ANEXO 1

Modelo de Plan de Supervisión

EXPEDIENTE N° _______________
SUPERVISIÓN: REGULAR

I. OBJETIVO
I.1 General
Verificar el cumplimiento de las obligaciones fiscalizables contenidas en la normativa ambiental,
instrumentos de gestión ambiental aprobada y otros mandatos o disposiciones dictados por la
EFA.

I.2 Específico
Realizar la supervisión regular a MARIA TEREZA GUZMAN., de conformidad a la programación
de acciones de supervisión establecidas en el PLANEFA.

- Verificar el cumplimiento de obligaciones ambientales referidas a gestión y manejo de

residuos sólidos (segregación, almacenamiento, pago de arbitrios, entrega a operador
autorizado).
- Verificar si los efluentes del administrado están conectados a la red de desagüe
principal.

II. ANTECEDENTES

II.1 Documentación de los actuados respecto al administrado

- (Revisar si el administrado cuenta con licencia de funcionamiento, cuenta con

antecedentes de supervisiones de años pasados)

II.2 Denuncias ambientales

- (Revisar cuenta con antecedentes de supervisiones de años pasados)

II.3 Medida Administrativa

- (Revisar si se aplicaron medidas administrativas en el marco del Reglamento de

Aplicación de Sanciones)

II.4 Procedimiento Administrativo Sancionador

- (Revisar si se aplicaron procedimientos administrativos sancionadores previos en el

marco del Reglamento de Aplicación de Sanciones)

II.5 Última supervisión de __________ y otra documentación.

III. BASE LEGAL

- Decreto Legislativo N° 1278 y su reglamento.

- Decreto Legislativo N° 1501.
- Ley N° 27972 – Ley Organica de Municipalidades.
- Ordenanza N° ------ que aprueba el Reglamento de Supervisión de la Municipalidad
Distrital de Sabaino.
- Ordenanza N° ------ que aprueba el Reglamento de Aplicación de Sanciones y el Cuadro
Único de Infracciones de la Municipalidad Distrital de Sabaino.

IV. ACCIONES DE SUPERVISIÓN A REALIZAR

La supervisión involucra los siguientes componentes:

Actividad: Restaurante, Comercio………………….etc

Descripción
Componente N° 1: Área de almacenamiento de:
Componente N° 2: Área de almacenamiento de residuos sólidos peligrosos
Componente N° 3: Área de comedor

V. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Las actividades de supervisión previstas en el presente Plan de Supervisión, se realizará
según el siguiente cronograma:
No Descripción de la actividad Inicio Fin

1 Traslado de personal al anexo Antilla en el distrito de 08:00 09:30

Sabaino

2 Supervisión a administrados en el anexo de Antilla 09:00 11:00

3 Retorno a la capital de Sabaino 11:00 12:00

VI. EQUIPO DE SUPERVISIÓN

N° de
 Cargo Apellidos y Nombres D.N.I. Colegiatura
(de ser el caso)
Elija un elemento. 

VII. RECURSOS REQUERIDOS

7.1 Requerimiento de análisis de laboratorio

Se necesitará el análisis de las muestras de suelo tomadas en campo por un laboratorio
acreditado.

Tipo de
N° Calidad Ambiental Matriz Parámetro (*)
Muestra

*Parámetros tomados en campo.

Nota: La información es referencial.

OJO: En caso de no realizar monitoreo ambiental no será necesario este item

7.2 Transporte:

Tipo de Hora
Cantid Orige Fecha Fecha
N° Transport Descripción Destino Inicia Hora Final
ad n Inicial Final
e l

7.3 Económicos:
Tiempo Fecha
N° Descripción Fecha Final
(Días) Inicial

7.4 Documentos:
 N° Descripción

VIII.
ANEXOS
Anexo 1: Credencial
Anexo 2: Declaración Jurada de Ausencia de Conflicto de Intereses
Fecha de aprobación,

Elaborado por:

Aprobado por: