SECCIÓN 1 NFORMACION DE LA SEDE *Campos obligatorios*

NOMBRE
CODIGO TIPO DE ID DIRECCION REFERENCIA
COD LAB SEDE _ SEGMENTO ID_PROVINCIA NOMBRE_PROVINCIA ID_CANTON NOMBRE_CANTON ID_PARROQUIA NOMBRE_PARROQUIA
SEDE SEDE ZONA LABORATORIO LABORATORIO
FACULTAD

INSTITUTO
RICARDO
SUPERIOR
POBLACIÓN SUCÚA, CABECERA TANKAMASH Y
14S38101 14S38101_01 TECNOLÓGICO INSTITUTO 6 14 MORONA SANTIAGO 1406 SUCUA 140650 SECAP
GENERAL CANTONAL ABELARDO
SUCUA, EX-
DELGADO
SECAP

SECCIÓN 2 INFORMACION DEL LABORATORIO *Campos obligatorios*

NOMBRE
NÚMERO ENCARGA TELÉFO ANCHO_B
CEDUL LAB_SISTE LAB_MEM LAB_SIST
NOMBRE TOTAL DO NO IMPRES ANDA
BLOQ PIS A CELULA LAB_INTE MA_ LAB_J ORIA LAB_PROCES EMA
LABORAT EQUIPOS LABORAT CORREO FACULT ORA EN EN
UE O IDENTI R RNET OPERATIV AVA RAM EN ADOR BASADO
ORIO FUNCION ORIO / AD - EL LAB MEGABYT
DAD O GB EN
ALES FACILITA SEDE ES
DOR
PAUL
EDIFICI
FERNAND 1.8 o
O PIS LABORAT PENDIE 099244 paul6131@hot 072740 Menos de WINDOW 2 GB hasta
10 O SI SI Superi 1.8 GHz 64 bits
PRINCI O 1 ORIO 1 NTE 3984 mail.com 421 6 Mbps S7 4 GB
CASTILLO or
PAL
ALVAREZ
 NOMBRES DE UN Nº CELULAR DE UN
TIPO DE FECHA DE Nº CORREO
NRO. NRO.CÉDULA APELLIDOS NOMBRES SEXO CATEGORIA FAMILIAR EN CASO FAMILIAR EN CASO DE TIPO DE
SANGRE NACIMIENTO CELULAR ELECTRÓNICO
DE EMERGENCIA EMERGENCIA PAGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NOMBRE DEL DOCENTE

TUTOR/A NOMBRE DEL ESTUDIANTE
CICLO Y CARRERA