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    Este documento contiene la información personal de un menor que participará en las evaluaciones y entrenamientos deportivos de las divisiones menores de un club. El padre o apoderado autoriza la participación del menor y exime al club de cualquier responsabilidad en caso de lesión o accidente durante las actividades.

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    APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD:

    FECHA DE NACIMIENTO: DNI:

    LUGAR DE NACIMIENTO:

    Dpto. Prov. Dist.


    }.O.

    DIRECCIÓN:

    DISTRITO: TELÉFONO:

    CORREO ELECTRÓNICO:

    APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE Y/O APODERADO:

    DNI:

    DIRECCIÓN:

    Autorizo a mi menor hijo, quien se encuentra en buen estado de salud, a participar en las
    evaluaciones y entrenamiento deportivo en las divisiones de menores de Ayacucho FC.
    Excluyo al Club de cualquier responsabilidad si mi hijo sufriera lesión o accidente
    alguno durante su participación.

    Lima, _______ de ______________ del 20____ _________________________


    Firma Del Padre o Apoderado
    DNI:

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