Yo________________________ CI _________________representante del (la) joven

_______________________ CI ______________ integrante del Grupo Scout Miranda

autorizo su participación en la pernocta de grupo que se realizara en la culebra el día
04 de febrero del presente año en compañía de su dirigente,
_________________CI____________, autorizándole también al traslado de retorno al

mismo punto. Asegurando que la información suministrada en lo sucesivo es real

Sufre Alergias: Si ( ) No ( ) especifique________________________________

Toma algún medicamento Si ( ) No ( ) especifique______________________

Tiene algún impedimento físico Si ( ) No ( ) especifique _________________

Conoce las vías de transmisión del Covid 19 Si ( ) No ( )

Conoce los riesgos de transmisión en actividades grupales Si ( ) No ( )

Su representado posee algún síntoma como fiebre, malestar general, dolor articular,
tos, Cefalea Si ( ) No ( ) especifique ________________________________

Números de Contacto: 1_____________________

2_____________________

REPRESENTANTE

___________