INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCIÓN MEDICA
SISTEMA VENCER II

Notificación de Evento Centinela, Evento Adverso y Cuasifallas

Con fundamento en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, artículo 4o, Ley General de Salud, Art. 2º y 51, Reglamento de la Ley General
de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Art. 9º, se registrarán los eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas con el
propósito de mejorar la calidad y seguridad del paciente, así mismo analizar sus causas para implementar las acciones de mejora. LA INFORMACIÓN
OBTENIDA SERÁ CONFIDENCIAL

DATOS GENERALES DEL CASO

UNIDAD_____________________________________SERVICIO___________________TURNO____________________FECHA______________________________________________
____
NOMBRE COMPLETO_________________________________________________EDAD SEXO
Años Meses Días F M

N° DE SEGURIDAD SOCIAL_____________________________________________DIAGNÓSTICO PRINCIPAL_____________________________________________

I. EVENTO CENTINELA. Suceso imprevisto, resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente, pérdida permanente de una función u
órgano, o cirugía incorrecta y otro evento considerado como CENTINELA por las políticas del establecimiento.

Que originó el evento centinela: Hemoderivados El establecimiento ha

Cuál fue el resultado :
determinado otro evento
Infección como centinela:
Medicamentos Muerte
Nosocomial SI
Pérdida permanente
Proc. Quirúrgicos Caídas Mencione cuál:
de la función
Anestesia/
Retraso en el Tratamiento Perdida de un orgáno
Sedación
Procedimientos
Otros Cirugía incorrecta
Invasivos

II. EVENTO ADVERSO. Daño resultado de la atención médica y no por las condiciones basales del paciente.
Si el evento adverso esta relacionado con un proceso infeccioso,
Que originó el evento adverso: Procedimientos invasivos
cuál es su origen:
En sitio
Medicamentos Ulceras por presión Líneas vasculares
quirúrgico
Proc. Quirúrgicos Caídas Por sonda vesical Otros

Anestesia/Sedación Retraso en el Tratamiento Vías respiratorias Mencione cuál:

Hemoderivados Otros

QUÉ SUCEDIÓ EN EL EVENTO ADVERSO:

Produjo consecuencias: Como califica la severidad de la consecuencia: Otra : SI

No Rápida solución Mencione cuál:

SI Requiere tratamiento adicional

Requiere tratamiento de alta

complejidad
III. CUASIFALLA. Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo.

¿Si se produjo una cuasifalla de que tipo fue?

Anestesia/
Medicamentos Quirúrgicos Hemoderivados Proc. Invasivos Otro
Sedación
DESCRIBA BREVEMENTE LO OCURRIDO:

SEÑALE OTROS FACTORES QUE INFLUYERON DIRECTAMENTE:

Médic@ Falta de recursos Otro

Enfermer@ Problemas de infraestructura Mencione cuál:

Factor
Becari@ Problemas de organización
Humano
Otr@ Falta o falla de equipo
Mencione cuál:

¿QUÉ MEDIDAS SE IMPLEMENTARON PARA CORREGIR Y EVITAR ESTE TIPO DE EVENTOS?