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BARRERA SANITARIA Código: QB28013-FOR-0000-HS-

00054
Versión: 0
PLANILLA DE PASAJEROS QUE SUBEN A FAENA Última Actualización: 26-04-2020
PROYECTO QUEBRADA BLANCA FASE 2 Próxima Revisión: 26-04-2022

NOMBRE DEL REVISOR: HORARIO


CARGO: BUS EMPRESA:
EMPRESA: PATENTE:
LUGAR DE CONTROL: FECHA:

CUADRO CLÍNICO SOSPECHOSO ALGUNA PATOLGÍA CRÓNICA (DM, HA TENIDO CONTACTO CON ALGÚN
(TOS, FIEBRE, DIFICULTAD HTA, ASMA, HIPO, HIPERTIROIDISMO, PACIENTES DIAGNOSTICADO CON
Nombre Apellido RUT/Edad Empresa RESPIRATORIA) PATOLOGÍA CORONARIA) COVID 19 T °C FIRMA
SI NO SI NO SI NO

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