Anestesiología obstétrica

mi Artículo de revisión narrativa

Anestesia obstétrica durante la pandemia de coronavirus 2019

Melissa Bauer, DO, * Kyra Bernstein, MD, † Emily Dinges, MD, ‡ Carlos Delgado, MD, ‡
Nadir El-Sharawi, MD, § Pervez Sultan, MD, ‖ Jill M. Mhyre, MD, § y Ruth Landau, MD †

Con un número creciente de casos de Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID19) debido a la transmisión eficiente de persona
a persona del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en los Estados Unidos, la preparación para el
entorno impredecible del trabajo de parto y el parto es primordial. . Las prioridades son el doble en el manejo de pacientes
obstétricas con infección por COVID-19 o personas bajo investigación (PUI): (1) atención a la variedad de mujeres embarazadas y
posparto asintomáticas a críticamente enfermas; (2) proteger a los trabajadores de la salud y más allá de la exposición durante la
hospitalización del parto (proveedores de atención médica, personal, miembros de la familia). El objetivo de esta revisión es
proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia o, cuando la evidencia es limitada, Opinión de expertos para los
anestesiólogos que atienden a mujeres embarazadas durante la pandemia de COVID19 con un enfoque en la preparación y la
mejor práctica clínica de anestesia obstétrica. (Anesth Analg XXX; XXX: 00–00)

GLOSARIO
ACE = xxx; ACOG = xxx; AGP = xxx; SDRA = síndrome de distrés respiratorio agudo; CD = parto por cesárea; COVID-19 = Enfermedad
del coronavirus 2019; CSE = combinado espinal-epidural; CT = calculado
tomografía; F io 2 = xxx; GA = xxx; HEPA = xxx; IgM = inmunoglobulina M; IV = xxx; AINE = no-
fármacos antiinflamatorios esteroides; O = xxx; Pensilvania co 2 = presión parcial de dióxido de carbono; Pensilvania o 2 = xxx;
PCA = xxx; PEEP = presión positiva al final de la espiración; PDPH = dolor de cabeza pospunción dural; PONV =
xxx; EPP = equipo de protección personal; PUI = personas bajo investigación; RANZCOG = xxx;
RCOA-OAA = xxx; RCOG = xxx; ARN = ácido ribonucleico; RT-PCR = transcriptasa inversa en tiempo real
reacción en cadena de la polimerasa; SMFM-SOAP = xxx; JABÓN = xxx; SOGC = xxx; Sp o 2 = oximetría de pulso;
SARS = Síndrome respiratorio agudo severo; SARS-CoV-2 = Síndrome respiratorio agudo severo
coronavirus 2; SPG = ganglio esfenopalatino

T
opinión para los anestesiólogos que atienden a mujeres embarazadas
con Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) durante la pandemia de COVID19 con un enfoque en la preparación y la
Eldebido
manejo
a la de pacientes
transmisión obstétricas
de persona infectadas
a persona de graves mejor práctica clínica de anestesia obstétrica.
El síndrome respiratorio agudo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) requiere
consideraciones bastante singulares, desde el cuidado de mujeres
embarazadas y posparto gravemente enfermas hasta proteger a los MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE LA INFECCIÓN POR
trabajadores de la salud de la exposición durante la hospitalización del parto COVID-19 EN EL EMBARAZO

(proveedores de atención médica, personal, miembros de la familia y más En principio, las características clínicas notificadas en mujeres
allá de). El objetivo de esta revisión es proporcionar recomendaciones embarazadas con infección por COVID-19 confirmada en China han
basadas en evidencia o, cuando la evidencia es limitada, expertos sido consistentes con las notificadas entre adultas no embarazadas,
con mejores resultados maternos y neonatales con la infección por
COVID-19 en comparación con la enfermedad respiratoria aguda grave
2002-2003. brote del síndrome (SARS) de la infección por SARSCoV1. 1-3
Del * Departamento de Anestesiología, Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan; † Departamento
de Anestesiología, Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia, Nueva York,
Nueva York; ‡ Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Universidad de Washington,
Seattle, Washington; § Departamento de Anestesiología, Universidad de Arkansas para Ciencias
Médicas, Little Rock, Arkansas; y ‖ Departamento de Anestesia, Universidad de Stanford,
Los signos y síntomas de la infección por COVID-19 en un gran
Stanford, California. conjunto de datos en pacientes no embarazadas de China fueron fiebre
(99%), fatiga (70%), tos (59%), dificultad para respirar (31%), mialgias
Aceptado para su publicación el 3 de abril de 2020.
(35%). ), dolor de cabeza (6,5%), dolor de garganta (17%), diarrea
Financiamiento: Ninguno.
(10%), náuseas (10%) y vómitos (4%). 4 Una manifestación adicional
Los autores declaran no tener conflictos de intereses. Las reimpresiones

no estarán disponibles de los autores.

observada entre los pacientes con infección por COVID-19 es la
Dirija la correspondencia a Ruth Landau, MD, Departamento de Anestesiología, Colegio de Médicos y pérdida repentina (o reducción) del sentido del olfato y el gusto, que
Cirujanos de la Universidad de Columbia, Nueva York, NY. Dirección de correo electrónico a actualmente es recomendada por la Academia Estadounidense de
rl262@cumc.columbia.edu.
Otorrinolaringología-Head
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DOI: 10.1213 / ANE.0000000000004856

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 Anestesia obstétrica y COVID-19
y Cirugía de cuello como parte de la detección de la infección por COVID-19. 5
En el embarazo, la presentación de la infección por COVID-19 parece
similar, pero muchos de estos síntomas inespecíficos pueden atribuirse a
síntomas del embarazo y el parto. 2 Por ejemplo, los signos de trabajo de
parto latente pueden incluir mialgias y diarrea; la preeclampsia puede
presentarse con dolor de cabeza; se percibe dificultad para respirar durante
el embarazo y el parto; y la corioamnionitis puede causar taquicardia y
fiebre, lo que lleva a los médicos a pasar por alto la infección por COVID-19
como un posible diagnóstico. Además, las mujeres infectadas con
COVID-19 pueden estar asintomáticas hasta su ingreso en el trabajo de
parto y más allá. 6 lo que en sí mismo representa un riesgo significativo de
exposición para los miembros de su familia (incluido el recién nacido) y
todos los proveedores involucrados en su atención clínica.
CONSIDERACIONES PARA LAS PRUEBAS DE ADMISIÓN
Los criterios de detección para la infección por COVID-19 generalmente
incluyen lo siguiente: (1) fiebre, (2) tos o dificultad para respirar, (3) diarrea y
(4) cualquier posible exposición al COVID-19. Sin embargo, debido a que las
mujeres con infección por COVID-19 pueden estar asintomáticas al momento
de la admisión y debido a que algunas pueden presentarse con síntomas de
embarazo superpuestos, la detección universal puede pasar por alto a las
mujeres embarazadas infectadas con SARS-CoV-2 en comunidades con una
prevalencia alta o alta tasa de infección proyectada (por ejemplo, Nueva York,
Nueva Orleans, Detroit, Chicago, Miami). 7,8 Las pruebas universales con
pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en
tiempo real (RT-PCR) para el ácido ribonucleico (ARN) viral del SARS-CoV-2
pueden mejorar la detección de casos en comunidades de alta prevalencia.
Sin embargo, los análisis actuales pueden arrojar resultados falsos negativos
si la carga viral es baja o si la recolección de muestras es incompleta.
Los objetivos de las pruebas de COVID-19 específicas para pacientes
embarazadas admitidas en unidades de trabajo de parto y parto son dos
veces: (1) prevenir la transmisión vertical y asegurar la separación del
neonato después del nacimiento y (2) proteger a los trabajadores de la
salud garantizando uso de equipo de protección personal (EPP) adecuado.
Además de la sensibilidad poco clara de las pruebas de RT-PCR, el tiempo
para la detección de ácidos nucleicos varía entre 6 y 8 horas o más, según
la disponibilidad. Por lo tanto, el manejo de mujeres en Unidades de Trabajo
de Parto y Parto ubicadas en una comunidad con una alta prevalencia de
infección por COVID-19 debe pecar de cauteloso.
Por lo tanto, para propósitos de manejo clínico y uso de EPP, las
mujeres pueden clasificarse de la siguiente manera (1) COVID-19
negativo, (2) asintomático, (3) sintomático (personas bajo investigación
[PUI]) y (4) personalmente positivo para pruebas de COVID-19. Esta
información debe estar disponible para todos los proveedores de atención
médica y debe actualizarse en todo momento, ya que puede cambiar
durante el curso del trabajo de parto (de asintomático a
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sintomático o, si se prueba, una vez que el resultado esté disponible).
Las mujeres que son positivas para COVID-19 (o PUI de alto riesgo) deben
ser ubicadas idealmente en una sala de aislamiento. Las salas de aislamiento
de infecciones transmitidas por el aire (salas de presión negativa para un solo
paciente con un mínimo de 6 cambios de aire por hora), si están disponibles,
deben utilizarse si se prevé la realización de procedimientos de aerosolización.
En general, se recomiendan salas de aislamiento adecuadas para
precauciones de contacto y gotas. 9 Las estrategias para la mitigación de la
exposición y la cohorte, así como las consideraciones para el transporte de
pacientes PUI o COVID-19 deben seguir las mismas recomendaciones que
para los casos de pacientes generales. 10
PREPARACIÓN DE SISTEMAS
Un equipo multidisciplinario de anestesiólogos, obstetras, enfermeras de
trabajo de parto y parto, neonatólogos, expertos en cuidados críticos,
enfermedades infecciosas y expertos en control de infecciones, servicios
de salud para empleados, servicios de salud ambiental y servicios de
telemedicina deben crear e implementar protocolos para respaldar la
gestión. de pacientes con infección por COVID-19 en el ámbito de una
Unidad de Trabajo de Parto y Parto. En la Tabla 1 se presenta una
comparación en paralelo de las recomendaciones de muchas sociedades
profesionales para el trabajo de parto y las unidades de parto. Para las
instituciones con múltiples sitios de trabajo de parto y parto, se debe
considerar la designación de una institución para atender a los pacientes
con infección por COVID-19. Esto resultó útil en el manejo de pacientes
durante la epidemia de SARS y para los casos del reciente brote de
COVID-19 en Wuhan, China. 11-13
La asignación de recursos dentro de la Unidad de Trabajo de Parto y
Parto, así como en otras unidades (incluida la unidad de cuidados intensivos)
debe abordarse de manera proactiva. Es imperativo establecer un equipo de
respaldo para atender a los pacientes sin infección por COVID-19 debido a
las tareas que requieren mucho tiempo de ponerse / quitarse el EPP,
transportar al paciente, brindar atención anestésica y realizar cirugías en
pacientes con infección activa por COVID-19.
Desde un punto de vista logístico, se debe preparar un quirófano
designado dentro de la Unidad de Trabajo de Parto y Parto. Deben estar
disponibles bandejas (o carros) dedicados que contengan los suministros y
medicamentos de uso más común para la analgesia neuroaxial del trabajo
de parto y el parto por cesárea para minimizar el tráfico y la contaminación
de las estaciones de trabajo de anestesia y otros equipos de anestesia.
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
La mujer embarazada que sea PUI o COVID-19 positiva debe ser
evaluada (limitando los encuentros innecesarios) incluyendo signos
vitales, examen físico y revisión de pruebas de laboratorio
(hemograma completo, panel metabólico completo y gasometría
arterial, si es necesario) para evaluar el nivel adecuado de atención
y
ASESIA Y ANALGESIA
 mi Artículo de revisión narrativa

Tabla 1. Recomendaciones de la sociedad profesional para la comparación del trabajo de parto y el parto de las recomendaciones para la atención anestésica
intraparto de pacientes con COVID-19 sospechosas o conocidas
JABÓN ACOG SMFM-SOAP SOGC RANZCOG RCOA-OAA RCOG

Publicación inicial 15 de marzo de 2020 23 de marzo de 2020 25 de marzo de 2020 26 de 17 de marzo de 2020 23 de marzo de 2020 16 de marzo de 2020 29 de 15 de marzo de 2020

Fecha actualizada 23 de marzo de 2020 marzo de 2020 27 de marzo de 2020 26 de marzo de 2020 marzo de 2020 27 de marzo de 2020 28 de marzo de 2020

Habitación de aislamiento Si, preferiblemente Si, negativo

negativo - presión para AGP - sí - sí
presión
Mascarilla en paciente - Sí, quirúrgico Sí, quirúrgico Sí, quirúrgico Sí, quirúrgico Sí, quirúrgico Sí, quirúrgico
Visitantes y Limitar visitantes Limitar visitantes Limitar o eliminar Si, soltero Si, limitado, Si, soltero
apoyo y apoyo y apoyo visitantes, especiales asintomático asintomático asintomático
-
gente gente gente consideraciones limitar los visitantes a

aplicar salas
EPI para no AGP, Gotita y Gotita y Gotita y contacto Gotita y Gotita y
primera etapa contacto contacto, contacto contacto
- -
labor aerotransportado

privilegiado

EPP para vagina Gotita y Gotita y Aerotransportado razonable, Gotita y Gotita y

entrega, contacto contacto, considerar quirúrgico contacto, contacto
Segunda etapa aerotransportado cortinas como considerar
- -
labor privilegiado barrera adicional en el aire si
riesgo de repentino

deterioro
EPP neuroaxial Gotita y Gotita y Gota y contacto
analgesia contacto contacto,
- - - -
aerotransportado

privilegiado

Neuroaxial Analgesia laboral Analgesia laboral Analgesia laboral - Analgesia laboral Analgesia laboral
analgesia y motivado alentado temprano motivado animado temprano, motivado
anestesia temprano; temprano; sugerencia para comprobar temprano

Específico de COVID realizado - realizado recuento de plaquetas

preocupaciones por la mayoría por la mayoría

experimentado experimentado

proveedor proveedor

Uso de nitroso Considerar Considerar Sí, no hay evidencia Sí, no hay evidencia de Si, no hay evidencia de
óxido suspender - suspender el uso - de AGP, utilice AGP, usar filtro AGP, usar filtro
usar filtrar
Uso de Falta de datos, Falta de datos Falta de datos,
postoperatorio probablemente seguro si continuar usando
AINE asintomático en asintomático
- - - -
y suavemente

sintomático
pacientes
Modo de entrega Por obstétrico Por obstétrico Por obstétrico Por obstétrico
- indicaciones - indicaciones indicaciones - indicaciones, no
nacimientos de agua

Operatorio Siga de costumbre No excluido Individualizado

entrega - clínico considerar - - - decisión
indicaciones actuando en quirófano

Cesárea electiva Preferible a Evaluar la seguridad

o inducción retrasar hasta de retrasar

de trabajo con terminación procedimiento
- - - - -
COVID actual de aislamiento

19 infección período, si
posible
EPP para cesárea Anestesia Idealmente en el aire Idealmente en el aire para Airborne avisado; Neuraxial planeado (y Neuraxial planeado
entrega equipo: gotita, para todo el personal todo el personal para si GA planeó: bajo riesgo de GA): (y bajo riesgo
contacto, todos los casos todo el personal usa gota y contacto; de GA): gota,
idealmente aerotransportado, cesárea de emergencia: personal lavado
aerotransportado; minimizar como arriba, riesgo espera fuera de
si GA planeó: personal en la habitación evaluar la necesidad de habitación hasta bloque

todo el personal usa en el momento de PPE aerotransportado; exitoso;

aerotransportado, intubación y si GA planeó: aerotransportado emergencia
-
minimizar extubación EPP para todo el personal cesárea:
personal en la habitación en la habitación durante gota para
en el momento de intubación y neuroaxial
intubación extubación, minimizar en el aire si hay riesgo

y personal presente, de GA;

extubación en el aire para todo el personal si no si GA planeó:
hay tiempo para permitir la aerotransportado para todos

renovación del aire personal

Abreviaturas: ACOG, xxx; AGP, xxx; COVID-19, enfermedad por coronavirus 2019; GA, xxx; AINE, fármacos antiinflamatorios no esteroideos; O, xxx; EPP, equipo de protección personal; RANZCOG, xxx; RCOA-OAA,
xxx; RCOG, xxx; SMFM-SOAP, xxx; SOAP, xxx; SOGC, xxx.

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 Anestesia obstétrica y COVID-19

plan de seguimiento de posibles deterioros. Se debe organizar una oximetría de pulso y medidas estrictas de entrada y salida para asegurar la restricción de
colaboración multidisciplinaria temprana para determinar el nivel de atención, líquidos. El objetivo de la oximetría de pulso debe ser una saturación de oxígeno ≥ 95%.
la monitorización fetal y el plan de parto. Se debe abordar la discusión de los Los sistemas de criterios de alerta temprana específicos para pacientes obstétricas

riesgos y beneficios de la administración de esteroides para la madurez pueden ayudar en la detección temprana y la rápida intensificación de la atención. dieciséis

pulmonar fetal, magnesio para la neuroprotección e indometacina para la

tocolisis, ya que existe la preocupación de que esos medicamentos puedan
empeorar la infección por COVID-19 (Tabla 2). 9
Evitar el parto por cesárea urgente es esencial para reducir el
riesgo de anestesia general y la exposición del proveedor durante los
traslados incontrolados a la sala de operaciones. Por lo tanto, la
evaluación continua del estado materno y fetal es clave para equilibrar
los riesgos del trabajo de parto prolongado versus el parto por
cesárea. No está claro si la descompresión uterina mejora el estado
respiratorio materno y cómo el beneficio potencial se equilibra con los
riesgos quirúrgicos conocidos en el contexto de COVID-19. Por otro
lado, la hipoxemia materna prolongada puede finalmente causar
acidemia fetal, lo que lleva a una cesárea más urgente. 9
Mujeres que requieren oxígeno suplementario, que desarrollan
necesidades crecientes de oxígeno o empeoran
ing hipoxia (oximetría de pulso [Spo 2] < 95%), deben someterse rápidamente
a un análisis de gases en sangre arterial con
reevaluación clínica para orientar el requisito de escalada de atención y
ventilación mecánica. El oxígeno nasal de alto flujo o la ventilación no
invasiva pueden considerarse medidas temporales, pero generalmente se
desaconsejan debido a la posibilidad de una mayor aerosolización.
Además, el aumento de las necesidades de oxígeno sirve como un
indicador de la progresión de la enfermedad, con un mayor riesgo de
atelectasia y consolidación pulmonar. Se recomienda realizar la
intubación endotraqueal temprana de manera controlada minimizando la
exposición de los trabajadores de la salud y el equipo con precauciones
de transmisión aérea en una situación de urgencia / emergencia. 17

La monitorización de rutina debe incluir constantes vitales

frecuentes (adaptadas al estado clínico actual y ajustadas según Una de las complicaciones frecuentes de los pacientes con COVID-19
sea necesario) con la adición de es el síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Tabla 2. Consideraciones específicas para el uso de medicamentos en pacientes positivas para PUI o COVID-19 durante el trabajo de parto, el parto y el
período posparto
Consideraciones Contexto del caso Mecanismo
Oxígeno 9 El uso rutinario de oxígeno para el feto. En general, el uso de oxígeno para el feto El uso de cánula nasal de alto flujo.
las indicaciones deben suspenderse las indicaciones son controvertidas o el oxígeno de la mascarilla puede ser un

procedimiento de aerosolización

Óxido nitroso 9 Discutir los riesgos y beneficios relativos En general, para todas las parturientas “Actualmente no hay suficiente
de óxido nitroso para la analgesia del trabajo de parto información sobre la limpieza, el filtrado y la posible
y considere suspender su uso aerosolización de óxido nitroso en los sistemas de
analgesia del trabajo de parto en el contexto de
COVID-19 ”Depresión respiratoria inducida por
Remifentanilo / Considere evitar el uso de PCA IV Mujeres en riesgo de depresión respiratoria opioides
fentanilo 14 opioides (remifentanilo / fentanilo) para y náuseas y vómitos inducidos por opioides aumenta el riesgo de sedación, depresión
analgesia laboral respiratoria y desaturación de oxígeno, y aumenta el
riesgo de instrumentación emergente de las vías
respiratorias y procedimientos de aerosolización

Ketorolaco / Para mujeres asintomáticas o Se ha sugerido que el uso de Los AINE están asociados con un aumento
ibuprofeno 9,15 levemente sintomáticos que requieren Los AINE para el tratamiento de los síntomas de ACE2, al que se une COVID-19
medicación analgésica más allá COVID-19 pueden agravar la trayectoria de la infección
acetaminofén, los AINE pueden seguir utilizándose, ya que la por COVID19 (aunque la evidencia no es sólida)
alternativa de los opioides probablemente presenta más

riesgos clínicos. Para pacientes enfermos de COVID-19, Se sugirió el uso de inhibidores de la ECA para
considere aumentar el riesgo de infección por COVID-19
evitar los AINE
Dexametasona 9 Considere evitar el uso de En todas las mujeres sometidas a cesárea, Exposición prolongada a dosis altas
dexametasona para la profilaxis de NVPO Se deben administrar antieméticos los esteroides se han asociado con un
alternativos para prevenir los vómitos. empeoramiento de los resultados de COVID-19 en la
población general
Carboprost Considere evitar el uso de carboprost Para mujeres con riesgo de broncoespasmo, use Prostaglandina F 2 causas alfa
(Hemabate) 14 para el tratamiento de la atonía uterina uterotónicos alternativos de segunda línea broncoconstricción y pulmonar
vasoconstricción
Magnesio Considere evitar o como una alternativa a Para mujeres con aumento de oxígeno El sulfato de magnesio tiene
sulfato 9 dosis habitual, se puede preferir una dosis en bolo requisito, se debe considerar la relación riesgo: efectos depresores del sistema nervioso y
de 4 g en el contexto de dificultad respiratoria leve beneficio antes de usar magnesio para la respiratorio
neuroprotección fetal, o para
preeclampsia sin características graves

Abreviaturas: ACE, xxx; COVID-19, enfermedad por coronavirus 2019; IV, xxx; AINE, fármacos antiinflamatorios no esteroideos; PCA, xxx; PONV, xxx; PUI, personas investigadas.

4 www.anesthesia-analgesia.org ASESIA Y ANALGESIA

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 mi Artículo de revisión narrativa
(SDRA). Las estrategias de manejo del ventilador para el SDRA implican
estrategias de protección pulmonar, como volúmenes corrientes bajos (6 ml /
kg utilizando el peso corporal previsto),
presión de meseta <30 cm H 2 O, y el uso combinado de Fio reducido 2 con
aumentos en la expiración final positiva
presión tory (PEEP) para mantener una Pao 2 de 65 a 90 mm Hg. 18 Técnicas
útiles de titulación del ventilador utilizando
El protocolo del ventilador ARDSnet se puede encontrar en http: //
www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.
pdf.17 Las pacientes embarazadas presentan disminución fisiológica
en Paco 2, y se recomienda mantener un Paco 2
de 28 a 32 mmHg con ventilación para aumentar la descarga
ing de oxígeno al feto. Sin embargo, la prioridad es mantener la
oxigenación con volúmenes tidales bajos y PEEP, y esta
estrategia puede no permitir mantener
el fisiológico Paco 2 en el embarazo. La discusión multidisciplinaria
debe determinar la monitorización fetal y
plan de parto durante la ventilación mecánica.
PACIENTES DURANTE EL PARTO CON INFECCIÓN ACTIVA POR
COVID-19
La analgesia neuroaxial del trabajo de parto sigue siendo una cuestión importante
de la atención obstétrica, incluso con una infección concurrente por COVID-19.
De hecho, la colocación epidural temprana es deseable para evitar la
exacerbación de los síntomas respiratorios con dolor de parto y para reducir la
probabilidad de anestesia general si se necesita una cesárea intraparto.
Los beneficios de la analgesia neuroaxial en el contexto de la
neumonía COVID-19 son dobles: (1) para el paciente, ayudará a evitar
cualquier exacerbación del estado respiratorio con intubación y
ventilación mecánica y (2) para los profesionales de la salud, reduce la
riesgos asociados con la exposición a aerosoles y la transmisión de la
infección por COVID-19 durante la intubación y extubación, si se
administra anestesia general.
El riesgo de exposición al COVID-19 para el anestesiólogo durante la
colocación de analgesia neuroaxial para el trabajo de parto es
presumiblemente bajo, ya que este no es un procedimiento generador de
aerosol. Todos los trabajadores de la salud en la habitación deben usar
precauciones de contacto (bata y guantes impermeables) y gotas
(mascarilla quirúrgica y protección ocular). El paciente debe usar una
mascarilla quirúrgica en todo momento para limitar la propagación de las
gotitas, y el número de personal presente durante la colocación de la
analgesia neuroaxial para el trabajo de parto debe minimizarse pero con
ayuda disponible. Varias estrategias pueden minimizar la contaminación del
equipo y la exposición al COVID-19 en los anestesiólogos, al tiempo que
minimizan el consumo de EPP (Cuadro 1 y Figura).
Una parturienta que es PUI sintomática, o COVID-19 positiva,
debe tener un hemograma completo antes de la colocación de
analgesia neuroaxial. Los primeros estudios de China sugirieron que
la trombocitopenia puede estar asociada con la infección por
COVID-19; en una cohorte de 1099 pacientes, el 36,2% tenía
trombocitopenia (<150.000 × 10 6 / L). 19 Un metaanálisis de 1779
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Cuadro 1. Estrategias empíricas que pueden implementarse
para minimizar la contaminación del equipo y la exposición
de los anestesiólogos al COVID-19 para reducir el uso de
EPP
1. Limite los encuentros en persona para las evaluaciones preanestésicas mediante el uso
de consultas por video (incluidas las consultas prenatales para pacientes de alto
riesgo).
2. Limite los encuentros al momento de la admisión al trabajo de parto: considere usar iPads montados
en cada sala de partos para las evaluaciones por hora.
3. Limitar el uso de dispositivos electrónicos o bolígrafos para consentimientos escritos mediante el uso de
consentimientos verbales presenciados y documentados electrónicamente.
4. Evite llevar a la habitación del paciente el carrito o la bandeja epidural; el equipo
necesario (kit epidural) y los medicamentos deben prepararse y llevarse a la
habitación en una bolsa antes del procedimiento.
5. Haga que el anestesiólogo más experimentado realice el procedimiento para asegurar la
colocación adecuada y reducir el riesgo de punción accidental de la duramadre que puede
requerir un parche de sangre epidural.
6. Aumentar la dosis de medicamentos neuroaxiales para la analgesia del trabajo de parto (p. Ej.,
Aumentar la concentración de bupivacaína de
0.0625% a 0.1%) o cambiando el ajuste del bolo epidural intermitente programado
(por ejemplo, aumentando el volumen de 5 a 8 ml o disminuyendo el intervalo de
cada 45 a 30 minutos) o agregando adyuvantes neuroaxiales (por ejemplo, clonidina
epidural) para Minimizar el dolor irruptivo intraparto que requiera tratamiento
epidural.
7. Acompañe a las parturientas con videollamadas o llamadas telefónicas a la habitación de la
paciente para evaluar cada hora el estado general y los efectos de la analgesia neuroaxial.
8. Asegúrese de una limpieza adecuada de todo el equipo de la habitación,
incluida la bomba epidural y el botón a demanda.
9. Limite los encuentros para las rondas posparto mediante la utilización de consultas
por video.
10. Considere suspender los servicios prolongados de analgesia epidural controlados por el
paciente (si corresponde).
los pacientes con infección por COVID-19 observaron que los recuentos de
plaquetas son más bajos en pacientes con enfermedad más grave. 20 Aunque
es menos común, un recuento de plaquetas <100.000 × 10 6 / L puede ocurrir;
Tres estudios de 243 pacientes informaron un total de 6,6% de pacientes con
ese nivel de trombocitopenia. 21-23
Sugerimos un recuento de plaquetas al ingreso sin la necesidad de
verificar recuentos seriados antes de la colocación de la aguja, a menos
que haya un cambio importante en los síntomas clínicos. En general, es
seguro realizar procedimientos neuroaxiales con recuentos de plaquetas de
70.000 × 10 6 / L o superior, 24 y, dado el riesgo poco común de hematoma
espinal / epidural y el riesgo mucho mayor de compromiso respiratorio con
anestesia general, se deben considerar procedimientos neuroaxiales con
recuentos de plaquetas aún más bajos.
Si bien teóricamente es posible, el riesgo de siembra epidural o del
espacio subaracnoideo con sangre virémica, causando encefalitis o
meningitis, es extremadamente raro. Al momento de escribir este
artículo, hay 77 mujeres embarazadas reportadas en la literatura que
recibieron procedimientos neuroaxiales sin incidentes para cesárea o
parto vaginal (4 procedimientos combinados espinal-epidural, 27
epidural, 46 espinales; Tabla 3). 6,25-29 Espinal, combinado
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 Anestesia obstétrica y COVID-19
Figura. Montaje para analgesia epidural en quirófano y parto. HEPA indica xxx; IV, xxx; O, xxx.
Todos los procedimientos espinal-epidural y epidural son aceptables,
y ninguna técnica confiere más riesgo que otra según la bibliografía
disponible. Ninguno de los pacientes experimentó secuelas
neurológicas.
Las recomendaciones actuales sobre el uso de óxido nitroso
(Entonox) para la analgesia del trabajo de parto sugieren que “no
hay información suficiente sobre la limpieza, filtración y posible
aerosolización del óxido nitroso en el entorno de COVID-19”. Las
unidades individuales de trabajo de parto y parto deben considerar
suspender el uso. 9 Además, la práctica de alto flujo de oxígeno para
el sufrimiento fetal no mejora los resultados fetales y debe
suspenderse debido al riesgo de aerosolización. 9
ANESTESIA PARA EL PARTO POR CESÁREA
En informes de China, la mayoría de las mujeres con diagnóstico de
infección por COVID-19 se sometieron a cesárea. 25 En ausencia de pruebas
universales y una rápida disponibilidad de los resultados, es posible que no
se conozca necesariamente el estado de COVID-19 en el momento del
parto por cesárea. La tasa de fracaso inicial para la conversión de la
analgesia epidural del trabajo de parto a la anestesia para el parto por
cesárea es del 5%. 30 La cesárea intraparto urgente representa un factor de
riesgo importante para la conversión fallida de la analgesia neuroaxial
intraparto del trabajo de parto a la anestesia del parto por cesárea - por lo
tanto, la comunicación continua con los obstetras es crucial para permitir
una transferencia segura al quirófano y un tiempo adecuado para el inicio
del bloqueo quirúrgico para evitar generalidades.
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anestesia. 30 Para minimizar el riesgo de exposición durante la intubación
endotraqueal urgente, se recomienda protección aérea (mascarilla
respiratoria N95) para todos los proveedores en la sala de operaciones, a
menos que se sepa que el paciente es negativo para COVID-19.
Una publicación de Wuhan, China, que describe los resultados en
17 mujeres positivas para COVID-19 sometidas a cesárea, concluyó
que se produjo “hipotensión excesiva” en 12 de 14 casos con
anestesia epidural en comparación con las 3 mujeres que habían
recibido anestesia general; sin embargo, no se proporciona
información sobre las tendencias de la presión arterial y la
descripción del uso de vasopresores. 26 Una serie de casos más
grande de 49 pacientes que recibieron anestesia espinal (45 para
parto por cesárea y 4 para procedimientos ortopédicos) fue bien
tolerada con presión arterial estable. 29
En nuestra experiencia inicial, no se ha observado hipotensión materna
durante el parto por cesárea con anestesia epidural o raquídea, muy
probablemente porque la prevención de la hipotensión con fenilefrina es
parte de nuestra práctica clínica habitual. Junto con la medicación
antihipotensiva, también se debe administrar medicación antiemética. Sin
embargo, recomendamos utilizar una alternativa a la dexametasona en
una IUP o en un paciente con una infección conocida por COVID-19 dado
el riesgo de agravar la gravedad clínica. 14 Las consideraciones específicas
para el uso de medicamentos en pacientes positivas para PUI o COVID-19
durante el trabajo de parto, el parto y el período posparto se describen en
la Tabla 2.
ASESIA Y ANALGESIA
 mi Artículo de revisión narrativa
Tabla 3. Procedimientos neuroaxiales realizados en mujeres embarazadas con infección por COVID-19
Neuroaxial
Autor norte Procedimiento
Bauer et al 25 14 1 CSE, 13 epidurales
Chen y col. 26 14 14 epidurales
Xia y col. 28 1 1 espinal
Song et al 27 1 1 CSE
Breslin y col. 6a 2 2 CSE
Zhong y col. 29 45 Espinal
Abreviaturas: CD, parto por cesárea; COVID-19, enfermedad por coronavirus 2019; CSE, combinación espinal-epidural; CT, tomografía computarizada; Sp o 2, oximetría de pulso.
a Comunicación personal con Ruth Landau el 29 de marzo de 2020.
TRANSMISIÓN VERTICAL
El conocimiento actual es que hay poca evidencia de transmisión
vertical en mujeres que desarrollan neumonía COVID-19 al final
del embarazo. 2,31–35
Sin embargo, parecen estar surgiendo casos de posible infección en el
útero, incluido un informe reciente de un recién nacido nacido de una
madre infectada con COVID-19. Esto sugiere una infección en el útero
durante los 23 días entre la infección materna y el parto 23 días después
y respaldada por anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) elevados, que
no se transfieren al feto a través de la placenta. 36–39
Las pruebas serológicas de anticuerpos IgG e IgM específicos del virus se
pueden utilizar alternativamente si no se dispone de la prueba de RT-PCR o si
la RT-PCR parece estar dando un resultado falso negativo. 40
CONSIDERACIONES POSPARTO
Las consideraciones posparto para parturientas con infección por
COVID-19 incluyen el manejo adecuado de los problemas posparto
habituales (hemorragia posparto, dolor, estado hemodinámico), así
como un manejo juicioso de líquidos, vigilancia de descompensación
respiratoria y participación temprana de la atención de
subespecialidades según sea necesario. También se recomienda el
aislamiento apropiado de la madre y el niño en la unidad de posparto. 41
Hemorragia post parto
En el contexto de una hemorragia posparto debida a atonía
uterina, se informó que el carboprost trometamina (Hemabate)
seguido de intubación endotraqueal había precipitado un
broncoespasmo inmediato y prolongado en una paciente que
posteriormente resultó ser COVID-19 positiva. 6,42 Es posible que se
prefieran la oxitocina y la metilergonovina como opción de
segunda línea, debido al potencial de broncoespasmo con
carboprost trometamina (Hemabate) y la aerosolización de
partículas virales durante el tratamiento del broncoespasmo.
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Estado respiratorio en Antes febril Neurológico
el tiempo de entrega ¿Procedimiento? Secuelas
Tomografía computarizada o evidencia radiológica de neumonía 10 (71%) Ninguno
14 (100%), 1 paciente con ventilación no invasiva
máxima en el momento de la EC 14 (100%) evidencia
de neumonía por TC 4 (29%) Ninguno
Sp o 2 = 92% con aire ambiente, evidencia CT de 1 (100%) Ninguno
neumonía
Sp o 2 = 86% -90% con aire ambiente, evidencia de TC 1 (100%) Ninguno
de neumonía
Asintomático en el momento de la colocación, 0 Ninguno
se ha encontrado que tiene infección por COVID-19
después del parto
Síntomas leves, sin casos de graves Mientras están hospitalizados, 5 (11%) de Ninguno
neumonía cohorte completa que incluye 4
pacientes ortopédicos
Manejo del dolor posparto
Se ha postulado que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) para el manejo de síntomas sugestivos de infección por
COVID-19 pueden empeorar el curso clínico de los pacientes con
COVID-19; sin embargo, esto sigue siendo controvertido y faltan datos
sólidos. En este punto, para las mujeres asintomáticas o levemente
sintomáticas con dolor que no se controla bien con acetaminofén, los
AINE pueden seguir utilizándose, ya que la alternativa de los opioides
probablemente presenta más riesgos clínicos. 9
Manejo de la cefalea pospunción dural
No se han reportado casos de punción accidental de la duramadre que resulte
en cefalea por punción postural (CPPD) en un paciente con infección por
COVID-19 y, en consecuencia, no hay orientación disponible. De forma similar
a la atención habitual, inicialmente se deben proporcionar medidas
conservadoras.
Las contraindicaciones habituales para la aplicación de un parche
sanguíneo epidural (p. Ej., Fiebre, trombocitopenia u otros problemas de
coagulación) deben aplicarse en un paciente con COVID-19. Mitigar el
riesgo de complicaciones neurológicas graves con CPPD no tratada 43 versus
el de la siembra viral en el espacio epidural con un parche de sangre
epidural requerirá un enfoque caso por caso. Se recomienda posponer
el parche de sangre epidural en mujeres que están activamente
enfermas. Se debe evaluar la evaluación individual de los beneficios y
riesgos y se debe involucrar la toma de decisiones compartida con el
paciente antes de continuar.
Debido a que un bloqueo del ganglio esfenopalatino nasal (SPG) es
probablemente un procedimiento generador de aerosol debido a la inyección
/ inserción directamente en la cavidad nasal, debe evitarse para minimizar el
riesgo de transmisión a los trabajadores de la salud.
CONCLUSIONES
Puntos clave surgidos en las últimas semanas de la literatura y nuestra
experiencia en Unidades de Trabajo de Parto y Parto
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 Anestesia obstétrica y COVID-19
en los Estados Unidos son que las mujeres embarazadas pueden estar
asintomáticas al ingreso durante el trabajo de parto, y que los síntomas de la
infección por COVID-19 pueden pasarse por alto u oscurecerse inicialmente si se
sospecha de corioamnionitis durante el trabajo de parto. Aunque la mayoría de las
mujeres con infección por COVID-19 no presentarán neumonía ni
descompensación respiratoria durante el trabajo de parto, la intensificación de la
atención y los recursos avanzados de cuidados intensivos pueden ser necesarios
en el período posparto.
De hecho, la mayoría de las consideraciones que rodean el manejo de la
parturienta con sospecha o infección conocida por COVID-19 incluyen no
solo las mejores estrategias para garantizar una atención segura para la
parturienta, sino también aquellas para prevenir la exposición del trabajador
de la salud al SARS-CoV-2 y la contracción. COVID-19.
Se considera que los anestesiólogos tienen un riesgo significativo de
exposición viral durante las intubaciones endotraqueales de pacientes
infectadas con COVID-19, y se deben aplicar todas las estrategias para
evitar la anestesia general en mujeres que no han sido probadas o que se
sabe que son positivas para COVID-19.
Se recomienda encarecidamente la analgesia neuroaxial temprana del
trabajo de parto para asegurar la disponibilidad de anestesia neuroaxial en
el caso de un parto por cesárea intraparto, y se debe administrar anestesia
espinal si es necesario. Si se considera necesario e inevitable, la
administración de anestesia general debe seguir las recomendaciones
generales para la intubación y extubación en el contexto de pacientes
infectados por COVID-19.
Los cambios en el flujo de trabajo que resultan de la necesidad de
asegurar un PPE adecuado (protección de contacto / gotitas para
procedimientos no aerosoles como [por ejemplo, colocación epidural] o
protección aérea para partos por cesárea debido a la posible conversión
a anestesia general) son considerables y requieren una planificación y
preparación exhaustivas.
La comunicación cercana sobre el estado de COVID-19 de todos los
pacientes admitidos en la Unidad de Trabajo de Parto y Parto es esencial, y
la anticipación de emergencias es esencial. En general, brindar la mejor
atención clínica a las mujeres embarazadas y en posparto con infección por
COVID-19 también debe tener en cuenta estrategias para prevenir la
exposición de los trabajadores de la salud al SARS-CoV-2 y
contratando COVID-19. mi
DIVULGACIONES
Nombre: Melissa Bauer, DO.
Contribución: Este autor ayudó a escribir el manuscrito y editar el contenido
crítico.
Nombre: Kyra Bernstein, MD.
Contribución: Este autor ayudó a escribir el manuscrito y editar el contenido
crítico.
Nombre: Emily Dinges, MD.
Contribución: Este autor ayudó a escribir el manuscrito y editar el contenido
crítico.
Nombre: Carlos Delgado, MD.
Contribución: Este autor ayudó a escribir el manuscrito y editar el contenido
crítico.
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Copyright © 2020 Sociedad Internacional de Investigación en Anestesia. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Nombre: Nadir El-Sharawi, MD.
Contribución: Este autor ayudó a escribir el manuscrito y editar el contenido
crítico.
Nombre: Pervez Sultan, MD.
Contribución: Este autor ayudó a escribir el manuscrito y editar el contenido
crítico.
Nombre: Jill M. Mhyre, MD.
Contribución: Este autor ayudó a escribir el manuscrito y editar el contenido
crítico.
Nombre: Ruth Landau, MD.
Contribución: Este autor ayudó a escribir el manuscrito y editar el contenido
crítico.
Este manuscrito fue manejado por: Thomas R. Vetter, MD, MPH.
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