FORMATO DE EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA PARA EL ADULTO Y ADULTO MAYOR

1.Historia Clínica: formato

2. Revisión Por Sistemas ó Screening

Sistema cardiovascular y pulmonar: FC, FR, PA, T°
Sistema neuromuscular: Marcha, locomoción, balance, función motora, traslados de peso,
trasferencia o transiciones (Alterada o No Alterada)
Sistema musculo esquelético: AMA Grueso y Fuerza Gruesa F, FA, FP, NF
Sistema tegumentario: Integridad Tegumentaria, color de piel, cicatrices y/ o escaras: Alterada,
No alterada, Localización.

TEST Y MEDIDAS

TEST Y POSIBLES PRUEBAS Y HALLAZGO

CATEGORIA
MEDIDAS
ARTERIAL Llenado capilar
1.
VENOSO Retorno
LINFÁTICO
Edema

GLASGOW
GLASGOW
MODIFICADO
(Ver anexo 3)

2. FUNCIONES
MINIMENTAL
MENTALES
TEST (> 18
SUPERIORES
años) (ver
anexo 4)

MOCA (adulto
mayor)
ESCALA DE
EVA
ESCALA
3. DOLOR
VERBAL
NUMÉRICA
(ver anexo 5)
 TONO OBSERVACIÓN:
MUSCULAR PALPACION:
MOVILIZACIÓN:

Asworth modificada (ver anexo 6): ____

Escala de Campbel (ver anexo 7) l: _____

Escala de Tardeu:

4. INTEGRIDAD Eutonia o hipertonía

REFLEJA normotonia

Hipotonía Distonía

REFLEJOS BICIPITA TRICIPITA BRAQUIRADI PATELA AQUILIANO

OSTEOTENDIN L L AL R D ____ / ++
OSOS (ver D ____ / D ____ / D ____ / ++ D ____ / I ____ / ++
anexo 8) ++ ++ I ____ / ++ ++
I ____ / I ____ / + I ____ /
++ + ++
REFLEJOS Babinsky Hoffman CLONUS
PATOLÓGICOS POS: ____ NEG: ____ POS: ____ NEG: ____ POS: ____ NEG: ____

5. INTEGRIDAD DE I - OLFATORIO
NERVIO
PERIFERICO Y II - ÓPTICO Agudeza:
CRANEAL III <4(Objetos)
OCULOMOTO >4 Snellen O Contar Dedos
R Visión de Colores
IV – Campo visual
TROCLEAR Reflejo Fotomotor y consensual
VI – MOTOR
OCULAR Fondo Ojo
EXTERNO O
ABDUCENS Nistagmus
Estrabismo
Signo De Los Ojos En Sol Naciente

PUPILAS (isocoria, anisocoria, miosis, midriasis)

V - Rama Sensitiva
TRIGÉMINO
Rama Motora
 VII - FACIAL RAMA MOTORA
Mayor: Gestos

RAMA SENSITIVA
Menor: Mirar Asimetrías

VIII - Rama Auditiva: Prueba de diapasón, prueba de RINE Y WEBER

VESTIBULOCO
CLEAR Rama Vestibulococlear: Romberg
Romberg modificado:
- Balance estático en posición de pie:
____ Romberg Simple
____ Romberg sensibilizado

Romberg Modificado: (C=Capaz I= Incapaz)

____ Pies Separados
____ Pies Juntos
____ Tándem
____ Semitandem

IX - Voz-Comer
GLOSOFARÍNG Reflejo Nauseoso
EO Reflejo Faríngeo
X - VAGO

XI -
ACCESORIO

XII -
HIPOGLOSO

PRUEBAS Test Neurodinámicos

SEMIOLOGICA
S NERVIO
PERIFÉRICO
6. INTEGRIDAD SUPERFICIAL:
SENSORIAL
Tacto, Dolor, Temperatura
PROFUNDA:

Batiestesia Y Kinestesia
CORTICAL:

Barognosia, Esterognosia, Grafestesia

 OBSERVACION

ASIA (lesión
medular)
PATRONES
7. FUNCIÓN BÁSICOS Y
MOTORA (ver link SELECTIVOS
drive) UAM

FUGL MEYER

REACCIONES
DE
EQUILIBRIO

ROMBERG
SIMPLE,
SENSIBILIZAD
OY
MODIFICADO

REACCIONES
DE
ENDEREZAMIE
8. EQUILIBRIO NTO

TINETTI
BALANCE (ver
anexo 9)

ALCANCE
FUNCIONAL
(Test para
adulto mayor)
9. MARCHA ANÁLISIS
CINEMÁTICO

Parámetros
Espacio-
Temporales
de la Marcha
 TIPO DE
MARCHA

VELOCIDAD
DE MARCHA
(MEBE)(ver
anexo 9)
10.MOVILIDAD INCORPORAR
SE DE UNA
SILLA (MEBE)

TEST DE
LAZARO(ver
anexo 9)

11. INTEGRIDAD ESCALA DE

TEGUMENTARIA VANCOUVER
(CICATRICES)

ESCALA DE
BRADEN
(RIESGO
ÚLCERAS POR
PRESIÓN)

12. PERIMETROS CIRCUNFERENCIAS

CARACTERÍSTICAS CORPORALES
ANTROPOMÉTRICA
S PLIEGUES ADIPOMETRIA

13. AUTOCUIDADO INTERROGAT

Y VIDA ORIO
DOMÉSTICA /ENTREVISTA

INDICE DE
BARTHEL(ver
anexo 9)

ESCALA DE
LAWTON
MODIFICADA

ESCALA DE
AUTOEFICACI
A

HISTORIAL DE
 CAIDAS

(Test para
adulto mayor)
(ver puntos de
cohorte en
anexos)

14. VIDA LABORAL INTERROGAT

ORIO
/ENTREVISTA

15. FACTORES ENTREVISTA /

AMBIENTALES INTERROGAT
ORIO AL
FAMILIAR

FACILITADORE
S Y BARRERAS
DE ACUERDO
A CIF
16. COMUNIDAD, INTERROGAT
VIDA SOCIAL Y ORIO
CÍVICA /ENTREVISTA
 ANEXO 3 Glasgow modificado (categoría APTA funciones mentales trauma craneoencefálico)

 ANEXO 4 Evaluación integral y funcional del anciano para el adulto mayor y salud mental

MINIMENTAL TEST DE FOLSTEIN

ORIENTACIÓN
5 Diga en que 1 Año nos encontramos 1
2 Mes 1
3 Día 1
4 Día/Semana 1
5 Hora (mañana, tarde, noche) 1
5 En que 1 País nos encontramos 1
2 Departamento 1
3 Ciudad 1
4 Barrio o vereda 1
5 Lugar o sitio 1
MEMORIA
3 Diga tres nombres: Casa, Mesa, Árbol. Un segundo para cada uno, luego 3
pida al paciente que lo repita. Un punto por cada uno. Repítalos hasta
que el paciente los registre. Anote el número de ensayos requeridos
ATENCIÓN Y CÁLCULO
Restar 100 menos 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. 5
Registre un punto por cada respuesta correcta (93, 86,79,72,65)
5 ¿Si tiene 100 pesos y se gasta 7, cuantos le quedan?
 Decir los meses del año al revés (diciembre, noviembre, octubre,
septiembre, agosto)
Realizar uno u otro (números, meses)
EVOCACIÓN
3 Recuerde las tres palabras que le repetí antes. Registre el número de 3
palabras que recuerde
LENGUAJE
2 Denominar dos objetos (reloj, lápiz) 2
1 Repetir: en un trigal habían cinco perros 1
3 Comprensión: obedecer una orden en tres etapas: tome la hoja con su
mano derecha, dóblela por la mitad y póngala en el suelo
1 Lea y obedezca la siguiente orden: cierre los ojos 1
1 Escriba una frase 1

1 Copie el diseño o dibujo 1

Puntaje: ________/30
NOTA: Use este espacio para la aplicación
de la prueba escrita

 ANEXO 5 Evaluación del dolor (Categoría APTA: dolor)

 ANEXO 6 Escala de Asworth modificada para tono muscular (categoría APTA: integridad refleja)
 ANEXO 7 Escala de Campbell para tono muscular (categoría APTA: integridad refleja)

 ANEXO 8 Escala de las cruces para reflejos osteotendinosos (categoría apta: integridad refleja)
 ANEXO 9 Escalas e instructivo MEBE (medidas de evaluación basadas en la ejecución)

MEDIDAS DE EVALUACION BASADAS EN LA EJECUCION TINETTI BALANCE

M.E.B.E
MANIOBRA NORMA REGULA ANORMA
EQUILIBRIO
L R1 L
Balance estático en posición de pie:
2 0
____ Romberg Simple
____ Romberg sensibilizado Balance en
posición
Romberg Modificado: (C=Capaz I= Incapaz) sedente
____ Pies Separados Incorporarse
____ Pies Juntos de una silla
____ Tándem Balance al
____ Semitandem adoptar una
posición de
Alcance funcional primer intento pie (3-5 seg)
Inicial_______cm Final______cm Distancia Balance en
recorrida______cm posición de
pie (después
Alcance funcional segundo intento de 5 sg)
Inicial_____cm Final____cm Distancia Balance con
recorrida_____cm ojos cerrados
Empujón
MARCHA sobre el
Velocidad de la marcha esternón
Tiempo utilizado en caminar 6m: Balance al
________________m/s girar 360°
Número de pasos dados________ Balance en un
_____ No requiere ayuda pie
_____ Requiere ayuda (caminador, muleta, bastón) Extensión de
_____ Requiere ayuda de una persona, con o sin ayuda espalda
externa Alcanzar un
_____ Requiere una persona ofreciendo las manos objeto alto
_____ Requiere asistencia de dos personas Agacharse a
_____ En silla (si está en silla y se moviliza; es con recoger un
ayuda) objeto del
suelo
Si fue suspendida la prueba llene los siguientes datos: Sentarse en
Distancia caminada: _______________m una silla
Tiempo: _____________ seg TOTAL
no deseo___
Razón de la suspensión: cansancio ___ inestabilidad __ Otra: _______________________________________
TRASLADOS _____ Con ayuda externa
Incorporarse de una silla Otra__________________________________________
Tiempo requerido
Primer intento______ seg Segundo intento_____ COMPUESTAS
seg TINETTI MARCHA
Método utilizado COMPONENTE NORMAL ANORMAL
_____ Con brazos cruzados 1 0
_____ Con ayuda de brazos
 Iniciación de paso
Altura de paso
Longitud de paso
Simetría de paso
Continuidad de
paso
Dirección de
camino
Estabilidad de
tronco
Base de
sustentación
Girar mientras
camina
TOTAL

Prueba de Lázaro – Get Up and Go

Tiempo Utilizado: __________sg
 INDICE DE BARTHEL
Comida
Independiente. Capaz de comer por sí solo en un tiempo razonable. La
10
comidapuede ser cocinada y servida por otra persona
Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla... pero es
5
capaz decomer sólo
0 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona
Lavado (baño)
Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda
5
yde hacerlo sin que una persona supervise
0 Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión
Vestido
10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda
Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas enun
5
tiempo razonable
0 Dependiente. Necesita ayuda para las mismas
Arreglarse
Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna,
5
loscomplementos necesarios pueden ser provistos por alguna persona
0 Dependiente. Necesita alguna ayuda
Deposición
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia
Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para
5
colocar enemas o supositorios.
0 Incontinente. Más de un episodio semanal
Micción
Continente. No presenta episodios. Capaz de utilizar cualquier
10
Dispositivo por si solo (botella, sonda, orinal...).
Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas o
5
requiere ayuda para la manipulación de sondas o de otros dispositivos.
0 Incontinente. Más de un episodio en 24 horas
Sanitario
Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por partede
10
otra persona
Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda; escapaz de
5
usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo
0 Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor
Transferencia (traslado cama/sillón)
Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni
15
para entrar o salir de la cama.
10 Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física.
5 Gran ayuda. Precisa ayuda de una persona fuerte o entrenada.
Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es
0
incapaz de permanecer sentado
Deambulación
Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisión.
15
Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto un andador. Si utiliza una prótesis, puede
 ponérsela y quitársela solo.
Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra
10
persona o utiliza andador.
5 Independiente en silla de ruedas. No requiere ayuda ni supervisión.
Subir y bajar escaleras
10 Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra persona.
5 Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión.
0 Dependiente. Es incapaz de salvar escalones
PUNTUACION TOTAL=

MEDIDAS DE BALANCE
ROMBERG MODIFICADA
 Solo se realiza si el usuario se puede mantener de pie. NO se permite asistencia. El fisioterapeuta
debe posicionarse detrás del usuario
 Brazos en cualquier posición
 Se debe hacer demostración y se evalúa la capacidad de mantener las posiciones durante 10sg

ALCANCE FUNCIONAL
 Fijar el metro a la pared a la altura del hombro del usuario en sentido horizontal
 Se realiza con el brazo dominante, con el puño cerrado y sin mover los pies
 Se toma la medida inicial del Miembro superior sin inclinarse
 Se realiza la inclinación; dos intentos y se registran.
 La medida se toma según la articulación carpometacarpiana
 Se toma la mejor medida o el promedio de los dos.

PUNTOS DE COHORTE:
< 20cm Mayor probabilidad de riego recurrente de caídas
Predice objetivamente el uso de estrategias de equilibrio
- Anciano institucionalizado: 22.3 cm
- Anciano activo: 34.6 cm
- Anciano Colombiano en comunidad: 28.4 cm
VELOCIDAD DE LA MARCHA
 Marcar 6 metros y usar el contador / El fisioterapeuta debe posicionarse detrás del usuario
 Se registra el tiempo utilizado en segundos para caminar 6 metros y el número de pasos.
 Se realiza un solo intento y se observa si se requiere ayuda externa o asistencia
 Se registra las observaciones y el motivo de una posible suspensión.

PUNTOS DE COHORTE
< Velocidad de 0.42 mt/s.

Predictor de deambulación y deterioro en la movilidad. Indicador de la capacidad funcional

- Anciano institucionalizado: 0.46 mt/s

- Anciano Colombiano: 0.62 mt/s
- Anciano activo: 0.86 mt/s

MEDIDAS DE TRASLADOS
INCORPORARSE DE UNA SILLA
 Se necesita silla firme y con apoya brazos/ Fisioterapeuta debe realizar demostración.
 Se realizan dos intentos.
 Se debe realizar la medida dando la orden de colocarse de pie con los brazos cruzados
 Mide el tiempo desde el inicio de la acción hasta la posición de pie estable.
 Se realiza observaciones sobre posibles dificultades en la realización

PUNTOS DE COHORTE:
Indica deterioro de la movilidad y es predictor de fragilidad o debilidad de MMII
- Anciano institucionalizado: 2.5 seg.
- Anciano Colombiano: 1.94 seg.
- Anciano activo: 1.7 seg.

MEDIDAS COMPUESTAS
LAZARO (GET-UP AND GO)
 Marcar 3 metros/ / El fisioterapeuta debe posicionarse a un lado o detrás del usuario
 Se registra el tiempo utilizado en levantarse de la silla, caminar 3m, devolverse y volverse a sentar
 Se evalúa el equilibrio en sedente, los traslados, los pasos, la estabilidad durante la marcha y la
capacidad para voltear sin tambalearse

PUNTOS DE COHORTE:

> de 14 segundos indicador de Riesgo de caídas

Predictor de capacidad funcional
TINETTI MARCHA Y BALANCE
 Contar con los elementos necesarios para la realización

PUNTOS DE COHORTE PUNTAJE TOTAL TINETTI:

< a 20 indica alteración en equilibrio/ Indicador de Riesgo de caídas

- 28-32 puntos: Bajo riesgo

- 22-27puntos: Riesgo intermedio
- Menos de 21: alto riego

OTROS TEST Y MEDIDAS PARA LA VALORACION

MINIMENTAL/ STATE EXAMINATION DE FOLSTEIN:
 Contar con la escala y los instrumentos básicos (lápiz, reloj, CIERRE LOS OJOS, dibujo)

PUNTOS DE COHORTE
- 27=Capacidad Cognitiva Normal
- 24- 25= Deterioro Cognoscitivo Leve
- 16- 24 =Deterioro Cognoscitivo Moderado
- Menos de 16= Deterioro cognoscitivo grave
-
VALORACION INDICE DE BARTHEL: En cada actividad se debe obtener la información respecto a la
capacidad del entrevistado para realizar el día de la entrevista. Para cada una de las actividades
pregunte teniendo en cuenta las características de los ítems. Coloque una X en el espacio indicado. Se
recomienda utilizar el siguiente enunciado: “HOY FUE USTED CAPAZ DE…”

MANIOBRA
Balance en posición sedente en silla
Incorporarse de una silla
Balance en el momento de adoptar la posición de
pie (primeros 3-5sg)
Balance en posición de pie (después de 5 sg)
Balance con ojos cerrados (pies tan juntos como
pueda)
Balance al girar 360°
TINETTI BALANCE
NORMAL (2)
Seguro
Estable
Puede levantarse en un solo
movimiento sin utilizar los brazos
Seguro sin agarrarse en ningún
objeto que sirva de apoyo
Seguro, puede sostenerse en
posición bípeda con los pies juntos
sin apoyarse
Seguro, sin apoyarse en ningún
objeto
No se tambalea, no necesita
agarrarse y realizar el giro de forma
fluida
REGULAR (1)
Se agarra o se apoya en la silla
para mantenerse erguido
Apoya los brazos para levantarse o
moverse hacia adelante en la silla,
antes de intentar la posición
bípeda
Estable, pero usa caminador u otro
objeto como medio de apoyo
Estable, pero no puede colocar los
pies juntos
Seguro, pero con aumento de la
base de sustentación
Los pasos son discontinuos apoya
completamente un pie en el piso
antes de levantar el otro
ANORMAL (0)
Se desliza hacia abajo en la
silla
Requiere muchos intentos o
no es capaz de levantarse
sin ayuda de otra persona
Cualquier signo de
inestabilidad
Algún signo de inestabilidad
sin tener en cuenta la
postura o apoyo en algún
objeto
Algunos signos de
inestabilidad o se apoya en
algún objeto
Algunos signos de
inestabilidad o se apoya en
algún objeto
 Empujón sobre el esternón. Pies juntos tanto
como pueda, suave presión sobre el esternón, se
observa la habilidad refleja para resistir el
desplazamiento. Realizar un intento
Balance en un pie. Se evita en caso de
inestabilidad en balance en posición de pie
Extensión de espalda (tanto como sea posible sin
apoyarse)
Alcanzar un objeto alto (aunque requiera
empinarse)
Agacharse a recoger un objeto del piso
Sentarse en una silla
Tomado de: Valoración Integral de la Salud del Anciano, GOMEZ M, 2002
Firme, es capaz de resistir la presión
Puede permanecer en posición
bípeda apoyado en un solo pie
durante 5sg
Realiza buena extensión sin apoyo y
sin tambalearse
Puede tomar el objeto sin apoyarse y
sin desestabilizar su posición
Es hábil para agacharse y tomarlo,
regresa a la posición inicial en un
solo intento sin necesidad de
impulsarse con los brazos
Realiza la acción con un movimiento
suave
Necesita mover los pies para
mantener el balance
Intenta realizar la acción, pero
presenta disminución en la
movilidad o necesita un objeto
como apoyo
Puede tomar el objeto, pero
necesita la ayuda de un
aditamento para sentirse seguro.
Puede tomar el objeto en un solo
intento, pero necesita apoyo
Necesita usar los brazos para
acomodarse en la silla o el
movimiento es brusco
Puede caer o requiere
ayuda para mantener el
balance
No puede adoptar la
posición
No lo intenta, no extiende
la espalda o se tambalea
No lo logra
No puede agacharse o
levantarse a pesar de
muchos intentos
Cae en la silla, calcula mal
las distancias. No cae en el
centro.

COMPENENTE
Iniciación de paso (se le pide al
paciente iniciar la marcha)
Altura de paso: Se empieza a
observar después de los primeros
pasos, se mira un pie, luego el otro y
después en vista lateral.
Longitud de paso: Se mira la distancia
entre los dedos del pie apoyado y el
talón del pie que se encuentra en
fase de balanceo. Se observa en vista
lateral.
Simetría de paso: No se tienen en
cuenta los primeros ni los últimos
pasos, solo los intermedios. Se evalúa
la vista lateral.
Continuidad de paso
Dirección de camino: se evalúa desde
atrás, observando la dirección del pie
después de varios pasos y la relación
con respecto a una línea recta del
piso (baldosas)
Estabilidad de tronco; se observa
desde atrás. Los movimientos del
tronco de un lado a otro pueden ser
normales, es necesario diferenciarlos
de inestabilidad.
Base de sustentación durante la
marcha: Se evalúa desde atrás.
Girar mientras se camina
TINETTI MARCHA
NORMAL (1)
Comienza a caminar
inmediatamente sin vacilación
con aso suave y fluido
El pie se levanta
completamente del piso, pero
no más de 7 cm
La longitud del paso debe ser
mínimo la longitud del pie,
aunque puede ser mayor.
La longitud del paso es igual o
similar en ambos pies durante
la marcha.
Mientras levanta el talón de un
pie, el talón del otro pie hace
contacto con el piso, no
interrumpe el paso y la
longitud es igual durante los
ciclos de la marcha.
Sigue en línea recta a medida
que se desplaza.
El tronco no se balancea, las
rodillas o espalda no se
flexionan, los brazos no se
abducen como mecanismo
compensatorio para mantener
la estabilidad.
Los pies casi se tocan al dar el
paso
No se tambalea, no se detiene
para hacer el giro, los pasos
son continuos.
ANORMAL (0)
Vacila, realiza múltiples intentos e
inicia el paso con movimiento
brusco
El pie no se levanta
completamente del piso (puede
escucharse el roce del zapato) o se
levanta menos de 7cm.
La longitud del paso debe o es
menor que la longitud del pie.
La longitud del paso varia de un
pie a otro, o para cada paso el
paciente avanza con el mismo pie.
Hace apoyo completo de un pie
talón-punta sobre el piso antes de
levantar el otro pie, o para
completamente antes de iniciar el
siguiente paso, o la longitud del
paso varia en cada ciclo de la
marcha.
Se desvía de un lado a otro o hacia
otra dirección.
Están presente cualquiera de las
características referidas en el
aspecto normal.
Los pies están separados al dar el
paso.
Se tambalea, se detiene para
iniciar el giro o los pasos son
discontinuos.