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1.- Nombre del Proyecto :

2.- Convenio N

Causas de Resolucin ------

Con la asistencia de los abajo firmantes se encontro lo siguiente :


I. DATOS GENERALES DE LA OBRA:

1.- Proceso Seleccin Obra

2.- Proceso Seleccin Supervisin

3.- Ubicacion Proyecto: Localidad

4.- Monto Contratado de Obra y Supervisin


4.1.- Monto Adjudicado de Obra :
"AO

F
4.2.- V.R. Supervisin :

4.3 Plazo de Contratacin de Supervi


5.- Modalidad de Ejecucin
5.1.- Por Contrata :
6.- Modalidad de Contratacin
6.1.- A Precios Unitarios :

7. Monto Compromiso del MVCS-PNSR :


8. Financiamiento MVCS-PNSR :
Dispositivo de Transferencia

Nombre

9.- Residente de Obra :

10.- Inspector de Obra :

11.- Supervisor de Obra :


"AO

F
12- Coordinador de la UE :

13. Coordinador INFOBRAS:

14. -Otros Documentos Tcnicos


14.1 Certificacin Ambiental
14.2 Saneamiento Fisico Leg /Libre Dispo. Terr
14.3 Autorizacin de Fuente de Agua
14.4 Autorizacin de vertimientos aguas resi
15.- Fecha de Anterior Visita de Inspeccin:

Avance Fisico Programado%


Avance Fisico Ejecutado %

16.-Documentacion presentada en la ultima visita de inspeccin:


17.-Unidad Ejecutora
18. Poblacion Beneficiaria
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F
II. VARIACIONES DEL CONTRATO DE OBRA :
1. Fechas de:

1.1.- Inicio de obra :

2. Plazo de Ejecucin (Dias Calendarios)


3. Fecha de Trmino del Plazo:

3.1 Fecha de Trmino Contractual :

4. Ampliaciones de Plazo :
4.1.- Ampliacin N 01:

4.2.- Ampliacin N 02:

4.3.- Ampliacin N 03:

4.4.- Ampliacin N 04:

4.5 Cronograma de Ejecucin de obra vigente (c/Amp. de plazo) :

5.- Presupuestos Adicionales / Deductivos de Obra :

4.1.- Adicional N 01:


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F
4.2.- Adicional N 02:

4.3.- Adicional N 03:

Total S/. -

4.1.- Deductivo N 01:

4.2.- Deductivo N 02:

4.3.- Deductivo N 03:

Total S/. -

5.7 Monto vigente del Contrato


(Monto Contratado+Adicionales-Deductivos)

5.8 Garantias

5.8.1 Carta Fianzas

6. Avance de Obra en Porcentaje :

6.1 Acumulado al mes anterior (31/03


"AO

F
6.2 Avance del Mes a fecha (30/04/20

6.3 Avance acumulado a la fecha (30/

6.4 Programado acumulado a la fecha

6.5 Avance financiero a la fecha

7. Estado de Obra : (Por Iniciar, Ejecucin, Paralizado, Concluido liqu

7.1 Estado de la obra a la fecha de la visita :

7.2 Causas si la obra est: (Retrasado o Paralizado)

7.3 Fecha de Paralizacin de la Obra

7.4 Medidas correctivas /Penalidades:


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F
III.- ACTIVIDADES VERIFICADAS EN LA VISITA
1. Cartel de Obra :

1.1 Ubicacin adecuada :

1.2 Dimensiones y Logos segn formato del MVCS:

2. Oficinas de Obra :

2.1 Del Contratista/Residente :

2.1.1 Ubicacin adecuada :

2.1.2 Cuentan con la adecuada infraestructura de equipos y ma

2.2 Del Supervisor :

2.2.1 Ubicacin adecuada :

2.1.2 Cuentan con la adecuada infraestructura de equipos y ma


3. Personal de Obra durante la Visita :

3.1 Del Contratista :

3.1.1 Residente de Obra :


"AO

F
3.1.2 Asistente del Residente :
3.1.3 Personal de Obra :
3.1.4. Cantidad de Personal en campo

3.1.4.1 Cuentan con uniforme :

3.1.4.2 Cuentan con implementos de seguridad :


3.2 Personal de la Supervisin :

3.2.1 Jefe de Supervisin :

3.2.2 Asistente del Supervisor:

3.2.3 Topografo :
4. Maquinaria y Equipos :

Describir el tipo y cantidad de maquinaria presente en la obra


---
5.Almacen de Obra

5.1 Cuenta con los equipos y herramientas adecuados :


5.2 Los materiales estan debidamente almacenados :
"AO

F
Materiales que faltan para la obra

6.Presenta Certificado y/o Pruebas de calidad


Laboratorio de la Resistencia del Concreto
Diseo de mezcla de concreto de 210 kg/cm2 y 175 kg/cm2
Protocolo de Prueba de la Tubera
Prueba Hidraulica Red de Agua y alcantarillado

Prueba de estanqueidad

7. Trabajos en Ejecucin : Segn los componentes del proyecto

Item Descripcion
COMPONENTE DE AGUA
Captacion o fuente de agua
PTAP
Linea de conduccion
Linea de impulsion
Reservorio
Linea de aduccion
Redes de distribucion
Piletas
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F
Lavadero con conexin de agua
Conexiones domiciliarias (indicar cuantos son nuevos y rehabilitados)

Item Descripcion
COMPONENTE DE ALCANTARILLADO
Redes de alcantarillado
Colectores
Emisores
Sistema de tratamiento de aguas residuales
PTAR
Tanque Septico
Tanque Imhoff
UBS (especificar tipo)
Conexiones domiciliarias (indicar cuantos son nuevos y rehabilitados)

8. Otros
8.1 Cuaderno de Obra :
8.1.1 Cuenta con Cuaderno de obra
8.1.2 Se encuentra al da y firmado:
"AO

F
8.1.3 Ultimo Asiento del Cuaderno de Obra, de acuerdo a

Del Residente : C. Obra N

Del Supervisor : C. Obra N

9. Sostenibilidad del proyecto

9.1 Unidad Receptora del Proyecto

9.2 La Unidad Receptora cuenta con capacidad para administrar el proy

9.3 Se ha Realizado la Capacitacin Sanitaria

9.4 Comentario:
-
"AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO"

FICHA TECNICA DE OBRA

Vigente

Contratista:

Supervisor

Distrito Provincia
"AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO"

FICHA TECNICA DE OBRA

Supervisin: Dias

5.2.- Ejecucin Presupuestal Directa:

6.2.- A Suma Alzada:

S/. 3,025,713.92

sferencia Fecha Monto Transferido

ombre Telefono Correo Electronico


"AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO"

FICHA TECNICA DE OBRA

Si
spo. Terrenos Si
Si
guas residuales Si

Avance Financiero %

cin:

Habitantes
"AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO"

FICHA TECNICA DE OBRA

3.2 Fecha de Termino Re


(Fecha Termino Contractual+A

das

das

das

das

lazo) : Si

das
"AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO"

FICHA TECNICA DE OBRA


das

das

S/. - R.A. N

S/. - R.A. N

S/. - R.A. N

Entidad Financiera Tipo Vigente

or (31/03/2014):
"AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO"

FICHA TECNICA DE OBRA


30/04/2014):

cha (30/04/2014):

a la fecha (30/04/2014):

do liquidada)

Atrasada Segn cronograma


"AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO"

FICHA TECNICA DE OBRA

Si

Si

Direccion

Si

os y materiales Si

Direccion

Si

os y materiales Si

Presente
"AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO"

FICHA TECNICA DE OBRA


Presente

Si

Si

Presente

Presente

Presente

Si
Si
"AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO"

FICHA TECNICA DE OBRA

Si
Si
Si
Si
Si

(Componentes referenciales, pueden ser modificad

Unidad Cantidad Avance %


"AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO"

FICHA TECNICA DE OBRA

itados)

Unidad Cantidad Avance %

itados)

Si
Si
"AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO"

FICHA TECNICA DE OBRA


uerdo a la Valorizacin n 3

Folio Asiento

Folio Asiento

ar el proyecto Si

Si
FECHA:

SNIP

Resuelto ---

Departamento
FECHA:

uma Alzada:
FECHA:

CODIGO INFObras

No
No
No
No

-----
FECHA:

1.2.- Entrega del terreno:

a de Termino Real
mino Contractual+Ampliaciones de Plazo)

Fecha

No
FECHA:

-----

-----

-----

Vigente N Monto

Contrato Original
FECHA:

Contrato Original

Contrato Original

Contrato Original

Adelantada
FECHA:

No

No

No

No

No ---

No ---

Ausente
FECHA:

Ausente

No

No

Ausente

Ausente

Ausente

No
No
FECHA:

No
No
No
No
No

pueden ser modificados de acuerdo a la obra)

Detalle/Deficiencias encontradas (*)


FECHA:

Detalle/Deficiencias encontradas (*)

No
No
FECHA:

Fecha

Fecha

(EPS/JASS/Otro)

No

No