CENTRO DE SALUD 10 DE NOVIEMBRE

CERTIFICADO DE SALUD – REPOSO

DISTRITO DE SALUD 12D04
Ventanas,_____ / /

DATOS DEL PACIENTE:

Nombres y apellidos: _____________________________________________________

Edad: CI: ___________________ Teléfono: _________________

Dirección domiciliaria: _______________________
Ocupación: _________________
Empresa que labora: _______________________________
Numero de HC: _______________________

EVOLUCIÓN CLÍNICA:
El paciente presentó síntomas Sí_____ NO_____
Enfermedad: Sí_____ NO_____ Aislamiento: Sí_____ NO_____
Describir síntomas:

DIAGNÓSTICO:
Enfermedad General_______________________ Maternidad______________________________
_________________________________________________ CIE-10: _______________

TIEMPO DE REPOSO: días desde el hasta el

Se expide el presente, a solicitud del interesado y para fines que crea conveniente.

………………………………………………………..
Firma y sello del profesional
CORREO ELECTRONICO PROFESIONAL: ________________________________
NÚMERO DE TELÉFONO DEL PROFESIONAL: ___________________________
C.I _____________________ ESPECIALIDAD: ___________________________
(CERTIFICADOS DE 3 DIAS ADJUNTAR SUSTENTO DEL DIAGNOSTICO)

Centro de salud 10 de noviembre calle vicente Maldonado y Alba Bermeo

Distrito 12D04 Quinsaloma- Ventanas - Av. Seminario y Velasco Ibarra • Teléfono: (052)970 680
Ventanas–Los Ríos-Ecuador • www.instituciones.msp.gob.ec/cz9/
 HOSPITAL DR JAIME ROLDOS
CERTIFICADO DE ESTANCIA
HOSPITALARIADISTRITO DE SALUD 12D04
Ventanas, / /

DATOS DEL PACIENTE:

Nombres y apellidos:
Edad: CI: __________________ Teléfono: ____________________________
Dirección domiciliaria:_________________________________________________________________
Ocupación:
Empresa que labora: ___________________________________________________________________
Numero de HC:___________________________________________________________________________

EVOLUCIÓN CLÍNICA:
El paciente presentó síntomas Sí_____ NO_____
Enfermedad: Sí_____ NO_____ Aislamiento: Sí_____ NO_____
Describir síntomas:

DIAGNÓSTICO:
Enfermedad General_______________________ Maternidad______________________________
____________________________________________________________CIE-10___________________________

TIEMPO DE REPOSO: días desde el / / hasta el

/ /
Se expide
el
presente,
a
solicitud
del
interesad
o y para
fines que
crea
convenie
nte.

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…
Centro de salud 10 de noviembre calle vicente Maldonado y Alba Bermeo
Distrito 12D04 Quinsaloma- Ventanas - Av. Seminario y Velasco Ibarra • Teléfono: (052)970 680
Ventanas–Los Ríos-Ecuador • www.instituciones.msp.gob.ec/cz9/
 …………………………………………………..
Firma y sello del profesional
CORREO ELECTRONICO PROFESIONAL:
_______________________________________________
NÚMERO DE TELÉFONO DEL
PROFESIONAL:_________________________________________
C.I ___________________________________ESPECIALIDAD:
_____________________________________
(CERTIFICADOS DE 3 DIAS ADJUNTAR SUSTENTO DEL DIAGNOSTICO)
Nota: Adjuntar epicrisis

Centro de salud 10 de noviembre calle vicente Maldonado y Alba Bermeo

Distrito 12D04 Quinsaloma- Ventanas - Av. Seminario y Velasco Ibarra • Teléfono: (052)970 680
Ventanas–Los Ríos-Ecuador • www.instituciones.msp.gob.ec/cz9/