CLUB DE VOLEIBOL CENTELLAS

AFILIADO A LA ASOCIACIÓN DE VOLEIBOL DEL ESTADO YARACUY

INSCRITO EN FUNDEY
YARITAGUA– YARACUY.

FICHA DE ATLETA
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

DATOS DEL ATLETA

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
YOXIMAR ALEXANDRA RODRIGUEZ AGUILAR

FECHA DE NACIMIENTO EDAD CEDULA N° DE PASAPORTE

DÍA: 05 MES: 11 AÑO: 2009 13 33.058.859
DIRECCIÓN: Carrera 7 entre 23 y 24 la plazuela

ESTATURA PESO TIPO DE SANGRE DIESTRO O ZURDO ALERGIAS: ESPECIFIQUE SI SU RESPUESTA ES AFIRMATIVA
1.60 44 O+ No
SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD: ESPECIFIQUE SI SU RESPUESTA ES AFIRMATIVA
No
LESIONES: (ESPECIFIQUE SI SU RESPUESTA ES AFIRMATIVA)
No
¿POSEE SEGURO? N° DE PÓLIZA CLÍNICAS AFILIADAS EN YARACUY
No
DATOS DE LOS REPRESENTANTES
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE
YOELGARY AGUILA JUAN JOSERODRIGUEZ
CEDULA DE IDENTIDAD OCUPACIÓN CEDULA DE IDENTIDAD OCUPACIÓN
17.320.902 Defensora Estudiantil 17.813.711 Obrero
N° DE CELULAR TELF. HABITACIÓN N° DE CELULAR TELF. HABITACIÓN
04165346200- 04125108145 02514820987

E-MAIL: yoelgaryaguilar170985@gmail.com E-MAIL:

DATOS ACADÉMICOS
INSTITUCIÓN DONDE ESTUDIA DIRECCIÓN DE LA INSTITUCIÓN GRADO/SECCIÓN NOMBRE DEL DIRECTOR (A):
Liceo Cocorote Tricentenaria 2año sección A José Arrieche
PERIODO ACADÉMICO: 2022-2023

OBSERVACIÓN:________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Yo, Yoelgary Mercedes Aguilar Rea ___________ titular de la C.I.17.320.902_____________________________ Autorizo a mi

representado, para que pueda jugar y practicar con su divisa ESCUELA DE VOLEIBOL CENTELLAS
FECHA , de 2.02

FIRMA DEL REPRESENTANTE FIRMA DEL ATLETA

C.I.:
C.I.:

FIRMA DEL PRESIDENTE DEL CLUB

WILLIANA M. MELO BARRETO
C.I.: V-16.973.137

____________________________
V°B° AVEY