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com
Cirugía bucal: parte 1. Introducción
y manejo del paciente
médicamente comprometido
T. Renton, *1S. Woolcombe,2t.taylor2y CM colina3
PAPEL CPD VERIFICABLE
Este documento pretende brindar una visión general del pensamiento actual en las condiciones médicas más relevantes para la cirugía oral para los
médicos de atención primaria, brindando los detalles necesarios para ayudar al equipo clínico dental primario en el cuidado de pacientes con molestias
bucales que pueden ser vistos en odontología general. práctica. El espacio impide la inclusión de discusiones e ilustraciones de condiciones médicas poco
comunes o más complejas. Se analizan consejos clínicos para la planificación, la ejecución y la atención posquirúrgica, y se brinda una breve descripción
general de la atención preoperatoria, perioperatoria y posoperatoria para minimizar el riesgo.
INTRODUCCIÓN
La cirugía oral se brinda principalmente en el entorno
de atención primaria, con alrededor de tres millones
de reclamos relacionados con exodoncia presentados
a los servicios dentales generales (GDS) en el Reino
Unido anualmente. Los estudios que comparan la
efectividad y la eficiencia de la cirugía del tercer molar
han demostrado que el tratamiento los resultados son
comparables entre el hospital y la práctica. Mientras
que el número de casos de exodoncia de rutina
supera con creces el número de procedimientos
quirúrgicos realizados, las cifras del GDS muestran
que el patrón de la cirugía dentoalveolar que se lleva a
cabo en la práctica dental general está cambiando.
Hay claras ventajas a todos en la provisión de cirugía
oral en el entorno de atención primaria
CIRUGÍA ORAL *
Parte 1. Introducción
Parte 2. Cirugía endodóntica
Parte 3. Trastornos temporomandibulares
Parte 4. Minimizar y controlar las lesiones
nerviosas y otras complicaciones.
* Esta serie representa los capítulos 1, 5, 7 y 8 de laBDJ librouna guía
clínica para el diagnóstico oral - libro 1, editado por Tara Renton y C.
Michael Hill. Todos los demás capítulos se publican en la guía clínica
completa disponible en la tienda en línea de BDJ Books.
1Profesor de Cirugía Oral, King's College London;2Doctor
Especialista Senior en Cirugía Oral, King's College London;
3 Profesor titular honorario en la Universidad de Cardiff, Cardiff
Dental Hospital
* Correspondencia a: Profesora Tara Renton Correo
electrónico: tara.renton@kcl.ac.uk
Aceptado el 16 de julio de 2013
DOI: 10.1038 / sj.bdj.2013.830
©Revista dental británica 2013; 215: 213-223
REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 215 NO. 5 14 DE SEPTIEMBRE DE 2013
incluida la comodidad para los pacientes, la atención
personalizada y la rentabilidad para el contribuyente.
Por lo tanto, los odontólogos tienen un papel esencial
en la prestación de atención de cirugía oral a sus
pacientes junto con especialistas capacitados en el
entorno de atención primaria.
Desde la abolición de la Junta de Práctica Dental
en 2000, las cifras que indican el número de
muelas del juicio extraídas, muelas extraídas
quirúrgicamente y apicectomías realizadas en los
últimos diez años son difíciles de establecer, ya
que las bandas para la remuneración de los
procedimientos ahora no son válidas. específico
en el contrato dental El número de extracciones
de muelas del juicio en atención secundaria se ha
reducido significativamente desde la introducción
de las pautas del Royal College of Surgeons
England (RCS) en 1997 y las pautas del Instituto
Nacional de Excelencia Clínica (NICE) en 2000 Sin
embargo, la edad de los pacientes en tratamiento
va en aumento, aumentando así la complejidad de
la cirugía y los riesgos asociados.
Un mayor nivel de experiencia y una mayor
confianza de los odontólogos para brindar atención de
rutina y especializarse en el entorno de atención
primaria deberían reflejar los cambios recientes
observados en la medicina. Sin embargo, a pesar de
este impulso hacia el tratamiento en el ámbito de la
atención primaria, la investigación ha demostrado que
los odontólogos se muestran cada vez más reacios a
realizar cirugías más complejas en el ámbito de la
atención primaria, lo que se traduce en un aumento
significativo de las derivaciones a la atención
secundaria.
©2013Macmillan Publishers Limited. Reservados todos los derechos.
CARTA
rDestaca que quedan múltiples
indicaciones para la cirugía oral y las interfaces
PRÁCTICA
del tema con muchas otras especialidades
médicas y dentales.
rHace hincapié en el reconocimiento de la médicamente
paciente comprometido es primordial
para brindar un tratamiento exitoso.
rSugiere estrategias simples resaltadas en
este capítulo evitará complicaciones
relacionadas con problemas médicos.
Esto puede deberse a varios factores,
entre ellos:
r-Reducción de la exposición a la cirugía oral
durante los años de pregrado
r-Falta de exposición a los procedimientos durante
formación básica
r-Agente insuficiente del especialista
capacitación.
El principal obstáculo para la prestación de
servicios de cirugía oral de atención primaria es la
falta de especialistas y la escasa remuneración de los
procedimientos, a menudo complejos y de alto riesgo.
El alcance de la cirugía bucal en el
servicio de odontología general
La cirugía oral interactúa con muchas otras
disciplinas, incluidas la ortodoncia y la
odontología restauradora, y ahora desempeña un
papel cada vez más importante en el tratamiento
general de los pacientes. La reciente revisión de
cirugía oral realizada por Medical Education
England1destaca la necesidad de desarrollar la
formación y especialización en cirugía bucal tanto
en atención primaria como secundaria. Por lo
tanto, el alcance para la provisión de tratamiento
quirúrgico en el GDS se está ampliando. Ahora
hay un aumento en el número de consultorios
especializados que operan como dentistas con
intereses especiales (DwSI), algunos con diplomas
de membresía en odontología quirúrgica. La
membresía en cirugía oral debe ser establecida
por los Royal Surgical Colleges, actuando como un
examen de salida después de una competencia
básica de tres años.
213
PRÁCTICA

programa de entrenamiento. Se están estableciendo

programas de capacitación en cirugía oral en todo el

Reino Unido, una tendencia que continuará como

reflejo de la evaluación de las necesidades de la fuerza

laboral. Los programas se están desarrollando en Paciente

paralelo con otras capacitaciones de especialidades • Comprende lo propuesto

quirúrgicas, con evaluaciones de capacitación basadas

y tratamiento alternativo y el
riesgo/beneficio relacionado
en el trabajo de competencias utilizando el Programa

de currículo quirúrgico intercolegial (ISCP). El • Capaz de cumplir con el tratamiento

desarrollo del examen Intercollegiate Fellowship in

Oral Surgery (IFSE), que proporciona becas finales

para post-CCST (Certi! Cate of Completion of Surgical

Training) en cirugía oral, conduce a la elegibilidad para

nombramientos de consultores.

Si bien las normas actuales del Consejo

General de Odontología proponen que los
recién graduados sean capaces de realizar
únicamente procedimientos de exodoncia y
transalveolares simples, una base sólida en
cirugía dentoalveolar es claramente un arma
útil en el arsenal del médico general. Además,
la teoría actualizada y las técnicas prácticas
mejorarán no solo la confianza del practicante,
sino que también resultarán en un mayor
disfrute de la práctica. Esta serie está
destinada a proporcionar a los estudiantes y
profesionales "-" en un hospital o entorno de
práctica "-" una guía basada en evidencia para
la planificación y ejecución de la cirugía oral. El
contenido, que abarca toda la gama de cirugía
oral que se practica actualmente en los GDS,
incluye técnicas básicas de rutina, así como
ortodoncia quirúrgica, lesiones de tejidos
blandos y traumatismos dentales, pero
excluye la implantología, guía clínica BDJ.
PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO PARA
CIRUGÍA ORAL EN PRÁCTICA GENERAL
Independientemente de la práctica especializada
en la que uno resida, la responsabilidad principal
del médico es con el paciente en su conjunto. Este
enfoque holístico siempre debe aplicarse al
consultar a los pacientes. Un paciente a menudo
consultará sus problemas de salud con su dentista
durante evaluación y es responsabilidad del
dentista proporcionar consejos generales de salud
y orientación más específica cuando sea
Plan de tratamiento Ambiente
• Investigaciones adecuadas • Equipo capacitado
• Anestesia ideal • Excelente facilidades
• Cirugía apropiada • Control de infecciones cruzadas
instalaciones (registrado en CQC)
HIGO. 1 Factores a considerar en la adecuada planificación y ejecución del tratamiento
r-Técnica operatoria está indicada y/o aconsejada la extracción de un
r-Rehabilitación adecuada. diente o cirugía y debe incluir valoración
radiológica. Esencialmente, el paciente debe tener
Si bien innumerables estudios han demostrado que buen cumplimiento, buena apertura de la boca y
las habilidades quirúrgicas mejorarán con la práctica, una arcada normal re # ex; cualquier deficiencia
la mala selección de casos y la planificación de estos factores complicará significativamente
inadecuada del tratamiento pueden provocar las extracciones dentales de rutina.
complicaciones mucho más allá de las relacionadas Las principales decisiones que se tomarán se
con la cirugía sola. relacionarán con el entorno apropiado para el
tratamiento, el modo de anestesia y si los
Selección de pacientes y casos pacientes individuales deben ser tratados en
La evaluación clínica debe realizarse con el forma ambulatoria o interna. Si bien la selección
objetivo de evaluar el estado del paciente y del modo y la administración de la anestesia se
sus requerimientos quirúrgicos, excluyendo tratan de manera integral en un capítulo
otras causas de los síntomas. La evaluación posterior, es valioso un resumen estructurado de
inicial debe incluir: los factores involucrados en la planificación de la
r-Queja del paciente cirugía. Estos se relacionan principalmente con el
r-Edad del paciente paciente individual, pero el cirujano y el entorno
r-Historia dental de la práctica tienen una influencia importante en
r-Historia social la planificación del tratamiento.
r-Un historial médico completo

necesario. El éxito del tratamiento, tanto en
términos de resultados quirúrgicos como de
ganancias financieras, depende de una buena
planificación del tratamiento (Fig. "1). Los pilares
de la planificación del tratamiento son: r-Selección
y comunicación de casos r-Formación adecuada
de su equipo. r-Preparación para la cirugía
r-Examen clínico extraoral r-
Examen clínico intraoral.
¡Positivo! Los hallazgos de este examen, que
sugieren que puede estar indicado el tratamiento
de los dientes o estructuras relacionadas, pueden
requerir que se lleve a cabo un examen más
detallado. Esto debe determinar si
HISTORIA DENTAL
El historial dental pasado de los pacientes debe
ser considerado antes de embarcarse en cualquier
procedimiento quirúrgico. Es claramente
importante registrar cualquier complicación intra
o postoperatoria, como extracciones difíciles,
hemorragia o dificultades anestésicas que hayan
ocurrido previamente. Eso

214 REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 215 NO. 5 14 DE SEPTIEMBRE DE 2013

©2013Macmillan Publishers Limited. Reservados todos los derechos.

 PRÁCTICA

Tabla 1 Manejo del paciente médicamente comprometido y controversias recientes

Condición médica Recomendaciones Referencia

Problemas cardiovasculares:

Hipertensión Hipertensión 2,3,4

r-#MFFEJOH
hasta 160/100!mmHg
r-3JTL-PG-.*-BOE-TUSPLF - r-5SFBU-BT-OPSNBM

> 160/100!mmHg
- r-) BFNPTUBUJD-BHFOU-QPTUPQ
- r- * 7-TFEBUJPO-JT-QSFGFSBCMF

Angina de pecho Angina de pecho

r- "OHJOB-BUUBDL - r- & OTVSF-HMZDFSZM-USJOJUSBUF-TQSBZ-BOE-PYZHFO-BWBJMBCMF

r-3JTL-PG-.*

MI reciente .*
3 meses después
- r- / P-FMFDUJWF-USFBUNFOU

Hasta 6 meses
- r- / P-HFOFSBM-BOBFTUIFUJD - -JODSFBTFE-SJTL-PG-SFQFBU-.*

Defectos cardíacos / reemplazos de válvulas / endocarditis - r- / P-BOUJCJPUJD-DPWFS 5

previa / miocardiopatía hipertrófica: - r-.BJOUBJO-HPPE-PSBM-IZHJFOF
"OUJCJPUJD-DPWFS-GPS-EFOUBM-USFBUNFOU-OPU-SFRVJSFE -
- r-8BSO-SF-JOGFDUJWF-FOEPDBSEJUJT

- r - 8BSO-QBUJFOUT-PG-TZNQUPNT-PG-JOGFDUJWF-FOEPDBSEJUJT-m-QSPHSFTTJWF-
NBMBJTF - fiebre, palidez, fatiga, lesiones de Janeway en palmas y plantas de los
pies, hemorragia en astilla n "

Enfermedad del higado: preoperatorio

r-#MFFEJOH-QSPCMFNT
-r-JBJTF-XJUI-QIZTJDJBO
- r - JWFS-QSPàMF -DPBHVMBUJPO-TDSFFO - '# $
r- * NQBJSFE-ESVH-NFUBCPMJTN r- $
- r- $ BVUJPO-XJUI-BENJOJTUSBUJPO-PG - "- BOE-TFEBUJPO
SPTT-JOGFDUJPO-SJTL-) FQ- # $% & r-.BZ-
- r-% SVH-QSFTDSJQUJPO-DIFDL - # / '- BQQFOEJY- -PO-MJWFS-EJTFBTF
CF-JNNVOPDPNQSPNJTFE
postoperatorio

- r-) BFNPTUBUJD-BHFOU-JO-TPDLFU

- r -) FQ - # - JNNVOJUZ -DBVUJPO-XJUI-) FQ - $ - QBUJFOUT-DSPTT JOGFDUJPO-NFBTVSFT-JO-QMBDF

Nefropatía: preoperatorio

r-#MFFEJOH-UFOEFODZ -r-JBJTF-XJUI-QIZTJDJBO
r-% SVH-QSFTDSJQUJPO - r-3FOBM-QSPàMF - '# $

r-% JBMZTJT-QBUJFOUT - r-% JBMZTFE-QBUJFOUT-UP-CF-USFBUFE-UIF-EBZ-BGUFS-EJBMZTJT

r-.BZ-CF-JNNVOPDPNQSPNJTFE - r-.BZ-SFRVJSF-BOUJCJPUJD-DPWFS

postoperatorio

- r-) BFNPTUBUJD-NFBTVSFT

Diabetes: preoperatorio 6
r-) ZQPHMZDBFNJD-FNFSHFODZ - r - FBTVSF-CMPPE-HMVDPTF-MFWFM øNNPM-m-
BENJOJTUFS-HMVDPTF-PSBMMZ
r-% FMBZFE-IFBMJOH-BOE-JNNVOPDPNQSPNJTFE r-) C

"D-QSJPS-UP-JNQMBOU-QMBDFNFOU
- r-.PSOJOH-BQQPJOUNFOU

- r-1BUJFOUT-TBGF-UP-USFBU-JG-CMPPE-TVHBS-CFUXFFO- øNNPM -

postoperatorio

- r- "OUJCJPUJDT-JG-QPPSMZ-DPOUSPMMFE-PS-EJGàDVMU-TVSHJDBM-QSPDFEVSF

Epilepsia: r- $ IFDL-GSFRVFODZ-BOE-QSFTFOUBUJPO-PG-TFJ [VSFT r- * 7-

r- * ODSFBTFE-TUSFTT-NBZ-DBVTF-TFJ [VSF
TFEBUJPO-SFDPNNFOEFE-EVF-UP-BOUJDPOWVMTBOU-FGGFDUT

Continúa en la página 216

Es esencial que el paciente tenga una expectativa

realista de la duración, el alcance y las complicaciones
asociadas con un procedimiento quirúrgico en
particular. Para este fin, las hojas de información
estándar para procedimientos quirúrgicos comunes
son invaluables. La explicación insuficiente tanto de
las complicaciones como de los resultados de la
cirugía son causas frecuentes de acciones legales
después de procedimientos dentoalveolares, incluso
después de 'problemas' de rutina.
HISTORIA SOCIAL
Las circunstancias sociales del paciente son un
elemento importante y a menudo pasado por alto de
la historia en la planificación del cuidado del paciente.
Si bien la cirugía oral a menudo se describe
erróneamente como cirugía oral "menor", se debe
tener en cuenta que los pacientes a menudo
experimentarán un dolor posoperatorio considerable
e interferirán con su rutina diaria normal. Además, los
pacientes que están inmóviles
o que viven solos experimentan dificultades prácticas
para recibir cuidados postoperatorios y tratamiento
por cualquier complicación que pueda surgir. Es
probable que el número de tales pacientes atendidos
en la práctica aumente a medida que aumenta la edad
media de la población. Los factores sociales son
importantes y debe recordarse que los pacientes de
grupos socioeconómicos que no cuentan con el apoyo
de la 'comunidad' pueden tener que ser tratados
como pacientes hospitalizados. Si

REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 215 NO. 5 14 DE SEPTIEMBRE DE 2013 215

©2013Macmillan Publishers Limited. Reservados todos los derechos.
PRÁCTICA

Tabla 1 Manejo del paciente médicamente comprometido y controversias recientes

Condición médica Recomendaciones Referencia

Viene de la página 215

Trastornos de la hemostasia: r- * Hemofilia A, B, Von Willebrand

ODSFBTFE-SJTL-PG-CMFFEJOH-QPTUPQ -r-JBJTF-XJUI-IBFNBUPMPHZ-QIZTJDJBO IBFNPQIJMJB-DFOUSF

- r-'BDUPS-7 *** - MFWFMT-CFUXFFO- - SFRVJSFE-QSJPS-UP-USFBUNFOU

- r - %% "71-USBOFYBNJD-BDJE-NBZ-CF-OFFEFE

- r-5SFBU-JO-IPTQJUBM-NBZ-SFRVJSF-JO QBUJFOU-NBOBHFNFOU

- r- "WPJE-JOGFSJPS-EFOUBM-CMPDLT-JG-QPTTJCMF

Trombocitopenia
preoperatorio

-r-JBJTF-XJUI-IBFNBUPMPHZ-QIZTJDJBO

- r - 1MBUFMFU-MFWFMT- - ¤- - - 0, -UP-USFBU -BEWJTBCMF-UP-USFBU-JO-IPTQJUBM-TFUUJOH

- r- - ¤- - - XJMM-SFRVJSF-QMBUFMFU-USBOTGVTJPO

postoperatorio

-r-PDBM-IBFNPTUBUJD-NFBTVSFT

- r-1MBUFMFUT-NBZ-CF-OFFEFE

- r - %% "71-USBOFYBNJD-BDJE

-r-/P-/4"*%T

Terapia anticoagulante: preoperatorio -

r - * ODSFBTFE-SJTL-PG-CMFFEJOH-GPS-QBUJFOUT-PO-XBSGBSJO -IFQBSJO - - r - * / 3- -PL-GPS-USFBUNFOU -JG- -SFGFS-CBDL-UP-IBFNBUPMPHZ-DMJOJD-GPS-BEKVTUNFOU
BTQJSJO -DMPQJEPHSFM -EJQZSJEBNPMF -HMZDPQSPUFJO - ** C ***
- r-% VBM-BOUJQMBUFMFU-UIFSBQZ-USFBU-JO-IPTQJUBM
Binhibidores, nuevos anticoagulantes orales dabigatrán, apixabán y
postoperatorio
SJWBSPYBCBO- EP-OPU-JODSFBTF - * / 3
-r-PDBM-IBFNPTUBUJD-NFBTVSFT
r -% P-OPU-TUPQ-BOUJDPBHVMBOU-UIFSBQZ -JODSFBTFE-SJTL-PG-
evento tromboembólico a menos que lo indique el médico del paciente
-r-/P-/4"*%T

r-8BSGBSJO-FGGFDU-BMUFSFE-XJUI-BOUJCJPUJDT-BOE-/4"*% T

VIH: preoperatorio

r-7JSBM-MPBE -r-7JSBM-PBE- - WJSBM-3 / "- DPQJFT NN-CMPPE -MPX-JOGFDUJWJUZ-TVJUBCMF-GPS-

tratamiento
r - $% -DPVOU - - DFMMT NN-CMPPE-TVJUBCMF-GPS-USFBUNFOU

r - # F-BXBSF-PG-DPNNPO-PSBM-NBOJGFTUBUJPOT -DFSWJDBM-
- r - $% -DPVOU - - DFMMT NN-CMPPE-TVJUBCMF-GPS-USFBUNFOU

linfadenopatía, candidiasis, leucoplasia vellosa, virus del herpes,
virus del papiloma, úlceras aftosas, sarcoma de Kaposi y MZNQIPNB
-.BZ-SFRVJSF-CJPQTZ
r- / FVUSPQFOJB
r-#MFFEJOH-UFOEFODZ-EVF-UP-SJTL-PG-UISPNCPDZUPQFOJB
r - $ SPTT-JOGFDUJPO-SJTL-MPX-CVU-1 y 1- QPTUFYQPTVSF-QSPQIZMBYJT -
NBZ-CF-SFRVJSFE-VQ-UP- -XFFLT-JG-FYQPTVSF-PDDVST
- r-'VMM-CMPPE-DPVOU -MJWFS-QSPàMF -DPBHVMBUJPO-TDSFFO
- r- "OUJCJPUJDT-JG-OFVUSPQFOJD-BU-SJTL-PG-JOGFDUJPO
postoperatorio
- r- "OUJCJPUJDT-NBZ-CF-SFRVJSFE-JG-OFVUSPQFOJD
- r - 1 & 1- QPTU FYQPTVSF-QSPQIZMBYJT -NBZ-CF-SFRVJSFE-VQ-UP- -XFFLT-JG-
FYQPTVSFocurre

r - * 7-TFEBUJPO -CFO [PEJB [FQJOF-BDUJWJUZ-NBZ-CF-FOIBODFE-XJUI-

) "" 35

Malignidad: preoperatorio 10
BMJHOBOU-TQSFBE-GSPN-PSHBOT-NBZ-NBOJGFTU-JO-UIF-IFBE-BOE-. -r-'#$
región del cuello
- r-1MBUFMFUT- - ¤- - - NBZ-OFFE-QMBUFMFU-USBOTGVTJPO
r -) BFNBUPMPHJDBM-NBMJHOBODZ-DBVTFT-
- r - * G-TFWFSFMZ-OFVUSPQFOJD-NBZ-SFRVJSF-BOUJCJPUJD-QSPQIZMBYJT
UISPNCPDZUPQFOJB EFDSFBTFE-QMBUFMFUT -OFVUSPQFOJB EFDSFBTFE-
-MJBJTFcon oncólogo
OFVUSPQIJMT -BOE-BOBFNJB-DBVTJOH-JODSFBTFE-SJTL-PG-
postoperatorio
CMFFEJOHinfección de manos
- r-) BFNPTUBUJD-NFBTVSFT
r-1BUJFOUT-XJUI-CPOF-NFUBTUBTFT-GSPN-DBSDJOPNBT-PS-XJUI-
- r- "OUJCJPUJD-UIFSBQZ
el mieloma múltiple puede estar tomando medicamentos antirresortivos
como BT-PSBM-PS- * 7-CJTQIPTQIPOBUFT-PS-3 "/, - JOIJCJUPST - r - 5SBOFYBNJD-BDJE-NPVUIXBTI- - UIPVHI-OPU-FWJEFODF-CBTFE-NBZ-CF-VTFGVM-
IBFNPTUBUJD-BEKVODUJWF

Quimioterapia: preoperatorio --
r-3JTL-PG-CMFFEJOH-EVF-UP-UISPNCPDZUPQFOJB - r - 1MBUFMFUT

r-3JTL-PG-JOGFDUJPO-EVF-UP-OFVUSPQFOJB-BOE-JNNVOPTVQQSFTTJPO r-
- ¤- - - QMBUFMFU-USBOTGVTJPO-SFRVJSFE

- r - / FVUSPQIJMT- - ¤- - - MJBJTF-XJUI-PODPMPHJTU-BT-BOUJCJPUJD-
"OBFNJB
QSPQIZMBYJT-SFRVJSFE
r-1BUJFOUT-NBZ-CF-PO-IJHI-EPTF-TUFSPJET
- r-4UFSPJE-DPWFS- -NH- * 7-IZESPDPSUJTPOF-JG-PO-IJHI-EPTF-TUFSPJET
r - 5IF-BCPWF-PDDVS-VTVBMMZ-GPSN-UIF-TUBSU-PG-UIFSBQZ-VOUJM- -XFFLT-
después de que termine la terapia

Continúa en la página 217

216 REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 215 NO. 5 14 DE SEPTIEMBRE DE 2013

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 PRÁCTICA

Tabla 1 Manejo del paciente médicamente comprometido y controversias recientes

Condición médica Recomendaciones Referencia

Viene de la página 216

Radioterapia: r - & YUSBDUJPOT-TIPVME-QSFGFSBCMZ-CF-VOEFSUBLFO-VQ-UP- -XFFLT-QSJPS-UP-UIF-TUBSU-PG- -

tratamiento, 10 días se considera un período mínimo.
r-3JTL-PG-PTUFPSBEJPOFDSPTJT
r-6OEFSUBLFO-JO-B-IPTQJUBM-FOWJSPONFOU
r - 5SJTNVT-EVF-UP-FOEBSUFSJUJT-DBO-PDDVS- - NPOUIT-BGUFS-
finalización de la terapia preoperatorio

- r- * OGPSNFE-DPOTFOU-PO-SJTL-PG-PTUFPSBEJPOFDSPTJT
r - 1FOUPYJGZMMJOF-XJUI-WJUBNJO - & - NBZ-CF-PG-DMJOJDBM-CFOFàU-JG-03 / -
ocurre - r- "OUJCJPUJD-QSPQIZMBYJT-BOE- - DIMPSIFYJEJOF-HMVDPOBUF

r-1BUJFOUT-BSF-BU-QBSUJDVMBS-SJTL-PG-PTUFPSBEJPOFDSPTJT-XIFO perioperatorio

- r - "- USBVNBUJD-FYUSBDUJPO-VTF-PG - VYBUPST-BOE-QFSJUPNFT

m-5IF-UPUBM-SBEJBUJPO-EPTF-FYDFFEFE- - (Z
postoperatorio
m-5IF-EPTF-GSBDUJPO-XBT-MBSHF-XJUI-B-IJHI-OVNCFS-PG-GSBDUJPOT
- r - 1PTUPQ-BOUJCJPUJDT-TIPVME-CF-QSFTDSJCFE-VOUJM-IFBMJOH-IBT-PDDVSSFE -NBZ-
m - 5IFSF-JT-MPDBM-USBVNB-GSPN-B-UPPUI-FYUSBDUJPO -QFSJPEPOUBM- QSFTDSJCF-NFUSPOJEB [PMF
enfermedad o una prótesis mal ajustada.
- r-- - DIMPSIFYJEJOF-HMVDPOBUF -RET-VOUJM-IFBMJOH-IBT-PDDVSSFE
m-5IF-QBUJFOU-JT-JNNVOPEFàDJFOU-PS-NBMOPVSJTIFE
- r -) ZQFSCBSJD-PYZHFO-USFBUNFOU-NBZ-CF-SFDPNNFOEFE-CFGPSF-PS-BGUFS-USFBUNFOU

- r- "WPJE-XFBSJOH-EFOUVSFT-VOUJM-IFBMJOH-IBT-PDDVSSFE

- r- $ MPTF-QPTUPQ-GPMMPX-VQ

Bisfosfonatos: r - 1SJPS-UP-TUBSUJOH-BOUJ SFTPSQUJWF-UIFSBQZ-QBUJFOUT-TIPVME-CF-TFOU-GPS-B-UIPSPVHI-

r - 3JTL-PG- "30 / + - BOUJ SFTPSQUJWF-BHFOU-JOEVDFE-PTUFPOFDSPTJT-PG- evaluación dental
UIF-KBX
* G-BO-FYUSBDUJPO-JT-SFRVJSFE
r - "OUJ SFTPSQUJWF-BHFOUT-JODMVEF-PSBM-BOE-JOUSBWFOPVT- - r-0CUBJO-JOGPSNFE-DPOTFOU-GSPN-UIF-QBUJFOU
CJTQIPTQIPOBUFT-BOE-3 "/, - JOIJCJUPST
- r- "USBVNBUJD-FYUSBDUJPOT
r - "O-JODSFBTJOH-OVNCFS-PG-QBUJFOUT-BSF-CFJOH-QSFTDSJCFE-
- r-% SVH-IPMJEBZT-BOE- $ 59-UFTUJOH-BSF-DPOUSPWFSTJBM
JOUSBWFOPVT-CJTQIPTQIPOBUFT- BOOVBMMZ -BOE-3 "/, - JOIJCJUPST-
NPOUIMZ-UP-USFBU-PTUFPQPSPTJT - r-4PNF-DFOUSFT-SFDPNNFOE-QSPQIZMBDUJD-BOUJCJPUJDT

r- $ POTJEFS-SJTL-GBDUPST postoperatorio

- r - "OUJCJPUJDT-TIPVME-CF-QSFTDSJCFE -BNPYJDJMMJO-PS-NFUSPOJEB [PMF-

metro-L-bajo riesgo:<3 años de bisfosfonatos orales, sin otros
GPS- -EBZT
comorbilidades
- r- - DIMPSIFYJEJOF-HMVDPOBUF-RET-VOUJM-IFBMJOH-PDDVST
- riesgo medio:>3 años o bisfosfonatos orales y/o uso concomitante
metro-METRO

de esteroides y/o inmunosupresores concomitantes, agentes Tratamiento de ARONJ

intravenosos prescritos para infusiones anuales o semestrales - r-5SFBUNFOU-TUSBUFHJFT-EFQFOE-PO-EJTFBTF-TUBHJOH

- m - 4UBHF- -BOE- -BOBMHFTJDT -DIMPSIFYJEJOF-NPVUIXBTI -BOUJCJPUJDT-QSFTDSJCFE-GPEpisodios

- alto
metro-H riesgo:agentes intravenosos prescritos anteriormente o agudos de infección
actualmente para la enfermedad metastásica
- m-4UBHF- - TFRVFTUSFDUPNZ-UPHFUIFS-XJUI-TUBHF- -BOE- -USFBUNFOU
metro-T-tipo de agente:Los agentes intravenosos son más potentes que los orales.
- m-4UBHF- - SFTFDUJPO-PG-KBX-UPHFUIFS-XJUI-TUBHF- -BOE- -USFBUNFOU
CVU-EFWFMPQNFOU-PG- "30 / + - JT-EFQFOEFOU-PO-UIF-MFOHUI-PG-
- r - * G-TUBHF- -PS- -USFBUNFOU-JT-SFRVJSFE-BMXBZT-DPOTJEFS-NBMJHOBODZ-BT-QBSU-
UJNFy dosis del fármaco prescrito
PGDiagnóstico diferencial
metro-Factores dentales:enfermedad periodontal, dentaduras mal

ajustadas m-Cirugía dentoalveolar

metro-Anatomía local:tori, maxilar o mandíbula

metro-S-factores sistémicos:diabetes, esteroides, quimioterapia,

inmunosupresores, tabaquismo
metro-Factores genéticos

esteroides: - NH-QSFEOJTPMPOF-PS-FRVJWBMFOU -TUFSPJE-DPWFS-SFRVJSFE -

r-3JTL-PG- "EEJTPOJBO-DSJTJT 'PS-TVSHJDBM-QSPDFEVSFT-XJUI-Sedación LA o IV.
r-.BZ-DBVTF-EFMBZFE-IFBMJOH preoperatorio

- r- øNH-IZESPDPSUJTPOF- * 7-QSF PQ-PS-EPVCMF-EPTF-PO-UIF-EBZ-PG-TVSHFSZ

Anestesia general
preoperatorio

-r- øNH-IZESPDPSUJTPOF- * 7

postoperatorio

-r- øNH - * .- FWFSZ- -IPVST-GPS- -IPVST

- r-.BZ-DPOTJEFS-BOUJCJPUJDT-QPTU PQFSBUJWFMZ

Sedación: r- & MEFSMZ -BENJOJTUFS-TFEBUJPO-TMPXMZ

r- $ POUSB JOEJDBUFE-JO r-4JDLMF-DFMM-EJTFBTF -BENJOJTUFS- -NJOT-PG-PYZHFO-QSF -BOE-QPTUPQ

m- "MMFSHZ-UP-CFO [PEJB [FQJOFT
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m-.ZBTUIFOJB-HSBWJT
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REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 215 NO. 5 14 DE SEPTIEMBRE DE 2013 217

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PRÁCTICA
el paciente no puede proporcionar un acompañante
"-" un problema cada vez más común con las personas
que viven solas "-" o si el paciente tiene que viajar
largas distancias para recibir tratamiento, esto tendrá
un impacto significativo en su atención.
HISTORIAL MÉDICO
Una consideración de la enfermedad sistémica es
tan importante en la práctica de la cirugía oral
como lo es en todas las demás formas de cirugía.
No se debe realizar ningún procedimiento hasta
que se haya determinado un historial médico
completo. Es imprescindible que la historia clínica
sea:
r-Completado al inicio del tratamiento r-
Bien documentado
r-Actualizado periódicamente.
Si bien existen numerosos textos exhaustivos
sobre condiciones médicas en relación con la
odontología y la cirugía oral menor, se puede
revelar mucho mediante la observación clínica del
paciente junto con algunas preguntas más
detalladas relacionadas con sus condiciones
médicas específicas. Un estudio anterior definió
los siete "problemas médicos más frecuentes que
requieren la derivación de pacientes al hospital
para odontología quirúrgica". La Tabla 1 enumera
una serie de estos temas controvertidos
relacionados con pacientes médicamente
complejos que se someten a cirugía oral.
Si el paciente describe una condición
médica, algunas preguntas simples como: '
¿Quién te trata?','¿Dónde y con qué frecuencia
te ven?'determinará la frecuencia y el nivel de
atención brindada y, a menudo, aclarará la
complejidad y la gravedad de su enfermedad.
El hecho de que un paciente no sea atendido en
una unidad hospitalaria especializada o ingresado
no garantiza que esté menos afectado por una
determinada enfermedad. En general, sin
embargo, es probable que los pacientes que son
atendidos de forma ambulatoria por consultores
se vean más gravemente afectados que los
pacientes que reciben tratamiento ad hoc por su
propio médico de familia. Al documentar
cualquier historial médico, es claramente vital
identificar a los médicos que están tratando al
paciente. Deben ser informados de cualquier
tratamiento planificado, especialmente cuando se
prevé la modificación del tratamiento prescrito (en
particular, la terapia de anticoagulación antes de
la cirugía).
Para determinar si los pacientes que
requieren cirugía deben o no ser tratados
en forma ambulatoria, se sugiere una
escala de evaluación de riesgo (Tabla 2)
218
Tabla 2 Categorización de la salud de la American Society of Anesthesiologists
- - 'JU-BOE-XFMM-QBUJFOUT-SFRVJSJOH-TUSBJHIUGPSXBSE-TVSHFSZ-XIP-BSF-FYQFDUFE-UP-NBLF-B-DPNQMFUF-
BOErecuperación sin incidentes
2. Pacientes con una afección médica que puede complicar la prestación de atención pero que es poco probable que afecte a
PVUDPNF- FH-IFQBUJUJT -QBTU-IJTUPSZ-PG-FOEPDBSEJUJT -TUFSPJET -FQJMFQTZ -NFOUBM-IBOEJDBQ
- - 1BUJFOUT-XJUI-NFEJDBM-DPOEJUJPO T -PS-QBTU-TVSHFSZ -XIJDI-NBZ-
BEEJUJPOBMMZ-DPNQSPNJTF-PVUDPNF-DPNQMJDBUFE-TVSPHPJQVQ
4. Pacientes en los que las complicaciones de la cirugía pueden ser graves con marcado
DPNQMJDBUJPOT- JOIFSJUFE-DMPUUJOH-EJTPSEFST-VODPOUSPMMFE-MPDBM-PS-
TZTUFNJD-EJTFBTF -BOE PS-SFRVJBFF-TF local o sistémico.
5/6. No es relevante para la cirugía oral
basado en el desarrollado para la evaluación del acceso al apoyo adecuado r-A
riesgo anestésico por la Sociedad Estadounidense organizar el apoyo de seguimiento.3
de Anestesiólogos. En la escala propuesta hay
cuatro "grupos relevantes de pacientes". Obesidad
Se recomienda que los pacientes en los grupos La obesidad se considera una epidemia en curso en el
uno "y dos" puedan ser tratados de forma mundo occidental con un estimado de 31% de la
rutinaria en el entorno ambulatorio o de práctica. población adulta clasificada como obesa. La
Los pacientes del grupo tres "pueden ser tratados Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica la
en el entorno de la práctica a discreción del obesidad como una enfermedad crónica. Las personas
operador individual, siempre que se hayan afectadas tienen un mayor riesgo de hipertensión,
tomado las precauciones adecuadas. Los enfermedades cardíacas, diabetes y otras
pacientes del grupo cuatro, independientemente enfermedades. También existen implicaciones sociales
de la naturaleza de la cirugía requerida, siempre importantes dentro de la odontología y,
deben ser tratados en el entorno hospitalario. . particularmente en la provisión de sedación
consciente, la obesidad puede ser un factor potencial
CONDICIONES ESPECÍFICAS QUE PUEDEN de complicación.21El papel del dentista en el
ALTERAR SIGNIFICATIVAMENTE LOS
asesoramiento dietético con el objetivo de reducir la
RESULTADOS QUIRÚRGICOS
caries dental también sería apropiado para la
De fumar reducción de la obesidad. Cada vez hay más pruebas
que relacionan una reducción de la obesidad y las
Los pacientes dentales que fuman necesitan acceso a enfermedades relacionadas con una dieta más
los servicios locales para ayudarlos a dejar de fumar. oxidativa (frutas, verduras, frutos secos y menos de
Un dentista que reconoce a un paciente como dos unidades de alcohol). Avances emocionantes han
fumador tiene el deber de informar al paciente de las relacionado la periodontitis y otras inflamaciones
opciones disponibles para él. Los dentistas pueden focales como indicadores del estrés oxidativo y otros
ayudar a sus pacientes a dejar de fumar reconociendo trastornos sistémicos relacionados, como la
los signos orales del consumo de tabaco, cardiopatía isquémica, la diabetes, los accidentes
informándolos a los pacientes y preguntándoles si cerebrovasculares y la obesidad.6
desean dejar de fumar. A continuación, pueden Por lo tanto, en el futuro, se puede esperar que el
derivar a los pacientes que deseen dejar de fumar a dentista identifique a los pacientes obesos que pueden
los servicios para dejar de fumar. No todos los estar en riesgo de cardiopatía isquémica, accidente
fumadores están preparados para dejar de fumar; cerebrovascular o diabetes y pueden desempeñar un papel
algunos no han considerado dejar de fumar. Otros importante en la prevención de enfermedades.
pueden estar considerando detenerse, pero es posible
que no estén seguros de cómo dar los siguientes Enfermedad cardiovascular
pasos. Al preguntar y brindar consejos, los miembros Las enfermedades cardiovasculares son comunes
del equipo dental pueden ayudar a alentar a los en las poblaciones occidentales y todos los
pacientes desde la precontemplación hasta la odontólogos encontrarán pacientes con
contemplación y la acción.2En este sentido, el modelo enfermedades cardíacas en algún momento. Los
de las 'cuatro As' consta de: tipos más comunes son la cardiopatía isquémica
r-Asking sobre fumar y el deseo (CI), la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, las
para detener arritmias cardíacas y la cardiopatía valvular.6
r-AAsesoramiento sobre el valor de dejar de La isquemia del músculo cardíaco se produce
fumar r-AAyudar al paciente a detenerse cuando el suministro de oxígeno no alcanza el
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demanda miocárdica. Esto generalmente es
causado por una enfermedad de las arterias
coronarias donde las placas ateromatosas en las
arterias coronarias obstruyen el flujo de sangre al
miocardio. La isquemia miocárdica es responsable
de la angina estable (dolor torácico cardíaco con el
esfuerzo que se alivia con el reposo) y el espectro
de síndromes coronarios agudos de angina
inestable (angina de aparición reciente, frecuencia
o gravedad crecientes o que se produce en
reposo) e infarto de miocardio. A menudo es útil
pedirle a un paciente que sufre de angina que use
su spray de trinitrato de glicerilo (GTN) antes del
tratamiento dental.4
La hipertensión es el aumento persistente
de la presión arterial debido al aumento de la
resistencia arteriolar. En la población general,
el 90% de los casos corresponden a
hipertensión arterial esencial sin causa
predisponente. Ocasionalmente, la
hipertensión es secundaria a otra afección,
generalmente enfermedad renal o diabetes
mellitus. Una PA sostenida (presión arterial)>
140/90 "mmHg se considera hipertensa.5
La insuficiencia cardíaca ocurre cuando el
corazón no puede mantener un gasto cardíaco
suficiente para satisfacer las demandas del cuerpo
a pesar de que las presiones venosas son
normales. Las causas más frecuentes son la
cardiopatía isquémica, la hipertensión y la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
El tratamiento de cirugía oral debe planificarse
para minimizar el riesgo de precipitar un evento
cardíaco agudo. Los pacientes deben ser tratados
al final de la mañana o temprano en la tarde
cuando los niveles de catecolaminas circulantes
endógenas son más bajos y las citas deben ser
breves. Se deben tomar medidas para minimizar
la ansiedad y el tratamiento debe ser indoloro con
excelente analgesia local. El tratamiento con
sedación intravenosa puede ser beneficioso, pero
debe realizarse en el ámbito hospitalario. Sin
embargo, la sedación intravenosa debe usarse
con extrema precaución y puede estar
contraindicada en pacientes con insuficiencia
cardíaca derecha secundaria a enfermedad
pulmonar (corpulmonar) debido a sus efectos
supresores de la respiración.
Los pacientes con presión arterial muy
elevada (> 160/100 "mmHg) deben ser
remitidos a un médico para que investigue
y controle su presión arterial antes de la
cirugía electiva. Se recomienda el uso de
sedación intravenosa con midazolam en
hipertensión donde se ha demostrado que
presión arterial más baja durante
REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 215 NO. 5 14 DE SEPTIEMBRE DE 2013
procedimientos de cirugía oral.4La presión arterial
se debe registrar durante todo el tratamiento en
pacientes con hipertensión no controlada y el
tratamiento cesó (o el paciente se refirió a su
GMP) si se producen aumentos significativos.
Los agentes anestésicos locales que contienen
epinefrina no están contraindicados, pero la dosis
debe limitarse a dos "o" tres cartuchos y se debe
usar una jeringa de aspiración. Los pacientes que
toman bloqueadores en particular pueden
experimentar un aumento en la presión arterial
sistólica con anestésicos locales que contienen
epinefrina. Es mejor evitar el uso de fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en
pacientes que toman inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) (p. ej.,
ramipril), ya que pueden causar un deterioro de la
función renal. Los pacientes con insuficiencia
cardíaca a menudo se quedan sin aliento al
acostarse (ortopnea) debido a la redistribución
gravitacional de la sangre a la circulación
pulmonar y, por lo tanto, no deben colocarse
completamente en decúbito supino en el sillón
dental. Muchos medicamentos antihipertensivos
pueden causar hipotensión postural, que puede
conducir a una pérdida transitoria de la conciencia
si se levanta rápidamente de una posición
acostada a una sentada. Los síntomas de eventos
cardíacos agudos incluyen dolor torácico, disnea,
palpitaciones y síncope, que pueden provocar un
paro cardíaco; todos requieren manejo urgente e
intervención médica si ocurren en el entorno
dental.
La profilaxis antibiótica (Tabla 1) para válvulas
cardíacas protésicas y enfermas y defectos
cardíacos congénitos ya no debe administrarse.5El
riesgo de un resultado adverso luego de la
administración de antibióticos profilácticos excede
la probabilidad de prevenir la endocarditis
infecciosa.
Enfermedad respiratoria
El asma, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) y las infecciones del tracto
respiratorio se encuentran comúnmente en la
práctica dental. El asma es una condición
inflamatoria crónica de las vías respiratorias
pulmonares. Se caracteriza por limitación
reversible del flujo de aire, hiperreactividad de las
vías respiratorias a una variedad de estímulos e
inflamación bronquial. Por el contrario, la EPOC se
caracteriza por una limitación del flujo de aire
poco reversible que es progresiva y se asocia con
inflamación pulmonar persistente. La EPOC es
causada casi exclusivamente por el tabaquismo y
el término abarca tanto la bronquitis crónica
como el enfisema.
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PRÁCTICA
Los procedimientos quirúrgicos orales
electivos deben diferirse en pacientes con
exacerbaciones agudas de enfermedades
respiratorias. Se debe pedir a los pacientes
con asma que traigan sus inhaladores
cuando asistan al tratamiento y que los
usen antes del tratamiento. La aspirina y
los AINE pueden inducir un ataque de asma
y deben evitarse en personas sensibles. La
sedación intravenosa puede ser beneficiosa
en pacientes cuyo asma se ve exacerbada
por la ansiedad, pero debe realizarse con
precaución en el entorno hospitalario. Es
mejor evitar la anestesia general y la
sedación intravenosa en pacientes con
EPOC. El uso de corticosteroides sistémicos
que excedan los 15 mg diarios de
prednisolona o equivalente puede requerir
cobertura de esteroides para prevenir el
colapso hipotensivo durante el tratamiento.
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos
(por ejemplo, montelukast) utilizados en el
tratamiento del asma pueden alterar la función
hepática y aumentar la tendencia al sangrado.
Los niveles de teofilina pueden verse
potenciados por fármacos como la epinefrina y
la eritromicina y precipitar arritmias cardíacas.
Los pacientes con EPOC se tratan mejor en
posición vertical para evitar la exacerbación de
la disnea.
Trastornos de la hemostasia
Los trastornos más comunes de la hemostasia son
la terapia anticoagulante, la enfermedad hepática
y renal. Los trastornos hemorrágicos congénitos y
la insuficiencia de la médula ósea son causas raras
pero importantes de sangrado excesivo.
La warfarina se prescribe a pacientes con fibrilación
auricular para prevenir accidentes cerebrovasculares,
oa pacientes que tienen antecedentes de trombosis
venosa profunda (TVP) recurrente o embolia pulmonar
(EP). A los pacientes que toman warfarina se les debe
controlar el índice internacional normalizado (INR) el
día de la cirugía o, si eso no es posible, el día anterior.
El rango terapéutico para INR suele ser de 2-3 "para
TVP y hasta 3,5" para válvulas cardíacas protésicas. Un
INR de menos de cuatro "es aceptable para la
extracción rutinaria con fórceps de hasta tres" dientes
o un solo procedimiento quirúrgico. Si el INR es
superior a cuatro, se debe aplazar el tratamiento y
contactar con la clínica de anticoagulación del
paciente, ya que no existe una indicación terapéutica
para tener un INR superior a cuatro. Los ajustes en la
dosis de warfarina solo deben ser realizados por
médicos,
219
PRÁCTICA
ya que la suspensión del tratamiento
anticoagulante puede dar lugar a una trombosis
potencialmente mortal. Se recomienda el uso
rutinario de medidas locales para controlar la
hemostasia después de procedimientos
quirúrgicos en todos los pacientes warfarinizados.
Estos incluyen la sutura y el relleno de los alvéolos
de extracción con un agente hemostático
reabsorbible como Surgicel®. El efecto
anticoagulante de la warfarina puede verse
potenciado por los AINE y numerosos
antibacterianos, incluidos amoxicilina,
eritromicina y metronidazol. Estos fármacos
deben evitarse en pacientes warfarinizados.8.22
Los nuevos anticoagulantes orales incluyen
dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina y
rivaroxabán, un inhibidor del factor Xa. Estos
medicamentos no requieren monitoreo de
coagulación de rutina usando el INR. La mayoría
de los tratamientos dentales "-", como la
extracción de un pequeño número de dientes "-",
serían comparables a tratar a un paciente con
warfarina con un INR inferior o igual a cuatro,
basándose en medidas locales para obtener la
hemostasia. Los AINE aún deben evitarse debido a
su actividad antiplaquetaria y el paracetamol es el
analgésico de elección.9
La aspirina interrumpe la agregación plaquetaria y
se usa como profilaxis contra eventos cardíacos y
accidentes cerebrovasculares en pacientes con
enfermedades cardiovasculares. Otros fármacos
antiplaquetarios utilizados en la prevención de
eventos vasculares oclusivos incluyen clopidogrel,
dipiridamol e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa
como el abciximab. La heparina se administra por vía
subcutánea o intravenosa en estados trombóticos
agudos como TVP y EP. Los medicamentos
antiplaquetarios rara vez causan sangrado
problemático después de procedimientos quirúrgicos
menores y no es necesario suspenderlos antes de la
operación. Sin embargo, es recomendable el uso de
medidas locales para ayudar a la hemostasia.
La enfermedad del parénquima hepático y la
ictericia obstructiva pueden causar tendencia al
sangrado. Está indicada la investigación hematológica
preoperatoria para comprobar el hemograma
completo (FBC), el INR y el tiempo tromboplástico
parcial activado (APTT). Se debe consultar a un médico
antes del tratamiento quirúrgico si se detectan
anormalidades significativas. En presencia de
tendencia hemorrágica grave, puede estar indicada la
administración parenteral de vitamina K1 durante
varios días antes de la operación o puede ser
necesaria una transfusión de plasma fresco
congelado.
Varias condiciones médicas pueden
causar trombocitopenia (plaquetas bajas).
220
Estos incluyen enfermedad hepática crónica,
insuficiencia renal, insuficiencia de la médula
ósea, VIH, púrpura trombocitopénica idiopática
(PTI), leucemia y lupus eritematoso sistémico
(LES). Se debe solicitar un conteo sanguíneo
completo para verificar los niveles de plaquetas
antes de la cirugía. Un nivel de plaquetas > 50 "$"
109/L se considera adecuado en pacientes
sometidos a cirugía dentoalveolar aunque deben
utilizarse medidas locales para el control de la
hemostasia de forma rutinaria. Si las plaquetas
están por debajo de este nivel, se debe consultar a
un hematólogo, ya que generalmente se requiere
una transfusión de plaquetas preoperatoria.
Los trastornos hemorrágicos congénitos,
como las hemofilias A, B y C, la enfermedad de
Von Willebrand y el factor de coagulación
individual, siempre requieren la colaboración
del hematólogo del paciente y se manejan
mejor en el ámbito hospitalario.
Todos los pacientes con trastornos de la
hemostasia deben ser tratados por la mañana y al
principio de la semana. La extracción de varios
dientes puede requerir un tratamiento por etapas
durante varias visitas. La cirugía debe ser
atraumática, evitando bloqueos dentales
inferiores (ID) y elevando #aps cuando sea
posible. Las medidas locales para la hemostasia se
deben utilizar de forma rutinaria.
La anemia es un nivel de hemoglobina (Hb)
por debajo de lo normal para la edad y el sexo
del individuo. Los niveles de hemoglobina
"<11,5" g/dl en mujeres adultas y "<13,0" g/dl
en hombres adultos se consideran criterios de
anemia. La anemia no es una enfermedad en
sí misma, sino más bien una característica de
muchos tipos de enfermedades. En los países
desarrollados, la causa más común es la
deficiencia de hierro que resulta de la pérdida
crónica de sangre, generalmente una pérdida
excesiva de sangre menstrual en las mujeres.
La cirugía electiva bajo anestesia general (AG)
en pacientes con Hb “<10” g/dl debe ser
diferida hasta que se haya corregido la
anemia. La sedación consciente se debe usar
con precaución y se debe administrar oxígeno
suplementario para prevenir la hipoxia. Hay
que tener en cuenta que el 70% de las mujeres
que menstrúan son deficientes en hierro; sin
embargo, si un paciente masculino mayor
presenta signos de anemia,
La anemia de células falciformes es una anomalía
genética de la cadena de globina que produce
eritrocitos de forma anormal que fácilmente infartan
los vasos sanguíneos pequeños. La detección de
células falciformes debe realizarse para todos los
africanos y afrocaribeños antes de
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anestesia general. Es mejor evitar la sedación
intravenosa con benzodiazepinas en pacientes
con enfermedad de células falciformes. Sin
embargo, la sedación intravenosa es preferible a
la anestesia general, ya que se asocia con un
menor riesgo y es más rentable y, si es necesario,
debe realizarse en el hospital con oxigenación pre
y perioperatoria. Es mejor evitar la aspirina ya que
puede causar acidosis y precipitar una crisis. Se
pueden considerar los antibióticos profilácticos
para los procedimientos quirúrgicos y las
infecciones deben tratarse enérgicamente. Los
pacientes que son portadores (rasgo de células
falciformes) no requieren precauciones especiales
además de un examen general de detección de
anemia coincidente.
ENFERMEDAD DEL HIGADO
Las causas más comunes de enfermedad hepática
parenquimatosa son la cirrosis inducida por el
alcohol y la hepatitis viral. Otras causas menos
comunes incluyen hepatitis autoinmune o
inducida por fármacos y cirrosis biliar primaria. En
ocasiones, la enfermedad hepatocelular puede ser
el resultado de una hiperbilirrubinemia congénita
o de una obstrucción biliar extrahepática (p. ej.,
por cálculos biliares).
Para los dentistas, el principal significado de la
enfermedad hepática es la síntesis alterada de los
factores de coagulación, lo que da lugar a
tendencias hemorrágicas y al metabolismo
alterado del fármaco. La eritromicina y las
tetraciclinas son hepatotóxicas y deben evitarse.
La clindamicina, el metronidazol y el paracetamol
pueden usarse en dosis reducidas y las penicilinas
son seguras en dosis normales. La aspirina y los
AINE deben evitarse debido al riesgo de
hemorragia en pacientes con hipertensión portal y
várices esofágicas. Los pacientes con enfermedad
hepática crónica pueden tener una mayor
susceptibilidad a las infecciones y cualquier
infección debe tratarse enérgicamente. El
metabolismo de las benzodiazepinas está alterado
y la sedación intravenosa debe realizarse con
precaución en un entorno especializado. La
hepatitis viral plantea un riesgo de infección y las
medidas rigurosas de control de infecciones
cruzadas son esenciales para prevenir la
transmisión de enfermedades.
Enfermedad renal
De mayor relevancia para los odontólogos es
la enfermedad renal crónica (ERC), también
conocida como insuficiencia renal crónica. Las
causas comunes de ERC incluyen diabetes
mellitus, hipertensión, enfermedad
renovascular, pielonefritis y riñón poliquístico.

enfermedad. Los efectos de la ERC incluyen
tendencias hemorrágicas debido a la
trombocitopenia, mayor susceptibilidad a las
infecciones y mayor actividad de los fármacos
excretados por el riñón.
La investigación hematológica preoperatoria
debe incluir un hemograma completo para
verificar los niveles de plaquetas y glóbulos
blancos, urea y electrolitos y tasa de filtración
glomerular estimada (TFG) para evaluar el grado
de insuficiencia renal.
Se debe tener cuidado para asegurar una
hemostasia adecuada y los antibacterianos
profilácticos pueden estar indicados para los
procedimientos quirúrgicos. La amoxicilina, la
eritromicina, el metronidazol, el paracetamol y
la codeína son relativamente seguros y solo se
requiere un ajuste de dosis si la insuficiencia
renal es grave. La aspirina y los AINE son
nefrotóxicos y deben evitarse.
Los pacientes con insuficiencia renal terminal
requieren hemodiálisis o trasplante renal. El
tratamiento para pacientes en diálisis debe
reservarse para un día después de la diálisis
cuando los efectos beneficiosos sean máximos y
los efectos de la heparina hayan desaparecido.
Puede usarse sedación intravenosa con
midazolam, pero debe evitarse la canulación de
las venas de los antebrazos y las derivaciones
arteriovenosas utilizadas para la diálisis.
Los pacientes que han recibido un trasplante
renal estarán tomando terapia inmunosupresora.
Por lo general, requieren antibacterianos
profilácticos para los procedimientos quirúrgicos
orales y el manejo debe planificarse luego de
consultar con el médico renal. Aquellos que toman
altas dosis de corticosteroides a largo plazo
requieren cobertura de esteroides.
Diabetes
La diabetes mellitus se refiere a los trastornos
metabólicos caracterizados por hiperglucemia
crónica resultante de la deficiencia de insulina, la
resistencia a la insulina o ambas. Suele ser
primaria pero también puede ser secundaria a
pancreatitis crónica, síndrome de Cushing o
inducida por fármacos como diuréticos tiazídicos
o corticoides.
En la diabetes tipo I (insulinodependiente)
hay una falta absoluta de insulina y siempre se
requiere terapia con insulina. En la diabetes
tipo II (no insulinodependiente) existe
deficiencia de insulina y resistencia periférica a
sus acciones. La terapia con insulina aún
puede estar indicada si el control glucémico no
se logra adecuadamente mediante la dieta y
los hipoglucemiantes orales.5
REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 215 NO. 5 14 DE SEPTIEMBRE DE 2013
Los pacientes diabéticos deben recibir citas
temprano en la mañana para garantizar que el
tratamiento no interfiera con las comidas o los
regímenes de insulina. Los niveles de glucosa
en sangre deben controlarse con tiras
reactivas de glucosa en sangre ("BM stix")
antes de la cirugía. El tratamiento se puede
administrar de forma segura si la glucosa en
sangre está en el rango de 5,0-15,0 "mmol/L.
Se debe administrar glucosa oral antes de la
operación a los pacientes con un nivel de
glucosa" <5,0 "mmol/L y se debe realizar
cirugía electiva en diabéticos mal controlados.
Diferido hasta que mejore el control
glucémico. Los pacientes diabéticos tienen una
mayor susceptibilidad a las infecciones y es
esencial un tratamiento vigoroso de la
infección activa, aunque no están indicados los
antibacterianos profilácticos después de
procedimientos quirúrgicos menores. Todos
los dentistas deben estar familiarizados con
los signos y síntomas de un ataque
hipoglucémico.
Es probable que los pacientes obesos con
diabetes mellitus y cardiopatía isquémica
padezcan síndrome metabólico.
Epilepsia
Los procedimientos quirúrgicos en epilépticos mal
controlados se realizan mejor en el ámbito
hospitalario. Se recomienda el tratamiento bajo
sedación intravenosa con midazolam debido al efecto
anticonvulsivo de las benzodiazepinas. Las
convulsiones epilépticas y el estado epiléptico pueden
ocurrir en el entorno dental y requieren un
tratamiento de emergencia, siendo la protección de
las vías respiratorias una preocupación primordial.
Immunode!Cencies y el VIH
Estos suelen ser el resultado de la infección por
VIH, enfermedades de la médula ósea como la
leucemia y la anemia aplásica y la terapia
inmunosupresora. Los fármacos
inmunosupresores se utilizan para prevenir el
rechazo de órganos en receptores de trasplantes,
tratar trastornos autoinmunitarios, enfermedades
del tejido conjuntivo y algunas neoplasias, en
particular las neoplasias malignas hematológicas.
Los pacientes VIH positivos con un recuento de
CD4 (una glicoproteína expresada en la superficie
de las células T auxiliares, monocitos, macrófagos)
por debajo de 200 "y todos los demás pacientes
inmunodeprimidos deben someterse a un
hemograma completo antes del tratamiento. Si
hay leucopenia o neutropenia significativa,
profiláctica Los antibacterianos están indicados
para procedimientos quirúrgicos.
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PRÁCTICA
debe tratarse enérgicamente con
antimicrobianos. La trombocitopenia es común en
individuos inmunosuprimidos que causan
tendencia al sangrado y aquellos que toman
corticosteroides a largo plazo requieren cobertura
de esteroides para procedimientos quirúrgicos.
enfermedad maligna
Tanto la radioterapia como la quimioterapia.10se
discuten en la Tabla 1.
medicamentos
Consulte la Tabla 1 para obtener información sobre
sedación, quimioterapia10y bisfosfonatos.11-19
Alérgico
Cada vez más, los pacientes reportan alergias a los
agentes de uso común en odontología. La alergia más
común relevante para los pacientes dentales es la
alergia al látex natural. Aproximadamente el 1% de la
población tiene alergia al látex.23Cualquier persona
que esté en contacto frecuente con productos que
contengan látex corre el riesgo de desarrollar una
alergia al látex. Las poblaciones de mayor riesgo son
los profesionales de la medicina y la odontología, los
trabajadores de las empresas de látex y los pacientes
con espina bi!da. Otras personas en riesgo incluyen
pacientes: r-Con antecedentes de asma u otros
alergias, especialmente a plátanos,
aguacates, frutas tropicales o castañas r-
Con antecedentes de múltiples intra-
cirugías abdominales o genitourinarias r-
Quienes requieren frecuentes intermitentes
Cateterismo urinario.
La segunda alergia más común es a las
penicilinas con un 2-3% de la población afectada.
Aproximadamente 400 "personas mueren en los
EE. UU. cada año como resultado de la alergia a la
penicilina.23
La alergia a los agentes anestésicos locales (LA)
es extremadamente rara y anteriormente se
atribuyó al cartucho LA, que se fabricó con
elementos de látex. Este ya no es el caso, ya que la
mayoría de los fabricantes dentales de LA utilizan
tapones de cartucho sin látex. El colapso del
paciente durante la administración de LA es más
probable que se deba a un ataque vasovagal
(desmayo).
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ)
La CJD es una entidad rara pero significativa debido a
la enfermedad priónica. Se cree que los priones son la
forma más pequeña de partículas infecciosas y no se
destruyen con las técnicas de esterilización
convencionales. Si los pacientes son reconocidos como
221
PRÁCTICA
al estar en mayor riesgo de infección con cualquier
forma de CJD, los instrumentos utilizados en ellos ya
están sujetos a precauciones especiales contra la
infección posterior, siendo puestos en cuarentena y, si
es necesario, destruidos. Los pacientes en riesgo de
CJD incluyen aquellos con familiares cercanos con un
diagnóstico de CJD y pacientes que se han sometido
previamente a injertos de duramadre o de córnea y
terapia con factor de crecimiento humano. Se estima
que un solo procedimiento dental en un paciente
infeccioso tiene aproximadamente 1,000,000,000
"veces menos de probabilidades de transmitir la
variante de CJD que" - "digamos" - "una
amigdalectomía. Esta última, a su vez, tendría muchas
menos probabilidades de hacerlo que un
procedimiento involucrando el sistema nervioso
central o la parte posterior del ojo.24
INVESTIGACIONES
Se debe hacer todo lo posible en el momento de la
operación para minimizar o evitar complicaciones y efectos
secundarios de los procedimientos quirúrgicos. Por lo
tanto, la familiaridad con los antecedentes médicos y
sociales del paciente es esencial. Las investigaciones
preoperatorias pueden incluir análisis de sangre para las
indicaciones anteriores, radiografías, exploraciones,
modelos de estudio y, ocasionalmente, enlace con otros
especialistas para maximizar los beneficios del tratamiento.
Evaluación radiológica
El propósito de una evaluación radiológica
cuidadosa es complementar el examen clínico
proporcionando información adicional sobre el
diente que se va a extraer, los dientes
relacionados y las características anatómicas, y
el hueso circundante. Esto es necesario para
tomar una decisión acertada sobre el
procedimiento quirúrgico propuesto, la
ubicación más adecuada para que se lleve a
cabo y para resaltar los aspectos del manejo
que pueden requerir una discusión específica
con el paciente.
Antes de los 13 años, el examen
radiográfico normalmente no está
indicado para la evaluación de los
terceros molares y las radiografías
tomadas a partir de los 20 años son más
útiles para evaluar la probabilidad de
erupción. El examen radiográfico de
elección es una radiografía panorámica,
ya que la dosis de radiación de una
radiografía panorámica es menor que la
de cuatro vistas periapicales y el
rendimiento diagnóstico es mayor.
222
en el campo de visión. Como alternativa, se pueden
tomar radiografías periapicales u oblicuas laterales.
Todas las radiografías deben ser de un estándar
aceptable desde el punto de vista del diagnóstico y
estar optimizadas para la dosis de radiación de
acuerdo con las normas IR (ME) R (2000).25
La efectividad de las tomografías
computarizadas de haz cónico que brindan
reformateo coronal y sagital para establecer la
relación tridimensional de la región orofacial
se ha convertido en una modalidad cada vez
más popular. La CBCT permite la localización
del canal del nervio alveolar inferior (IAN) en
relación con el tercer molar mandibular ( M3M)
y el canal dental inferior (IDC). La detección de
un trayecto intrarradicular, la determinación
de la distancia entre el diente y el canal IAN y
la angulación de la raíz son claramente
identificables usando esta radiografía
adicional una vez que se ha establecido un
tomógrafo panorámico dental (DPT). que el
M3M esté cerca, cruzado o superpuesto al IDC,
minimizando así la lesión del NIA al extraer el
diente de alto riesgo. Si el NIA queda atrapado
dentro de la sustancia del diente, puede estar
indicada la coronectomía o el control.Conocer
la posición del IDC en relación con el tercer
molar puede disminuir la frecuencia o la
gravedad de la lesión de IAN.
CBCT también puede ser útil para patología
compleja o dientes no molares severamente
ectópicos; sin embargo, se debe considerar el
aumento de la dosis de radiación de CBCT al
ordenar estas imágenes. Un DPT tiene una dosis
en el rango de 16-30 "% Svs en comparación con
un CT médico convencional de 300-600"% Svs. Las
dosis de tomografía computarizada de haz cónico
oscilan entre 60 y 180 "% Svs.
En general, la evaluación clínica y radiográfica
combinada para la cirugía oral es permitir que el
médico haga un diagnóstico que pueda ser
concordante con las indicaciones para la
extracción del diente que conduce a la
planificación quirúrgica.
Las radiografías no solo deben demostrar el área
de interés, sino que deben ser interpretables y
claramente identificables (fechadas y nombradas).
Mientras que las radiografías intraorales son
perfectamente adecuadas para la mayoría de los tipos
de cirugía, las DPT (a pesar de sus limitaciones para la
visualización de la patología de la corona, los dientes
anteriores y la caries recurrente) son cada vez más
preferidas en la práctica quirúrgica, ya que
proporcionan una forma útil de examinar los
maxilares en busca de lesiones patológicas. cambios.
Las radiografías demostrarán no solo los factores
intrínsecos que pueden hacer que una extracción o
REVISTA DENTAL BRITÁNICAVOLUMEN 215 NO. 5 14 DE SEPTIEMBRE DE 2013
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otros procedimientos difíciles (por ejemplo,
angulación, morfología de la raíz, caries y
anquilosis) sino también la relación del área de
interés quirúrgico con estructuras anatómicas
vitales, como el seno maxilar o el haz
neurovascular alveolar inferior.
Finalmente, el cirujano debe planificar el
tratamiento en un momento y lugar
convenientes, bien equipados y donde las
instalaciones permitan atender cualquier
complicación. Ef!La ciencia y la eficacia son los
sellos distintivos de un buen cirujano y estos
deben mejorar con el tiempo y la experiencia.
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capacitación.Revisión en línea disponible en http://
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2000. Reglamento en línea disponible en www.
dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalas-TFUT!
EI!FO EPDVNFOUT EJHJUBMBTTFU EI @ QEG- BDDFTTFE-
+ VMZ-

Errata
preguntas de DPC (BDJ2013;215:190)

CPD Artículo 1 - El uso de energía fotónica láser difusa y fotosensibilizador verde de indocianina como complemento de la terapia periodontal

La pregunta 4 debería haber dicho lo siguiente:

Se puede considerar que el uso de una longitud de onda de láser de bajo nivel sin ablación para iniciar la quimioterapia antimicrobiana fotodinámica en un

fotosensibilizador administrado adecuadamente puede tener las siguientes ventajas sobre el uso de láser "convencional", excepto por lo siguiente:

Esta enmienda se incorporó al sitio web de BDA CPD Hub tan pronto como se notó la redacción incorrecta de esta pregunta.

Pedimos disculpas por cualquier confusión e inconveniente causado.

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