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Ministerio Oficina de
Secretaría
De Transportes Atención al Ciudadano
General
y Comunicaciones y Gestión Documental
USO MESA DE PARTES

SOLICITUD

Sres:
ÓRGANO Y/O UNIDAD ORGÁNICA A DONDE SE DIRIGE LA SOLICITUD

I. DATOS DEL SOLICITANTE

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

DOMICILIO LEGAL (AVENIDA / CALLE / JIRÓN / PASAJE / N° / DEPARTAMENTO / MANZANA / LOTE / URBANIZACIÓN )

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

D.N.I. *C.E. **C.I. Nº de RUC

O
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R TELÉFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)
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S II. ASUNTO DE LA SOLICITUD (Expresión concreta y precisa) S
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IO DESCRIPCIÓN C
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R III. DETALLE DE LA SOLICITUD R
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L DESCRIPCIÓN N
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...........................................................................................................................................................................................................................................

Firma del Solicitante ( ) / Representante Legal ( ) Impresión Dactilar

En honor a la verdad y al amparo del principio de presunción de veracidad estipulada en el Art.

IV inc. 1) numeral 1.7) de la Ley Nº 27444 del Procedimiento Administrativo General, declaro
Bajo Responsabilidad, que los datos consignados en el anverso y reverso de este anexo
son ciertos y que conozco las sanciones a los que seré sometido (a) en caso de haber
anotado / adjuntado información falsa.

Títulos relacionados Nombres y Apellidos del representante legal (en caso de corresponder)


SÍRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE
* CE: Carnet de Extranjería. **CI: Carnet de Identidad o Cédula de Identidad. Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental

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