Jiménez Cangas Leonor y otros.

El enfoque estratégico en la planificación de

intervenciones. Algunas consideraciones para su aplicación en el nivel local de salud,
ENSAP, 2004

CONTENIDO:
1. Generalidades sobre la Planificación.
• Concepto. Evolución Historicidad Modelos de Planificación.
• El enfoque estratégico de la Planificación. Características. Diferencias fundamentales entre
la Planificación Estratégica y la Normativa o Tradicional.
• Momentos de la Planificación Estratégica. Elementos que los caracterizan.
• El Nivel Local y su contexto como espacio para la planificación.
• Los Sistemas Locales de Salud. Concepto. Características.
• Conjuntos y Actores sociales. Concepto.
• La Participación Social y Comunitaria. Concepto. Modalidades de Participación.
Características, ventajas y desventajas de las diferentes modalidades. Barreras para la
Participación Social en el nivel local de salud.
• Los espacios de concertación a nivel local. Importancia de su determinación. Los espacios
de concertación en el Sistema Local de Salud Cubano. Los Consejos Populares y los
Consejos de Salud.
• El desarrollo de los Momentos de la Planificación en el Nivel Local de salud.
2. El Momento Explicativo.
• El Análisis de la Situación de Salud. Concepto. Objetivos.
• Recomendaciones para su desarrollo en el nivel local.
• La identificación, priorización y explicación de problemas de salud. Concepto de problema.
Tipos de problemas. métodos para la identificación de problemas con la participación de la
población.
• La priorización de problemas. Criterios. Algunas técnicas de priorización de problemas. La
explicación de problemas de salud.
• Planos y espacios para la explicación. La red explicativa o Árbol de problemas. Nudos
explicativos y nudos críticos. Concepto. Elementos para la selección de nudos críticos.
Ejemplos de análisis de problemas utilizando la metodología del Árbol de problemas.

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3. El Momento Normativo.
• Concepto de Visión y situación © objetivo. Los cambios en la situación y su repercusión en
el proceso de planificación. Tipos de cambios en la situación. Opciones y variantes.
Concepto.
• Los escenarios como herramientas para enfrentar la incertidumbre. Concepto. Construcción
de escenarios. Elementos a tener en cuenta. Ejemplos de aplicación de esta técnica.
• Análisis de fuerzas actuantes en el contexto y en el sistema para su utilización en el logro de
la visión. La Matriz DOFA como para la búsqueda de alternativas viables de solución a los
problemas de salud. Ejemplos de su uso.
• Los Proyectos para la solución de problemas de salud. Componentes. Los planes
operativos.
• El control y los Proyectos y planes de salud. Concepto de control. Tipos de control. El
monitoreo y evaluación de los Proyectos y planes de salud. Su definición desde el proceso
de planificación. Concepto de evaluación. Componentes. Los criterios, indicadores y
estándares para la evaluación.

4. Momento Estratégico.

5. Momento Operacional.

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NOTA INTRODUCTORIA.
La planificación de intervenciones constituye un tema de sumo interés para todos aquellos que
desarrollan su labor en el Nivel Local de Salud.
En los últimos años, han variado los enfoques de la planificación en la Región, desde aquellos
que caracterizaron y en algunos casos acción caracterizan a los países o sistemas de salud con
relaciones de poder concentrado, hasta los enfoques de tipo estratégico, que abogan por la
descentralización y la más amplia Participación Social en Salud.
Con esta Publicación, pretendemos brindar la posibilidad a aquellos que acuden a cursar
estudios de postgrado donde esta temática resulta útil, de disponer de un material docente que
agrupe una serie de aspectos relacionados con la Planificación y que resulta difícil encontrarlos
en un solo texto, además, hemos tratado de incorporar lo extraviado de la experiencia de casi
15 años en tareas de dirección en Instituciones de Atención Primaria de Salud, así como de las
investigaciones e intercambios realizados en esta ultima etapa como Profesora de la Escuela
Nacional de Salud de la República de Cuba.

Sirva esta nota para agradecer a todos los compañeros que durante estos años me han
ayudado en mi trabajo asistencial, docente e investigativo, muy especialmente a los Profesores
Dra. Silvia Martínez Calvo y Dr. Benito Pérez Maza, Maestros en mi andar por el camino de las
Ciencias de la Salud, en quienes siempre he encontrado ayuda y apoyo.

La Autora.

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LA PLANIFICACION. CONCEPTO. EVOLUCION. PLANIFICACION ESTRATEGICA VS
PLANIFICACION NORMATIVA.

Existen variados conceptos de Planificación. Matas (1), considera la planificación como el "
calculo que precede y preside la acción".
Moyer, considera que consiste en " intentar someter a nuestra voluntad el curso encadenado de
los acontecimientos cotidianos que, al final, fijan una dirección y una velocidad al cambio que
inevitablemente experimenta una situación determinada a causa de las acciones de nosotros y
los otros" (2).
La planificación se considera sinónimo de una conducción consciente. La planificación de
intervenciones en salud, ha pasado en los últimos 25 años en la región, por una serie de
enfoques: el predictivo, el normativo y el estratégico, nutridos todos de las diferentes teorías
explicativas de la realidad y de instrumentos de análisis distintos (2).
La Planificación Normativa o tradicional, caracteriza a la salud pública de la región en toda una
época. Surge a mediados de la década de los años 60 con el Método CENDES/OPS (3). Este
método, aplicaba los conceptos básicos de las ciencias económicas y como eje central el uso
eficiente de los recursos, poseía una serie de características:
- El planificador estaba ubicado fuera de la realidad que pretendía modificar, era,
preferiblemente, un técnico preparado para esa funcion. Lo fundamental, era la velocidad
conque se alcanzaban los propósitos, dándosele poca importancia a los aspectos
cualitativos. Existía un sujeto que planificaba (planificador) y un objeto planificado (realidad).
No se consideraba la presencia de oponente en esa realidad.
- Confeccionaba planes que no tenían en cuenta los cambios del contexto y la influencia de
estos en el logro de los objetivos. Consideraba que los resultados eran fácilmente
predecibles, siempre que se partiera de una evaluación técnica de la situación y de las
posibles soluciones a los problemas.
El "Plan Decenal de Salud de las Américas" (1972), concebido en la III Reunión de Ministros de
Salud de las Américas y consolidados en la IV Reunión y el documento "Formulación de
Políticas de Salud"(1975), del Centro Panamericano de Planificación de la Salud (3), comienzan
a plantear la necesidad de una Planificación participativa y la necesidad de salir del Ámbito de
la economía, para penetrar en el Ámbito de lo político.

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Ya en el documento sobre "Formulación de Políticas de Salud", se introdujo el concepto de lo
estratégico en el sentido de " ganar libertad de acción", considerando el carácter conflictivo del
medio donde se planifica.
En esa época, se continúan desarrollando investigaciones, como la del Centro Latinoamericano
de Administración Médica (CLAM), que cuestionan los preceptos del modelo CENDES/OPS.
A finales de la década de los años 70 e inicios de los años 80, comienza a tomar fuerza un
nuevo enfoque de la planificación, el estratégico.
El enfoque estratégico, se puede considerar un enfoque metodológico de la planificación de
intervenciones, ya que es una nueva forma de pensar y concebir la planificación, mediante el
desarrollo de una serie de categorías centrales (situación, oponente, incertidumbre, conflicto,
escenarios, explicaciones), interrelacionados entre sí, capaces de representar las relaciones
direccionales y causales de determinados tipos de problemas que se suponen objeto de
intervención por parte de determinado actor social (2).
La planificación estratégica, asume que el medio que desea transformar es resistente y se
opone a la voluntad del actor que planifica, y que esa oposición aún no proviene de la
naturaleza, sino, de otros actores que poseen visiones, objetivos, recursos (incluido el recurso
de poder), diferentes y que también realizan cálculos sobre el futuro y que, como , tienen
posibilidades y fuerza para diseñar acciones que conduzcan la realidad por un camino que
muchas veces es diferente al que concibió.
Existen una serie de aspectos que caracterizan el enfoque estratégico en la planificación de
intervenciones y que lo diferencian de los que lo precedieron. Estos aspectos son:
- Reconoce la existencia de más de una racionalidad para interpretar la realidad, por lo que
considera la existencia de oponentes y conflictos dentro de esa realidad que se quiere
modificar.
- Concede mayor importancia al hecho de alcanzar la visión que se desea, que a la velocidad
con que se alcance.
- No considera que la planificación es tributaria solamente del sector salud, sino, que los otros
actores sociales que pertenecen a la situación tienen como propios criterios de como
modificarla.
- Al reconocer la existencia de conflictos, otorga gran importancia al proceso de construir
viabilidad a las intervenciones que se diseña, para lo cual se debe establecer un proceso de
concertación y negociación que permita equilibrar las fuerzas actuantes.

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- Considera que la realidad que se pretende modificar se encuentra sometida a cambios, lo
que hace que exista un alto grado de incertidumbre. Por este hecho, plantea la necesidad
de tener en cuenta dentro del proceso de planificación de intervenciones, los posibles
cambios en la situación, la repercusión de esos cambios en el logro de la visión que se
desea alcanzar y las acciones para enfrentarlos.
Al considerar lo analizado hasta aquí, nosotros decidimos asumir un concepto de planificación
que parte del enfoque estratégico, y que podíamos resumirlo en: La planificación, es un proceso
que parte de la descripción y explicación de una realidad determinada por diferentes actores
sociales que pertenecen a ella y que logra, a través de acciones de intervención que tienen en
cuenta el conflicto y la incertidumbre que la caracterizan, transformar esa realidad y obtener la
visión que los actores involucrados desean alcanzar. En la Planificación Estratégica se
describen diferentes "Momentos" que, a diferencia de las etapas, se encuentran muy
interrelacionados y no tienen un orden consecutivo en el tiempo, pudiéndose retroceder de
acuerdo a la situación.
No existe uniformidad en todos los autores sobre los Momentos de la Planificación. Unos
describen seis, otros cuatro, aunque en esencia incluyen las mismas actividades. En este
trabajo, vamos a referirnos a cuatro momentos, aunque a dos de ellos los dividiremos en
submomentos.

MOMENTO EXPLICATIVO:
En este momento, se realiza una evaluación de lo que existe. Incluye dos submomentos:
1. El Análisis de la Situación de Salud.
2. La identificación, priorización y explicación de los problemas.

MOMENTO NORMATIVO:
En este momento, se define lo que quiere alcanzar y cómo se pretende hacerlo. Incluye dos
Submomentos:
1. La identificación de la visión, situaciones objetivo y construcción de escenarios.
2. El diseño de los Planes y Proyectos de Intervención.

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MOMENTO ESTRATEGICO:
En este momento, se procede a construirle viabilidad a los planes y proyectos diseñados, a
partir de la evaluación de las fuerzas actuantes dentro y fuera de la realidad que se desea
transformar y que tienen repercusión en el alcance o no de la visión propuesta.

MOMENTO OPERACIONAL:
En este momento, se procede a ejecutar lo planificado. En la ejecución, toman crucial
importancia los ciclos de información acción que propicie el sistema de monitoreo y evaluación
diseñado, que permiten lograr una retroalimentación adecuada sobre la marcha de las
intervenciones y, mediante un adecuado proceso de toma de decisiones, perfeccionar
continuamente el proceso de planificación.

EL NIVEL LOCAL Y SU CONTEXTO COMO ESPACIO PARA LA PLANIFICACION

El contexto de los sistemas locales de salud: El Sector Salud, se define por el conjunto de
organizaciones que tienen como objeto principal brindar servicios de salud a la población, a
través de actos regidos por normas y procedimientos bien definidos. El Sistema Local de Salud
(SILOS), es la mínima estructura político administrativa capaz de dar respuesta a las
necesidades y demandas de salud de un conjunto de población, hasta el grado que sea
considerado como equitativo y justo en una sociedad determinada.
La suma de las personas que habitan en el espacio geográfico que comprende determinado
SILOS y que comparten características sociohistóricas, culturales, demográficas y
epidemiológicas, constituyen el conjunto social de esa localidad.
En el Sistema Local, existen también los actores sociales, que son aquellas personas,
organizaciones o agrupaciones humanas que de forma estable o transitoria, desarrollan
intereses y necesidades, acumulan fuerza y producen hechos en la situación (3).
La identificación de los diferentes actores sociales que actúan en la realidad que pretendemos
modificar, es el primer paso para cualquier proceso de intervención donde se pretenda aplicar el
enfoque estratégico, ya que, como explicamos anteriormente, resulta
indispensable partir del análisis de la situación visto, desde la óptica del sector salud, sino
también de otros que pertenecen a esa realidad.
Es importante también, considerar el hecho de que los actores sociales no lo son de forma
permanente, ni son los mismos los involucrados en todas las situaciones que se analizan, aun
cuando la realidad sea la misma, sino, que los actores que influyen en determinada situación,

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dependen de la naturaleza de los problemas que en ella se identifiquen y de la influencia y el
poder que tenga cada actor en relación a esos problemas y sus soluciones.

LA PARTICIPACION COMUNITARIA Y SOCIAL

El concepto de la Participación Comunitaria en los asuntos que afectan la supervivencia de la
comunidad es tan antiguo como la historia humana y como una expresión del movimiento
continuo que es parte de la vida cotidiana, una parte esencial de todas las sociedades
humanas. Sin embargo, la idea de que este proceso lo puedan promover agentes ajenos a la
comunidad es un concepto relativamente moderno (4).
Históricamente la Participación Comunitaria ha pasado por diferentes etapas o enfoques, en
dependencia del contexto donde se ha desarrollado.
En la década de los años 50, estas ideas y conceptos se aplicaron y adoptaron bajo la
denominación de animación rural o desarrollo de la comunidad. El enfoque dominante era de
naturaleza científica y proponía la introducción la transferencia de nuevas tecnologías para
mejorar la calidad de vida de la población (5). La participación de la gente estaba representada
por su capacidad de organizarse y movilizarse en torno a programas y acciones ya decididas en
otros Ámbitos o en el Sector Profesional, bajo el supuesto de que toda la población aceptaría
con facilidad las ideas e innovaciones y las prioridades señaladas por los profesionales de la
salud (5). Muy pronto la operacionalización Ante este enfoque se encontró con resistencia y
dificultades.
En el 1960, había unos 60 países con programas comunitarios según estudios reportados por
la OMS. Para 1965 la mayoría de estos proyectos comenzaron a desaparecer o a ser
drásticamente reducidos.
En la década de los 70 se afirma la estrategia de organización y desarrollo integral de la
comunidad. Muchos proyectos de desarrollo reaparecen en el escenario en los que se
reconocen la necesidad de colaboración entre el gobierno, sus instituciones y la población (5).
En el 1977 los Ministros de Salud de las Américas declararon que la Atención Primaria
constituían la principal estrategia para alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000,
pero además en esa oportunidad se recomendó la participación de la comunidad como uno de
los métodos más importantes para extender las coberturas de los servicios de salud a la
población, siendo este concepto incorporado a la Organización Panamericana de la Salud (6).
En el 1978, durante la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud que se llevó
a efecto en Alma-Ata URSS, se formalizó la definición de la Participación de la Comunidad

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como: “ El proceso en virtud del cual los individuos y la familia asumen responsabilidades en
cuanto a su salud y bienestar propios y los de la colectividad y mejoran la capacidad de
contribuir a su propio desarrollo económico y comunitario. Llegan a conocer mejor su propia
situación y a encontrar incentivo para resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser
agentes de su propio desarrollo. Para ello, han de comprender que no tienen por qué aceptar
soluciones convencionales inadecuadas, sino que pueden improvisar e innovar para hallar
soluciones convenientes. Han de adquirir la amplitud necesaria para evaluar una situación,
ponderar las diversas posibilidades y calcular cuál puede ser su propia aportación. Ahora bien,
así como la comunidad debe estar dispuesta a aprender el sistema de salud tiene la función de
explicar y asesorar, así como dar clara información sobre las consecuencias favorables y
adversas de las aptitudes propuestas y de sus costos relativos" (6).
No existe una sola interpretación de participación que tenga validez universal, lo que impide en
muchos casos la ejecución (7), pero sean cuales fueran los supuestos subyacentes, todos los
conceptos de participación coinciden en que es preciso consultar a la gente en toda decisión
sobre desarrollo comunitario. Es un proceso multidimensional que varía de una zona a otra en
función de las circunstancias locales.
Son muchas las interpretaciones que se realizan hoy en el mundo sobre la participación. La
relacionan con sensibilizar a la gente para aumentar su receptividad y amplitud para responder
a Programas de desarrollo y aumentar las iniciativas locales (8), se plantea la necesidad de que
comprenda la participación de la población en la toma de decisiones y ejecución de Programas
(9), en el control de los recursos (10), entre otras.
Estas interpretaciones, se pueden resumir en dos formas básicas de interpretar la Participación:
como medio (utilización para lograr metas preestablecidas), o como fin (como proceso,
interviniendo en todo el proceso de desarrollo) (7).
Los factores favorecedores y principales obstáculos para introducir la Participación Comunitaria,
ha sido un tema muy debatido por los organismos internacionales.
Dentro de los principales obstáculos se menciona la centralización excesiva tanto por los
gobiernos como por los sistemas de salud; política de salud desfavorables; paternalismo;
exceso de profesionales de la salud; poco espacio dentro del sistema para el desarrollo de una
participación efectiva, carencia de un concepto claro de Participación Comunitaria, falta de
niveles mínimos de desarrollo y organización de la población y la falta de mecanismos
apropiados para la participación y falta de voluntad política (11,12,13).

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No obstante, las nuevas estrategias no han logrado la incorporación activa de la población en la
salud. La participación se mantiene como un hecho coyuntural, y si bien la gente participa algo
más en las acciones, su participación es prácticamente nula en las decisiones sobre las
políticas de salud, las prioridades, los programas y los servicios de atención. (5, 10, 12,14)
A las conceptualizaciones sobre Participación Comunitaria, se unen las de Participación Social
en Salud, término más amplio que se define como: "Aquellos procesos sociales en los cuales
todos los actores (incluidos los de la Comunidad), participan en la identificación de problemas y
la búsqueda y ejecución de las soluciones ".Para llegar a conocer verdaderamente la
Participación Social, esta debe verse en todas sus dimensiones (15).
Mecanismos: Es decir, existencia de organizaciones que permitan a los miembros de la
Comunidad reunirse y llevar a cabo acciones colectivas, en lugar de actuar como individuos
aislados. Quiénes y cuántos tienen la posibilidad de participar, y cuántos lo hacen en relación a
las actividades de salud.
Modalidades: Cuando hablamos de Participación Social, vemos que esta presenta diferentes
formas de manifestarse, siendo las modalidades que más se citan en la Literatura:
La colaboración o participación colaborativa: Modalidad en la que se logra una
participación; tutelada de la población, la cual no participa ni en la detección ni en la definición
de las soluciones, sólo brinda la colaboración que se le solicita. La población en este caso lo
que hace es sustituir funciones de menor complejidad.
La cogestión o gestión conjugada: Permite a la población o su representante, intervenir en
las decisiones que se tomen, aunque es una manifestación de descentralización, tiene como
principal obstáculo la llamada "Hegemonías Médica", es decir la resistencia del personal de
salud al cambio que representa compartir su poder con otros que no tienen conocimientos
técnicos, esto hace que al analizar los problemas, el personal de salud trate de imponer sus
criterios y subvalore el análisis de la población.
Autogestión: Se refiere al conjunto de acciones que realiza el individuo sólo con ayuda familiar
en diferentes niveles del sistema de salud, con vistas a mejorar o solucionar sus problemas. La
Autogestión incluye cuatro niveles:
Primer nivel: Acciones realizadas por el individuo para el cuidado de su propia salud
(autocuidado).
Segundo nivel: Cuidado a nivel de familia.
Tercer Nivel: Acción de las redes sociales (apoyo de la comunidad.
Cuarto Nivel: El individuo acude a solicitar ayuda a las instituciones de salud.

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Negociación o participación negociada: En esta modalidad, las instituciones involucradas
siguen un proceso que incluye:
Deliberación: Análisis conjunto del problema ético de salud de una comunidad, donde se
reconoce la validez del punto de vista de la gente, de su percepción de interpretación de los
fenómenos que se relacionan con su salud, para la elaboración de una visión conjunta.
Concertación: Proceso de conseguir sobre qué debe hacerse o lo que puede hacerse para
solucionar problemas sobre los que existe consenso.
Negociación: Proceso de discusión que busca lograr un compromiso coherente entre los
conjuntos sociales y el personal de salud, en sentido de conferir viabilidad y realismo a las
propuestas de cambio.

Áreas de Participación Comunitaria o grado de influencia

Comprende la descripción de los tipos de participación en:
- Planificación
- Ejecución
- Evaluación
La influencia de la comunidad y otras organizaciones y sectores pertenecientes a una localidad
determinada en estas áreas, se mueve en un diapasón que va desde una influencia nula,
cuando no reciben información, no puede expresar sus puntos de vista sobre la decisiones a
tomar en relación a problemas que le afectan directamente, ni participa en las actividades que
se deciden por otros ni se les permite opinar sobre su desarrollo, hasta la influencia extensiva.
Ä, donde los actores sociales involucrados en el problema reciben información, participan en la
toma de decisiones, asignan y controlan recursos decisivos en la ejecución, y participan en el
proceso de evaluación de las acciones que se tomen.
Existen gradaciones intermedias, referidas a participaciones potenciales, escasas, moderadas y
significativas, entre los dos grados extremos que se explicaron.
Ahora bien, está la Participación más extensiva se puede dar por voluntad propia de los actores
sociales?. Por supuesto que no.
Para el perfeccionamiento de la Participación en salud y el logro de modalidades, mecanismos
y espacios más adecuados, es necesaria la transformación en el sector, de modo tal que la
facilite.

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El enfoque estratégico de la Planificación, crea condiciones propicias para el desarrollo de una
verdadera participación, no sólo en el momento de la ejecución, sino, desde la identificación de
los problemas y el diseño de las intervenciones.

LA PARTICIPACION SOCIAL EN CUBA

Cómo se ha comportado la Participación en salud, y cuál es su situación actual en relación al
proceso de Planificación?
Al analizar estos términos en el contexto nacional, conocemos que la Participación Comunitaria
fue incorporada en todos los programas públicos como parte de la propuesta revolucionaria a
partir de 1959 (16).
Desde su inicio el sistema de Salud Pública ha incluido la Participación de la Comunidad, y en
su evolución histórica se introdujeron modificaciones para fomentar esta participación.
En el 1964, se creó el primer Policlínica Integral, primero de este tipo en el país, que contribuyó
al perfeccionamiento de la participación comunitaria, la que continuó perfeccionándose en el
1975, con el comienzo de la Medicina Comunitaria y la creación de los llamados "Consejos de
Salud del Pueblo".
Estos Consejos facilitaron la participación conjugada entre el sector salud y los miembros de la
comunidad como modalidad participativa (16).
Este tipo de actividad fue desplazada paulatinamente por el modelo del médico y la enfermera
de la familia, introducido en Cuba en 1984, extendido actualmente a todo el país, que tiene
como característica peculiar que el equipo de salud reside en el área de atención, para facilitar
la identificación de prioridades y la interrelación con la comunidad, teniendo como principio
básico la participación activa de la comunidad en acciones de salud (16).
A pesar de la voluntad política del país, la propia estructura y estilo de trabajo que ha
prevalecido en el Sistema de Salud, y a pesar de situar siempre la Participación Activa de la
Comunidad entre los principios de nuestro sistema de APS, resulta necesario reconocer, que a
lo largo de estos años, se ha podido constatar que, a pesar de existir los mecanismos para
lograr una amplia participación de la población en el proceso de toma de decisiones,
las modalidades que han prevalecido, son la de Autogestión, y la Colaborativa, y que aunque a
través de esta última se han podido ejecutar importantes tareas programadas por el sector
(vacunación, donaciones, etc.), no refleja la correcta utilización del potencial creativo que
pudiéramos encontrar en las comunidades de nuestro país.

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Al iniciarse el proceso de perfeccionamiento de la dirección Político administrativa del país, el
Buró Político del Comité Central del PCC, aprobó las bases para la creación de los Consejos
Populares, proceso que comenzó por los pueblos cabeceras de Municipios históricos, pero
después se extendió a una experiencia en 93 zonas de Ciudad de la Habana, y posteriormente
a todo el país.
Qué significado tienen los Consejos Populares para la Participación Social en la
Planificación en Salud?
Estos Consejos, por su composición, funciones, y mecanismos de trabajo, se constituyen en
espacios ideales para el proceso de deliberación, concertación y negociación indispensables
para un adecuado proceso de planificación de acciones de salud.
Por qué decimos esto?. Es fácil. Los Consejos Populares, son una autoridad en contacto directo
e inmediato con las actividades sociales, económicas y de servicios en barrios y poblados, y
tienen capacidad real de encauzar la solución de los problemas con agilidad. Lo integran,
delegados de las circunscripciones del territorio, representantes de todas las organizaciones de
masa, y de todas las entidades administrativas del territorio, actores sociales todos de esa
localidad.
Entre sus funciones, el Consejo Popular posee, entre otras, la de mantener estrecha vinculación
con las organizaciones de masa, lograr la participación de todas las organizaciones e
instituciones del territorio en la solución de los problemas locales, y priorizar las actividades de
salud. Es por eso, que resulta de inestimable importancia para la participación, pero, es eso lo
que sucede en realidad?
A pesar de las nuevas y favorables condiciones que crea esta estructura de gobierno para la
participación, vemos que en no todos los casos se utiliza en todas sus potencialidades como
espacio para la Planificación en Salud, y continúan prevaleciendo la hegemonía médica en las
decisiones, y levantándose barreras entre el sector y la comunidad.
En relación a la Participación y su relación con la planificación, consideramos que: No se puede
concebir el proceso de planificación actual, sin considerar que los actores extrasectoriales son
sujetos y no objeto de la misma, y que por tanto, deben tener una participación activa, no sólo
en la ejecución, sino también en la identificación de los problemas de salud que los afectan y en
las decisiones que se tomen para su solución.
En Cuba, están creadas las bases desde el punto de vista de mecanismos, para una amplia
participación, pero el que se logre, dependerá del uso que se haga de los espacios creados,
con vista a que se constituyan en una fuente de enseñanza de ambas partes para aumentar el

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conocimiento sobre la salud, las potencialidades de la amplia participación en su análisis, y
espacios de debate y propuestas sobre los problemas y sus soluciones.

EL DESARROLLO DE LOS MOMENTOS DE LA PLANIFICACION EN EL NIVEL LOCAL DE

SALUD.
A continuación, explicaremos cómo se desarrolla el proceso de Planificación Estratégica en el
nivel local.
MOMENTO EXPLICATIVO
Análisis de la Situación de Salud: La situación de salud, para la planificación estratégica, es "la
realidad descrita y explicada por u n actor social que pertenece a ella" Si se tiene en cuenta
ese concepto, además de que la salud es un "producto social"(16), resultante de las estrategias
y acciones que en relación a la promoción, prevención, curación y rehabilitación realizan, no
sólo el Sector Salud, sino también los individuos, la familia y la comunidad en su conjunto, para
desarrollar y mantener la integridad y las capacidades de las personas y las poblaciones,
podemos comprender el hecho de que lo que permite tener una visión integral de una situación
de salud, es un análisis o explicación de esa situación, obtenido a través del "diálogo"
comunidad - sector salud. El "diagnóstico de salud", parte de un análisis unilateral, es decir," un
monólogo", realizado por el sector salud solamente, por lo que su utilización en el proceso de
intervención podría llevarnos a el diseño de acciones cuya incidencia en la problemática real de
una comunidad determinada, podría ser parcial, al estar dirigida a problemas percibidos sólo
desde el sector salud.
Los factores que intervienen en la percepción que un actor tenga de la realidad a que pertenece
son:
- La posición que ocupe dentro del sistema. Es obvio que es diferente la situación en relación
a la afectación que le produzcan los problemas que allí existen, su influencia en la
producción de los problemas, la influencia que tengan en su solución, etc.
- Experiencias anteriores. Este aspecto es importante. Experiencias negativas o positivas
anteriores, pueden tener una influencia decisiva en la percepción de un actor de
determinada realidad, por lo que se deben tener en cuenta al analizar sus criterios.
- Creencias, ideológicas. La ideología que profesan los actores también influye en su
percepción, ya que contribuye a que tengan visiones parcializadas de una misma realidad,
vistas a la luz de sus posiciones ideológicas que no le permiten, en ocasiones, ver la
realidad desde otros ángulos.

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La situación, no debe evaluarse sólo por "lo que se ve", ya que esta tiene diferentes
"profundidades" que se conocen como:

PLANOS DE EXPLICACION
Estos planos, permiten analizar la situación desde la "superficie" hasta las "profundidades";
actúan como los diferentes cortes de un tomógrafo, al poner a la luz explicaciones que no se
pueden observar en las tomas más superficiales, hasta llegar a las que, en última instancia,
están determinando los problemas que se manifiestan.
Estos planos son (1,17):
PLANO FUNCIONAL O DE LOS FLUJOS: En este plano, se ubican aquellas explicaciones que
directamente están influyendo en el problema que se analiza dentro de la situación. Constituye
lo fenoménico, lo más superficial de las explicaciones, lo que se hace evidente a los ojos del
actor que analiza la situación como lo que actúa directamente en la producción del problema.
PLANO ESTRUCTURAL O DE LAS ACUMULACIONES: En este plano, entran a jugar los
recursos y las actuaciones de los actores sociales que manipulan esos recursos y que
determinan los hechos.
PLANO GENOESTRUCTURAL O DE LAS REGLAS: En este plano, se ubican las reglas
(leyes, normas) que determinan el accionar de los actores sociales y la existencia y distribución
de los recursos que están interviniendo en la situación que se analiza.
El Análisis de la Situación de Salud, debe incluir las características demográficas de la
población que pertenece a ella, información sobre las causas por las que enferma, se invalida y
muere y, sobre todo, no puede faltar el análisis de cómo el medio ambiente, los estilos de vida,
los aspectos de la biología de sus pobladores y la organización que presentan los servicios de
salud, están influyendo en ello.
IDENTIFICACION, PRIORIZACION Y EXPLICACION DE LOS PROBLEMAS.
A partir del análisis de la situación de salud, se deben extraer los problemas de salud sobre los
cuales se deberá intervenir.
Por problema de salud, entenderemos la brecha existente entre lo que un determinado actor
social espera encontrar y lo que en realidad existe.
Existen varias clasificaciones de problemas (4,18), de las cuales tomaremos las que mayor
interés presentan para nosotros.

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1. Problemas actuales y potenciales
Un problema se considera actual, cuando la discrepancia entre lo que desea el actor y lo que
existe, se manifiesta en el momento del análisis (ES vs DEBE SER). Cuando la discrepancia
surge al evaluar la evolución de determinado hecho en el tiempo, entonces nos encontraremos
ante un problema potencial(ES vs PUEDE SER)
Un problema actual pudiera ser el deterioro de las condiciones higiénico - sanitarias en un
momento dado y el brote que se pudiera producir en el futuro de enfermedades de transmisión
digestiva, un problema potencial.
Resulta de suma utilidad la evaluación de los problemas potenciales si queremos que nuestras
intervenciones cubran también las necesidades de la prevención de los problemas de salud,
además de permitirnos una mejor preparación para situaciones que tienen probabilidad de
ocurrencia en el futuro.
2. Problemas terminales e intermedios.
El problema terminal, es aquel que se pone de manifiesto a los ojos del actor que analiza la
situación. El problema intermedio, es aquél que se encuentra inmerso en la cadena explicativa
de un problema terminal. Un mismo problema puede ser terminal y a la vez intermedio para otro
problema.
El bajo peso al nacer, es un problema terminal que puede tener variadas explicaciones y, a la
vez, un problema intermedio para la mortalidad infantil.
3. Problemas funcionales, estructurales o genoestructurales
Esta clasificación, corresponde a la ubicación que tenga en los diferentes planos de explicación
de los problemas. Resulta importante esta clasificación por el hecho de que, de esa forma,
podemos determinar hacia donde deben encaminarse las intervenciones para su solución, en
relación a la profundidad donde se da el problema o su explicación.

METODOS DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS.

Básicamente en el sector salud, el método de identificación de problemas más usado para
dentro del análisis de la situación de salud, es el de INDICADORES.
Este método, permite que se detecten problemas al comparar estándares definidos previamente
para cada indicador, con los que en realidad encontramos después del análisis.
Estos indicadores pueden ser, entre otros, de:
- De Morbilidad.
- De Mortalidad.

16
- De Invalidez.
- De Servicios.
- De Recursos y de uso de recursos.
Este método resulta muy importante, pero no puede ser en modo alguno el único que se utilice,
ya que no permite la identificación de los problemas que perciben "otros" que, aunque no
pertenezcan al sector salud, son parte de la realidad que se analiza.
Por esto, se han incorporado otros métodos que permiten la participación de los otros actores
sociales en el proceso de identificación de problemas. Algunos de estos métodos, los
describiremos brevemente a continuación.
LLUVIA DE IDEAS: Para la aplicación de este método, se seleccionan entre 7 a 10 personas,
que pueden ser líderes formales, informales o informantes claves. Para la aplicación de este
método, se deben seleccionar del grupo un facilitador y un registrador. El facilitador, es aquella
persona encargada de mantener el orden en el uso de la palabra y de lograr que se cumplan las
orientaciones existentes para este tipo de técnica.
Estas orientaciones son:
- Todas las ideas son válidas
- No se permite la discrepancia verbal.
- No se dan explicaciones a las ideas expuestas.
El registrador, es el encargado de llevar la memoria gráfica del ejercicio, lo cual se debe realizar
en un lugar que resulte visible para el auditorio, como una pizarra o un papelógrafo.
El ejercicio se desarrolla con la exposición libre de ideas por parte de los integrantes del grupo
sobre los problemas que perciben en la realidad que se analiza las cuales se registran.
La duración del ejercicio no debe sobrepasar los 45 minutos, ya que a partir de ese tiempo la
creatividad disminuye.
Al final, se toman todas las ideas y se procede a la reducción de listado al unificar ideas que
poseen un sentido similar, con lo que queda conformado en listado de los principales problemas
que identifica el grupo.
GRUPO NOMINAL: Para esta técnica, se deben seleccionar también entre 7 y 10 personas y,
de entre ellas, una facilitador y un registrador.
Posteriormente, se procede a repartir tarjetas entre los integrantes del grupo, con la solicitud de
que, después de un tiempo de reflexión en silencio, procedan a reflejar en ella los principales
problemas que perciben en la comunidad. Una vez finalizada esta parte del ejercicio, se pasa a

17
la siguiente, conocida como de "disparo de ideas", cuya dinámica es similar a la de la lluvia de
ideas.
GRUPO FOCAL: Es una modalidad de entrevista cualitativa (19), que consiste en entrevistar a
varias personas a la vez. Para su realización, se deben reclutar entre 6 y 12 participantes y,
recomienda la literatura que deben poseer características homogéneas de edad, sexo,
condiciones socioeconómicas, grupo À)_étnico, nivel educacional y/o estado civil. En nuestro
medio, hemos aplicado esta técnica buscando sólo la homogeneidad en el nivel educacional,
condiciones socioeconómicas y edad, dada la estructuración que tiene nuestra sociedad, donde
no se establecen diferencias sociales por el sexo, la raza o el estado civil.
Las personas, deben pertenecer a la comunidad que se analiza y tener bien claro el objetivo del
ejercicio.
Para preparar una sesión de grupo focal, se debe informar con anticipación a los participantes
sobre el asunto a tratar en la reunión. Favorece el desarrollo del grupo, el hecho de que los
participantes no se conozcan entre sí, ya que esto puede hacer que intercambien información
previamente, y se modifiquen entre sí algunos criterios. El lugar de la reunión debe ser
accesible y adecuado, y la fecha de la misma debe estar acorde a los intereses de los
participantes.
Se debe seleccionar un moderador, que preferiblemente debe ser una persona con experiencia
en conducción de grupos, con habilidades para la comunicación interpersonal. Su tarea, es
guiar la discusión, por lo que en modo alguno debe presentar su punto de vista en relación al
asunto a tratar. La sesión debe ser grabada, o si esto no es posible, seleccionar una persona
que tome nota sobre la discusión y los asuntos tratados.
Para la reunión de grupo focal, se debe confeccionar una guía, que tiene como objetivo la
organización de las ideas del moderador y asegurar que la discusión fluya de manera lógica.
Se debe confeccionar en forma de principios generales que faciliten la tarea del moderador y
que permitan lograr la flexibilidad en la discusión sin distanciarse del tema central.
El moderador en ningún momento debe influenciar con su participación los criterios de los
asistentes. Al final se obtiene un grupo de criterios útiles para completar el análisis de la
situación de salud existente y las posibles explicaciones a los problemas que afectan a la
comunidad.

18
LA PRIORIZACION DE PROBLEMAS.
Resulta imposible en un plan o proyecto de intervención, abordar al mismo tiempo y con igual
dedicación, todos los problemas que afectan una comunidad, aunque pudiera resultar para
algunos impropio el hablar de prioridades al referirnos a problemas que afectan la salud
humana.
Los criterios que pueden ser utilizados para la priorización de problemas son:
- Tendencia
- Frecuencia
- Gravedad
- Disponibilidad de recursos para la solución
- Vulnerabilidad
- Coherencia con la misión del o los que planifican
Este proceso, no resulta nada fácil, más aún cuando el utilizar varios métodos de identificación
de problemas, nos lleva en ocasiones a obtener largos listados de estos, de entre los cuales
resulta difícil extraer un grupo reducido de prioridades, sin que problemas importantes queden
fuera de la relación.
Para estos casos, se recomienda el uso del método de trillaje (20), ya que, por su estructura,
simplifica la información. Este procedimiento, no puede considerarse un método de priorización,
ya que permite eliminar del listado los problemas menos importantes, pero no permite obtener
un orden de prioridad para los problemas.

PROCEDIMIENTO DE TRILLAJE.
Se aplica cuando el número de problemas es muy grande (más de 20), por lo que resulta difícil
ir directamente a la aplicación de algún método de priorización.
Contempla los siguientes pasos:
1. Selección de informantes claves, líderes formales e informales u otros actores sociales que
van a intervenir en el proceso.
2. Lectura de todos los problemas a clasificar a los integrantes del grupo. En nuestra
experiencia, resulta útil que los problemas se reflejen en pancartas, pizarra o cualquier otro
lugar que resulte visible a los participantes, de modo que se les facilite la continuación del
ejercicio.
3. Ubicación por consenso en tres grupos:
- Los más importantes

19
 - Los menos importantes
- Los residuales (los que resulta imposible clasificar en más o menos importante)

Al comienzo, se debe precisar el número de problemas que se debe ubicar en cada grupo (por
ejemplo, si son 20 problemas, se puede solicitar primero el más importante, después, los dos
que siguen y posteriormente, los cuatro siguientes más importantes, haciendo lo mismo con los
menos importantes, quedando el resto como residuales).
Este procedimiento, se repite para otros criterios como los recursos disponibles, realizando
posteriormente el cotejo de los listados, con vistas a confeccionar el definitivo teniendo en
cuenta más de un eje de clasificación.
Para la priorización definitiva de los problemas, debe aplicarse algunos de los métodos que a
continuación recomendamos.

METODOS DE PRIORIZACION DE PROBLEMAS

Existen múltiples métodos de priorización de problemas, pero los criterios que utilizan la
mayoría de ellos, son en mayor o menor medida similares.
A continuación, procederemos a explicar algunos de los métodos que aparecen en la literatura y
que, desde el punto de vista práctico, resultan más útiles.

MATRIZ DE PRIORIZACION O METODO DE RANQUEO. Este método, es el que más se

recomienda en las publicaciones de los SILOS (3). Su técnica consiste en seleccionar un grupo
de criterios y otorgarle a cada uno un valor entre 0 y 2 para cada uno de los problemas
analizados. Se pueden utilizar todos o algunos de los criterios que reflejamos anteriormente.
La puntuación de dos puntos, se le otorga a: alta frecuencia, alta gravedad, alta repercusión en
la población, recursos disponibles, tendencia ascendente, alta vulnerabilidad con las
intervenciones a ese nivel, coherencia con la misión de los planificadores. Los otros valores, se
le otorgan a los que cumplan los requisitos en parte o no los cumplan.
Para la jerarquización, se puede utilizar un grupo nominal integrado por diferentes actores
sociales, al que se solicita que proceda a otorgarle el valor a cada criterio en relación a cada
uno de los problemas identificados. Estos valores dados por cada participante, se suman por la
persona encargada de dirigir al grupo y, posteriormente, se obtiene la puntuación promedio
para cada criterio en cada problema, la que se coloca en la matriz confeccionada.

20
Cuando concluye esta operación con todos los criterios y todos los problemas, se suman los
valores obtenidos para cada criterio, con vistas a obtener la puntuación que corresponde a cada
problema.
Posteriormente, los problemas se ubican comenzando por el de mayor puntuación y terminando
por el que posee la menor, quedando organizados por orden de prioridad.
(A) TENDENCIA
(B) FRECUENCIA
(C) GRAVEDAD
(D) DISPONIBILIDAD DE RECURSOS
(E) VULNERABILIDAD
(F) COHERENCIA CON LA MISION DEL QUE PLANIFICA
Resulta de suma importancia el hecho de que, a la hora de operacionalizar los criterios y
aplicarlos, debe tenerse en cuenta que esta operación vaya precedida de un análisis
epidemiológico del problema y que cada puntuación se otorgue después de que se haya
evaluado el problema en su verdadera dimensión epidemiológica. Una utilización de esta
Matriz, evaluando el problema sólo desde el punto de vista administrativo, sin una evaluación
rigurosa, puede conducir a serios errores en el diseño de las estrategias de intervención. En la
medida también que un mayor número de actores pertenecientes a la comunidad y otros
sectores participe en el proceso, más posibilidades existen de que los recursos y la coherencia
con la misión no desplacen a problemas verdaderamente graves y con alta repercusión en la
salud de los miembros de la comunidad de ser priorizados para su solución.
En nuestra experiencia, hemos detectado que el error más frecuente de la aplicación de esta
técnica, es precisamente el no realizar previamente el análisis epidemiológico del problema, con
vistas a darle a los otros actores y tener nosotros mismos, opiniones sólidamente
fundamentadas a la hora de otorgar puntuaciones a los criterios de gravedad y magnitud del
problema.
También en ocasiones se utilizan conceptos reduccionistas en el momento de evaluar la
coherencia con la misión, olvidándose de que el objetivo de nuestro sector es preservar la salud
de la población, y que solucionar cualquier circunstancia que se oponga a esto, tiene relación
estrecha con nuestra misión.

METODO DE HANLON. El Método Hanlon resulta de utilidad para la priorización de problemas

de salud sobre los que exista buena disponibilidad de información estadística sobre su

21
prevalencia, los recursos materiales y financieros necesarios y disponibles, opiniones de todos
los actores involucrados, etc.
Se basa en cuatro componentes esenciales (20):
Componente A: Magnitud del problema
Componente B: Severidad del problema
Componente C: Resolutividad del problema
Componente D: Factibilidad de la intervención
La priorización de los problemas se obtiene por los resultados del cálculo de la siguiente
fórmula:
Puntuación de Prioridad =(A+B) CxD
Previo al procedimiento, se debe de llegar a un acuerdo en el grupo sobre la importancia
relativa que se le va a dar a cada elemento, con vistas a reducir al mínimo el sesgo de la
subjetividad de cada integrante.
Magnitud del Problema (Componente A): Número de pobladores afectados por el problema en
relación a la población total. Nalón propone su evaluación a través de una escala, la cual debe
adecuarse al tamaño de la población que se analiza.

Severidad (Componente B): Deben considerarse las tasas de mortalidad, morbilidad, letalidad,
invalidez, que presente la enfermedad o problema de salud, respaldados por información
estadística que se obtenga al efecto.

Cada uno de estos aspectos, se valora en una escala de 0 a 10, correspondiendo este último al
problema más severo.

Resolutividad del problema (Componente C): Se debe dar respuesta a la pregunta: ¿Puede
este problema resolverse con los medios y conocimientos de que se dispone?

El autor del método, propone que se otorguen puntuaciones de acuerdo a la escala siguiente:
De:0,5 - Problemas difíciles de solucionar
1,5 - Problemas con soluciones factibles

Factibilidad de la intervención (Componente D): Para la evaluación de este componente, se

deben tener en cuenta una serie de factores que se representan por las siglas PEARL, donde:

22
P = Pertinencia
E = Factibilidad Económica
A = Aceptabilidad
R = Recursos disponibles
L = Legalidad

Se evalúa por una escala dicotómica de "SI" o "NO", otorgándole 1 punto al SI y 0 puntos al NO.
Esta forma de evaluar, hace que si este componente se evalúa con un 0, el problema no se
priorice, ya que el resultado de la aplicación de la fórmula ser 1_a 0.El valor de este método,
está en la objetividad conque se evalúan los criterios.

Existen otros métodos de priorización, pero consideramos que los que proponemos son
suficientes para la priorización de problemas en el nivel local.

LA EXPLICACION DE PROBLEMAS. LA RED EXPLICATIVA.

En acápites anteriores, nos habíamos referido a los diferentes planos en que se deber analizar
las situaciones, los que nos permitían, recorrer las posibles explicaciones a los problemas en
diferentes "profundidades", que iban desde la Fenoproducción o Plano Funcional, pasaban por
la Fenoestructura o Plano Estructural o de las Acumulaciones y terminaban en el Plano
Genoestructural o de las Reglas. Además de este modo de análisis, existe también el análisis
en diferentes ESPACIOS. Estos "espacios", nos permiten analizar los problemas y sus
explicaciones de acuerdo a la extensión de la afectación, denominándose:(17)

ESPACIO SINGULAR: En el, se ubican los problemas o explicaciones que afectan a individuos
u organizaciones aisladas.
ESPACIO PARTICULAR: Aquí, se ubican los problemas o explicaciones
que afectan a grupos poblacionales o grupos de organizaciones o Instituciones de un territorio
determinado.

23
ESPACIO GENERAL: Este espacio, pertenecen los problemas o explicaciones que afectan a
una población determinada en su conjunto, y que están fuera del accionar directo del actor que
planifica.

Para analizar un determinado problema, se construye la llamada RED EXPLICATIVA (1, 17).
Esta Red, permite ubicar las explicaciones o "nudos explicativos", en los diferentes Planos y
Espacios.

PROBLEMA:" Incremento de la Morbilidad por Enfermedades Diarreícas"

Para llegar a identificar que esto constituye realmente un problema para la comunidad que se
analiza, debemos haber evaluado previamente, una serie de indicadores que expresan que el
problema existe. En este caso, las manifestaciones del problema podrían ser: Incremento del
número de casos de la enfermedad. Incremento de ingresos de niños y ancianos por diarreas.
Aumento del consumo de sales de rehidratación oral. Posteriormente, comenzamos a construir
la red. Para ello, debemos ir dando respuesta a la interrogante:

QUE PUDIERA EXPLICAR QUE ESTO ESTE SUCEDIENDO? recorriendo el camino de lo más
superficial a lo más profundo, de lo general a lo singular.
Así, el problema que decidimos tomar como ejemplo, podría quedar explicado de la siguiente
forma:
PROBLEMA: Incremento de la Morbilidad por Enfermedad Diarreíca Aguda
Cada una de las explicaciones que le damos al problema se denomina NUDOS
EXPLICATIVOS, los cuales deben extraerse a partir de la información recogida de todas las
fuentes utilizadas en el Análisis de la Situación de Salud. Como resulta imposible en un
Proyecto de Intervención resolver todos los elementos que están interviniendo en la producción
del problema, se procede a la selección de los llamados NUDOS CRITICOS, que son los nudos
explicativos que reúnen los siguientes requisitos (17):
VULNERABILIDAD
Ä: Este requisito se haya presente, cuando el componente del problema puede ser resuelto con
recursos y medios que se encuentran disponibles en el momento de planificar las
intervenciones.

24
CAPACIDAD MOVILIZATIVA SOBRE EL PROBLEMA: Para cumplir esterequisito, el "nudo" que
se seleccione debe contribuir a la solución de otras explicaciones y, por lo tanto, puede lograrse
con su solución lograr una situación más favorable en relación al problema que motiva la
intervención.

COHERENCIA CON LA MISION DEL ACTOR O ACTORES QUE PLANIFICAN:

Este requisito se explica por si solo. A pesar de esto, resulta necesario aclarar que, mientras
más actores participen en el proceso de planificación, más posibilidades de darle solución a
componentes del problema existirían., en el ejemplo anterior, los Nudos Críticos podrían ser:
* Inadecuados hábitos higiénico - sanitarios en la población.
* Falta de enfoque epidemiológico en el manejo de las EDA.
Hacia esos Nudos Críticos se dirigirá el Proyecto de Intervención que se confeccione.

MOMENTO NORMATIVO:

DETERMINACION DE LA VISION Y CONSTRUCCION DE ESCENARIOS:

Comenzaremos a desarrollar los componentes del Momento Normativo de la Planificación.
En este Momento se define LO QUE CREEMOS QUE DEBE SER Y COMO ALCANZARLO.
Esto que creemos que debe ser, lo denominaremos VISION.

LA VISION " ES LA PERCEPCION DE UN FUTURO REALISTA, CREIBLE Y ATRACTIVO, Y

QUE PUEDE SER TAN VAGO COMO UN SUEÑO O TAN PRECISO COMO UNA META O
LAS INSTRUCCIONES PARA CUMPLIR UNA META"(17).

Es importante recordar, que en este Momento, como en el anterior, cuando hablamos de la

visión, no nos estamos refiriendo a la que desean o pretenden alcanzar los representantes del
sector salud NOSOTROS . En este Momento, también es fundamental conocer e incluir aquello
que desean o pretenden alcanzar integrantes de la comunidad, actores sociales que no
pertenecen al sector salud, pero que están dentro de la situación, es decir LOS OTROS. Para
esto, se debe continuar el proceso de deliberación, concertación y negociación que se
estableció desde el primer Momento, y que facilitará el poder definir una visión que incluya
criterios de usuarios y proveedores del servicio, y permita un comprometimiento mayor de
ambos en el alcance de la misma.

25
Pero, si analizamos los planteamientos que hemos visto son el basamento del enfoque
estratégico de la planificación, vemos que, entre otras cosas, plantea que la trayectoria de las
acciones son el resultado de transacciones que se operan a lo largo del proceso, y que los
resultados no son fácilmente predecibles.

Esto nos obliga, a la hora de la planificación, a no considerar la trayectoria entre la Situación

Inicial que se definió en el primer Momento, y la Visión que se determinó en conjunto con los
otros actores sociales, jamás como una línea recta, sino, que se deben considerar situaciones
objetivos, que representen resultados parciales que se esperan ir alcanzando en el avance
hacia al logro de la visión.
Situación - objetivo, es " el resultado o situación que se desea alcanzar, definidos en diferentes
horizontes de tiempo, y supone una serie de eventos articulados entre si"(17)

Ahora bien, además de los que plantea el enfoque estratégico sobre el conflicto y la
incertidumbre que existe en la realidad, en el caso específico del Sector Salud esta
incertidumbre es aún mayor, si partimos de la base de que la Salud, no es resultado del
esfuerzo, capacidad y recursos de ese Sector de forma independiente, sino, que es un producto
social, es decir, es el resultado de las estrategias y las acciones que realizan los individuos, las
familias, los grupos sociales y el conjunto de la sociedad, para desarrollar y mantener la
integridad y las capacidades de las personas y las poblaciones (21), por lo que cualquier
cambio que se produzca en la sociedad, puede afectar tanto la salud, como el cumplimiento de
propósitos que se realicen en relación a ella y su mejoría.

Son variados los cambios que pueden ocurrir en una determinada situación donde se planifica.
Desde el punto de vista de su carácter, o del área que afectan, los cambios que afectan el logro
de la visión y la realización de las acciones que se planifiquen para ello, son:
Económicos
Políticos
Sociales
Demográficos
De la Salud

26
Pero además, estas alternativas de cambio, pueden diferenciarse debido a la posibilidad o no
del actor o actores que planifican de escoger o no una trayectoria.

Así, podemos encontrar, en el análisis de los posibles cambios que pueden ocurrir en las áreas
antes mencionadas, los siguientes casos:

* Alternativas de cambio en la situación, donde el actor que planifica tiene la posibilidad y la

capacidad de escoger una u otra trayectoria. Estas alternativas de cambio, se
denominan:OPCIONES ".(1,17)

Son muchos los ejemplos de opciones que tanto en el campo de la salud como en la vida diaria,
podemos señalar:
Hay que imponer tratamiento para una enfermedad determinada, que se resuelve con varios
medicamentos, algunos de los cuales puede no haberlos en la farmacia. En este caso, el
médico puede evaluar esta situación desde la indicación, y recomendar el uso de otro
medicamento, para el caso de que el prescripto inicialmente no está disponible. Aquí, el
facultativo, que es el encargado de planificar el tratamiento, tiene en sus manos la posibilidad
de escoger otra trayectoria para lograr su propósito, resolver el problema de salud que está
enfrentando.

En la vida diaria, también nos enfrentamos a cambios en las que tenemos la posibilidad de
decidir trayectoria. A veces, por ejemplo, cuando vamos hacia un lugar en un vehículo,
podemos encontramos cerrado el paso en la ruta habitual por una situación X, entonces, no
podemos seguir por ella, pero existen otros caminos que nos llevan a lograr nuestro propósito
(llegar a nuestro destino) y, tenemos la posibilidad de escoger uno u otro.

Claro está, que además de la posibilidad, hay que tener la capacidad de escoger una u otra
trayectoria, ya que, si seguimos en los dos ejemplos que pusimos, si el médico sólo conoce un
medicamento, o el chofer un sólo camino, tampoco tiene posibilidades de cumplir su propósito
cuando surge el cambio, y ya no resulta una opción para Estas, pasan al grupo de *
Alternativas de cambio donde el actor que planifica no tiene la posibilidad o la capacidad de
escoger una trayectoria, y esta posibilidad está en manos de otro actor o de nadie. Estas
alternativas de cambio de denominan "VARIANTES"(1,17)

27
También existen infinidad de ejemplos de variantes que aparecen en cualquier situación donde
desarrollamos acciones.

Existen diferentes tipos de variantes. Algunas, con una alta probabilidad de ocurrencia, por lo
que el sistema debe prepararse para enfrentarla. Otras, con una baja probabilidad de
ocurrencia, pero que de ocurrir, provocaría graves alteraciones en el sistema, por lo que
también se debe estar preparados.

Podemos ubicarnos en una situación que generalmente confronta el personal de salud en

Instituciones de Atención Primaria, no hay disponibilidad de reactivo para realizar la Citología
Orgánica y cubrir el universo de mujeres que se incluyen en el Programa de Diagnóstico precoz
de Cáncer Cérvico - Uterino en Cuba (100% de mujeres entre 20 y 59 años deben realizarse la
prueba cada 2 años y mayores de 60 cada 5 años

En verdad, lo que más frecuentemente vemos hacer en nuestras Instituciones, es que se

distribuye lo que hay a partes iguales en los consultorios, y se hacen pruebas hasta que
alcance el reactivo. Esa práctica es incorrecta, y crea condiciones para que mujeres con un
riesgo mayor, no se realicen la prueba. Para resolver ese problema, y otros similares que se
presenten por el surgimiento de variantes, se resuelven con la aplicación de una técnica
conocida como " ESCENARIOS O EXPLORACIONES DE FUTUROS ALTERNATIVOS "(22)

Qué son los escenarios?

Si vamos al diccionario, encontramos que definen un escenario " como la parte del teatro donde
se disponen las decoraciones y se representa la obra " Entonces, traducimos esta definición al
lenguaje de la planificación

Los escenarios, desde el punto de vista de la Planificación, son la resultante de la evaluación,

además de las tendencias de los problemas de salud a lo largo del tiempo, de las influencias
que en estas tendencias tienen las diferentes transformaciones que pudieran ocurrir en el
entorno (variantes), y su repercusión en el logro de la visión. Es decir, se construyen diferentes
" decoraciones", que incluyen las posibles variantes que tienen influencia en el logro de la

28
visión, y se va previendo lo que va a suceder y definiendo qué se puede hacer para enfrentarlo,
por tanto, permite, desde el proceso de planificación, convertir las variantes en opciones.

En resumen, para la planificación, los escenarios se definen como:

Representaciones que se realizan del futuro de determinado fenómeno, después de un análisis
de las posibles modificaciones que pueden surgir en el contexto político, económico,
demográfico, social y en el plano de la salud, y la influencia que estos cambios pudieran
producir en la tendencia histórica del fenómeno que se analiza " Son, en resumen, herramientas
para lidiar con la incertidumbre que rodea la situación que se planifica.(3)

Ahora bien, sería imposible construir un escenario para cada cambio que pueda surgir y afectar
el logro de la visión. Es por eso que se construyen escenarios para situaciones "extremas ".
¿Qué quiere decir esto?.

En el momento en que se planifica y se analizó la situación inicial, evaluamos lo que se llama

un " ESCENARIO PROBABLE " que es el que tendríamos de seguir la situación su curso
normal. Para este escenario probable, se definen Situaciones – Objetivos probables, y los
llamados Planes direccionales para alcanzarlas, que definen las acciones a realizar para
alcanzar la visión en el caso de mantenerse las condiciones en los límites de normalidad en que
se concibió este Plan. Después de definido el Escenario y las Situaciones – Objetivo probables,
se comienzan a evaluar los posibles cambios en la situación. En este paso, se definen dos
tipos de cambios:

ESCENARIO PESIMISTA O DE SUELO. Un empeoramiento marcado de las

condiciones del contexto

ESCENARIO OPTIMISTA O DE TECHO. Un mejoramiento marcado de las

condiciones del contexto

Para cada uno de estos escenarios, se definen Situaciones - Objetivo Pesimistas y Optimistas.
Pero, ahí se detiene el proceso?, Cómo se logra en la planificación estar preparados para no
renunciar al logro de la visión en las peores condiciones, aunque, como es lógico el tiempo
para alcanzarla se alargue?.

29
Además de estos cambios, tanto dentro del sector salud, como fuera de este, existen fuerzas
que favorecen o se oponen al alcance de la visión, y que deben ser evaluadas en su acción a lo
largo del tiempo, y analizar como se podría, considerándolas desde la planificación, acelerar o
retardar el logro de nuestros objetivos.

En el proceso de planificación, resulta necesario analizar y considerar, como tanto los cambios
como las fuerzas actuantes, pueden actuar a lo largo del tiempo. Es importante considerar
también, que en la realidad que se planifica, existen " OTROS " que tienen sus propias
concepciones, y que en el momento de la ejecución de los planes, pueden constituirse en
ALIADOS u OPONENTES en relación a las acciones diseñadas.

Cómo se construyen los escenarios?

El proceso de construcción de escenarios, lleva una serie de pasos indispensables para lograr
correctas proyecciones del futuro. Estos pasos son:

Descripciones de las condiciones sociales, económicas, políticas, demográficas y de salud

existentes, así como de las posibles modificaciones que puedan sufrir. En este paso, se debe
proceder a evaluar las condiciones que inicialmente (en el momento de iniciar el proceso de
planificación, se encuentran presentes en la realidad que se pretende modificar. Para esta
evaluación, se necesita conocer características relacionadas con el nivel de instrucción,
condiciones de la vivienda, ocupación, etc., de la población, nivel de ingresos, presupuesto
destinado a salud, perfiles de morbimortalidad, condiciones higiénico- sanitarias, composición
de la población por edad y sexo, etc.

A todas estas variables, se les debe realizar un análisis en tiempo hacia el futuro, es decir,
evaluar las posibles modificaciones que pudieran producirse en el nivel de vida de la población,
la situación económica, las condiciones higiénicas sanitarias, la composición demográfica de la
población.

Análisis de las tendencias históricas de los problemas.

30
En este paso, se procede a realizar un análisis de cuál es el comportamiento histórico de los
problemas identificados en el momento anterior de la planificación, y se añade la evaluación de
cómo pueden los cambios previstos en el entorno, modificar esta tendencia, ya sea para bien o
para mal.

Construcción de escenarios probables, optimistas y pesimistas.

A partir de las evaluaciones hechas en los pasos anteriores, se procede, una vez definidas las
variantes que pueden surgir y su repercusión en el logro de la visión y las Situaciones - Objetivo
probables, a construir los escenarios correspondientes, como habíamos explicado
anteriormente, evaluando las situaciones probables y las extremas.

Identificación de los actores sociales que tienen en sus manos la solución de algunas variantes.

En este momento, se procede a la identificación de estos actores, y al establecimiento con ellos

de un proceso de concertación, que nos lleve a transformar en opciones, algunas de las
variantes que se evaluaron pudieran surgir. Estas variantes, se utilizan en el diseño posterior de
los Planes Contingentes que dan respuesta a los escenarios contingentes construidos.

Otra forma de construir los escenarios es aplicando algo las probabilidades para su
determinación, el profesor Jacinto Duvergel, matemático de la Unidad de vigilancia, cubano de
la provincia de Guantánamo, nos propone la siguiente metodología.

1. Defina 10 hipótesis. Ordénelas de mayor a menor

2. En una lista de discusión atribúyale un valor porcentual a las posibles hipótesis, convierta
este valor porcentual en una fracción y será la probabilidad de que el evento se cumpla o
no.
3. Conociendo que al menos se deben trabajar con tres escenarios las posibles combinación
serian 8 , quedando estructuradas de la siguiente manera.

HIPOTESIS 1 HIPOTESIS 2 HIPOTESIS 3

0 0 0
0 0 1

31
0 1 0
0 1 1
1 0 0
1 0 1
1 1 0
1 1 1

4. Cuando la combinación es 0 debe restarle 1- PROBALIDAD. Múltiple cada expresión y ese

será el valor de esa probabilidad
5. Después escogerá aquellas tres que se encuentra entre el valor medio, agregándole las
hipótesis de mayor probabilidad y la de menor .
6. Finalmente describirá las tres hipótesis

Qué son los Planes Contingentes?

Los Planes Contingentes, son la respuesta del Proceso de Planificación al surgimiento de

diferentes variantes en el contexto, que pudieran obstaculizar el alcance de la visión, si el
Sistema no se encontrara preparado.Consideran en su concepción, las respuestas que dará el
sistema al surgimiento de las variantes analizadas. Son de extrema utilidad para evitar las
improvisaciones en el enfrentamiento a los cambios, y disminuye la incertidumbre del sistema.

En resumen, podemos afirmar que:

La característica del Sector Salud de ser un sistema complejo y fragmentado, y la propia
concepción de la salud como producto social, hace que a los procesos de planificación que se
desarrollen en él. lo rodee una gran incertidumbre, por las influencias que en en los procesos
que trata de modificar y ejercen los cambios que desde el punto de vista social, económico,
demográfico y político, se producen en el contexto.

En la realidad que se pretende modificar, ocurren diferentes cambios, algunos (opciones), en

las que el actor o actores que planifican, tienen la oportunidad (o la posibilidad) de escoger

32
trayectoria, y otros (variantes), en las que esto no ocurre, y la posibilidad la tiene otro actor o
nadie.

Los escenarios, son representaciones o proyecciones del futuro, que resultan del proceso de
evaluación de los cambios del contexto y su influencia en las tendencias históricas de los
problemas de salud y en el logro de la visión, y que constituyen herramientas de suma utilidad
para el enfrentamiento de la incertidumbre que caracteriza al sector salud.

LOS PROYECTOS DE INTERVENCION

En nuestra práctica comunitaria, nos ha resultado de suma utilidad antes de proceder a

determinar las actividades, acciones y subacciones que integrarán el Proyecto de Intervención,
proceder a realizar un análisis de las fuerzas actuantes dentro y fuera del sector y que tiene
influencia en el logro de la visión que nos hemos propuesto alcanzar. Para esto, utilizamos la
llamada

MATRIZ DOFA, FODA O DAFO.

Este instrumento, permite, utilizando la técnica de análisis de campo de fuerza, sistematizar la

búsqueda de alternativas de solución a problemas, que consideran todas las variantes de
combinación de las fuerzas, tanto externas como internas, a la hora de su diseño.

Es importante, antes de continuar, dejar claros algunos de los conceptos que se manejan a la
hora de utilizar esta técnica:

FORTALEZA: Condición existente en el interior del sistema que planifica, que favorece el logro
de los objetivos trazados.

DEBILIDAD: Condición existente en el interior del sistema que planifica, que, de no controlarse,
puede actuar oponiéndose al logro de los objetivos trazados.

OPORTUNIDAD: Condición existente en el contexto donde se desarrolla el sistema que

planifica, y que de utilizarse, puede favorecer el logro de los objetivos trazados.

33
AMENAZA: Condición existente en el contexto donde se desarrolla el sistema que planifica, y
que de no enfrentarse, puede actuar oponiéndose al logro de los objetivos trazados.

ALTERNATIVA "FO": Alternativa de solución a un problema determinado, que aprovecha a la

vez las fuerzas positivas del sistema ( Fortalezas) y del medio (Oportunidades).

ALTERNATIVA "FA": Alternativa de solución a un problema determinado, que aprovecha las

fuerzas positivas del sistema (Fortalezas), para neutralizar las fuerzas negativas del medio
(Amenazas).

ALTERNATIVA "DO": Alternativa de solución a un problema determinado, que trata de

neutralizar fuerzas negativas pertenecientes al sistema (Debilidades), aprovechando las fuerzas
favorables del medio exterior (Oportunidades).

ALTERNATIVA "DA": Alternativa de solución a un problema determinado, que trata, con una
acción determinada, neutralizar las fuerzas negativas que actúan tanto dentro como fuera del
sistema.

ALTERNATIVA "DOFA": Alternativa de solución a un problema determinado, donde se

combinan más de dos fuerzas, positivas o negativas, internas o externas.

PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACION DE LA TECNICA EN LA BUSQUEDA DE

ALTERNATIVAS.

Lluvia de ideas para la determinación de las fuerzas actuantes.

Este paso inicia el proceso. En él, se selecciona un grupo compuesto por 5 a 15 personas que
tengan conocimiento de las características, tanto del interior del Sistema donde se produce el
problema, como del contexto donde este Sistema se desarrolla.

Una vez reunidos, se seleccionan el Facilitador y el Registrador, y se comienzan a lanzar las

ideas sobre las fuerzas actuantes, tanto en el interior como en el exterior del Sistema, pero sin

34
clasificarlas aún. De este ejercicio, sale el primer listado de fuerzas actuantes en relación al
problema al que se le busca solución.

Clasificación de las fuerzas determinadas a través de la lluvia de ideas.

En este paso, se procede a determinar por el mismo grupo anterior, si las fuerzas son internas o
externas, positivas o negativas.De este paso se obtienen cuatro grupos de fuerzas:

* POSITIVAS - INTERNAS ( FORTALEZAS )

* NEGATIVAS- INTERNAS ( DEBILIDADES )
* POSITIVAS - EXTERNAS ( OPORTUNIDADES )
* NEGATIVAS - EXTERNAS ( AMENAZAS )

Construcción del modelo.

Este paso consiste en la colocación de las fuerzas en el modelo conocido como "MATRIZ
DOFA O FODA",

Este modelo, nos permite combinar las fuerzas actuantes, dentro o fuera del Sistema, con
vistas a buscar diferentes alternativas de solución al problema, que aprovechen las fuerzas
positivas y traten de contrarrestar las negativas.En este modelo, no es indispensable encontrar
todas las propuestas de alternativas que aparecen en él, por lo que es posible que algunas de
las casillas queden vacías.

Una vez construido el Modelo y seleccionadas las alternativas que tengan en consideración las
fuerzas actuantes, se diseñaron, a partir de esas alternativas, tareas concretas que den salida a
los objetivos propuestos para el proceso de intervención

EJEMPLO EN EL USO DEL MODELO " DOFA ":

Para ilustrar la explicación que hemos tratado de hacer del procedimiento para la construcción
del Modelo DOFA, pondremos un ejemplo de su uso en la solución del mismo problema
concreto de nuestro Sistema de Salud que hemos venido utilizando.

35
Con vistas a no hacer un análisis demasiado complejo, no analizaremos todas las fuerzas
posibles en cada grupo, sino una representación de ellas.

Como recordamos, el problema consistía en:

" Incremento de la Morbilidad por Enfermedad Diarreíca Aguda " Partamos del supuesto que en
una "Lluvia de Ideas" realizada en un grupo integrado por 15 personas ( Médicos de Familia,
Enfermeras, Representantes de Consejo Popular, CDR, Profesores de GBT, Dirigentes de
salud del área y líderes informales de la Comunidad ), se determinaron y clasificaron las
siguientes fuerzas:

INTERNAS:
Fortalezas:
F1 Cobertura total de Médicos y Enfermeras de Familia.
F2 Existencia de un equipo de Educación para la Salud entrenado.

Debilidades:
D1 Poco trabajo educativo del personal de salud.
D2 Poco control del trabajo por el GBT.

EXTERNAS:
Oportunidades:
O1 Existencia del Consejo Popular.
O2 Población con adecuado nivel de instrucción.

Amenazas:
A1 Malas condiciones higiénico - sanitarias.
A2 No interiorización en la población de las medidas preventivas en relación con las EDA.

DESCRIPCION DE LAS ALTERNATIVAS

Alternativa FO : (F1-F2-O2)

36
Trazar un programa de actividades educativas en relación con las EDA, aprovechando la
cobertura existente de Médicos de Familia, la existencia de un equipo de Educación para la
Salud y el nivel adecuado de instrucción de la población del área.

Alternativa FA : (F1-A2)
Colocar entre las prioridades de los Médicos de Familia el trabajar directamente con la
población, tanto en el plano individual, familiar como comunitario, para lograr la interiorización
en ellos de la importancia de las medidas preventivas en el control del alza de las EDA en el
área.

Alternativa DO : (D1-D2-O1)
Utilizar el control a través del Consejo Popular para lograr sistematizar el trabajo educativo de
los Médicos de Familia y la labor de control de los GBT sobre esa tarea.

Alternativa DA : (D2-D1-A2)
Establecer un Sistema de Control y Evaluación del trabajo del Médico de Familia y el GBT en
materia educativa en temas relacionados con las EDA, que permita controlar cómo se van
modificando las actitudes de la población en relación a este problema de salud.

Alternativa DOFA : (F1-O1-A1-A2)

Establecer, a través de un proceso de concertación y negociación entre el área de salud y sus
médicos de familia y el Consejo Popular , un programa de higienización de toda el área, donde
participen todos los sectores e instituciones representadas en ese órgano de gobierno, y que
marche conjuntamente con un programa educativo relacionado con las EDA, donde trabajen
unidos los trabajadores de la salud y los promotores de salud dentro de la comunidad.

En la actualidad se puede utilizar un programa que permite delimitar la matriz DOFA con más
precisión ejemplo.

37
 M A T R IZ D A F O

O P O RT UN ID AD ES
1 V o lu n ta d p o lítica
2 A p o yo d e c e n tro s d e tra b a j o y O rg .
3 Nive l c u ltu ra l d e la p o b la c ió n
4 F in a n cia m ie n to e x te rn o d e p ro y e cto
5 Ex iste n cia d e á re a s De p . y Re c re a tiv a s
AM EN AZA S
1 P o c o a p o yo d e a c to re s e x te rn o s
2 Estilo s d e v id a in a d e cu a d o s
3 No fu n cio n a m ie n to d e l c o n se jo d e S a lu
4 P o b r e fin a n c ia m i e n to e x te rn o
5 P o b re re sp . I n d ivi d u a l y F a m i

F O R T AL EZA S MFA MT
1 Eq u ip o d ire c ció n fo rta le c id o
2 G ru p o d e p ro fe so r e s c a te g o riz a d o s
3 V o lu n ta d p o lí tica d e lo s tra b a ja d o re s
4 Co b e rtu ra m é d ica
5 P a rticip a ció n e n la M u n icip a liza c ió n
1.56 2.3 6 1.96
DEB IL ID A DES
1 P o ca e sta b ilid a d E .B.S
2 P r o b le m a s d e in te rse cto ria lid a d
3 No se tra b a ja co n e n fo q u e d e rie sg o
4 Alta ta sa d e m o rta lid a d in fa n til
5 F a lta d e co m u n ica ció n p o r l o s d ir ig e n t
M OD 2.88 2.6 8 2.78
D IF -1.3 2 -0 .32 -0.8 2

B .I: -0 .8 2 B .E : -1.00 R az ó n B .I/B . E : 0 .8 2 E s tad o Ac tu al: L a O rg a n iz ac ió n R etro c ed e ...

A partir de estas alternativas, y de los objetivos propuestos en el proceso de solución del

problema, se confecciona el Plan, reflejando en las actividades concretas que se deriven de
ellas, dando respuesta en el mismo a las preguntas:

• ¿Qué se hará
• ¿Quién lo hará?.
• ¿Cuándo se hará?.
• ¿Dónde se hará?
• ¿Con qué recursos?.
• ¿Cómo se controlará?.
• ¿Cómo se evaluarán los resultados?
• ¿Con que indicadores)?
• ¿ Qué se espera obtener con cada acción.

¿Cuáles son los componentes que debe tener el Proyecto de Intervención, para dar respuesta a
estas interrogantes?.

38
Hemos decidido, tomar elementos de los que recomiendan algunos autores (17, 23) y añadirle
otros que la práctica en la confección de Proyectos de Intervención para el Nivel Local de Salud
nos ha aportado.

Los elementos generales, deben aparecer en el Proyecto, pero además, se debe confeccionar
un "Plan Operativo", que contenga mayores especificaciones para la ejecución.

Además, incluiremos aquí, la explicación de los aspectos a tener en cuenta en la confección del
Sistema de Evaluación.

PROYECTO DE INTERVENCION

En el Proyecto, deben aparecer definidos:

Título: debe expresar de forma clara A QUE VA DIRIGIDO EL PROYECTO.

Ejemplo: "Proyecto para la reducción de la Morbilidad por Enfermedades Diarreicas Agudas en
la región X en el período Y."

Los Objetivos del Proyecto.

Objetivo General: Se diseñara a partir de la Visión. Debe expresar de forma clara QUE SE
DESEA OBTENER CON EL PROYECTO.

Ejemplo en relación al problema que hemos estado trabajando:

"Disminuir en un 10% la Morbilidad por Enfermedad Diarreíca Aguda en la región X.

Objetivos Específicos: Se diseño para ir logrando las Situaciones- objetivo, es decir, las
soluciones a los Nudos Críticos.
Para el problema y los nudos críticos seleccionados, estos serían:

Mejorar los hábitos higiénico - sanitarios de la población. Preparar al personal de salud para el
uso del enfoque epidemiológico en el abordaje de las EDA.

39
Resultados esperados: En este acápite del Proyecto, se debe reflejar LO QUE SE ESPERA
OBTENER CON CADA ACTIVIDAD QUE SE PLANIFIQUE debe dar respuesta a la pregunta:
Qué esperamos lograr?. Se diseñaran a partir de los objetivos específicos.

Es de suma importancia redactarlos de forma clara, ya que son un punto de referencia

importante a la hora de diseñar el Sistema de Evaluación Actividades: Se deben exponer de
forma clara, relacionando además, las acciones y sub- acciones que deben realizarse. Este
acápite, debe dar respuesta a las preguntas: Qué vamos a hacer?
Recursos: En este acápite, debemos relacionar los recursos necesarios para la intervención.
Resulta imprescindible, que se insista en aquellos recursos que el actor que planifica no
controla ( Recursos Críticos), especificando quién lo hace y cómo se van a resolver. Debe darse
respuesta a las preguntas:
Con qué ?; Qué recursos no tenemos y son necesarios?; Quién los controla?; Cómo vamos a
resolverlos?.
Contingencias: Este aspecto, es el reflejo en el Proyecto del proceso de construcción de
escenarios. En él, evaluamos aquellas contingencias o cambios que pueden surgir en la
situación y que pudieran poner en peligro el logro de la visión o de determinada situación -
objetivo. Es importante que además, se refleje en el Proyecto la forma como la vamos a
resolver. Insistimos en el hecho de que sólo deben aparecer en el Proyecto, aquellas
Contingencias que se consideren " Críticas", es decir, que obstaculicen el desarrollo exitoso de
las acciones programadas y el logro de objetivos.

Debe dársele respuesta a las preguntas: Qué puede poner en peligro la realización de esta
actividad?; Cómo resolverlo?

Los 6 aspectos hasta aquí expuestos, constituyen los fundamentales en el Proyecto, el cual se
complementa con el Plan o Programa Operativo, que debe incluir:

Actividades: En el Plan operativo, las actividades llevan un mayor nivel de especificación, ya

que deben expresar además, el Cómo? se van a realizar.

40
Cronograma: Se debe especificar el período en el que se van a ejecutar las actividades. En la
medida en que el nivel que ejecuta se acerque más a la base, el nivel de especificación será
mayor. Se responde a la interrogante: ¿Cuándo?

Ejecutantes: Se pueden reflejar los que ejecutan y los responsables. También el nivel de
especificación depende del nivel. Responde a la interrogante: ¿Quién lo va a realizar?

MOMENTO ESTRATEGICO: CONSTRUCCION DE VIABILIDAD DE LAS ACCIONES

PROGRAMADAS.

Este Momento, define lo que PUEDE SER, resultando uno de los aspectos que introduce el
enfoque estratégico en el proceso de planificación.

Como hemos visto, el Sector Salud es un sistema caracterizado por una gran incertidumbre,
debido al propio hecho de que para lograr sus objetivos, debe depender de la acción de muchos
componentes de la sociedad. Este hecho hace que se deba considerar, una vez confeccionado
el Proyecto, si las acciones programadas son factibles de ejecutar en las condiciones del
contexto en ese momento. El análisis de fuerzas y la Matriz DOFA, nos permiten que ya desde
su concepción, el Proyecto incluya acciones que consideren algunos de los factores que
podrían obstaculizar el logro de la visión que se pretende alcanzar. No obstante, siempre se
debe volver a analizar la viabilidad de las acciones, incluyendo:

Viabilidad política: Aquí, se analizará si el Proyecto se corresponde con las políticas locales y
generales trazadas en materia de salud y si realmente existe voluntad política en la localidad
para modificar la situación. Se deben analizar también las posibles negociaciones a realizar con
los que poseen los recursos de poder político y de decisión a nivel local para lograr que el
Proyecto se pueda ejecutar.

Viabilidad técnica: Este aspecto, contempla el análisis de la capacidad técnica disponible, tanto
en hombres como equipos, necesarios en la localidad para ejecutar las acciones que incluye el
Proyecto. De no existir disponibilidad en el lugar, se debe evaluar su posible obtención
mediante procesos de concertación y negociación con aquellos que poseen esos recursos.

41
Viabilidad económica: Aquí, se evalúan los recursos financieros necesarios y disponibles, así
como posibles fuentes de financiamiento interno o externo, que permitan compensar los
recursos escasos.

Esta valoración, permite que no se pretendan ejecutar acciones que no se corresponden con
las posibilidades reales de la localidad.

MOMENTO OPERACIONAL.

En este Momento, se comienza la ejecución de las acciones programadas. Lo más importante

aquí, es no cometer el error de considerar que con esto terminó con el proceso de planificación,
ya que este es un proceso continuo y basado en el principio de la retroalimentación, la cual
realiza mediante el sistema de control y evaluación, que permite establecer ciclos de
información - acción, que contribuyen al perfeccionamiento continuo del Proyecto
confeccionado.

CONTROL Y EVALUACION DE LOS PROYECTOS DE INTERVENCION:

El Control, es una función de la administración, que consiste en: Medir lo que se realiza.
Compararlo con lo Planificado. Detectar las desviaciones. Tomar las medidas correctivas.

La evaluación, es considerada como una modalidad de control y se define, como: " medir un
fenómeno o el desempeño de un proceso, comparar el resultad obtenido con criterios
preestablecidos y, hacer un juicio de valor tomando en cuenta la magnitud y dirección de la
diferencia" (24).

Para efectuar el proceso de evaluación, se deben definir Previamente :Los CRITERIOS a

utilizar, entendidos estos como :
"característica observable que permite conceptualizar lo que significa una buena práctica" (26).

Los INDICADORES que permiten la medición de los criterios seleccionados.

42
Los ESTANDARES que fijan el margen tolerable de desviación en relación al cumplimiento de
los criterios seleccionados.

En la Literatura, existen diferentes tipos o métodos para el control (18, 23), que a la vez, pueden
ser utilizados como métodos para la evaluación. A continuación, detallaremos los más
importantes.

SUPERVISION: Es un método que se utiliza de forma educativa. Para perfeccionar el proceso

de ejecución de las actividades y obtener mejores resultados. Se programa con el fin de que
profesionales mejor preparados técnicamente, controlen a los de menor preparación con vistas
a contribuir a que superen sus insuficiencias.

INSPECCION: Se utiliza dirigido a controlar el cumplimiento de legislaciones, normativas, etc.

Su propio objeto de control, actividades de obligatorio cumplimiento, hace que las desviaciones
que se detecten puedan traer aparejado la aplicación de medidas disciplinarias.

OBSERVACION: Este método se utiliza frecuentemente con vistas a evaluar el cumplimiento de

procederes, desarrollo de actividades. Con fines evaluativos, se utiliza acompañada de una
guía de observación, que permite ir evaluando los aspectos de interés para el evaluador.

AUDITORIA: Este método, se basa en la revisión documental de Historias Clínicas,

Epidemiológicas, Tarjetas de Control, registros, entre otras. En el caso de proyectos
encaminados a mejorar la calidad de la atención médica, se utiliza mucho la llamada " Auditoría
o Audit Médico a Historia Clínicas"

El término "Audit Médico", se utiliza para referirse a la evaluación de la calidad asistencial que
revisa retrospectivamente las Historias Clínicas para determinar el grado de adecuación del
proceso asistencial (25).

Para ello, se deben desarrollar criterios que sean apropiados para la asistencia ambulatoria y
para los propios fines de la evaluación. Para el no iniciado, la elaboración de criterios está lleno
de dificultades, la mayoría de las cuales son evitables, si algunas características fundamentales
de los criterios son comprendidas desde el principio.

43
La evaluación de un Proyecto de Intervención, supone el análisis de diferentes fases del mismo:

Pertinencia del Proyecto.

Calidad de la formulación.
Eficiencia
Eficacia.
Efectividad
Aceptabilidad por las partes interesadas.
Impacto del Proyecto.

Los dos primeros acápites, van encaminados a la evaluación del diseño del Proyecto,
debiéndose evaluar:
• Si los objetivos se corresponden con el problema.
• Si las actividades dan salida a los objetivos.
• Si están claras todas las especificaciones del mismo.
• Si es factible de realizar.

El resto de los acápites incluye (26):

La EFICIENCIA, mide el grado con el que se consigue obtener el más alto nivel de calidad
posible, con unos recursos determinados.
Relaciona los resultados obtenidos, con los costes generados.

La EFICACIA, se mide cuando consideramos un proceso de producciónde acciones o de

servicios de salud que, aplicados en condiciones ideales, producen los resultados deseados.

La EFECTIVIDAD , mide el grado en que determinadas acciones de un Proyecto consiguen

producir una mejora del nivel de salud del paciente o de la población, en condiciones de
aplicaciones reales.

La ACEPTABILIDAD POR LAS PARTES INTERESADAS, mide el grado con que ejecutantes y
usuarios del Proyecto consideran que el mismo es adecuado para resolver los problemas de la

44
situación y que las acciones que incluye son realizables en las condiciones existentes. Esto se
logrará en mayor grado, en la medida en que exista una mayor participación de los actores
involucrados en todo el proceso de planificación.

Con el IMPACTO, se miden las modificaciones que se han producido en la situación, que
puedan ser atribuidas a las acciones del Proyecto.

El Sistema de Evaluación, debe formar parte del propio Proyecto y debe incluir los siguientes
componentes:

1 ACTIVIDADES: Se especifican todas las actividades que incluye el Proyecto.

2 CRITERIOS, INDICADORES Y STANDARES A UTILIZAR EN LA EVALUACION:

Es importante que sean aprobados por aquellos que son responsables directos de la ejecución
de las acciones y sobre los cuales va a recaer la evaluación.

3 METODOS E INSTRUMENTOS A UTILIZAR: Aquí, se deben considerar los diferentes

métodos a utilizar:
Observación
Encuesta
Entrevista
Supervisión
Inspección
Además, los instrumentos para la recogida de información: Cuestionario

CONSIDERACIONES FINALES.

Creo en estas páginas, haber recorrido los principales aspectos que deben abordarse en el
proceso de planificación estratégica en el nivel local, no obstante a lo cual, considero necesario
antes de finalizar, hacer un resumen de los conceptos básicos que se utilizan en este tipo de
planificación, con vistas a que el lector pueda consultarlo fácilmente en caso de necesidad.

CONCEPTOS BASICOS:

45
Para introducirnos en el campo de la planificación estratégica, debemos considerar una serie de
categorías que resultan básicas par su desarrollo. A continuación, trataremos de definirlas, en
ocasiones con sus conceptos más clásicos, en otras, enriquecidas por el aporte que la práctica
hace a todo conocimiento teórico.

SITUACION: Es la realidad descrita y explicada desde la Óptica de un actor social que

pertenece a ella.

VISION: Es una imagen creíble, alcanzable y atractiva en la que se persigue transformar la

realidad, y que debe construirse teniendo en cuenta los criterios no sólo del sector salud, sino,
de los otros actores que también pertenecen a esa realidad.

SITUACION - OBJETIVO:
Metas o posiciones que se desean alcanzar, ubicadas en el trayecto hacia la visión, definidas
en diferentes horizontes de tiempo y que permiten ir poniéndola al alcance.

CAMBIOS SITUACIONALES:
Modificaciones que se producen en la situación y que tienen influencia en el alcance de la
visión. Estos cambios pueden ser de dos tipos:

OPCIONES: Alternativas de cambio en la situación, donde el actor que planifica tiene la

posibilidad y capacidad para escoger trayectoria.(17)

VARIANTE: Alternativa de cambio en la situación, donde el actor que planifica no tiene la

posibilidad o la capacidad de escoger trayectoria, y esa posibilidad está en manos de otro actor
o de nadie.(17)

ESCENARIO: Son diferentes representaciones que se realizan de la realidad que se desea

transformar, teniendo en cuenta para ello la evaluación de los diferentes cambios que pueden
ocurrir en la situación y que tienen influencia en el logro de la visión.

46
NUDOS EXPLICATIVOS. Ä Son hechos o condiciones que tienen posibilidades de estar
incidiendo sobre el problema.

RED EXPLICATIVA: Ä Conjunto de explicaciones a un problema que se ubican en diferentes

niveles de profundidad (planos) y de extensión (espacios) de la realidad.

PLANOS DE EXPLICACION A LOS PROBLEMAS:

Ä Diferentes profundidades donde se ubican los nudos explicativos. Se describe:

PLANO FUNCIONAL O DE LOS FLUJOS: En el se ubican los hechos o condiciones que de

forma directa se relacionan con el problema que se está explicando.

PLANO ESTRUCTURAL O DE LAS ACUMULACIONES: En el se ubican los recursos y las

acciones o conductas de los actores sociales. Que manipulan esos recursos y que determinan
los hechos o condiciones que actúan directamente sobre el problema.

PLANO GENOESTRUCTURAL O DE LAS REGLAS: En el se ubican las reglas o normas que

determinan que los actores actúen de determinada forma y que existan o no recursos.

ESPACIOS DE EXPLICACION A LOS PROBLEMAS: Diferentes grados de Extensión en la

afectación que producen los problemas.

ESPACIO SINGULAR: En el, se ubican los problemas o explicaciones que afectan a individuos
u organizaciones aisladas.

ESPACIO PARTICULAR: se ubican los problemas o explicaciones que afectan a grupos

poblacionales o grupos de organizaciones o Instituciones de un territorio determinado.

ESPACIO GENERAL: A este espacio, pertenecen los problemas o explicaciones que afectan a
una población determinada en su conjunto, y que están fuera del accionar directo del actor que
planifica.

47
NUDOS CRITICOS: Son aquellos nudos explicativos o explicaciones a los problemas de salud
que: Tienen capacidad movilizativa sobre el problema, por lo que resolviéndose, pueden llevar
el problema a una situación más favorable. Son vulnerables con los recursos existentes. Tiene
coherencia con la misión del que planifica.

LIDER FORMAL: Aquella persona perteneciente a una comunidad, que tiene asignada
determinada posición que le confiere poder en ella.

LIDER INFORMAL: Aquella persona perteneciente a una comunidad y que ejerce sobre ella
una influencia reconocida por la mayoría, la que le confiere un determinado poder que no le ha
sido asignado por ningún cargo.

INFORMANTE CLAVE: Aquella persona que vive o trabaja en una comunidad y que es
reconocida como "buena conocedora" de la problemática existente en la misma, en función del
contacto que tiene con los que allí residen y de la experiencia de vida o de trabajo en esa
comunidad.

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2. Borrador. Washington D.C. Septiembre de 1987.Æ;#}_Æ
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