FICHA REGISTRO PERSONAS CON DISCAPACIDAD

TEAM SIDE OUT

“Un Nuevo Comienzo sin Barreras”
Estimado(a) Sr. (a)

La presente ficha tiene como objetivo únicamente contar como registro de la personas con discapacidad que
formaran parte de nuestra Academia Deportiva SIDE OUT en su programa social “UN NUEVO COMIENZO SIN
BARRERAS” la cual promueve el desarrollo físico y emocional en niños, jóvenes y adultos en situación de
discapacidad ofreciendo para ellos entrenamientos, programas recreativos y de alta competencia que mejoren
la calidad de vida de estos atletas, además de fomentar y fortalecer la inclusión como un habito de vida.

La información proporcionada será de uso confidencial de nuestra Academia, para ello te invitamos a que leas
detenidamente los ITEMS que aparecen en el siguiente formulario.

Datos de Identificación del Atleta:

APELLIDOS:
NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
N° CEDULA/PASAPORTE:
NACIONALIDAD:
SEXO:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO DE CONTACTO:
E-MAIL:

TIPO DE DISCAPACIDAD
o MOTRIZ
o INTELECTUAL
o AUDITIVA

Especifique:

“
GRADO DE DEPENDENCIA
o LEVE
o MODERADA
o GRAN DEPENDENCIA

Especifique:

DISCIPLINAS PRIMARIAS OFRECIDAS POR SIDE OUT EN LA CUAL LE GUSTARÍA PARTICIPAR

o PARAVOLEIBOL DE ARENA (BEACH PARAVOLEY)
o VOLEIBOL SENTADO DE ARENA (SITTING BEACH)

ACTIVIDADES DEPORTIVAS REALIZADAS

¿HA REALIZADO ALGUNA ACTIVIDAD DEPORTIVA?

o SI
o NO

-AÑOS DE EXPERIENCIA: -DISCIPLINA:

OTROS DATOS COMPLEMENTARIOS

¿VIENE ACOMPAÑADO?

o SI
o NO

-PARENTESCO:
NOMBRES: APELLIDOS:

TELEFONOS DE CONTACTO: E-MAIL: