PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS Consecutivo: ______________

Para el diligenciamiento de este formato por favor tenga en cuenta las siguientes indicaciones: El formato debe estar libre de tachones y/o enmendaduras y debe estar diligenciado en su totalidad. Se debe diligenciar antes de iniciar los trabajos en alturas: Todo trabajo en el que exista el riesgo de caer a
1,50 m o más sobre un nivel inferior.

Área donde se va a realizar el trabajo: Empresa que solicita el permiso:

Tipo de trabajo a Realizar: Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:

Descripción y procedimiento de la tarea: Herramientas a utilizar:

Permisos y/o documentos relacionados con la tarea a realizar (Marque con una X el permiso o documento relacionado)
Permiso control de energías Trabajo Permiso para labores
Plan de rescate.
peligrosas. Estandarizado. con tensión.
Permiso de trabajo en Permiso de
Permiso de Izaje Permiso de trabajo en caliente.
espacios confinados. excavaciones.
REVISE Y VERIFIQUE EL CUMPLIMIENTO DE ESTAS CONDICIONES ANTES DE SOLICITAR LA AUTORIZACION DEL PERMISO POR PARTE DEL ÁREA DE SISTEMAS DE ACCESO Y PROTECCION CONTRA CAIDAS
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SST) Todo equipo a utilizar en alturas de debe tener Lista preoperacional
REQUERIMIENTOS PARA LA APROBACION DEL PERMISO SI NO ELEMENTO UTILIZADO SI / NO / NA REQUERIMIENTOS BASICOS
Andamio certificado MD con barandas de seguridad y escaleras
El personal está capacitado y certificado para trabajos en Alturas Uso de Andamios
internas
El personal cuenta con la Aptitud medica y exámenes correspondientes Uso de Plataformas Certificación ONAC y buen estado del equipo

Se diligenció el formato de auto reporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo Uso de Brazo Hidráulico Certificación ONAC y buen estado del equipo

Se han diligenciado los Check List solicitados previamente a la firma del permiso. Uso de Escaleras tipo Avión Mecanismos de bloqueo de ruedas, peldaños en buen estado

Zapatas antideslizantes, soga de amarre, polea, seguros y son de fibra

Los trabajadores poseen seguridad social vigente EPS. ARL. Uso de Escalera de Extensión
de vidrio
INSTRUCCIONES DE TRABAJO DADAS POR SST, LAS CUALES DEBEN TENERSE EN CUENTA EN TODO MOMENTO PARA QUE EL PERMISO SEA VALIDO Escalera en buen estado, revisión de peldaños y dieléctrica (Fibra de
Uso de Escalera tipo Tijera vidrio)

Revisión de peldaños, anclaje para transición horizontal parte superior

1. Usar permanente el arnés de seguridad anclado a 2 puntos fijos de la
estructura con doble eslinga,
2. No sujetarse de una tubería.
3. Permanecer siempre anclados en ascensos y descensos.
4. Mantener señalizada o balizada el área de trabajo.
5. No trabajar fuera del radio de alcance. Uso de Escaleras tipo Gato
y barandas de seguridad
6. Siempre debe de permanecer un ayudante de seguridad a nivel de piso.
7. Usar siempre el casco de seguridad en el área balizada. Mallas de Seguridad Malla de seguridad certificada y malla escombrera de ser necesario
8. Uso permanente de los EPPs requeridos.
9. Inspeccionar siempre el área antes y después de realizar el trabajo en alturas. Otro: ____________________________________________________________

EQUIPOS DE PROTECCION
SI/NO/NA EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS SI/NO/NA EPPS EVALUADOS SI/NO/NA EPPS EVALUADOS SI/NO/NA MEDIDAS DE PREVENCION SI/NO/NA
CONTRA CAIDAS

Punto de anclaje predeterminado Dispositivo para ascenso / descenso auto

Casco tipo 2 con Barbuquejo Overol de trabajo
bloqueante
Uso de Barandas
Arnés de seguridad (Certificado) Poleas o sistemas de distribución de cargas
Gafas de Seguridad Overol Ignifugo
Eslinga de posicionamiento Líneas de vida Horizontal Protector Auditivo Peto y mangas
Uso de señalización
Dispositivo anticaídas retráctil Líneas de vida Vertical Guantes de Seguridad Capucha
Dispositivo anticaídas deslizante Líneas de trabajo Protección Respiratoria
Calzado de Seguridad
para vapores orgánicos
Uso de demarcación
Absorbedor de energía Mosquetones Protección Respiratoria
Calzado dieléctrico
para material particulado
Elemento de amarre (TieOFF) Equipos para trabajo en suspensión Protección Respiratoria Otros:
Careta para Soldar
para humos metálicos
Línea de rescate Protección Respiratoria
Careta con Visor
Otros: ____________________ para gases ácidos
TIPO DE LABOR EN ALTURAS PUNTOS DE ANCLAJE
TIPO DE ACCESO REQUERIMIENTO CLARIDAD
Cubiertas techos Vertical Horizontal Suspensión # de puntos de anclaje disponibles/ accesibles
Si marcó con (X) labor en cubierta o techo, diligencie la siguiente información:
Cuales:
Techo Ubicación Techo:
Cubierta Techo Los siguientes cálculos se deben llevar a cabo para evaluar la distancia de caída y verificar que en caso
Falso
de una caída el colaborador no se golpeará con obstáculos, el piso o un nivel inferior.
Descripción del trabajo: ____________________________ Justificación del acceso: __________________________________ Diligencie los siguientes parámetros en metros. El resultado de esta medición debe ser menor a la
El personal que va a trabajar conoce el procedimiento para labores en techo. Si No
Se tiene contemplado como mínimo dos personas para trabajar en cubierta o techos. Si No distancia en la cual se esta desarrollando la labor, de lo contrario se deberán analizar medidas de
El jefe de área y SST están enterados de la labor Si No control para dar cumplimiento al requerimiento de claridad.
CANCELACION DEL PERMISO
Se validó el área de trabajo y se balizó. Si No
El material y herramientas están asegurados con cuerdas para evitar su caída. Si No
El incumplimiento de alguna de las normas por parte de los trabajadores involucrados
en el presente permiso genera las siguientes consecuencias: Distancia de caída libre. Desplazamiento vertical desde el punto de anclaje
hasta la longitud total del conector.
INSTRUCCIONES DE TRABAJO DADAS POR SST, LAS CUALES DEBEN TENERSE EN CUENTA EN TODO 1. Se suspende de inmediato la vigencia del permiso
MOMENTO PARA QUE EL PERMISO SEA VALIDO 2. El trabajador no podrá seguir realizando el trabajo en altura Distancia de desaceleración. Elongación del dispositivo de absorción
3. De acuerdo al riesgo que presente, se puede retirar a el trabajador de sus labores .
4. Su reincidencia implica suspender la orden de compra para empresas contratistas. máximo 1.07 metros.
Usar permanente el arnés de seguridad anclado a 2 puntos fijos de la estructura con doble eslinga, no sujetarse de la
tubería. Estatura del trabajador de mayor talla.
Permanecer siempre anclados en ascensos y descensos.
Mantener señalizada o balizada el área de trabajo. Este permiso ha sido cancelado por incumplimiento a las normas de Factor de seguridad. debe ser por lo menos de un (0.60) metros. 0,60 mts
No trabajar fuera del radio de alcance. seguridad
Siempre debe de permanecer un vigía competente a nivel de piso.
Usar siempre el casco de seguridad en el área balizada. Distancia total de caída. Sume los cálculos realizados anteriormente
Uso permanente de los EPPs requeridos.
Inspeccionar siempre el área antes y después de realizar el trabajo en alturas.
Altura del trabajo. Verifique la altura desde el nivel inferior hasta el punto
de anclaje.

Los abajo Firmantes declaran conocer y así lo expresan, los riesgos inherentes a la actividad a realiza (estos espacios deben ser diligenciados por todo el personal antes de iniciar las
labores.)
OBSERVACIONES ADICIONALES DE SST

PUNTOS DE
NOMBRES Y APELLIDOS EPS ARL NIVEL DE FORMACIÓN FECHA CURSO CÉDULA FIRMA
ANCALE
1.
2.
3.
4.
5.
AYUDANTE DE SEGURIDAD

EL INCUMPLIMIENTO DE LAS ANTERIORES RECOMENDACIONES GENERA CANCELACIÓN INMEDIATA DE ESTE PERMISO

EMPLEADO DE COMPASS GROUP RESPONSABLE COORDINADOR TRABAJO EN ALTURAS EMPRESA COORDINADOR TRABAJO EN
CARGO RESPONSABLE POR EL CONTRATISTA
(si aplica) SOLICITANTE ALTURAS COMPASS GROUP
VALIDEZ DESDE - HASTA

(Hora - hora) Estoy enterado del objetivo de este trabajo y Autorizo Entiendo las condiciones de este permiso y Me responsabilizo por hacer cumplir las normas de salud y
Se verificaron las normas de higiene y
RESPONSABILIDAD la realización del mismo teniendo en cuenta las me responsabilizo a cumplir las seguridad en el trabajo. Apoyar las recomendaciones
seguridad para este trabajo.
instrucciones de seguridad instrucciones aquí emitidas. emitidas por Higiene y Seguridad Industrial.

Hora de Inicio: HH / MM
Firma
Hora de finalizacion:HH / MM
DD/MM/AAAA
Hora de Inicio: HH / MM
Nombre
Hora de finalizacion:HH / MM
Hora de Inicio: HH / MM
Firma
Hora de finalizacion:HH / MM
DD/MM/AAAA
Hora de Inicio: HH / MM
Nombre
Hora de finalizacion:HH / MM
Hora de Inicio: HH / MM
Firma
Hora de finalizacion:HH / MM
DD/MM/AAAA
Hora de Inicio: HH / MM
Nombre
Hora de finalizacion:HH / MM
Hora de Inicio: HH / MM
Firma
Hora de finalizacion:HH / MM
DD/MM/AAAA
Hora de Inicio: HH / MM
Nombre
Hora de finalizacion:HH / MM
Hora de Inicio: HH / MM
Firma
Hora de finalizacion:HH / MM
DD/MM/AAAA
Hora de Inicio: HH / MM
Nombre
Hora de finalizacion:HH / MM
Hora de Inicio: HH / MM
Firma
Hora de finalizacion:HH / MM
DD/MM/AAAA
Hora de Inicio: HH / MM
Nombre
Hora de finalizacion:HH / MM
Hora de Inicio: HH / MM
Firma
Hora de finalizacion:HH / MM
DD/MM/AAAA
Hora de Inicio: HH / MM
Nombre
Hora de finalizacion:HH / MM
 PERMISO DE TRABAJO PARA INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS Consecutivo: _________

Para el diligenciamiento de este formato por favor tenga en cuenta las siguientes indicaciones: El formato debe estar libre de tachones y/o enmendaduras y debe estar diligenciado en su totalidad. Se debe diligenciar antes de iniciar los trabajos espacio confinado: espacio lo suficientemente grande para que una persona pueda ingresar y laborar, que
por configuración tiene zonas de entrada y salida limitadas y no esta diseñado para la ocupación permanente por parte de trabajadores

Área donde se va a realizar el trabajo: Empresa que solicita el permiso:

Tarea a Realizar: En este item se debe describir la actividad a realizar ejemplo: Lavado de fachadas en la torre 5 clínica la colina Número o identificación del espacio confinado:

Descripción de la tarea: Herramientas y equipos por utilizar:

Permisos y/o documentos relacionados con la tarea a realizar (Marque con una X el permiso o documento relacionado)
Permiso control de energías Trabajo Permiso para labores
Plan de rescate.
peligrosas. Estandarizado. con tensión.
Permiso de trabajo en Permiso de
Permiso de Izaje Permiso de trabajo en caliente.
trabajo en alturas. excavaciones.

Verificación General SI / NO / NA Verificación General SI / NO / NA

El personal está capacitado, certificado y autorizado para desarrollar las labores de alto riesgo descritas en este permiso. Se diligenció el formato de auto reporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo.

El personal cuenta con la aptitud medica y tiene los conceptos médicos correspondientes vigentes para la labor a realizar. Se han diligenciado los Check List solicitados previamente a la firma del permiso (Si aplica)

Hemos dado el tiempo suficiente para la ventilación previa del espacio confinado El espacio confinado se encuentra señalizado y numerado

Se verifico la existencia de procedimiento de la tarea Se realiza rotación del personal

EQUIPOS DE PROTECCION EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA

SI / NO / NA SI / NO / NA EPPS EVALUADOS SI / NO / NA EPPS EVALUADOS SI / NO / NA MEDIDAS DE PREVENCION SI / NO / NA
CONTRA CAIDAS CAIDAS
Dispositivo para ascenso / descenso auto
Punto de anclaje predeterminado Casco tipo 2 con Barbuquejo Overol de trabajo (Tyveck) Uso de Barandas
bloqueante

Arnés de seguridad (Certificado) Poleas o sistemas de distribución de cargas Gafas de Seguridad Overol Ignifugo Línea de advertencia

Eslinga de posicionamiento Líneas de vida Horizontal Protector Auditivo Peto y mangas Uso de señalización

Dispositivo anticaídas retráctil Líneas de vida Vertical Guantes de Seguridad Capucha Control de acceso
Protección Respiratoria para vapores
Dispositivo anticaídas deslizante Líneas de trabajo Calzado de Seguridad Uso de demarcación
orgánicos
Protección Respiratoria para material Otros:
Absorbedor de energía Mosquetones Calzado dieléctrico ___________________________________________________________
particulado
Protección Respiratoria para humos ___________________________________________________________
Elemento de amarre (TieOFF) Equipos para trabajo en suspensión Careta para Soldar ___________________________________________________________
metálicos
___________________________________________________________
Tripode o pescante Winche SCBA / ERA Equipo de evacuación rápida ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Línea de rescate Otros: Careta con Visor Protección Respiratoria para gases ácidos
_______

Los abajo Firmantes declaran conocer y así lo expresan, los riesgos inherentes a la actividad a realizar (estos espacios deben ser diligenciados por todo el personal antes de iniciar las labores.)
OBSERVACIONES ADICIONALES DE SST
NOMBRES Y APELLIDOS EPS ARL NIVEL DE FORMACIÓN FECHA CURSO CÉDULA FIRMA
1.
2.
_________________________________________________________________ 3.
_________________________________________________________________ 4.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ 5.
_________________________________________________________________ VIGÍA DE SEGURIDAD
___________________________________ 1.
Monitoreo atmósferico
Número Serie Equipo de Medición: _________________________ Se efectuó prueba bump test: Si ____ No ____ Nombre responsable bump test: ____________________ La prueba fue satisfactoria: Si ____ No ____
Número Serie Equipo Contratista (Si aplica): ______________________ Se realizo prueba funcional: Si ____ No ____ Nombre responsable bump test: ____________________ La prueba fue satisfactoria: Si ____ No ____
Mediciones atmosféricas previas al ingreso
Oxigeno SO2 H2S Inflamabilidad (LEL) < CO
DÍA Medición Fecha Hora Nombre Firma
19,5 a 23,5% < 2 PPM < 1PPM 10% LIE < 25 PPM
Resultado Medición Inicial DD/MM/AAAA HH/MM
Día 1 Resultado Validación 1 DD/MM/AAAA HH/MM
Resultado Validación 2 DD/MM/AAAA HH/MM
Resultado Medición Inicial DD/MM/AAAA HH/MM
Día 2 Resultado Validación 1 DD/MM/AAAA HH/MM
Resultado Validación 2 DD/MM/AAAA HH/MM
Resultado Medición Inicial DD/MM/AAAA HH/MM
Día 3 Resultado Validación 1 DD/MM/AAAA HH/MM
Resultado Validación 2 DD/MM/AAAA HH/MM
Resultado Medición Inicial DD/MM/AAAA HH/MM
Día 4 Resultado Validación 1 DD/MM/AAAA HH/MM
Resultado Validación 2 DD/MM/AAAA HH/MM
Resultado Medición Inicial DD/MM/AAAA HH/MM
Día 5 Resultado Validación 1 DD/MM/AAAA HH/MM
Resultado Validación 2 DD/MM/AAAA HH/MM
Resultado Medición Inicial DD/MM/AAAA HH/MM
Día 6 Resultado Validación 1 DD/MM/AAAA HH/MM
Resultado Validación 2 DD/MM/AAAA HH/MM
Resultado Medición Inicial DD/MM/AAAA HH/MM
Día 7 Resultado Validación 1 DD/MM/AAAA HH/MM
Resultado Validación 2 DD/MM/AAAA HH/MM
PLAN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA Y RESCATE
Describa el plan de rescate (Equipo de Emergencia y acceso de vehículos / salida
Items que deben ser evaluados Detalles (Localización, Números, etc) Equipos / Recursos necesarios para realizar el rescate
de emergencia / Desplazamiento del Empleado)
Teléfono /otros dispositivos de comunicación en el área de trabajo. 1-
Sistema de control contra incendio (Extintor / Hidrante, Otros) 2-
Camilla 3-
Alarma de Emergencia 4-
Equipo de autocontenido y/o evacuación rápida. 5-
Contención de derrame químico 6-
Válvulas de emergencia para control de flujo (cierre) 7-
Botiquines 8-
Botones de emergencia (Alarma) 9-
Rutas de Evacuación 10-
VERIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS SI NO N/A
¿Se diligencio el APA Análisis de peligro por Actividad?
¿El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de sustancias, líquidos y residuos que puedan afectar la actividad?
¿El acceso a la zona de trabajo cuenta con un sistema de ingreso como escaleras?
Se conoce el tipo de espacio confinado y las tareas a realizar
Existe comunicación permanente con el exterior
¿Se ha realizado divulgación de los riesgos y peligros a los que están expuestos el trabajador que va ingresar al espacio confinado?
¿Se garantiza que la persona que realizará el trabajo, conozca los procedimientos contemplados para solicitar el permiso de trabajo de tareas de alto riesgo?
Se desagua, drena, purga o limpia el espacio confinado antes de iniciar la actividad
¿Se ha delimitado y señalizado el área de trabajo como medida de prevención?
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Control de acceso)
Es necesaria la iluminación artificial
¿El área de trabajo tiene una correcta ventilación natural?
¿El área de trabajo necesita ventilación artificial?
¿Es necesario el monitoreo constante de la atmosfera durante la realización de las actividades?
¿Son necesarios los descansos en intervalos de tiempo durante la actividad?
¿El vigía está apropiadamente entrenado para afrontar una emergencia?
¿Se inspecciona el espacio confinado antes del ingreso ?
¿la persona a realizar el trabajo en el espacio confinado esta en las condiciones de salud para realizar la actividad?
El medidor de gases cuenta con certificado de calibración máximo con una año de vigencia
Se ha verificado la afiliación vigente a la seguridad social de las personas directas y contratistas. (Anexar Evidencias)
He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. (Registros de inspección)
El trabajador cuenta con certificado de competencias o capacitación para realizar la actividad
Se ha reportado el trabajo en confinado a realizar al cliente ( Permiso de trabajo)
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes?
¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo?

EL INCUMPLIMIENTO DE LAS ANTERIORES RECOMENDACIONES GENERA CANCELACIÓN INMEDIATA DE ESTE PERMISO

EMPLEADO DE COMPASS GROUP SUPERVISOR ESPACIOS CONFINADOS SUPERVISOR ESPACIOS CONFINADOS COMPASS
CARGO RESPONSABLE POR EL CONTRATISTA
RESPONSABLE (si aplica) EMPRESA SOLICITANTE GROUP
VALIDEZ DESDE - HASTA
Me responsabilizo por hacer cumplir las normas de
(Hora - hora) Estoy enterado del objetivo de este trabajo y Autorizo
Entiendo las condiciones de este permiso y me responsabilizo a cumplir salud y seguridad en el trabajo. Apoyar las Se verificaron las normas de higiene y seguridad para este
RESPONSABILIDAD la realización del mismo teniendo en cuenta las
las instrucciones aquí emitidas. recomendaciones emitidas por Higiene y Seguridad trabajo.
instrucciones de seguridad.
Industrial.
Hora de Ingreso: HH / MM
Firma
Hora de salida:HH / MM
DD/MM/AAAA
Hora de Ingreso: HH / MM
Nombre
Hora de salida:HH / MM
Hora de Ingreso: HH / MM
Firma
Hora de salida:HH / MM
DD/MM/AAAA
Hora de Ingreso: HH / MM
Nombre
Hora de salida:HH / MM
Hora de Ingreso: HH / MM
Firma
Hora de salida:HH / MM
DD/MM/AAAA
Hora de Ingreso: HH / MM
Nombre
Hora de salida:HH / MM
Hora de Ingreso: HH / MM
Firma
Hora de salida:HH / MM
DD/MM/AAAA
Hora de Ingreso: HH / MM
Nombre
Hora de salida:HH / MM
Hora de Ingreso: HH / MM
Firma
Hora de salida:HH / MM
DD/MM/AAAA
Hora de Ingreso: HH / MM
Nombre
Hora de salida:HH / MM
Hora de Ingreso: HH / MM
Firma
Hora de salida:HH / MM
DD/MM/AAAA
Hora de Ingreso: HH / MM
Nombre
Hora de salida:HH / MM
Hora de Ingreso: HH / MM
Firma
Hora de salida:HH / MM
DD/MM/AAAA
Hora de Ingreso: HH / MM
Nombre
Hora de salida:HH / MM
 PERMISO DE TRABAJO CONTROL ENERGIA

CIUDAD: PERSONA COM

UBICACIÓN ESPECIFICA:
FECHA Y HORA DE EXPEDICIÓN:
VIGENCIA DEL PERMISO FECHA Y HORA DE INICIO

DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD
A REALIZAR

DESCRIPCIÓN COMO SE
REALIZARA LA ACTIVIDAD

Nº PERSONAS QUE EJECUTARAN LA LABOR

I. PERMI
Verifique que todo el personal cuente con los EPP necesarios pa
ELEMENTOS DE PROTECCION P
CERTIFICADO

con barbuquejo 3
Casco dieléctrico

Careta antiflama

P. Auditiva
dieléctrica
No. NOMBRE CARGO

puntos
Gafas
SI NO

1
2
3
4
5
II. CONDICIONES Y APTITUD DEL TRABAJADOR AUTO
CONCEPTO A EVALUAR
Certificado de entrenamiento vigente para actividades de izaje de cargas?
Certificado de entrenamiento vigente para aparejamiento de cargas?
Certificado de entrenamiento vigente como señalero en actividades de izaje de cargas?
Certificado de entrenamiento vigente para trabajo en altura?
Certificado de entrenamiento vigente para trabajo con electricidad? Certificación RETIE
Certificado de entrenamiento vigente para trabajo en espacios confinados?
Afiliaciones EPS, AFP, ARL
Pagos al de aportes a seguridad social EPS, fondo de pensión AFP y riesgos laborales ARL.
Consumo de alcohol (resultados prueba de alcoholemia) Ingirió licor en las ultimas 24 horas ?
Consumo de alimentos 4 horas
Tiempo de descanso previo a la ejecución de la actividad (8horas mínimo)
Inspección preoperacional al lugar donde se va a efectuar el trabajo
Le explicaron el procedimiento y se siente capaz de ejecutarlo?
Procedimiento de trabajo seguro divulgado en charla preoperacional
Equipos y herramientas verificados y en buenas condiciones
Se elaboro y socializo el plan de izaje de cargas
El calzado de seguridad está libre de grasa o barro
Se retiró cadenas, relojes, pulseras, aretes, cabello recogido ?
Está tomando algún medicamento que afecte sus condiciones físicas o psicológicas?
Cual?______________________________________
III. PRECAUCIONES GENERALES - VALIDAC

CONCEPTO A EVALUAR

¿Se ha realizado la Inspección de los equipos de izaje de cargas (grúas, montacargas, manlift, plata forma
elevadora y estas se encuentran en condiciones operativas?

¿Se han inspeccionado los accesorios y estos se encuentran en condiciones operativas?

¿Se cuenta con operador de grúa certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

¿Se cuenta con Rigger certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

¿Se cuenta con un anemómetro para monitorear la velocidad del viento y detener el izaje cuando esta supere los
40 Km/h? En caso de responder SI, especifique el nombre de la persona a cargo de las mediciones.

¿Se ha verificado la capacidad de soporte del terreno? En caso de responder SI, especifique el tipo de terreno.

¿Se ha señalizado el perímetro del área por donde se moverá la carga con cinta amarilla de advertencia?

¿Existen líneas eléctricas aéreas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
OBSERVACIONES

¿Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo?

¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos del Izaje Crítico?

¿Se ha verificado que el personal a entendido los ATS y procedimientos aplicables a la tarea?

¿Se dispone de medios de comunicación (radio o celular) y con la cartilla para el reporte de incidentes para
comunicarse con el Centro de Control y Comunicaciones?
 IV. MARQUE EL TIPO DE E
ELÉCTRICA:
NEUMÁTICA
ALTA

MEDIA CUALES:

BAJA

VAPOR
MECANISMOS EN MOVIMIENTO
CUALES: BLOQUEOS MECÁNICOS

CUALES:

V. PRECAUCIONES ESPECIFICAS - VALIDACION

CONCEPTO A EVALUAR

¿Fueron aplicadas las REGLAS DE ORO para trabajos en instalaciones y equipo eléctrico?
¿Se efectuó el corte visible de todas las fuentes de tensión
¿Se realizo enclavamiento o bloqueo de los aparatos de corte?
¿Se realizo la verificación de ausencia de tensión?
¿Se realizo la puesta a tierra y en cortocircuito todas las posibles fuentes de tensión que inciden en la zona de
trabajo?
¿Se señalizo y demarco la zona de trabajo?
¿Este trabajo produce peligros para otros trabajos en áreas adyacentes?
¿Los trabajos en áreas adyacentes producen peligros sobre este trabajo?
¿Se establecieron acciones para controlar estos peligros? (Explique)
VALIDEZ DEL
Como responsable de área: He verificado en campo con el coordinador de trabajo seguro en alturas la aplicación d
personal que realiza la labor, verificando el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar.
se aplicaron las CINCO reglas de oro para las actividades de trabajo eléctrico y los trabajadores del proyecto cuent
Como Inspector / Residente de Seguridad: He verificado en campo con el supervisor de área la aplicación del proc
la ejecución del mismo.
VALIDEZ ( Horas) NOMBRE / FIRMA JEFE RESPONSABLE D
FEECHA (DD-MM-AA)
DESDE HASTA AREA

CIERRE PE

RESPONSABLE DEL AREA

PERSONALMENTE DECLARO QUE Si No OBSERVACIONES

El trabajo ha sido terminado
El sitio y el equipo quedan en condiciones seguras
Entrego el área limpia y libre de residuos de materiales
 Otros:
NOMBRE Y FIRMA
SUPERVISOR DE ENERGIA

¿Se autoriza el cierre del permiso de trabajo?: SI_______ NO________NOMBRE Y FIRMA:

 NTROL ENERGIAS PELIGROSAS E IZAJE DE CARGAS

PERSONA COMPETENTE QUE SUPERVISA LA LABOR

FECHA Y HORA DE FINALIZACION

ACTIVIDAD RUTINARIA SI

I. PERMISO CONCEDIDO A
los EPP necesarios para la operación indicando Si (S), No (N), No aplica (NA) según corresponda
OS DE PROTECCION PERSONAL Y EQUIPO DE PROTECCION ANTICAIDAS CERTIFICADO
RES.1409/2012
Botas industrial con
puntera de acero/O
dieléctrica y suela

en Y con

posicionamiento
Arnés de cuerpo

Descendedores
Anclaje 3600 lb
Anclaje 5000lb

absorbedor de

absorbedor de
Mosquetones
Respiradores

antideslizante

Línea de vida

Línea de vida

Eslinga con

energíade
Horizontal
Guantes

Pretales

FIRMA
Vertical

OTROS
energía

Poleas
entero

Freno

Eslinga
Eslinga

L TRABAJADOR AUTORIZADO EN EL PERMISO DE TRABAJO ( T= empleado ejecutante)

T1 T2 T3 T4 T5
OBSERVACIONES
S N S N S N S N S N
L.
?

GENERALES - VALIDACION DEL PERMISO DE TRABAJO IZAJE DE CARGAS

SI NO OBSERVACIONES

nlift, plata forma

uando esta supere los

diciones.

ue el tipo de terreno.

e advertencia?

ntrol en

a?

incidentes para
 IV. MARQUE EL TIPO DE ENERGÍA QUE DEBE SER BLOQUEADA
GASES
HIDRÁULICA
GAS NATURAL

AGUA GAS PROPANO

ACEITES OTROS:

COMBUSTIBLES
PRODUCTOS QUÍMICOS
LÍQUIDOS

CUALES:
ACPM

GASOLINA

FICAS - VALIDACION DE ACTIVIADES DE BLOQUEO Y ETIQUETADO (SI APLICA)

SI NO OBSERVACIONES

ciden en la zona de

VALIDEZ DEL PERMISO DE TRABAJO

en alturas la aplicación del procedimiento seguro y los demás controles para minimizar los peligros asociados a este trabajo y
lizar.
ores del proyecto cuentan con la certificación RETIE correspondiente
ea la aplicación del procedimiento seguro y los demás controles para minimizar los peligros asociados a este trabajo y conside

EFE RESPONSABLE DEL

NOMBRE / FIRMA SUPERVISOR DE IZAJES NOMBRE / FIRMA SUPERVISOR DE BLOQU
AREA

CIERRE PERMISO DE TRABAJO

COORDINADOR DE TRABAJO SEGURO ENERGIAS PELIGROSAS/SUPERVISOR DE IZ

SERVACIONES PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE: Si No OBSERVA

El área queda limpia y sin residuos
Se han presentado accidentes Y/o incidentes
El permiso de trabajo se ha suspendido definitivamente
 Otros:
NOMBRE Y FIRMA
ERVISOR DE ENERGIAS PELIGROSAS / IZAJE DE CARGAS
HORA:
MA:
FECHA:
 Consecutivo: _________

NO

nda

FIRMA

OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
 OTRO TIPO FUENTE DE
ENERGÍA A BLOQUEAR PARA
REALIZAR LA ACTIVIDAD

CUALES:

OBSERVACIONES

sociados a este trabajo y los comunicaré al

s a este trabajo y considero seguro proceder con

UPERVISOR DE BLOQUEO Y ETIQUETADO

SAS/SUPERVISOR DE IZAJE DE CARGAS

OBSERVACIONES
 AUTOREPORTE CONDICIONES DE SALUD Consecutivo: ______________

Lugar Fecha DD MM AAAA Empresa

Nombre Completo Identificación Cargo
Fecha nacimiento Edad Estado civil
Escolaridad Dirección Ciudad
Teléfono Correo EPS
En caso de emergencia avisar a:   Teléfono ARL
DATOS DE SALUD
1. 2. 3. 4. 5.
En caso afirmativo
Antecedentes
SI / NO / NA SI / NO / NA SI / NO / NA SI / NO / NA SI / NO / NA indique cual(es)

¿Padece alguna enfermedad?

Hipertensión Arterial No Controlada
Alteraciones cardiacas
Enfermedad renal o hepatica cronica
Antecedentes de transplantes
Enfermedad Respiratoria (Asma, Bronquitis, Enfisema)
Daltonismo
Trastornos Psiquiatricos
Diabetes o Hipoglucemia no Controlada
Cancer, Tratamientos actuales de quimioterapia/ radioterapia
Anemia
Claustrofobia ( Fobia a los espacios cerrados/Confinados)
Acrofobia (Fobia a las alturas)
Anosmia (Incapacidad para percibir Olores)
Enfermedad Neurológica (Convulsiones, vertigo, epliepsia y/o ACV)
Trastorno crónico de la piel
Trastorno de la salud relacionado con calor (Golpe, Sincope, calambres)
EPOC Enfermedad pulmonal obstructiva cronica
¿Requiere uso de algún tipo de corrección visual para laborar?
¿Le han practicado alguna cirugía en los últimos 6 meses?
¿Le han realizado otras cirugías?
¿Presenta dificultad respiratoria?
¿Presenta alguna secuela por enfermedad respiratoria?
¿Ha sufrido alguna fractura, esguince o luxación?
¿Presenta alguna secuela producto de alguna fractura, esguince o luxación?
¿Es Ud. alérgico a algún medicamento, alimento o condición del ambiente?
¿Sufre algún tipo de fobia?
¿Utiliza algún tipo de aparato ortopédico? (prótesis/ortesis).
¿Ha consumido alcohol en las últimas 24 hs?
¿Ha consumido sustancias psicoactivas en la última semana?
¿Consume algún tipo de medicamento?
¿Ha presentado síntomas como fiebre, diarrea, vomito, dolor abdominal en las últimas 24
horas? Cual (es).
¿Ha presentado desmayos, desvanecimientos, síncopes en el ultimo mes? Cual (es).
¿ Ha sufrido Lesiones recientes?
Problemas articulares (cabeza, cuello, brazos, columna, piernas).
Condiciones físicas del tronco (espalda, columna, pecho)
Problemas (visuales, auditivos, osteomusculares, corazón cadera)
¿Sufre de algún tipo de alergia?
Polvos
Medicamentos
Alimentos
CONDICIONES DE SALUD ACTUAL
Trastorno Osteomuscular Activo
Trastorno del equilibrio, Mareo, Vertigo
Trastorno del sueño
Trastorno Auditivo
Enfermedad Diarreica, infecciosa o febril Aguda
Trastorno Visual
Trastorno Respiratorio
Vomito
Si es mujer:
Consumo de¿Se encuentra enque
Medicamentos estado de embarazo
afectan organos deo los
considera que
sentidos, podría estarlo?
Capacidad de reacción vigilia o
función neuromuscular.
Consumo de Alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 24 horas antes
ANTECEDENTES COVID-19

Actualmente ha estado en contacto estrecho o convive con personas que sean casos
confirmados o sospechosos de presentar Nuevo Coronavirus COVID – 19? Si la respuesta es Si
especifique el parentesco con esa persona.
En los últimos 21 días usted a sido diagnosticado con COVID-19?. Si la respuesta es Si
especifique la fecha en la que fue diagnosticado.
Actualmente presenta algunos de los siguientes síntomas respiratorios como: fiebre alta (mayor
a 38°), tos, dificultad para respirar, fatiga, dolor en el pecho, secreción nasal, malestar general
y/o perdida del olfato y gusto.
Regisro de Temperatura
1 Debe diligenciarase todos los días
2 Debe ser firmado por el trabajador diariamente
3 Cualquier casilla marcada con SI imposibilita al trabajador para realizar la tarea de alto riesgo. Reporte de Inmediato al Médico para autorizar el trabajo.
OBSERVACIONES:

NOTA IMPORTANTE: Notifique de manera inmediata al área de SST cualquier cambio del estado de salud ocurrido durante la ejecución del trabajo.