THRONSON INTERNACIONAL DE
(Ver Anexo ) facturas deberán ser autenticadas en el Consulado Venezolano
VENEZUELA, C.A. (TIVENCA)
Plan de Beneficios de Asistencia Médica
Plan BAM – Contrato N°
Administradora AON, C.A.
OBJETO DE LA POLIZA
Ofrecer al trabajador el pago de aquellos gastos reembolsables,
imprevistos y necesarios, en caso de Hospitalización, Cirugía y
Maternidad en los cuales haya incurrido por cuenta propia o por
cualquiera de sus familiares dependientes inscritos en el Plan
BAM.
PERSONAS ELEGIBLES
Titular y Cónyuge sin límite de edad, hijos desde su nacimiento
siempre que el titular convalide su inclusión dentro de los treinta
días siguientes a la fecha de nacimiento y solteros hasta los 21
años siempre y cuando estén estudiando y dependan
económicamente de los padres.
Cada participante (titular o familiar) podrá estar inscrito
únicamente bajo un solo certificado.
 Todo asegurado titular deberá incluirse en la póliza,
dentro de los treinta (30) días de haber comenzado la
relación laboral o quedar fijo en el cargo.
 Cuando surja la relación familiar, como el nacimiento de
un hijo, la adopción o el matrimonio, tendrá treinta (30)
días contados a partir del acontecimiento para formalizar
su inclusión.
En caso de Matrimonio anexar conjuntamente con la planilla de
inclusión el certificado de matrimonio, si se trata de
Concubinato, deberá presentar los documentos Notariados que
certifiquen la unión, cuando se trate el nacimiento de un hijo,
anexar certificado de nacimiento y si es una adopción los
documentos que certifiquen la afiliación.
LIMITES POR PERSONA AÑO-POLIZA
Beneficio Máximo Bs. F 30.000,00 Nómina Menor
40.000,00 Nómina Mayor
Deducible Bs. F. 50,00 Nómina Menor
100,00 Nómina Mayor
Reembolso 100 %
Menos el deducible, cumpla con todos los recaudos.
Maternidad Bs. F. 4.000,00
El beneficio de Maternidad aplica únicamente a participantes
titulares y cónyuges del trabajador afiliado.
El deducible será aplicado por cada procedimiento
electivo, por cada emergencia que ocurra y/o por cada
reembolso presentado.
Todas las facturas y récipes deben venir a nombre del titular o
paciente beneficiario.
SERVICIOS
EMERGENCIAS:
1. Acudir a cualquier Clínica afiliada preferiblemente las
que son 100% en costos.
2. Solicitar el ingreso mediante la presentación del carnet y
la cédula de identidad.
En caso de inconveniente comunicarse con Administradora
Aon, C.A. o en su defecto, con el Departamento de Seguros.
La clínica exigirá el pago del respectivo deducible, gastos no
reembolsables de acuerdo al Plan BAM y cualquier posible
excedente del límite máximo reembolsable.
CASOS ELECTIVOS (carta aval)
En caso de hospitalización que pueda planificarse con
antelación, podrá solicitarse una Carta Aval, en el Departamento
de Recursos Humanos con un mínimo de cinco (5) días hábiles
de antelación. Se recomienda primero obtener la Carta Aval y
luego programar el día de la hospitalización, se debe presentar
original y dos (2) copias de los siguientes recaudos:
 Formato para la solicitud de carta aval
 Informe Médico Amplio y detallado
 Presupuesto de la Clínica afiliada
 Resultado e Informe de los exámenes practicados que
corroboren la patología
 En caso de accidente, carta narrativa de su acaecimiento
Se Abstiene este beneficio para operaciones de Mamas,
Abdomen y Nariz.
REEMBOLSO
En tratamientos ambulatorios o cuando le asegurado paga los
gastos, deberá dar aviso a la Administradora dentro de un plazo
de Treinta (30) días posteriores de haberse incurrido el gasto por
tratamiento u hospitalización, los recaudos señalados a
continuación, en original y dos (2) copias:
 Formulario de Presentación de Reclamos
 Informe Médico Amplio y detallado de cada uno de los
médicos que intervinieron en el caso
 Facturas Originales, con su respectivo numero de Rif,
numeración correlativa de imprenta, sello de cancelado
 Resultados e informes de los exámenes practicados
 Récipes de medicinas
 Facturas de Farmacia, con los medicamentos desglosados
 En caso de accidente, carta narrando su acaecimiento
 Se establece un límite de 30 días para la presentación
del reclamo
En relación a los reembolsos, estos solo serán en calificadas
emergencias, lo cual debe venir avalado por el médico
tratante con el diagnóstico respectivo.
La Administradora Aon se reserva el derecho de solicitar
cualquier otro documento que considere necesario.
IMPORTANTE: En caso de reclamaciones por diferentes
patologías y/o familiares, los documentos deben presentarse por
separado y las facturas no deben combinar ambos conceptos.
Si el caso está siendo tramitado bajo una póliza de Seguros o
contrato similar, debe darse aviso al Departamento de Recursos
Humanos, y el lapso para el envío de los documentos regirá a
partir d la fecha en que se haya hecho efectivo el respectivo
reembolso.
Si la atención médica fue recibida en un país del extranjero, las
correspondiente.
GASTOS NO AMPARADOS POR EL PLAN
- Gastos Administrativos
- Alimentación del Acompañante
- Llamadas telefónicas de larga distancia nacional o
internacional y a teléfonos celulares.
- Floristería.
- Restaurante.
- Estacionamiento.
- Fuente de Soda.
- Todos los que no tengan relación con la atención
médica.
EXCLUSIONES
El plan no cubre los gastos hechos por un participante a
consecuencia de:
1. Daños intencionalmente causados a sí mismo, tentativa de
suicidio y/o suicidio.
2. Cirugía estética, plástica u ortopédica, a consecuencia de
enfermedades, salvo intervención quirúrgica originada
por un proceso maligno del órgano afectado o aquella que
sea por lesión sufrida debido a un accidente ocurrido
durante la vigencia del Plan BAM, debidamente
reportado a la ADMINISTRADORA en el momento de
su ocurrencia y comprobado por EL PARTICIPANTE
para poder ser reembolsado bajo el mismo. En caso de
accidente, la intervención quirúrgica a que de lugar
deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180)
días siguientes a la ocurrencia de dicho accidente.
3. Enfermedades y tratamientos dentales y peri
odontológicos, salvo aquellos que sean por lesión sufrida
debido a un accidente ocurrido durante la vigencia del Plan
BAM, debidamente reportado a LA ADMINISTRADORA
en el momento de su ocurrencia y comprobado por EL
PARTICIPANTE para poder ser reembolsado bajo el
mismo. La intervención quirúrgica o el tratamiento a que
dé lugar deberá realizarse dentro de los noventa (90) días
siguientes a la ocurrencia de dicho accidente.
4. Exámenes de la vista, así como cirugía para corrección de
la refracción de la vista (miopía, hipermetropía,
astigmatismo, presbicia, etc.), salvo de inminente
necesidad de la intervención, debiendo ésta ser autorizada
por LA ADMINISTRADORA antes de ser realizada, para
lo cual deberá presentarse previamente informe médico con
amplio diagnóstico, pudiendo LA ADMINISTRADORA
indicar segunda opinión médica dirigida. Anteojos y lentes
de contacto, excepto lentes intraoculares requeridos en
caso de cura operatoria de catarata u opacidad del
cristalino.
5. Tratamientos Cosmetológicos.
6. Enfermera particular, a menos que sea médicamente
necesario y siempre que la atención de ésta sea recibida en
un centro hospitalario durante una hospitalización
contemplada bajo el beneficio del Plan BAM. Honorarios
de médicos y enfermeras que guarden relación familiar con
EL PARTICIPANTE (padres, hijos, hermanos, abuelos,
nietos y cónyuge).
7. Compra de bragueros, aparatos u otros equipos especiales
que puedan ser alquilados.
8. Servicios por los cuales se reciba reembolso a causa de
acción legal o arreglo.
9. Gastos de transporte., con excepción de traslado en
ambulancia cuando sea médicamente necesario. Fletes y
gastos similares por transportación, manejo y/o envío de
medicinas, materiales, equipos, etc.
10. Cuidados prestados en un hogar clínica o casa hogar.
11. Fisioterapia y Rehabilitación, salvo las requeridas como
consecuencia de accidente o enfermedad cubierta por este
plan.
12. Tratamientos quirúrgicos o no para la fertilización,
implantes y otros tratamientos anticonceptivos, de
esterilización (Vasectomía, salpingectomía unilateral o
bilateral), impotencia, frigidez y sus consecuencias (ambos
sexos).
13. Curas de Reposo, alcoholismo, uso de sustancias
estupefacientes y psicotrópicas. Enfermedades
Psiquiátricas y Mentales (Depresiones, stress, cura de
sueño, y cualquier otra relacionada con este concepto).
14. Instalación de prótesis de cualquier tipo, excepto como
consecuencia de enfermedad o accidente de origen
profesional.
15. Tratamientos con hormonas, a menos que se demuestre,
mediante estudios médicos recomendados para cada caso,
que el paciente los necesita.
16. Tratamientos, quirúrgicos o no, para la obesidad o
reducción de peso.
17. Tratamiento por terapia ocupacional, educacional de
lenguaje y de estudio, tratamiento y hospitalización por
alteraciones del crecimiento.
18. Tratamientos no aceptados por la Federación Médica
Venezolana,
19. Mamoplastia, cuando no haya patología en mama.
Extirpación de mamas supernumerarias.
20. Participación en competencias y práctica de deportes
considerados de alto riesgo (buceo, automovilismo,
motociclismo, paracaidismo y cualquier otro deporte que
ponga en riesgo la salud del usuario.
21. Participación en riñas, alteraciones de orden publico, y
actos delictivos
22. Tratamiento para la Cura del Acné.
23. Tratamiento para la caída del cabello (Alopecia)
24. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y/o
enfermedades relacionadas con el virus HIV. VPH Genital.
Enfermedades de transmisión sexual reconocidas por la
Organización Mundial de la Salud (OMS), o por el
Ministerio de Salud y Desarrollo Social.
25. Verificación periódica de la salud, exámenes de
diagnósticos con o sin hospitalización y todos aquellos
exámenes que no tengan relación con la enfermedad
tratada. Tratamientos desensibilizantes para alergias.
Atención de estados gripales y virales. Vacunaciones.
26. Atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica
derivadas de:
a. Participación en riñas, motines, insurrecciones,
rebeliones, huelgas, tumultos, disturbios de toda
clase y alteraciones del orden público, actos
delictivos y prácticas de ocupaciones o deportes
arriesgados no declarados en la solicitud de
ingreso al Plan BAM o comunicados a LA
ADMINISTRADORA.
b. Actos de guerra, declarada o no, o durante el
cumplimiento del servicio militar.
c. (M) Enfermedad epidémica declarada como tal
por las autoridades sanitarias competentes dentro
del territorio nacional; accidente catastrófico o “PLAN BAM”
radiación nuclear.
d. (M) Trastornos funcionales de la conducta (tales
como neurosis, depresión, angustia, ansiedad,
psicosis, bulimia, anorexia, estado de pánico),
deficiencias mentales, disritmias cerebrales
funcionales, demencia senil y casos relacionados
PLAN DE BENEFICIOS
o producidos por estrés. Dificultades de DE
aprendizaje. Terapia ocupacional, educacional o
del lenguaje.
RECOMENDACIONES
- Facturas sin tachaduras ni enmiendas
- Facturas con las normativas del Seniat RIF – NIT
- Facturas y récipes a nombre del titular o paciente
beneficiario.
- Todo reembolso soportado con Informe Médico y si se
realizo estudios consignarlos con sus resultados
- Todo tratamiento medico soportado con récipe del
medico tratante
- Recibos de honorarios firmados y sellados
- Recibos especificando el servicio recibido
- Facturas con fechas contemporáneas a la atención
- Para tratamientos prolongados, conservar el informe
medico ASISTENCIA MÉDICA
- Medicinas genéricas referidas en el récipe
- Los casos de reclamaciones por diferentes patologías y/o
diferentes asegurados, presentarlos por separado y no
combinarlos en las mismas facturas
OBLIGACION DE LOS PARTICIPANTES
Con el ingreso al Plan BAM, el Participante queda obligado a
restituir a la mayor brevedad, y en todo caso en un plazo no
mayor de 15 días hábiles, cualquier reembolso recibido que no
sea procedente de acuerdo a las condiciones del Plan BAM.
Cuando un participante, por cualquier motivo, egrese del Plan
Administradora
BAM, deberá entregar de inmediato a la empresa la(s)
credencial(es) suministrada(s) al momento de su inscripción al
mismo tiempo.
Para su mayor información podrá ser atendido en:
ADMINISTRADORA AON, C.A.
Tel: (0212) 400-92-81 / 0-800-224-37-00 / (0414) 235-23-00