Capítulo 4

La práctica ética en las

residencias médicas
Enrique Graue Wiechers
José Adrián Rojas Dosal
Jesús Alfonso Peñaloza Santillán

Introducción
En cualquiera que sea la actividad que ejerza, el individuo tiene una serie de principios
éticos que le han sido inculcados en su familia, en su escuela y en la sociedad donde se des-
envuelve. La educación médica para un residente considera que éste ya posee los conoci-
mientos generales que le permitieron obtener la licenciatura de médico, incluidos los
principios éticos para poder ejercitar la medicina. El principal objetivo de una residencia
médica es aprender una especialización, es decir, adquirir los conocimientos y las destrezas
necesarios para ejercer una rama específica que practicará como parte de una actividad
médica general. Así, independientemente de que al residente se le deben impartir las mate-
rias de su especialidad, también se le deben reafirmar los valores éticos de ese ejercicio
médico.
Junto a las normas éticas universales, la medicina tiene también obligaciones morales
muy particulares que deben cumplirse y que están consideradas en el Código de ética médi-
ca, donde se establecen principios básicos como evitar daños innecesarios, actuar siempre
en beneficio del paciente, con equidad y con respeto a su autonomía. En la actualidad son
múltiples las ocasiones donde se encuentran involucrados estos principios en toda activi-
dad facultativa.1
En la práctica de la medicina actual, en todas las culturas, hay un enfrentamiento a
retos importantes entre los que se encuentra principalmente la transformación de los siste-
mas de salud y la dificultad que existe para responder a todas las necesidades que requieren
los pacientes y los recursos con que se cuenta. A esto se debe agregar que los responsables
de la organización económica y social de la medicina han llegado a considerar al médico
como un simple recurso humano semejante al de cualquier otro profesionista y como un
medio generador de utilidades monetarias a través de sus recomendaciones y decisiones,
así como por los cambios sociales globales a los que no escapan los profesionistas de la
medicina y que influyen en su conducta, como son las presiones económicas para mantener
una vida familiar digna y adecuada que cumpla con las aspiraciones legítimas de esa familia,
las influencias mediáticas de una sociedad de consumo, y las exigencias cada vez mayores
para obtener buenos resultados de los tratamientos médicos, apoyadas ahora por los me-
dios de difusión y redes sociales que presumen por anticipado adelantos en ciernes y mila-
grosas curaciones casi nunca ciertas.
Desde que inicia la carrera, el futuro médico vive situaciones reales en relación con la
salud y la vida de las personas, las cuales estructurarán paso a paso un comportamiento
ético, adecuado o no. Luego, a lo largo de su residencia, el médico estará involucrado en
mayor o menor grado con diversos procesos hospitalarios y observará en casos clínicos
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específicos diferentes tipos de conductas, y de todo ello, al transcurrir algunos años, permi-
tirá que se obtenga un especialista con un proceder ético determinado.
Pero de qué manera el médico residente está orientando su práctica con base en los
principios éticos de la profesión es algo que debe ser analizado, ya que cada vez con más
frecuencia se escuchan reclamos de la sociedad ante conductas inapropiadas —desde el
punto de vista ético— por parte de los médicos, que pueden estar originadas en su forma-
ción y que deben ser identificadas para poder enfrentarlas y corregirlas.2

La enseñanza de la ética médica

Sería de esperar que un aspecto tan importante para el desarrollo de un profesional de la
medicina como es el conocimiento de las normas y principios en los que se basa el código
de ética médica, que son indispensables para la buena práctica y la preservación del sentido
social de la medicina, fuera un argumento contundente para justificar su enseñanza desde
que el futuro médico ingresa a la Facultad de Medicina, donde aprenderá todo lo necesario
para poder llegar a ser un profesionista. Aunque en la mayor parte de las escuelas y faculta-
des de Medicina existe en el plan de estudios un acercamiento a los temas de ética médica,
no hay uniformidad en relación con los puntos a tratar ni la profundización de cada uno de
ellos, ni tampoco en la duración que se dedica al análisis de los mismos. El resultado en
cuanto a los conocimientos sobre esta materia al momento de la graduación de los futuros
médicos, que provienen de las diferentes instituciones educativas, hace que este conoci-
miento sea disímbolo y dif ícilmente comparable.
Dentro del currículum del Plan 2010 de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Autónoma de México (UNAM), en el octavo semestre se imparte un módulo ti-
tulado “Bioética médica y profesionalismo”, en que el alumno aprende de manera teórica las
bases sociomédicas de la medicina, se le dan a conocer las definiciones sobre ética médica
y además adquiere una visión humanista de la relación médico-paciente; también obtiene
conocimientos sobre el acto médico y debe identificar los problemas éticos que se encuen-
tran en el ejercicio de la profesión. Éste es el inicio de su instrucción en el ámbito de la ética
médica, que junto con el bagaje que ha desarrollado tanto en su ámbito familiar como en su
proceso educativo y el medio social donde se ha desenvuelto antes de llegar a la facultad de
Medicina, modulará estos principios y valores para el futuro.3
Para continuar con el desarrollo de los conocimientos éticos de los alumnos, sería una
buena oportunidad aprovechar su llegada a los ciclos clínicos en los hospitales donde se
ponen en contacto con la atención de pacientes y donde con seguridad se presentarán si-
tuaciones propicias para analizar aspectos que conlleven dilemas éticos que deban ser abor-
dados por médicos más experimentados y que permitan que el estudiante vaya
adentrándose en estos conocimientos, pero sobre todo para captar la relevancia de los mis-
mos. Sin embargo, no hay un registro confiable de actividades enfocadas a aspectos éticos
que sean llevadas a cabo durante estos periodos de los ciclos clínicos en donde el alumno
participe. Algo que también habría de analizarse es la percepción de los estudiantes en
cuanto a la conducta ética de los médicos de mayor graduación con los que se interrelacio-
nan en estos cursos y que sería interesante conocer, aunque dada su inexperiencia, pudiera
restarle valor si son ellos quienes deben evaluar.
En lo que concierne al médico residente enfocado al aprendizaje de una especializa-
ción, en la que adquirirá conocimientos y desarrollará destrezas específicas, es indudable
 Capítulo 4 La práctica ética en las residencias médicas 51

que encuentra ambientes disímbolos que pueden dificultarle comprender cuál debe ser el
mejor comportamiento a seguir ante los problemas éticos que se le presentan, empezando
por la identificación de los mismos.
Mucho se ha escrito sobre la educación clínica de los residentes en las unidades hospi-
talarias, que es parte fundamental para su formación como profesionales de la medicina. En
estos reportes se hace evidente la problemática a la que tienen que enfrentarse tanto los
profesores como los alumnos y que varía de acuerdo con diversos factores relacionados con
la institución de salud a la que han sido asignados, el tipo de especialidad de la que se trate,
el número de pacientes a los que se debe atender todos los días, los límites en el tiempo que
disponen para la enseñanza, las actividades administrativas que debe cumplir el profesor,
no siempre son lugares donde se incentive la docencia y se faciliten las condiciones para
mejorar; con frecuencia se omiten reconocimientos para aquellos que participan en las
actividades de enseñanza, y de acuerdo con la experiencia de cada docente se pueden enu-
merar otros problemas que se sumen a los mencionados. En estas condiciones se hace
complicado esperar que pudieran surgir momentos oportunos para el abordaje específico
de temas éticos.4

Importancia del docente como modulador

de conductas
De acuerdo con el tema que aquí ocupa, cabe destacar el papel que juegan los docentes en
el desarrollo de la conducta ética. Existe un aprendizaje inconsciente al que todo estudiante
está sujeto. Se trata de un aprendizaje por observación que permite adquirir conductas,
copiar actitudes y modificar, en muchas ocasiones, los pensamientos propios, para de esta
forma incluirse en el ambiente donde se desarrolla. Observar lo que hacen otros y cómo lo
hacen para obtener los resultados que buscan hará que cada quien incorpore lo que consi-
dere conveniente y lo almacene modificándolo de acuerdo con sus propias experiencias.
Una vez asimiladas estas experiencias pueden ser puestas en práctica y, de acuerdo con los
resultados obtenidos, se irán modificando y puliendo cuanto sea necesario.
Este modelo es muy frecuente en la enseñanza de la medicina donde sirven de ejemplo
los médicos de mayor jerarquía, así el alumno de pregrado aprende del interno o del resi-
dente y éstos de los médicos adscritos o del jefe del curso. Este ciclo constante de enseñan-
za-aprendizaje permite adquirir conocimientos, destrezas y todo el bagaje educativo que se
espera tenga el residente al final de su formación como especialista.5
De esta manera el alumno irá obteniendo una parte importante de las capacidades
clínicas y de las destrezas necesarias para cada especialidad, las cuales se mejorarán por
medio de lo que observa y por los resultados que se obtienen. El docente también es obser-
vado: su capacidad de comunicación con los pacientes, cómo los atiende, cómo se relaciona
con los familiares, cómo interactúa con todo el personal de salud, es algo que el alumno
permanentemente valora y aprende, lo va asimilando y reproduce las conductas que obser-
va. La obtención del comportamiento humano y compasivo con el enfermo tiene mucho
que ver con esta forma de aprendizaje si el médico en formación lo observa en su entorno,
lo mismo que la socialización positiva al medio que lo rodea. Respecto de la preocupación
por mantener su desarrollo y superación profesional, es algo que con seguridad capta y lo
inquieta desde las primeras etapas de su formación como especialista, y también la impor-
52 Educación médica y profesionalismo

tancia y la satisfacción de actuar como educador con sus colegas médicos y con el equipo
de salud con el que interactúa, es muy probable que todo esto lo adquiera por lo que ve
hacer a sus maestros.
Existe la posibilidad de que también de esta manera se adquieran conductas que no se
apegan a los valores éticos. No hay un responsable único para transmitir en forma específi-
ca estos valores. El médico residente está observando y aprendiendo de todos sus compa-
ñeros médicos. Es verdad que el profesor que encabeza el equipo de salud al que el
residente pertenece es el responsable de la atención de los enfermos y de la formación de
los médicos, sin embargo, en cada integrante de ese equipo médico con el cual se está for-
mando como especialista, hay un modelo que puede ser imitado o rechazado; no siempre
es factible controlar y supervisar el papel que como ejemplo de conductas tiene cada uno de
los integrantes de ese equipo de salud, por lo que se pueden aprender actitudes negativas
que no son las más deseables y que por la inexperiencia del educando pudieran propiciar el
desarrollo de conductas no convenientes.6
Entre más modelos de médicos que sean ejemplo haya en un hospital o en un servicio
de especialidad, se puede esperar una mejor formación integral en las áreas clínica y huma-
nista de sus residentes; pero lo contrario, es decir, médicos que no sean un buen modelo,
lamentablemente también puede ocurrir, por lo que sería deseable que todos los integran-
tes de los servicios de salud entendieran la importancia y la responsabilidad que significa
tener a médicos en formación cerca de ellos, ya que la transmisión de malos ejemplos pue-
de perdurar para siempre.

Formación ética en las residencias médicas

Debe considerarse que los residentes médicos se encuentran en una etapa muy intensa de
formación y desarrollo profesional. En estos momentos la reflexión y el razonamiento ne-
cesarios para su formación ética están presentes y pueden orientarse para que queden inte-
grados al resto de conocimientos y habilidades clínicas que están adquiriendo.
Por otra parte, es preciso tomar en cuenta que los residentes provienen de diferentes
instituciones educativas y no en todas se tiene un plan curricular donde se incluya el cono-
cimiento de los principios éticos como parte de su formación humanista. Sería deseable
que el residente tuviera oportunidad de conocer los principios éticos de la medicina que
conforman el código bajo el cual los médicos actúan con sus enfermos:
• La autonomía del paciente es el primero de estos principios y se refiere a la libre deter-
minación que todo ser humano tiene en relación con su propia vida. De acuerdo con
sus valores y principios puede decidir sobre su conducta y tener la facultad de gober-
narse a sí mismo. Por esta razón el paciente debe implicarse en la toma de decisiones
concernientes a su salud. Este respeto a la autonomía es primordial en la relación mé-
dico-paciente. Por medio del consentimiento informado el paciente conoce todo sobre
su enfermedad y sobre los posibles tratamientos y complicaciones, de esta manera
toma una decisión en relación a su salud. El médico tratante tiene el deber ético, y
también legal, para ofrecerle, de manera comprensible, dependiendo de su edad y de
sus condiciones socioculturales, todos los elementos informativos para que participe
en decidir y aceptar todo lo que se hará para recuperar su estado de salud, sin que por
otra parte se espere que él decida cuáles son los tratamientos o los procedimientos
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diagnósticos más convenientes, ya que esto corresponde al médico, quien posee los
conocimientos necesarios sobre la patología que aqueja al enfermo
• La beneficencia es el segundo de estos principios de ética médica; es uno de los para-
digmas del actuar del médico, ya que se refiere a la búsqueda del bien del enfermo y la
prevención de posibles daños
• El tercer principio es la justicia, que consiste en proporcionar a todos los enfermos por
igual, en casos iguales, los mismos conocimientos y los mismos recursos; esto también
implica la equidad al distribuir de manera semejante a todos los pacientes lo que re-
quieran. Todos los seres humanos tienen los mismos derechos para recibir una aten-
ción oportuna y de igual calidad para recuperar o preservar su salud
• El cuarto principio ético es la no maleficencia, el tradicional primum non nocere, “pri-
mero, no hacer daño”, que siempre, desde los tiempos hipocráticos, ha acompañado a
la práctica de la medicina. El médico no sólo debe cuidar el no provocar ningún daño
sino evitar caer en situaciones adversas para el paciente al utilizar procedimientos o
terapéuticas complejos, cuando pueden ser sustituidos con tratamientos o procedi-
mientos más sencillos y con la obtención de resultados semejantes
• El quinto principio es la veracidad, que se refiere al derecho que el enfermo tiene a
conocer la verdad acerca de su padecimiento; esto es indispensable la mayoría de las
veces, sobre todo para el otorgamiento de un consentimiento informado. Sin embargo,
puede surgir un dilema cuando el diagnóstico es malo y se considera que comunicárse-
lo al paciente puede tener una repercusión desfavorable, desde el punto de vista médi-
co, para la buena evolución de su padecimiento. En estos casos habrá que valorar el
momento más conveniente para informárselo; asimismo, la familia debe conocer con
precisión los alcances del diagnóstico y del pronóstico esperado
• Por último, el sexto principio es la confidencialidad. Éste es un elemento indispensable
en la relación médico-paciente y no se relaciona tan sólo a los aspectos clínicos, sino a
todo lo que compete al ámbito privado del enfermo. Este privilegio está protegido por
la ley y el médico no puede, por ningún motivo, revelar información acerca del pacien-
te si no hay una autorización explícita del mismo. Cuando se trata de un menor de edad
o sus condiciones de conciencia no le permiten tomar esta decisión, el médico deberá
informar directamente al familiar responsable. En algunos casos podrán presentarse
conflictos éticos relacionados con este principio, sobre todo cuando está en riesgo la
salud o la seguridad de terceros y donde el médico deberá reflexionar y tomar una de-
cisión apegado a la ética, y en su caso, alertar a los que se encuentren en peligro7
La División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM, con la
finalidad de mejorar la formación integral de sus alumnos en los aspectos éticos y de profe-
sionalismo, puso en funcionamiento desde 2005 un programa en línea denominado Aplica-
ción del razonamiento ético en la clínica, en su página electrónica www.fmposgrado.unam.
mx,8 dirigido a los residentes de posgrado en tres niveles de competencia: uno de primer
nivel encaminado a fortalecer los conocimientos sobre ética y acceso a los documentos de
apoyo para la toma de decisiones; el segundo, encaminado a la identificación de conflictos
éticos, y un tercer nivel destinado a la construcción de un conflicto ético al que el residente
se haya enfrentado durante su periodo formativo, incluidos el razonamiento ético y sus
fundamentos, así como la resolución adoptada. Todo esto enfocado a lograr que por medio
de la reflexión y el análisis, el residente sea habilitado para identificar, enfrentar y solucionar
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conflictos éticos, además de reforzar los valores y principios necesarios en su comporta-

miento médico.
Una vez hechas todas estas consideraciones, surge la interrogante de cómo evaluar el
comportamiento ético de los residentes. Esto, desde luego, es un proceso que no deja de
tener una gran complejidad. Existen propuestas como la de integrar los conocimientos, en
especial el razonamiento ético en la formación del residente, con el razonamiento clínico,
ya que es un componente del mismo; de esta forma es posible implementar instrumentos
de evaluación que sean válidos y confiables y establecer una correspondencia entre lo pla-
neado y lo obtenido en su proceso educativo.9
En lo referente a los aspectos teóricos, es conveniente explorarlos mediante el diseño
de casos clínicos con preguntas secuenciadas que permitan obtener una información más
real en cuanto al dominio que tiene el alumno de los aspectos éticos, además de otras op-
ciones, como sería preguntas de opción múltiple. En lo que se refiere a los aspectos prácti-
cos, es indispensable la observación directa del tutor sobre el desempeño del alumno ante
un caso clínico real o figurado. Existen también las listas de cotejo y en casos especiales se
puede obtener información de todo el grupo de salud en donde el residente lleva a cabo su
práctica, y también de las expresiones y comentarios de los pacientes que han estado bajo
su cuidado. De esta manera se podrá obtener un panorama más completo de los conoci-
mientos de ética que pueda tener el alumno, pero sin poder garantizar un comportamiento
totalmente apegado a la ética, ya que esto dependerá de otros factores.
Ha habido oportunidad de observar transgresiones a los principios éticos por parte de
residentes en los ambientes hospitalarios, a pesar del tránsito que han debido tener a lo
largo de su formación de todos los contenidos del conocimiento ético en medicina. Por ello
se considera conveniente realizar una exploración directa entre los residentes de las dife-
rentes instituciones de salud, para conocer su opinión en cuanto a su formación ética y de
profesionalismo durante la licenciatura y el periodo de residencia; probablemente esto ayu-
daría a establecer estrategias que logren mejorar la formación en estas áreas.10,11

Los residentes y el profesionalismo médico

Lograr el desarrollo del profesionalismo médico es un objetivo importante en la formación
de los médicos en las diversas escuelas de Medicina de todo el mundo.12 La práctica de la
medicina en las últimas décadas ha experimentado cambios diversos que han influido en el
deterioro de los valores y principios con los que se esperaría que los profesionales de esta
área se condujeran en la atención de los enfermos. Entre los retos que la práctica médica
debe enfrentar se encuentran: la transformación de los sistemas de salud, que ha dado lugar
a cambios importantes en la forma como se relacionan los médicos con sus enfermos; las
grandes cargas de trabajo en algunas instituciones de salud limitan el establecimiento de
una buena relación médico-paciente.
En algunas circunstancias interfiere la existencia de intereses económicos de empresas
que administran la Medicina; la tecnología, con sus importantes progresos y altos costos, lo
mismo que los avances que todos los días ocurren en el conocimiento y que obligan al mé-
dico a mantenerse al día en su capacitación; la disparidad y la inequidad en la salud deriva-
das de cambios epidemiológicos y poblacionales; cambios en el financiamiento de la salud
que provocan carencias importantes en algunos sectores. Éstos son sólo algunos de los
problemas que pueden explicar estos cambios en los valores y la preocupante pérdida del
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profesionalismo médico, que ha provocado un impacto negativo en la imagen del profesio-

nal de la salud y en los servicios que presta.
Algunos reportes demuestran que los médicos en formación son más propensos a te-
ner conductas no profesionales en comparación con los graduados, cuya experiencia en la
relación con los pacientes es más amplia; este cambio en las conductas podría estar relacio-
nado con la adquisición de ejemplos que se observan y experimentan directamente en los
entornos clínicos de los hospitales y atribuible al llamado currículum oculto.13 Una situa-
ción que debe tomarse en cuenta es que no siempre la conducta de todos los médicos que
participan en el entrenamiento de los residentes está apegada por completo a la ética y al
profesionalismo.14 Esto es preocupante y obliga a considerar que los médicos en formación
deberían tener la posibilidad de adquirir, de manera más temprana e intensa, información
acerca del profesionalismo, conocer más de su historia, su definición y las aplicaciones del
mismo.15
Diversos autores también concuerdan que establecer una definición precisa de profe-
sionalismo no es una tarea sencilla y por lo general hay confusión o demasiada elaboración
de los conceptos, lo que hace dif ícil establecer ideas concretas al respecto. Por lo general se
hace una serie de especificaciones de condiciones negativas que no deben estar presentes
en la relación médico-paciente, pero que resultan a veces como simples listados de reco-
mendaciones que no aclaran mucho. Esta situación dificulta sobremanera integrar este
tema en el currículum de los estudiantes de Medicina y de los residentes.16 Con frecuencia
estos temas les son presentados de manera mecánica, en versiones que proponen poca re-
flexión, y por tanto, con escasos resultados de cambio en las aspiraciones éticas y humanis-
tas que se buscan.17
Aunque el objetivo de este capítulo no es proponer una definición de profesionalismo
en la práctica de la medicina —dado que ya existen muchas, casi todas con un buen plantea-
miento del problema, con diferentes enfoques pero que acercan a la comprensión de lo que
se debe entender por profesionalismo médico—,18 puede ser más comprensible al describir
cómo se hace manifiesto el profesionalismo en el momento del acto médico, cuando el mé-
dico está frente a su paciente, ya que es el inicio de una relación en la que además de las ha-
bilidades clínicas, aquél debe mostrar su formación ética, basada en los valores y principios
ya referidos, pero también deben estar presentes habilidades personales que incluyen valo-
res, actitudes y conductas enfocadas al bienestar del enfermo, como son el respeto, la since-
ridad, la compasión y la empatía; actitudes y conductas que facilitan que el paciente deposite
en el médico su confianza, que se sienta comprendido, atendido y satisfecho. Además de
esto, el profesionalismo del médico requiere de actitudes que le permitan interactuar de
manera respetuosa con sus colegas para llevar a cabo un trabajo en equipo, mantener rela-
ciones cordiales con todo el grupo de salud involucrado en el servicio y hospital donde ejer-
ce. Mantener un desarrollo continuo de sus conocimientos para garantizar la actualización
de sus competencias y de esta manera asegurar la calidad de la atención. Como profesional
de la medicina debe estar comprometido con la generación de nuevos conocimientos y con
la investigación. En este punto debe cuidar que la aplicación de nuevas tecnologías o nuevos
medicamentos sea adecuada para el tratamiento de su paciente y no implique riesgos inne-
cesarios. Por otra parte, debe cuidar su aspecto y pulcritud y desarrollar habilidades de co-
municación interpersonal. Una condición sobresaliente es la de tener una buena disposición
y compromiso para la enseñanza, para intercambiar conocimientos con sus colegas; en el
caso de los residentes es importante que esta disposición para la transmisión de conocimien-
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tos y experiencias se realicen de manera constante con sus compañeros residentes y con los
estudiantes de Medicina, así como con todo el equipo de salud y con sus pacientes. El profe-
sional de la Medicina debe mostrar una actitud hacia la sociedad y el sistema de salud que
también es importante, como un compromiso para mejorar el acceso a la atención de la sa-
lud, así como para lograr una distribución justa y equitativa de los recursos, proporcionán-
dolos a todos aquellos que los necesitan por igual, sin distinciones de ninguna especie. El
profesionalismo incluye un conjunto de tareas y actividades que el médico desempeña de
manera permanente dentro de su campo de acción, dentro de un marco ético basado en el
deber, así como en leyes y reglas establecidas, que trasciende más allá de estas competencias
y llega al ámbito de las virtudes y, quizá, a la búsqueda de la misma excelencia.19
Aceptando que el profesionalismo implica todo lo anterior, ¿cómo hacer para que el
residente, dentro del periodo formativo en el que se encuentra, lo perciba y lo adopte como
una forma de conducta habitual? Éste no es un problema sencillo si se toma en cuenta que,
en los primeros semestres, de manera formal en su currículum se desarrolla el tema de la
ética y el profesionalismo, pero después queda un espacio muy amplio donde esta temática
ya no se aborda en forma directa, a menos que el alumno asista a conferencias, reuniones o
simposios que le atraigan. Habría que repensar un poco la metodología que se emplea en la
enseñanza de estos temas, y además del módulo de ética y profesionalismo que se imparte
en los primeros semestres de la carrera se podría considerar la conveniencia de mantener
esta temática de manera permanente en todas las actividades clínicas programadas en el
resto de su formación, donde pueden ser expuestos casos clínicos y, en forma simultánea,
exponer principios éticos y de profesionalismo relacionados con el mismo caso.
Quedan, por supuesto, lecturas al respecto, la discusión en pequeños grupos y reflexio-
nes escritas. Existen experiencias exitosas en donde se ha prestado gran atención a la infor-
mación y práctica de la ética y del profesionalismo de los médicos en formación,
manteniendo durante todos sus ciclos clínicos este tema, bajo la guía de un tutor, de mane-
ra que cuando llegan a su entrenamiento como residentes su experiencia y conocimientos
les facilita su aplicación en la práctica diaria.20
Es indudable que para poner en práctica un proyecto como éste se hace necesaria la
participación de todo el grupo médico involucrado en la enseñanza de los alumnos de Me-
dicina que asisten a las instituciones de salud a sus ciclos clínicos, así como de los grupos
médicos de especialistas que están a cargo de la formación de los residentes, donde además,
la buena conducta ética y su profesionalismo en la atención de los pacientes es indispensa-
ble como ejemplo para los médicos en ciernes.

Caso 1
Con la gran oportunidad que tuvo de escoger el área de su residencia médica y con todo
el entusiasmo de sus 24 años de edad, Roberto se decidió por especializarse en gineco-
obstetricia en un hospital general de referencia en la Ciudad de México.
Estas decisiones las tomó después de una concienzuda reflexión sobre su personali-
dad e intereses. No obstante que su ejercicio tiene el inconveniente de requerir con fre-
cuencia que su actividad se ejecute en días y horas muy inoportunas, le atraía la
especialidad por tener tanto función clínica como quirúrgica, y por cumplir con sus
buenos deseos de intervenir en el nacimiento de un nuevo ser y así poder relacionarse
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con el sexo femenino, que le recordaba la presencia de su madre y su hermana mayor

durante toda su formación y proyecto de vida. Ya en el futuro, su propia familia, esposa
e hijos, tendrían que aceptar y comprender su actividad profesional.
Por otro lado, se resolvió por uno de los hospitales del sector público que, en con-
traste con sus frecuentes carencias económicas, tiene un buen programa de enseñanza,
así como normas y procedimientos bien fundamentados, y permite mayor participación
del personal en formación, sin olvidar que la esencia de sus usuarios compagina mejor
con la población general de México, que es la que atendería con más frecuencia.
Para esas fechas Roberto ya tenía una muy buena preparación escolar, estaba solte-
ro, había decidido dedicarse por completo a cumplir con su residencia médica y había
adquirido muy buenos hábitos de aprendizaje, como estudiar a diario, seguir la evolu-
ción de los pacientes que atendía y reforzar sus conocimientos con la lectura de revistas
médicas recientes.
Tocó la casualidad de que su primer servicio de rotación fue el área tocoquirúrgica,
donde en la sala de labor él vigilaba la evolución del trabajo de parto de 3 o 4 pacientes
mediante la exploración f ísica y la vigilancia continua de las contracciones uterinas y el
foco fetal, además de pedir al anestesiólogo el bloqueo peridural oportuno. Cuando está
cercano el periodo expulsivo ordena el paso de la paciente a la sala de expulsión y avisa
al residente de tercer año en el área. Si el pronóstico es bueno y no se esperan distocias,
se le permite a Roberto la atención del parto, cuyas maniobras conoce bien y ya antes ha
practicado con la ayuda y supervisión de su Residente responsable.
En el momento en que durante el trabajo de parto surge alguna indicación precisa
de operación cesárea, la paciente pasa a quirófano y, por lo general, Roberto funge como
segundo o primer ayudante de la operación que realiza el médico adscrito o alguno de
los residentes de segundo o tercer año.
No faltaron médicos adscritos que observaron el empeño de Roberto y le comenza-
ron a pedir que los ayudara en sus cirugías, sobre todo cesáreas, en hospitales privados.
Él aceptó fundamentalmente por la utilidad que le representa en “hacer manitas” y en
comenzar a foguearse en los medios donde más adelante tendrá que ejercer; la única
condición que puso para esas ayudantías es que no fueran durante sus horas de servicio
en la residencia.
En todo este ejercicio han llamado la atención de Roberto algunas diferencias de
conducta de los médicos adscritos entre su actuación en el hospital público y en el pri-
vado. Ha notado que, por lo general, en el hospital público los médicos adscritos no vi-
gilan ni atienden los partos y que cuando durante el trabajo de parto, que a veces ya tiene
varias horas de evolución, surge una indicación de cesárea —como desproporción cefa-
lopélvica evidente, falta de progresión del trabajo de parto, toxemia grave, baja reserva
fetal (sufrimiento) u otros—, la operación la realiza casi siempre el residente de tercer
año, el cual puede ser supervisado por el adscrito.
Por el contrario, en el hospital privado son muy pocas las pacientes en trabajo de
parto y por lo regular las embarazadas, muchas de ellas apenas con 38 semanas de ges-
tación, entran directo al quirófano para someterse a una cesárea programada que siem-
pre realiza su médico ginecoobstetra. Cuando lee la indicación de estas cesáreas con
frecuencia encuentra referida desproporción cefalopélvica, inicio de sufrimiento fetal o
cesárea previa.
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Para sorpresa de Roberto, no faltan los casos que indican “desproporción cefalopél-
vica” y el niño al salir pesa menos de 2.700 kg (y algunos son francamente prematuros);
otros casos de supuesta “baja reserva fetal” son calificados con un Apgar de 9 al nacer, y
no entiende la justificación por cesárea previa, siendo que en la actualidad ya no se con-
sidera indicación absoluta de cesárea la cirugía anterior.21
Acostumbrado a cuestionarse y aunque su propio registro no tuviera validez cientí-
fica, Roberto pudo calcular a grandes rasgos que mientras en el hospital público ve 1 o 2
cesáreas por cada 10 nacimientos, casi todas practicadas por el R3, en el hospital privado
se registran 8 o 9 cesáreas por ese mismo número de nacimientos, y en este privado to-
das las operaciones son realizadas por el ginecoobstetra tratante.
En resumen, concluye que la mayoría de los nacimientos en el hospital público, que
son muchos, son por parto, en tanto en el privado, donde no son tantos, la mayoría son
por cesárea.
Roberto buscó datos y encontró que en países muy desarrollados como Suecia, donde
no hay medicina privada, el índice de cesáreas es de 17% del total de nacimientos, y para
México algunos reportes señalan una tasa mayor a 40%, y mucho más frecuente en los cen-
tros urbanos. Por supuesto, hay indicaciones precisas para la operación cesárea, como es la
presentación pélvica y el sufrimiento fetal agudo; de manera que no se debe dudar en hacer-
la en tales casos. El dilema ético se refiere a su ejecución cuando no es necesaria, tomando
en cuenta que no deja de tener riesgos tanto para la madre como para el producto. Referen-
te a la madre, hay un riesgo quirúrgico y anestésico, posibilidad de infección y de adheren-
cias, mayor costo económico y mayor dificultad para la lactancia. Por lo que se refiere al
niño, existe el riesgo real de inmadurez, herida por bisturí, síndrome de insuficiencia respi-
ratoria idiopática del recién nacido y menor posibilidad de alimentación con leche materna.
Hoy día, a nivel privado, en la gran mayoría de los casos la terminación del embara-
zo se programa por operación cesárea sin trabajo de parto, y aun si la madre inicia este
trabajo no se espera su evolución natural y se le lleva al quirófano.
Aunque con alta probabilidad de certeza podría predecir una respuesta, Roberto
trató de resolver sus dudas sobre estas discrepancias. Por pláticas de grupo en las áreas
de trabajo, que no está exento de escuchar el residente, y por algunas preguntas indirec-
tas, fue claro para Roberto que la decisión de cesárea, sobre todo a nivel privado, no está
basada en una razón médica sino en un gran componente socioeconómico. Es decir,
todo está programado no en razón de la madre o del niño, sino de acuerdo con el bene-
ficio y la agenda del ginecoobstetra.22
Son muchas las razones que se argumentan para esta conducta, algunas de ellas
esbozan fundamentos médicos, tales como: “si el nacimiento se da en condiciones esta-
bles hay menor riesgo para el binomio madre-hijo”; “se prevén daños para el recién na-
cido”; “la cesárea es de poco riesgo”; “la estática pélvica no se altera”; “hay menor riesgo
de dejar restos placentarios”; “la madre sufre menos”, y otras más.
Sin embargo, otros motivos que algunos médicos argumentan son francamente cí-
nicos: “no me voy a sacrificar horas enteras ni a desvelar por un trabajo de parto”; “cobro
más a la paciente o al seguro por una cesárea que por un parto”; “la misma madre lo pide,
no quiere sufrir un parto”, y otros económicos del hospital, puesto que se ocupa más
tiempo y más personal en atender un parto que en una cesárea y con la operación se
comercian más insumos.
 Capítulo 4 La práctica ética en las residencias médicas 59

Las principales consideraciones éticas del ejemplo se refieren a la dualidad de com-

portamiento, es decir que una misma persona proceda diferente de acuerdo al sitio don-
de trabaja y a que esta discrepancia no sea en razón de un fundamento facultativo para
el beneficio de la madre o del niño, sino con base en la comodidad y el provecho econó-
mico del médico.
La presión emocional de estos hechos influirá en forma definitiva sobre la conducta
ética que adopte Roberto. Él no puede cambiarlos, así están dados y todos en su ámbito
los conocen. Pero aquí son fundamentales los principios que se le inculcaron desde su
nacimiento y en todo su desarrollo y que dependen no sólo de la familia y la escuela, sino
de su ambiente de actividad y de su entorno social. Por supuesto, tendrá que valorar si la
conducta que decida está acorde con las normas que consideró cuando escogió y estudió
la carrera de Medicina, y luego la especialidad de ginecoobstetricia, lo que implica el
trato con seres humanos y sus valores más preciados, como son la vida y la salud.
Lo ideal será, a pesar de la corriente adversa, conservar los mejores principios y
tratar de influirlos en los que seguirán a Roberto cuando él ascienda en la jerarquía de la
residencia y luego ya como adscrito. Sin duda ayudará mucho su participación en diver-
sos foros, desde los más sencillos como las sesiones bibliográficas de un servicio, hasta
reuniones y congresos donde exponga y defienda sus argumentos ponderando los bene-
ficios y las limitaciones de la práctica de la operación cesárea con base en estudios epi-
demiológicos y su propia experiencia. Lo que no se podrá defender es la dualidad de
comportamiento sustentada en beneficios personales.
Preguntas para reflexión
¿Qué intereses personales y económicos están en juego en este caso?
¿Qué valores profesionales se transgreden y en qué forma?
¿Qué debería hacer la paciente si se enterara que el médico ginecoobstetra no está
dispuesto a vigilar y atender un parto?
¿Cuál debiera ser la actitud del residente?
¿Puede haber implicaciones legales por no permitir la progresión normal de un tra-
bajo de parto?
¿Puede llamarse a juicio profesional a un obstetra de quien todas sus pacientes em-
barazadas terminan en cesárea?

Caso 2
No tardó mucho para que Roberto volviera a preguntarse sobre acciones que aunque
fuesen cotidianas en el hospital, para él son novedosas y representan dudas de compor-
tamiento entre lo que aprendió en teoría y cuya aplicación ahora observa en diferente
forma, como sucede con frecuencia, en la vida del médico residente.
Estando aún en la misma área tocoquirúrgica ha notado que algunos días llega un
joven con bata blanca, probablemente estudiante de Medicina, y que trae consigo pe-
queñas bolsas de plástico, a todas luces colectoras de sangre, y un contenedor con hielo.
Este personaje se viste con uniforme azul, pasa al área de expulsión o al quirófano, espe-
ra el nacimiento de un bebé y luego de que el obstetra secciona el cordón umbilical y el
niño se entrega al pediatra, del mismo cordón que aún está unido a la placenta se vierte
sangre a una de las bolsas elegidas para colectarla y colocarla de inmediato en el conte-
nedor frío.
60 Educación médica y profesionalismo

El procedimiento se hace en muchos de los nacimientos cuyas madres previamente

han firmado el consentimiento para la donación altruista y el resguardo de esa sangre,
que por supuesto no tiene ningún costo para las madres donadoras.
Pronto supo Roberto que las bolsas con sangre se llevan a un banco central donde
se colectan todas las muestras de los hospitales estatales y se realizan los análisis y clasi-
ficaciones convenientes, para luego someterlas a un proceso de congelación y dejarlas en
resguardo a una temperatura muy baja con nitrógeno líquido.
Las células troncales en resguardo en bancos públicos, una vez clasificadas, se regis-
tran en un archivo de datos al que pueden tener acceso bancos de células de otros terri-
torios y latitudes, y quedan a disposición para administrarse a enfermos de
padecimientos con indicación precisa, fundamentalmente como fuente de células en
tratamientos que necesitan trasplantes de médula ósea, sobre todo linfomas y leucemias.
Para su sorpresa, Roberto se percató de que en el hospital privado se realiza el mis-
mo procedimiento pero con otras características. Ya cercano el nacimiento de un niño,
cuyos padres han contratado el servicio de recolección y resguardo, se notifica a un
banco de sangre particular para que su personal se presente a recaudar la sangre en for-
ma adecuada, pero si no llegan a tiempo la sangre de cualquier forma se toma y la bolsa
se mantiene en una caja a medio ambiente hasta que llega el recolector. Otra diferencia
es que la recolección sí tiene un costo, que a Roberto le parece muy alto, y además por el
resguardo en el banco de sangre los padres tienen que seguir pagando cuotas anuales
también muy elevadas.
Roberto decidió estudiar el procedimiento, sus indicaciones y su utilidad. Así se
enteró de que las células troncales hematopoyéticas se pueden emplear en el tratamien-
to de enfermedades muy específicas, fundamentalmente como fuente de trasplante,
pero necesitan la compatibilidad del receptor. De esta manera, en teoría, podría conside-
rarse muy útil disponer de esas células troncales del mismo individuo para cuando él
llegara a necesitarlas.
Éste fue el principal argumento para que, desde hace aproximadamente 20 años, se
comenzara a practicar en todo el mundo la recolección de células troncales hematopo-
yéticas del cordón umbilical y se crearan bancos de estas células, que pueden ser de
instituciones públicas, sin costo para los donadores, o privadas, que comercializan la
obtención y el resguardo de esos viales.
Para acreditar la utilidad de las células troncales debe descartarse la presencia de
enfermedades transmisibles en el donador, la cantidad de células en la muestra recolec-
tada debe ser suficientemente numerosa para los fines de trasplante, y se requieren téc-
nicas de recolección, congelación y conservación muy cuidadosas para proteger su
viabilidad. Aun con todos estos requisitos cubiertos, nadie puede garantizar que esa
sangre será de utilidad para el propio individuo donador o sus familiares, ni que el pro-
cedimiento sea eficaz aun en esos mismos individuos.
Las instituciones públicas que resguardan células madre hematopoyéticas de cor-
dón umbilical no tienen fines de lucro, no implican ningún gasto para el donador y,
además, tienen abiertos sus registros de datos, de tal manera que cuando alguien las
necesite y se encuentre en los registros un donador compatible, puede disponer de ellas.
Es decir, la muestra pasa a formar parte de la red mundial de tejidos para uso de la per-
sona que la requiera en cualquier país incluido en esa red.
 Capítulo 4 La práctica ética en las residencias médicas 61

Por el contrario, las células troncales hematopoyéticas resguardadas en bancos pri-

vados sólo se podrán emplear con la autorización del contratante del resguardo, que por
supuesto las solicitaría si su empleo fuese necesario para el tratamiento de una enferme-
dad específica susceptible a dicho tratamiento en quien fue su donador o en otros fami-
liares cercanos compatibles.
La utilidad práctica real de los bancos privados con receptor exclusivo es muy limi-
tada. Aunque está bien sistematizado el uso de células troncales hematopoyéticas como
fuente de trasplante, en la actualidad se practica fundamentalmente con las células obte-
nidas de otros individuos, y hasta la fecha sólo unos cuantos casos se han beneficiado de
su empleo en el propio donador o en familiares afines.
Otro cuestionamiento a los bancos privados de células troncales se refiere al tiempo
de conservación de la muestra y su importe correspondiente. No existen estudios que
garanticen la viabilidad posterior a la criopreservación a largo plazo, y los bancos tendrían
que certificar en forma periódica que las células en resguardo permanezcan viables, algo
que ningún banco hace. También queda la duda del tiempo que debiera mantenerse el
resguardo; en teoría, a cualquier edad pudiera llegar a requerirse el empleo de células
troncales y, por consiguiente, se debería pagar toda la vida el costo de su resguardo.
Tomando en cuenta todas estas consideraciones, y también sobre la base de que en
la actualidad las células troncales hematopoyéticas se pueden obtener directamente de
la persona que las necesite o de otras personas compatibles en el momento que su em-
pleo se considere necesario, la American Academy of Pediatrics, la American Medical
Association, el American College of Obstetrics and Gynecology, y la American Society
for Blood and Marrow Transplantation,23 no recomiendan la recolección y el almacena-
miento de estas células troncales de cordón umbilical para las familias con bajo riesgo de
necesitarlas. No obstante todo lo anterior, en México los bancos privados de células
troncales y algunos médicos obstetras siguen promoviendo la donación y conservación
de las provenientes de la sangre de cordón umbilical, y Roberto vive esta circunstancia
en el hospital privado, donde acude en ocasiones a hacer ayudantías.
Roberto no deja de cuestionarse por qué la gente sigue contratando este servicio y
su razonamiento lo llevó a varias explicaciones. Una de ellas es la insuficiente educación
médica de la población e inclusive de algunos presuntos conocedores de la materia, a lo
que se debe agregar la promoción, a través de diferentes medios y de agentes expertos en
mercadotecnia, de los supuestos beneficios del procedimiento. Otra situación también
interesante es que esos mismos medios siembran en los padres del niño a nacer la duda
y el sentimiento de dejar a su hijo sin esa “protección”. Es decir, el importe del procedi-
miento evidencia el “costo del miedo” de que el niño no quede protegido ante esas cir-
cunstancias extremadamente raras.
Otras explicaciones que se hicieron evidentes fueron el curso de la práctica de moda
(Roberto aprendió pronto que la medicina no escapa a la presencia y a la fuerza de lo que
se pone en boga) y la apariencia de estatus, es decir, presumir que se está acatando lo que
ordena un determinado grupo social y que se puede pagar cuanto sea necesario por el
bien de los hijos. Quizá otras razones son la influencia que ejerza el hospital privado
donde trabaja el médico y algún beneficio personal agregado.
Además de todo lo anterior, la inquietud de Roberto se refiere a que cuando los padres
le plantean directamente al médico obstetra que aclare sus dudas sobre el procedimiento
62 Educación médica y profesionalismo

para ponderar mejor la decisión que tomarán, por lo habitual el médico evade las pregun-
tas, quizá por ignorancia del tema, displicencia o falta de tiempo o de compromiso.
Son muchos los aspectos éticos que se plantean en este ejemplo. Para empezar, nue-
vamente la diferencia de aplicación de un procedimiento cuando se practica a nivel pú-
blico y cuando se hace a nivel privado, siendo que los tratamientos médicos debieran
tener una regulación universal.
Por otro lado, aunque no afecta de manera directa la salud de las personas, la obten-
ción y el resguardo a largo plazo de células troncales hematopoyéticas de cordón umbi-
lical tiene un precio elevado, y cuando esa sangre se reserva para el uso exclusivo del
donador o de sus familiares afines, todo a costa de su familia, el costo sigue siendo muy
alto en contraste con un posible beneficio muy bajo.
Por supuesto que aquí surge el aspecto ético de si está justificado no sólo practicar
el procedimiento, sino inclusive su simple recomendación. En el mismo tenor surgen las
interrogantes sobre la sugerencia en sí, que puede explicarse desde la ignorancia profe-
sional, que ya es grave, hasta la intención dolosa de obtener beneficios fraudulentos.
No faltan también aspectos sociales, como las incontrolables comunicaciones ac-
tuales, con frecuencia falsas o erróneas, y la fuerza de las modas, que no dejan de influir
en la conducta de las personas y en lo que esperan de la medicina.
¿Cuál podría ser la actitud de Roberto? Es necesario volver a señalar que para un
residente es imposible, y no le corresponde, tratar de modificar su entorno con actitudes
de enfrentamiento que sólo le acarrearían problemas y enemistades. En su contexto in-
mediato sí debe expresar su opinión, avalada con estudios científicos publicados, y ser
consciente de que lo peor que le puede suceder a él como ser humano sería dejarse llevar
por la apatía y una actitud conformista. Sobre una base ética, que incluye ante todo el
beneficio para sus pacientes, podrá defender sus recomendaciones, pero al fin y al cabo
tendrá que respetar las decisiones de los enfermos que atiende y sus familiares.
En ambos ejemplos analizados surge la libertad de las personas para, cuando proce-
de, elegir o no un método, aquí con el modelo de operación cesárea y el de resguardo de
células troncales hematopoyéticas de cordón umbilical, pero esa decisión siempre debe
ser precedida por una información veraz y amplia de parte del médico tratante.
Preguntas para reflexión
¿Qué intereses personales y económicos están en juego en este caso?
¿Qué valores profesionales se están transgrediendo y en qué forma?
¿Cuál debiera ser la actitud del residente?
¿Puede haber implicaciones legales por permitir la práctica de un procedimiento
muy costoso y de poca utilidad?
¿Existe una regulación legal para este tipo de procedimientos?

Referencias
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 Capítulo 4 La práctica ética en las residencias médicas 63

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Lecturas recomendadas
Curran WJ. The patient’s bill of rights becomes law. New Eng J Med, 1974;290:32-33.