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    vs Julio César Flores Lazaro Feggy Ostrosky Shejet Asucena Lozano Gutiérrez & Manual Moderne” Bateria Neuropsicoldgica de Funciones Ejecutivas N y Lobulos Frontales, - segunda edicién E | Manual Dr. Julio César Flores Lazaro Servicios de atenci6n Psiquiatrica Institutos Nacionales de Salud, Secretaria de Salud Feggy ( Ostrosky Shejet Laboratorio de eae logia y Psicotisiologia, Facultad de Psicologia, Universidad Nacional AutGnoma de México Lic. Asucena Lozano Gutiérrez Laboratorio de Neuropsicologia y Psicofisiologia, Facultad de Psicologia, Universidad! Nacional Auténoma de México Fditora responsable: Lic. Georgina Moreno Zarco Editar €f Mandal Mover Chi ay)" Manual Moderno Nos intoresa su opinién, I comuniquese con nosotros: Eaditoral EI Manual Modemo, SA. de CV, | ‘Ay. Sonora nim. 206, Col. Hiposromo, Delg. Cuauhtemoc, 06100 México, DF QP (62-55)52.65-11-00 @ _ tieranstmodere com quiax@manualnederro.com BANFE.2. Bateria Neuropsicoligica de Funciones Ejecutivas y Lobulos Frontales, 2a edicién DAR. © 2014 por Editorial EI Manual Moderno S.A de C.V. ISBN: 978-607-448-367-1 Miembro de la Camara Nacional de la Industria, Editorial Mexicana, Reg. Num. 39 Todos los derechos reservados, Ninguna parte de esta publicacién puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno o transmitida por otro medio —eleetrénico, mecdnico, fotocopiador, etcétera— sin permiso por escrito de la Editorial. Flores Lazaro, julio César, autor 'BANFE : atetla newropsicoligica de furciones ejecutivas y bulos frontales: manual / julio César Flores Lizaro,Feggy Ostrosky Shejet, ‘Asacena Lozano Gutiérez. 2° edicién. ~ México : Eeiorial EL Maral Modemo, 2014, ll, 64 paginas: iusraciones 28 cm. ISBN 978-607-448.387-1 1. Prucbas neuropsicologicas. 2. Cerebro — Localizacion de funcio- nes. 3, Neuropsicalogia clinica. 1 Ostrosky Sols, Feggy, autor. 1. Lozano Gutéies, Asucena, autor I titulo 616.80475-scdd21 Biblioteca Nacional de México Para mayor informacién sobre: + Catalogo de producto + Novedades * Pruebas psicolégicas en linea y mas ‘www.manualmoderno.com Director editorial y de produccién: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: LCC Tania Uriza Gomer Diserio de portada: LDG Jonnathan Valero Reynoso Aviso Las pruebas psicolégicas son instrumentos de empleo delicado y por ello su venta esté restrin- gida a profesionales que posean la capacidad de emplearlas apropiadamente, quienes deberén acreditarse como psicdlogos graduados, pasantes 0 miembros de una organizacién nacional de psicdlogos. Queda estrictamente prohibida la reproduccién parcial o total de este material sin autoriza- cidn escrita de la Editorial. ‘Aytidenos a hacer valer el derecho de autor respetando la propiedad intelectual Editorial EI Manual Moderno, S.A. de CV. Av. Sonora nim 206, Col. Hipédromo, 06100 México, DE Respete el derecho de autor. No fotocopie esta obra, BANFE-2 consta de: Manual. -MP 100-1 -MP 100-2 -MP 100-3 -MP 100-4 MP 100-5, Protocolo. Cuestionario neuropsicslogico de dao frontal... Laminas. Juego de cartas Tarjetas para clasificacidn de cartas .. MP 100-6 Torre de Hanoi (base de madera con tres postes, y cuatro discos de distintos tamanos). «MP 100-7 Contenido Agradecimient0s...c-ccnescrctcrneneeetn = ses - vil Capitulo 1. Conceptos generales .. Capitulo 2. Descripcidn de la bateria .. Capitulo 3. Datos normativos oe a sevens 1S Capitulo 4. Aplicacién y calificacién .. Referencias. Apéndices Agradecimie: ‘A todos los integrantes de! Laboratorio de Neutopsicologia y Psicofisiologia de la Facultad de Psicologia de la Universidad Nacional Auténoma de México: Dra. Maura Jazmin Ramirez Flores, Lic. Diana Brito Navarrete, Lic. Karla Ximena Diaz Galvan, Lic. César Romero Rebollar, Lic. Karina Cecilia Borja Jiménez. Mira. Ma, Guadalupe Gonzélez Osorio, Lic. Cecila Gaytén Agraz, Lic, Nallely Amaranta Arias Garcia, Lic. Casilda Sudrez Hesketh, Uc, Atenea Ramvtez Rute, quienes participaron en fa estandarizacién de fa prueba. vil OOO” (etre ef manua! moderne Fc wat 8, Capitulo 1 Esta segunda edicién de la Bateria Neuropsicolégica de Funciones Fjecutivas y Lébulos Frontales incluye, ade- mas de la descripcién neuroanatémica y funcional de los Iébulos frontales y las regiones en que a la fecha se subdivide, una revisién del neurodesarollo de la ccorteza prefrontal. Se agregaron las normas y perfles para dos rangos de edad, de 56 a 65 aos y de 66 a 80 afios, con 10 0 més afios de escolaridad. Para obtener las normes de esta prueba se realiz6 lun muestreo por conveniencia_y se seleccionaron a 450 individuos normales entre 6 y 80 afios. La muestra total estuvo conformada por 142 nifios y 308 adultos. ‘Ademés se incorpora en el Manual de BANFE-2 la descripcién de un ejemplo de caso de estudio, aclaran- do el sistema de administracion y calificacién, con el fin de faciltary resolver las dudas que los profesionistas tengan al realizar estas dos actividades. Para la explica- Cidn de la administracién de areas mas complicadas se cuenta con un enlace ubicado en la pagina de la edi- torial, para consular un video tutorial de la aplicacién de la prueba, dicho recurso se proporciona para fines ilustrativos. Como recursos adicionales, se cuenta con el apoyo clecttOnico para la conversién de puntuacio- nes de manera répida, asi como la seleccién del perfil de acuerdo a la edad det evaluado. INTRODUCCION Los lébulos frontales son las estructuras cerebrales ce més reciente desarrollo y evolucién en el cerebro hu- mano. Desde el punto de vista neuropsicol6gico, estas esiructuras representan un sistema de planeacién, re- gulacién y control de los procesos psicolégicos (Luria, 1986): permiten la coordinacién y seleccin de miiti- ples procesos y de las diversas opciones de conducta Y estrategias con que cuenta e humano; organizan las ‘conductas basadas en motivaciones ¢ intereses hacia la obtencién de metas que s6lo se pueden conseguir por medio de procedimientos 0 reglas (Miller & Cohen, 2001). También participan de manera decisiva en la formacién de intenciones y programas, asi como en la regulacién y verificacién de las formas mas complejas de la conducia humana (Luria, 1989). Debido a esta ‘capacidad de regular, planear y supervisar los procesos psicoldgicos mas complejos del humano, se considera ‘que los ldbulos frontales representan el “centro ejecut- ‘vo del cerebro" (Goldberg, 2001), EI dano 0 la afectacién funcional de los Ibulos frontales tienen consecuencias muy heterogéneas e im- portantes en las condluctas més complejas del humano, desde alteraciones en la regulacién de las emociones y la conducta social, hasta alteraciones en el pensamien- to abstracto y la metacognicin (Stuss & Levine, 2000) Por lo que es necesario contar con un conocimiento lo mas. completo posible sobre sus propiedades neuropsicoldgicas. Las funciones ejecutivas (FE) se definen como una serie de capacidades que permiten controlar, regular y planear la conducta y los procesos cognitivos; a través de ellas los seres humanos pueden desarrollar activida- des independientes, propositivas.y productivas (Lezak, 1995), Estas funciones. se encuentran dentro del gru po de funciones més complejas del humano (Goldberg, 2001). Se encargan de regular y controlar habilidades Cognitivas mas basicas; estas habilidades o rutinas cog- nitivas son procesos sobre aprendidos por medio de la Prictica 0 la repeticién e incluyen habilidades motoras cognitivas como la lectura, la memoria o el lenguaje (Burgess, 1997), y aunque se a identificadoy estudiado tun nimero importante de ellas, no existe una funcion ejecutiva unitaria, existen diferentes procesos que con- vergen en un concepto general de funciones ejecutivas (Stuss & Alexander, 2000). Enire las FE més importantes se encuentran la organi- zaci6n, esta capacidad nos permite situar los estimulos- Ccontenidos semanticos en grupos-categorias de conoci- Imiento, asi como coordinar y secuenciar las acciones 0 _mentales para lograr un dptimo aprendizajede la informa- i6n. Fl control inhibitorio permite regular y controlar las tendencias a generar respuestas impulsivas origina- das en otras estructuras cerebrales, siendo esta funcién reguladora primordial para la conducta y la atencién, La flexibilidad mental cuando las estratogias cognitivas Bateria Neuropsicologica de Funciones Ejecutivas y Lébulos Frontales-2 6 as hipétesis de solucién de problemas no son las adecuadas para un momento y contexto especitico, es necesario evitar la persistencia en una estrategia/activi- dad y desengancharse de ella. Esta capacidad permite tuna adecuada flexibilidad mental, para explorer otras formas de procedimiento cognitivo. La generacién de ipdtesis ¢5 la capacidad para generar diversas opcio- nes de procedimientos, estrategias y respuestas a las mismas situaciones, hasta que se encuentra el procedi- miento més 6ptimo. La planeacién: una ver que se han implementado las capacidades anteriores, es necesario ‘ordenar los procedimientos cognitivos en serie (el lugar secuencial en que se deben de implementar cada uno de los procedimientos 0 estrategias), de esta forma la ejecucin de los planes permite legar a la meta en un menor tiempo menor un menor esfuerzo y dispersién cognitiva. La actitud abstracta: ademas de la capaci dad de abstraccién, la actitud de percibir y analizar la informacién en su perspectiva mas abstacta, diferencia alos estudiantes con mayor y menor desempefio aca- démico. La memoria de trabajo: permite mantener la informacién en linea mieniras es procesada (analizada, seleccionada e integrada semanticamente), por lo que €s indispensable para la comprensién sintactica y el aprendizaje de textos, ya que ambos tipos de informa- Ci6n requieren procesamiento mental “en linea” (en el ‘momento en que la informacién es expuestal. De forma reciente se ha dado importancia a proce- sos de mayor jerarquia de las FE como es la metacog- in, la cual controla y regula a las FE, de la misma forma en que estas funciones regulan a otras de menor jerarquia cognitiva (van den Heuvel eta, 2009). La me- tacognicién es definida como la capacidad para mo- nitorear y controlar los propios procesos cognoscitivos (Shimamura, 2000) y se considera como el proceso con mis jerarquia cognitiva; no se considera una funcin ejecutiva como tal sino un proceso de mayor nivel. Sin embargo, es un area que se empieza a estudiar dentro del campo de la neuropsicolog(a por su estrecha relacién ccon la corteza prefrontal (CPF) y las FE (Ferndndez- Duque et al, 2000). La corteza prefrontal es el compo- rrente principal en los procesos de metacognicién, par- ticularmente en ef monitoreo y el control metacognitivo (Feméndez-Duque et al, 2000; Shimamura, 2000). La bateria neuropsicolégica de funciones ejecutivas y I6bulos frontales que se presenta, tiene como objeti- vo principal el proveer de un instrumento que permita cexplorar un amplio nimero y diversidad de procesos ‘cognitivos dependientes de las diversas regiones de la corteza prefrontal, tanto del hemisferio derecho como, del izquierdo. NEUROANATOMIA FUNCIONAL DE LOS LOBULOS FRONTALES Los lobulos frontales son las estructuras mas anteriores de la corteza cerebral, se sitdan delante de la cisura central y encima de la cisura lateral. Se dividen en tres grandes regiones: orbital, medial y dorsolateral; cada Una de ellas se subdivide en diversas éreas. A continua- in se revisan de forma breve las caracteristicas fun- Cionales y anatémicas de estas éreas, ‘= Neurodesarrollo de la corteza prefrontal Los cambios en la arquitectura del sistema nervioso y en el desarrollo cognitive ocurren de manera concu- rrente en la vida de los individuos (Diamond, 2002). La maduracién es el conjunto de cambios dirigidos por procesos genéticos de acuerdo a tiempos especificos, los cuales resultan fundamentales para tener las condi- Ciones necesarias, aunque no suficientes, para un ade- cuado desarrollo cognitivo (Munakata et al., 2004), Los procesos madurativos que dan forma al sistema nervioso central son de dos tipos: progresivos y regre- sivos. Como procesos progresivos estan la proliferacion Celular fincremento del ndmero de células), la arboriza- cci6n dendritica (nacimiento y crecimiento de dendritas) izacién (recubrimiento de los axones de las ‘con mielina). Los fenémenos regresivos se re= fieren principalmente a la apoptosis y la poda neuronal (Capilla etal, 2004), Aunque el cerebro humano alcan- 22 el 90% del tamaho adulto a los cinco aftos, algunos procesos madurativos contindan hasta la edad adulta (Lenroot & Giedd, 2006) La maduracién del sistema nervioso ocurre con la interaccidn de diversos procesos, algunos de los cuales ‘ocurten antes cel nacimiento y ottos contindan hasta la ‘edad adulta. Estos procesos siguen un patién jerdrqui- 0, por lo que primero ocurten en dreas de proyecciin ¥ posteriormenie en las dreas asociativas. De este modo, la corteza prefrontal, junto con la regién supralimbica, son las tltimas dreas en completar su desarrollo (Len- root & Giedd, 2006). Esto resulta relevante para el de- sarrollo de las funciones ejecutivas ya que dependen tanto de la maduracién de la corteza prefrontal, como de la madutez de las conexiones con otras regiones tan- to coticales como subcorticales (Capilla, 2004 La mielinizacién permite que los impulsos nervio- 0s se conduzcan con mayor velocidad, lo que reduce el efecto de la variabilidad de las distancias en dife- rentes reds, y por ende facilta el disparo sincronizado de las neuronas. Este proceso sigue el modelo jerdrqui- co mencionado anteriormente, ocurriendo primero en (etre Manuel ere Feo sn atictnnn ts Conceptos generales reas sensoriomotoras y finalmente en dreas asociativas (Giedd, Blumenthal, Jefries, Castellanos, Liu & Zidjen- bos, 1999). De acuerdo a estudios con resonancla magnética, las Gltimas areas en adquirir una “apariencia micliniza- ‘da son los lobulos frontales, parietales y occipitales, lo que ocurre entre los 8 y 12 meses de edad. Pero ef proceso de mielinizacién no se completa sino hasta la tercera década de vida en a CPF (Sowell, Thompson, Tessner & Toga, 2001). Utilizando la misma técnica, se hha observado un incremento lineal en el volumen de sustancia blanca en los lobulos frontales de los 4 a los 13 afios (Giedd etal, 1999). Tal aumento en el volumen de la sustancia blanca se atribuye en gran parte a la mielinizacin de los axones cortico-corticales (Fuster, 2002), £ patrdin dle maduraciéin de la sustancia gris presen- tala forma de una U invertida, es decir, el volumen de la sustancia gris frontal aumenta durante la infancia y al Hegar a la adolescencia alcanza su nivel maximo (a los 11 aos en mujeres y a los 12 afios en hombres), decli- nando a partir de este punto (Lenroot & Giedd, 2006) La poda sinaptica es importante para eliminar las ‘conexiones no funcionales que no se repiten en el nino, cel cual tiene mas conexiones singpticas que el adulto. Se ha observado a través de estudios posmortem que el proceso de poda es continuo desde los 5 hasta los 16 aos en la capa Il de la corteza prefrontal y entre los 2 y los 7 afos la densidad neuronal en la capa It de La CPF disminuye de un 55% a un 10% del valor promedio de tun adulto, A los 3 aos y medio, la densidad sinaptica een la CPF alcanza su valor mas alto, siendo aproxima- damente 50% mayor que en adultos y un decremento sustancial no ocurre sino hasta la adolescencia media 0 tarda (Huttenlocher & Dabholkar, 1997) Tambien se ha mosttaclo que e! metabolismo cere- bral local de la glucosa en la CPF aumenta desde el na~ ‘cimiento alcanzando el valor adulto a los dos afos y al llegar a los 3 0 4 afios presenta tasas metabslicas maxi. mas, aproximadamente 2.5 veces superiores a las del cerebro adulto. Este nivel se mantiene hasta los 9 afios aproximadamente, cuando empieza a decrecer hasta establecerse en ef nivel del adulto durante la segunda década de vida (Tsujimoto, 2008). Se especula que los altos niveles metabdlicos se deben al gasto realizado por as oligodendroglia durante la mielinizacién, o bien, al gasto energético que conlleva la existencia de ‘una mayor cantidad de sinapsis (Casey, Galvan & Hare, 2005). Estos cambios estructurales y funcionales de la CPF, no garantizan por si solos la aparicion y adecuado de sarrollo de las funciones cognoscitivas asociadas a esta regién cerebral, £1 desarrollo de las funciones ejecuti- vas depende tanto de la maduracién a través de pro- esos biolégicos como de la cantidad y calidad de las experiencias de aprendizaje que proporciona el medio ambiente, por lo que se ha postulado que factores tales ‘como los socioculturales pueden influir en su desarrollo (Hackman & Farah, 2008) © Corteza prefrontal dorsolateral La regidn anterior a la corteza motora y premotora se denomina corteza prefrontal (CPP). Su porciGn mas an- terior (Grea 10 de Brodmann} presenta un desarrollo y ‘organizacién funcional, exclusivos de la especie huma- na (Stuss & Levine, 2000). Estas regiones se conside- ran de asoclacién supramodal © cognitivas, ya que no procesan estimulos sensoriales directos (Fuster, 2002). Sea encontrado una mayor relacién de sustancia blan- cca-sustancia gris en la CPF en el humano que en otros primates-no humanos, hallazgo importante para las co- nexiones funcionales entre las diversas zonas de la CPF, asi como de sus conexiones con la corteza posterior y subcortical (Schoeneman, Seehan & Glotzer, 200: La regién dorsolateral de la CPF se denomina corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) y se divide funcional- mente en dos porciones: dorsolateral y anterior, las cua- les a su vez presentan tres regiones: superior, inferior y polo frontal La porcién dorsal se encuentra estrechamente re- lacionada con los procesos de_ planeacién, memoria de trabajo, fluider (disefio y verbal), solucién de pro- blemas compiejos,flexibilidad mental, generacién de hipotesis, estratogias de trabajo, seriacidn y secuenciae Ci6n (Stuss & Alexander, 2000); procesos que en su ma- yoria se consideran funciones ejecutivas (FE). Las por Ciones mas anteriores (polares) de la corteza prefrontal dorsolateral (AB 10) se relacionan con los procesos de mayor jerarquia cognitiva, como la metacognicion, al permitir la autoevaluacién (monitoreo) y el ajuste (con trol) de la actividad con base en el desemperio continuo (Ferndncez-Duque, Baird & Posner, 2000; Kikyo, Ohki & Miyashita, 2002; Maril, Simons, Mitchell & Schwartz, 2003) y en los aspectos psicoldgicos evolutivos més Fecientes del humano, como la cognicién social y la consciencia autonoética 0 autoconocimiento (integra- ién entre la consciencia de si mismo y el conocimien- to autobiografico), logrando una completa integracion de las experiencias emocionales y cognitivas de los individuos (tuss & Levine, 2000) © Corteza orbitofrontal La corteza orbitofrontal (COF) es parte del manto ar- quicortical que proviene de la corteza olfatoria caudal orbital (Stuss & Levine, 2000) y se relaciona estrecha mente con cl sistema limbico. Su funcién principal es el procesamiento y regulacién de emociones y estados afectivos, asf como la regulacién y el control de la con- Bateria Neuropsicoligica de Funciones Ejecutivas y Lébulos Frontales-2 ducta (Damasio, 1998). Se encuentra involucrada en la deteccién de cambios en las condiciones ambientales negativas y positivas (de riesgo 0 de beneiicio para el sujeto), lo que permite realizar ajustes a los patrones de comportamiento en relacidn con cambios que ocurren de forma rapida o repentina en el ambiente o la situa- cin en que los sujetos se desenvuelven (Rolls, 2000) Participa de forma muy importante en la toma de deci siones hasadas en la estimacién del riesgo-beneficio de las mismas (Bechara, Damasio & Damasio, 2000). La COF se involuera atin mas en la toma de de siones ante situaciones inciertas, poco especificas 0 im- predecibles. Su papel es la marcacién de la relevancia femocional) de un esquema particular de accién entre ‘muchas opciones mds que se encuentran disponibles para la situacion dada (Elliot, Dolan & Frith, 2000). En particular, su regién ventro-medial (érea 13) se ha rela- cionado con la deteccién de situaciones y condiciones de riesgo, en tanto que la regién lateral (drea 47-12) se ha relacionado con el procesamiento de los mati- ‘ces negativo-positivos de las emociones (Bechara eta 2000) ™ Corteza frontomedial La corteza frontomedial (CFM) participa activamente en los procesos de inhibicién, en la deteccion y solucién de contlictos, ast como también en la regulacién y es- fuerzo ateneional (Badgaiyan & Posner, 1997). También interviene en la regulacién de la agresidn y de los esta- dos motivacionales (Fuster, 2002). Se considera que la corteza del efngulo anterior (rea 24) funciona de forma integrada con esta regidn (Miller & Cohen, 2001). Su porcién inferior ‘infero-medial: érea 32) se relaciona es: ‘rechamente con el control autonémico, las respuestas viscerales, las eacciones motoras y los cambios de con- ductancia de la piel ante estimulos afectivos (Ongur et al, 2003); mientras que la porciGn superior (supero-me- dial) se relaciona més con los procesos cognitivos (Bur- ess, 2000). Las porciones més anteriores de la corteza itontomedial (prefrontal medial: rea 10) se encuentran involucradas en los procesos de mentalizacién (teoria dle la mente) Shallice, 2001) DIFERENCIAS HEMISFERICAS Hay importantes diferencias entre el funcionamiento de la CPF izquierda y la CPF derecha. La CPF izquierda se relaciona més con los procesos de planeacién se- ‘cuencial, flexibilidad menial, fluidez verbal, memoria de trabajo (iniormacién verbal), estrategias de memoria (material verbal), codificacién de memoria semntica ¥ secuencias inversas (Morris, Ahmed, Syed, & Toone, 1993), asi como con el establecimiento y consolida- cidn de rutinas 0 esquemas de accién utilizados con frecuencia (Goldberg, 2001). La CPF derecha se rela- iona mas con la consiruccién, el disefio de objetos y figuras, la memoria de trabajo para material visual, la apreciacién del humor (Geschwind & lacoboni, 1999), la memoria episédica, la conducta y la cognici6n social (Shami & Stuss, 1999), asi como con la deteccién y el procesamiento de informacién y situaciones nuevas (Goldberg, 2001). La CPF izquierda se asocia mds con decisiones que tienen una Kigica, condiciones determinades y un es- pacio de decisién conocido; a este tipo de decisiones se les ha denominado “veridicas”, ya que sin importar el sujeto que las tome, el resultado es précticamente ef mismo, Por ejemplo, ante la situacién: aqué linea de metro tomo para ir a la universidad?, dnicamente hey tna respuesta correcta y esta decisién se tomaré inde- pendientemente del sujet. En cambio, la CPF derecha se telaciona mas con ecisiones subjetivas y adapiativas que no son Kigicas, sino relativas al momento y espacio de un sujeto en particular; las condiciones no son claras y el espacio ten donde se desarrollan no es por completo conocido (ie, situaciones de la vida diatia como: gqué ropa me pondé hoy para ir al cine, ;qué pelicula veo?, gvoy al Cine o al teatro?) (Goldberg & Podell, 1999) ‘A pesar de que la mayoria de las diferencias he- misiérieas citadas se relacionan principalmente con la CPFDL, algunas de ellas dependen de otras regiones cle la CPF 0 incluso de toda la CPF en st conjunto. EVALUACION NEUROPSICOLOGICA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS La evaluacién neuropsicolégica de los procesos cogni tivos que soportan los lébulos frontales, entre ellos las funciones ejecutivas, continéa siendo un reto en nues- tro medio profesional y de investigacién. La diversidad y cad de estas funciones imponen un importante desafio a los investigadores y profesionales del Srea, ya que se enfrentan a las preguntas: squé funciones eva- luar? y scémo hacerlo? Se suma a fo anterior a falta de pruebas adaptadas y estandarizadas para la poblacién hispanohablante. La Bateria Neuropsicolégica de Funciones Ejecuti- vas y Lébulos Froniales que se presenta es un instrur menio que agrupa un nimero importante de pruebas neuropsicol6gicas de alta confiabilidad y validez para la evaluacién de procesos cognitivos que dependen ptincipalmente dela corteza prefrontal En adultos, of dafo frontal es una entidad mas co- rmiin de lo que se cree. Por medio de resonancia mag- © norte mane adore Fcc saci ee Conceptos generales nética funcional se ha demostrado que fa region que con mas frecuencia se dafia como consecuencia de traumatismo créneoencefslico son tos Ldbulos frontales (Kertesz, 1994). Ante este tipo de daiio, se presenta una serie de alteraciones muy importantes en la conducta, la regulacién del estado de dnimo, et pensamiento y el comportamiento social (Stussy Levine, 2002), Debido a que la corteza prefrontal es la estructura cerebral que mas tarda en alcanzar su completo neuro- desarrollo, tiene mayor sensibilidad a las condiciones ambientales enriquecedoras, pero también a las nega- tivas, como toxinas y estresores ambientales (Casey et al, 2000). El dano prefrontal perinatal o temprano tie: ne consecuencias muy importantes para el desarrollo neuropsicolégico del nifio; una de sus caracteristicas es que puede no ser claramente evidenciado en los prime- 10s afios de vida (Malkova et al., 2000), ya sea porque los procesos que dependen de la estructura daftada no se adquieran en edades tempranas (p. ej, abstraccién), no sean demandados por el medio sino hasta edades posteriores (p. 6), soluciGn de problemas complejos), no scan soportados principalmente por esa regién en particular en ese momento preciso de la infancia (Smith et al, 1992), 0 porque no se cuentan con las pruebas 0 los métodos suficientemente sensibles para detectarlos tempranamente (Wright et al, 2003) Los procesos cognitivs soportados por la CPF, como las FE, se caracterizan por presentar una impor- tante diversidad en sus alteraciones, ya que el dao en diferentes regiones cerebrales (Samango-Sprouse, 1999) O patologies de! desarrollo pueden afeciar a distintas FE (Zelazo & Muller, 2002) La poca importancia clinica que se ha dado en intos periodos del desarrollo a la construccién de pruebas para evaluar las FE y a la participacién de la CPE como un factor etiol6gico principal en un niimero importante de patologias es un factor que ha limitado la creacién procedimientos adecuados, y por ende, no se Cuenta con instrumentos neuropsicol6gicos con fa su Ciente sensibilidad y especificidad para evaluar y detec- tar alteraciones ejecutivas de forma precisa, temprana y oportuna (Wright et al, 2003), También se ha seftalado {que a pesar de la importancia de las diversas éreas de la CPF para la conducia y la cognicién humana, ni siquie- ra.en los adultos son evaluadas de forma satisfactoria por los métodos comunes de evaluacién neuropsico\é- Bica (Stuss & Levine, 2002). SENSIBILIDAD AL DESARROLLO Aunque existe un ntimero importante de estudios en bebés y nifios preescolares, por debajo de los seis afios de edad, las pruebas utilizadas con estas poblaciones eben transformarse, no slo para superar la falia de lecto-escritura, sino también para adecuarse al desarto- Ilo cognitivo caracteristico de esta etapa. A partir de los 6-7 afos de edad, se puede utilizar la mayoria de las pruebas frontales que se usan con los adultos (Wright et al., 2003), lo que permite comparar el desempeno en las mismas tareas y su desarrollo a través de diferentes grupos de edades (nifios, adolescentes y adultos jove- hes). Asimismo, por medio de un nimero importante de studios de neuroimagen funcional, se ha podido deter- rminar que en nifios normales, de cinco afios de edad en adelante, la CPF se activa de forma signiticativa ante el desempeno en pruebas neuropsicolégcas de FE (Adleman etal, 2002; Schroeter et al, 2004). COMPLEJIDAD VS PRECISION NEUROPSICOLOGICA La relacién complojidad-precision en neuropsicologia presenta un tipo de relacién lineal inversa: a medida {que una prueba es més compleja, més dteas de la CPF y del cerebro se necesitan para realizarla, y viceversa (Stuss & Alexander, 2000). La complejidad cognitiva relativamente menor de las pruebas frontales permite aprovechar al maximo la precisin de tea, la cual es Uno de los objetivos més importantes en la neuropsico- logia de Ibulos frontales (Kertesz, 1994; Stuss & Levi- ne, 2002), Es importante aclarar que of concepto “area principal” no significa érea exclusiva, Se requieren di- versas zonas de la CPF y del cerebro en general para el desarrollo de una prueba, y mientras mas compleja es éta, mayor niimero de teas se necesitan para su de- sarrollo; sin embargo, se plantea que los components principales de una prueba son particularmente sensi- bles al dato en una regién cerebral especifica (Stuss & ‘Alexander, 2000). Las pruebas que integran esta baterfa se caracterizan por tener poca complejidad cognitiva a favor de la especificidad de area. (eerie Een edeme Fcc aan a. ESTRUCTURA Las pruebas que integran la baterfa se seleccionaron y dividieron principalmente con base en el criterio andto- rmo-funciona: las que evalian funciones complejas que dependen de la corteza orbitofrontal (COM), corteza prefrontal medial (CPFM}, corteza prefrontal dorsolate- ral (CPFDL) y de la corteza prefrontal anterior (CPFA). Las siguientes pruebas evalian funciones que de- penden principalmente de la COF y de la CPEM: 1. Efecto Stroop. Evalia la capacidad de contro inhi- bitorio. 2, Juego de cartas. Estima la capacidad para detec- tary evitar selecciones de riesgo, ast como para detectar y mantener selecciones de beneficio. 3. Laberintos. Calcula la capacidad para respetar limites y seguir reglas. Pruebas que evaliian funciones que dependen princi- palmente de la CPFDL: 4. Sefialamiento autodirigido. Evalia la capacidad ppara utilizar la memoria de trabajo visoespacial ppara sefialar de forma autodirigida una serie de figuras. 5. Memoria de trabajo visoespacial. Estima la ca- pacidad para retener y reproducir activamente ‘el orden secuencial visoespacial de una serie de figuras ©. Ordenamiento alfabético de palabras. Calcula la capacidad para manipular y ordenar mental- mente la informacion verbal contenida en la me rmoria de trabajo. 7. Clasificacién de cartas. Evala la capacidad para generar una hipétesis de clasiticacién, y sobre todo para cambiar de forma flexible (lexibilidad mental) el criterio de clasificacién 8. Laberintos. También permite evaluar la capaci- dad de anticipar de forma sistemética (planear) la conducta visoespacial. 9. Torre de Hanoi. Estima la capacidad para anti cipar de forma secuenciada acciones tanto en ‘orden progresivo como regresivo (planeacién secuencial. 10. Suma y resta consecutiva. Evaliian la capacidad para desarrollar secuencias en orden inverso (se- cuenciacién inversa). 11. Fluidez verbal. Estima la capacidad de producir de forma fluida y dentro de un margen reducido de tiempo la mayor cantidad de verbos, Pruebas que evalian funciones que dependen princi- palmente de la CPFA 12. Clasificaciones semndnticas. Evala la capacidad de productividad: producir la mayor cantidad de grupos semanticos, y la capacidad de actitud absiracta: el ntimero de categorias abstractas ¢s- pontdneamente producidas. 13. Seleccién de refranes. Fstima la capacidad para ‘comprender, comparar y seleccionar respuestas ‘con sentido figurado. 14, Metamemoria. Evalia la capacidad para desa- rrollar una estrategia de memoria (control me- tacognitivo), asi como para realizar juicios de prediccién de desempeno (juicios metacogniti- Vos! y ajustes entre los juicios de desempefio y el desempefo real (monitoreo metacognitivo).. MAPA CONCEPTUAL Latabla 2-1 representa un mapa conceptual de la baterta fen relacién con la relativa menor-mayor complejidad de los procesos evaluados. La aplicacién de la prueba se basa en un anélisis cuantitativo y cualitativo de los aciertos y de los erro- tes. El andlisis cualitativo de la ejecucisn considera el concepto de sistema funcional postulado por Luria (1986), de acuerdo con el cual las funciones psfqui cas superiores s6lo pueden existir gracias a la inte- raccién de estructuras altamente diferenciadas, cada tuna de las cuales hace un aporte especifico propio al todo dindmico y participa en el funcionamiento del sistema cumpliendo funciones propias. El danio en algtin eslabsn del sistema funcional ocasiona un tipo muy especifico de trastorno en estos procesos conductuales complejos. Por lo tanto, segtin las ca- racteristicas del trastorno en el sistema funcional, Bateria Neuropsicologica de Funciones Ejecutivas y Lébulos Frontales-2 Metatunciones (CPFA) Metamemoria Comprensién de sentido figurado Actitud abstracto Fluidez verbal Productividad Flexislidad mental Planeacion viscespactal Planeacion secuencial ‘Secuenciacion inverse Control de coaiioscién ‘Memoria de trabajo visual autodirigida ‘Memoria de trabajo verbal-ordenamiento ‘Memoria de trabajo visoespacial- secuencial ‘Control inibitrio Funciones ejecutivas (CPFOL) ‘Memoria da trabajo (CPFDL) Funciones basicas (COF y CPFM) ‘Seguimiento de reglas Procesamiento rlesgo-benetico podemos precisar el 4rea cortical del sistema que se ha afectado. DESCRIPCION DE LAS PRUEBAS QUE INTEGRAN LA BATERIA Efecto Stroop Evalta la Capacidad de! sujeto para inhibir una respuesta automatica y seleccionar una respuesta con base en un Criterio arbitrario. Involucra principalmente dreas fron- tomediales, en particular la corteza anterior del cingulo (Markela-Lerenc et al, 2004; Stuss etal, 2001). En adultos, la relacién entre e! desempefio en la prueba Stroop y la corteza frontomedial es una de las ‘mas reportadas en la literatura, con al menos 15 estu- dios de neuroimagen funcional que coinciden en esta relacién (Chafetz y Matthews, 2004). Se ha planteado que el trabajo de la corteza anterior del cingulo para el desempefio en la prueba representa un mecanismo detector y ejecutor en el procesamiento de conflicio (Braver, Barch, Gray, Molfese y Snyder, 2001; Markela- Lerenc et 2, 2004), asf como una zona indispensable para la selectividad de las respuestas (Coull, Frackowiak Y Frith, 1998). Los estudios de neuroimagen también han encontrado activacién de la CPFM (Adleman et a, 2002; Schroeter et af, 2004). La versi6n utilizada en esta bateria consiste en una lamina integrada por columnas de seis palabras de nombres de colores cada una. La prueba piantea dos condiciones: una condicién neutral y una condicién conflictiva. En la condicién neutral, el sujeto sédlo tie- ne que leer la palabra impresa; en esta condicion, la palabra corresponde al color en que esta impresa, pro- vocando un efecto de relacién palabra-color. En la con- dici6n contflictiva, se le pide al sujeto que mencione el color en que la palabra esté impresa; en esta condicién, la palabra expresa un color distinto al color en que esta impresa, creando una situacién conflictiva, La prueba consta de dos partes. En la primera, de- nominada Stroop-A, se pide al sujeto que lea lo que estd escrito, excepto cuando la palabra esta subrayada, en tal caso se pide que se denomine el nombre de! co- lor en que esté impresa y no lo que esté escrito. En la segunda versidn, Stroop-B, el evaluador va sefialando las columnas de palabras que estén impresas en color y le pide al sujeto que lea lo que est escrito, pero cuan- do el evaluador diga la palabra “color”, el sujeto debe denominar el color en que estén impresas las palabras y.no lo que esté escrito. En ambas versiones se registran dos tipos de errores y el tiempo de ejecucién. Los tipos de errores que se pueden cometer son’ + Errores Stroop: Cuando se denomina mal el color ‘+ Enrores no Stroop: Cuando no ley6 correctamente la palabra. © etoria es meet ogee Faso sas etre Man dere Feces mente > Descripcion de la bateria © Laberintos Se conforma de cinco laberintos que incrementan su nivel de dificultad debico a que progresivamente se tie- nen que realizar planeaciones con mayor anticipacién espacial para llegar a la meta. Evalia la capacidad del sujeto para respetar limites (control de impulsividad) y planear la ejecucién motriz para llegar a una meta es- pecifica (Stuss y Levine, 2002); involucra principaimen- te dteas frontomediales, orbitofrontales (control mot y dorsolaterales (planeacién) (Stevens, Kaplan y Hese- elbrock, 2003), Los estudios con resonancia mgnética funcional een adultos han encontrado activacién de la CPFDL en tateas de planeacién (Mortis et af, 1993; Baker et al, 1996), y en particular de la CPFDL. derecha en tareas de planeaci6n viscespacial (Unterrainer et al, 2005) En especial, se han hallado activaciones en el rea 8 prefrontal, of area 6 y las dreas 49 y 47 (Ghatan et al, 1995). La activacion que se manifesta en la porcién media del érea 6 representa una capacidad del area para escoger objetivos con base en claves, por lo que se le ha propuesto como el érea “suplementaria’ al campo ocular 8. La activacién de las érea 49 y 47 se relaciona con la implementacién de la memoria de trabajo (MT) ‘esencial para recordar claves visoespaciales mientras se realiza la tarea. Levin eta. (2001) estudiaron la sensibi- lidad de este tipo de prueba en 276 nifios con trauma- tismo craneoencetalico entre 9 y 12 anos, y encontra- ron sensibilidad para el dao circunscrito a la corteza frontal, en particular, hallaron una relacién significativa entre las lesiones en el giro orbital, el giro recto y los errores de seguimiento de reglas. En esta prueba se le pide al sujeto que resuelva los laberintos en el menor tiempo posible, sin tocar las pa- redes ni atravesarlas, y que trate de no levantar el lipiz tuna vez que ha iniciado, Se registra el numero de veces que toca las paredes, que las atraviesa y que entra a un camino sin salida (error de planeacién. Igualmente, 3 registra el tiempo de ejecucion, | Juego de cartas Es una adaptacién de la versién sugerida y desarrolla- da para nifios de la prueba de cartas “lowa” (Bechara, 2003; Crone y Van der Molen, 2004; Kerr y Zelazo, 2003). Eval la capacidad para operar en una condi ‘ion incierta y aprender relaciones riesgo-beneficio, de forma que se realicen selecciones (con base en riesgos calculados) que sean lo mas ventajosas posibles para el sujeto. Es particularmente sensible al dafio en la regién orbitofrontal, particularmente ventro-medial (Bechara, Tranel, Damasio y Damasio 1996). El objetivo de la prueba es obtener las mayores ga- rancias posibles; se dan pacas instrucciones al sujeto para crear un escenario incierto. Los grupos de cartas ‘con los que se obtienen mayores ganancias a corto pla- zo son a su vez los que més pérdidas representan; en ‘cambio, el grupo de cartas que representa menos pérdi- «das a corto plazo, aunque no proporciona una cantidad significative de ganancias, si las obtiene a mediano y largo plazo. Los sujetos tienen que establecer las relaciones riesgo-beneficio no explicitas de la prucba, de forma que progresivamente se dejen de seleccionar cartas con ganancias altas pero con mayores riesgos de pérdidas y se elian cartas con ganancias moderadas 0 bajas a c to plazo, pero que a largo plazo representen ganancias netas (Bechara, 2003). Por medio de neuroimagen fun- ional se ha encontrado activacién de la COF see el desarrollo de esta prueba (Bolla, Fldreth, Matoc Cadet, 2008); tambien ha encontrado actvacin de la COF en la toma de decisiones que sefalan el valor 0 televancia emocional de la. conducia o seleccién para cada una de las tespuestas disponibles en una situacién dada (Eliot, Dolan y Frith, 2000), Los estimulos de las cartas son ndimeros que van del 1 al 5 y representan puntos. Las cartas |, 2 y 3 tienen ‘castigos menores y aparecen con menor frecuencia. Las cartas con mas puntos (4 y 5) tienen castigos mas costo- 08 y mds frecuentes. Se registran los punios obtenidos, asi como el porcentaje de riesgo, que resulta al promediar las selecciones de las cartas 4 y 5. 1 Sefialamiento autodirigido La prueba de memoria de trabajo (MT) autodirigida se ‘conforma de una lémina con figuras de objetos y anima- les. El objetivo es sefialar con el dedo todas las figures sin omitir ni tepetir ninguna. Una de las condiciones de la tarea es que supere por mucho el numero de elemen {os totales que un sujeto puede recordar produciendo un efecto “aupespan” (Cu Zid y Par, 2000, sujeto tiene que desarrollar una estrategia de acci a la vez mantener en su MT las figuras que ya seNal, para no repetr u omitir ninguna (perseverar u omitir en los sefalamientos) Evala la capacidad del sujeto para desarvollar una estrategia eficaz al mismo tiempo que una tarea de MT visoespacial. Involucra areas prefrontales dorsolaterales (Lamar y Resnick, 2004; Petrides, 1995), principalmen- te sus porciones ventrales, las cuales forman parte del sistema visual-ventral para el mantenimiento de objetos en la MT (Goldman-Rakic, 1998; Owen et al, 1996) Fn adultos, se ha probado que esta prueba es particu larmente sensible al dao en la CPFDL, y sobre todo al dao en su porcién ventral (Petrides y Milnes, 1982; Petrides, 2000). &§ Memoria de trabajo visoespacial Se basa en la prueba de Cubos de Corsi Lezak, 1994), pero introduce la vatiante propuesta por Goldman- Baterfa Neuropsicologica de Funciones Ejecutivas y Lobulos Frontales-2 Rakic (1998) y Petrides (2000) de sefalar figuras que representan objetos reales. Evalua la capacidad para mantener la identidad de objetos situados en un orden y espacio especificos, para que posteriormente el suje- io sefale las figuras en el mismo orden en que fueron presentados. Por medio de estudios de lesiones en monos (Gold- man-Rakic, 1998), en humanos (Petrides, 1995) y es- tudios de neuroimagen funcional en sujctos normales (Coull et al 1998; Klingberg, Forssberg y Westerberg, 2002; Lamar y Resnick, 2004), se ha identificado que tuna propiedad funcional de la CPFDL es el manteni- mento de la MT y el procesamiento del orden serial de los estimulos visuales, asf como también el monitoreo y ‘comparacién de la informacién visual Petrides, 2000). Con base en una Kimina con figuras de objetos disti- buidas simétricamente, el evaluador sefiala un niimero de figuras (de 4 a 9); al finalizar, el sujeto tiene que sefalar en el mismo orden las mismas figuras sefialadas por el evaluador. La activacion de la CPFDL durante el desemperio en tareas de MT visoespacial es observable desde ia in- fancia (Klingherg et al, 2002). © Ordenamiento alfabético de palabras Es una tarea propuesta por Collete y Andres (1999) para la neuropsicologia. Ha sido utilizada en pacientes on dafio frontal pata evaluar la capacidad de uno de Jos componentes del sistema de MT: el administrador central. Ademas de mantener en la MT una cantidad de material verbal para después reproducirlo, se debe ordenar activamente esta informacién. Esta variante re quiere més recursos cognitivos soportados por la CPF que sélo mantener la informacién en la MT, por lo que es més sensible al dao frontal (Collete y Andres, 1999; Collete et a, 1999). Se presentan al sujeto (de forma desordenada) de Cinco a siete palabras que empiezan con una vocal 0 tuna consonante para que las ordene mentalmente y las reproduzca por orden alfabético. Evalda la capacidad para mantener informacién en la MT y manipularla de forma mental. Diversos estudios con neuroimagen funcional han encontrado que ante el desemperio en el rdenamiento mental en pruebas de MT, se presentan activaciones en el giro frontal medio y en el érea 9-46 (Collete et al, 1999; D’Esposito et al, Postle, Ballard y 10 Lease, 1999; Tsujimoto, Yamamoto, Kawaguchi, Koizu- mi y Sawaguchi, 2004; Tusikiura et a, 2001). '™ Clasificacién de cartas La prueba de clasificacién de cartas se basa en la prue- ba Wisconsin Card Sorting Test y evalia la capacidad de flexibilidad mental, muy directamente relacionada con la CPFDL (Heaton, Chelune, Talley, Kay y Curtiss, 2001). Consiste en una base de cuatro cartas que tie- ren cuatro figuras geomeétricas diferentes (circulo, cruz, estrella y triéngulo, las cuales a su vez tienen dos pro- piedades: nimero y color. Se le proporeiona al sujeto un grupo de 64 cartas con estas mismas caracterfsticas, las cuales tiene que acomodar debajo de una de las cuatro caras de base {que se presentan en una limina, por medio de un rio que el sujeto tiene que generar (calor, forma o name- +0). Cualquier carta tiene la misma posibilidad de rela- ionarse Con los tres criterios, pues no existe un patin perceptual que guie la toma de decisién. La decisién Cortecta es establecida por un criterio arbitrario del eva- luador (Miller y Cohen, 2001), La versién de 64 cartas hha probado ser igualmente sensible al datio prefrontal en adultos (Love, Greve, Sherwin y Mathias, 2003; Stuss et al, 2000) y nfs (Donder y Wildeboer, 2004). Evalta la capacidad para generar criterios de clas ficacién, sobre todo la capacided para modificarios (fle xibilidad) con base en cambios repentinos en las condli- Ciones de la prueba. Este proceso involucra y requiere de la integridad funcional de la CPFDL, prineipalmente la izquierda (Stuss et al, 2000), pues se ha relacionado cl dati en la CPFDL izquierda con las perseveraciones €en los criterios de clasificacién (Milnes, 1963, Stuss et al,, 2000). La relacién entre los errores perseverativos y la CPFDL es una de las més estudiadas en neuro- Psicologia, tanto en sujetos con dafo frontal como en ‘studios de neuroimagen funcional en adultos (Konishi et al, 2002; Monchi et 2l., 2001; Nagahama et al., 1996, Stuss et al, 2000) y nifios (Dibbets, Bakker y Jollies, 2006) En el registro de la prueba se consideran los acier- tos, es decir, la correspondencia del criterio de clasiti- ‘caciin del sujeto con el crterio del evaluador (indicado poor la secuencia establecida por la prueba). Asimismo, ‘se registran los tipos de errores (ver tabla 2-2). ‘cette 1 am ederne Ferran 0, (era £1 ane dare cir arc Desoripoién de la bateria Error normal La no-corresponcencia del entero de clasiicacion del sujeto con o| criterio det _evaluador indicado por la secuencia establecida por la prueba. Perseveraciones Cuando en la seleccién movimiento inmediata-postorior a un error se repte ol mismo critaro equivacado. Perseveraciones diferidas Cuando el sujeto vuelve a usar el citerio equivocado que habia escogido en alguno 6 los cuatro intentos anteriores. No se considera perseveracién diferda si se considera al que antecede inmediatamenta, en cuyo caso seria perseveraciin. Errores de mantenimiento clasiticacion \§ Torre de Hanoi Esta prueba evalda la capacidad para planear una serie de acciones que s6lo juntas y en secuencia conllevan a una meta especifica (Dehaene & Changeux, 1997). Se conforma de una base de madera con tres estacas Y tes 0 cuatro fichas de distinto tamavio. La tarea tiene tres reglas:sdlo se puede mover una de las fchas ala vez, tuna ficha més pequeiia no puede estar debajo de una ficha més grande y siempre que se tome una ficha, ésta debe depositarse de nuevo antes de tomar otra El sujeto tiene que trasladar una. configuracién en forma de pirimide de un extremo de la base al otro moviendo las fichas por las estacas, La CPFDL representa un mecanismo esencial en la organizacién secuencial de pasos directos ¢ indirectos (Curia, 1986), y se ha propuesto que dentro de las redes cerebrales que soportan los procesos de planeacién, la CPF representa el nodo con mayor jerarquia (Dehaene y Changeux, 1997). Los estudios clinicos han encontrado que la CPFDL (principalmente izquierda) representa el ‘mecanismo principal para el dptimo desarrollo de esta prueba (Luria, 1986; Shallice, 1982; Stuss et af, 2000), Diversos estudlios con neuroimagen funcional han con: firmado esta relacion y han destacado a la CPFDL (prin Gipalmente izquierda) coma soporte para el proceso de planeaciéin secuencial en esta prueba (Baker et al, 1996; Dagher, Owen, Boecker y Brooks, 1996). Tam- bign por medio de neuroimagen funcional se ha des- tacado el papel de la CPF-polar en el mantenimiento ¥ desarrollo de pruebas (como ésta) que requieren el mantenimiento de submetas (Curis et a, 2000). El instrumento consiste en una tabla con tres pos- tes y discos de diferentes tamaiios. Los discos estan dis- lestos de manera decreciente en el poste A y pueden ser desplazados a los otros dos postes. El objetivo de la tarea es desplazar los discos de la posicién A ala C, de manera que formen de nuevo la pirdmide sin que en ninguna de las posiciones intermedias un disco gran- de descanse sobre uno mas pequefio. Las instrucciones u (Cuando no se mantiane la Secuencia correcta y se decide cambiar de criterio de 206s de l menos tres aclertos consecutvos son: “

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