Health - Sociology - Review - Version Final

Sy, A. Socio/Etno-epidemiologías: propuestas y posibilidades desde la producción Latinoamericana.
Aceptado para su publicación en: Health Sociology Review. Número especial: Latin American Health
Sociology. En prensa. [Versión preliminar en español]
Socio/Etno-epidemiologías: propuestas y posibilidades desde la producción

Latinoamericana.
Sy, Anahi
Instituto de Salud Colectiva.

Universidad Nacional de Lanús.
CONICET. Buenos Aires, Argentina.
e-mail: anahisy@gmail.com
Abstract
Se presenta una aproximación al campo de la Salud que si bien es el resultado de la

lectura y análisis múltiples aportes teóricos provenientes de las ciencias sociales -a nivel
nacional e internacional-, adquiere un desarrollo autónomo y original en diferentes
países de Latinoamérica.
La propuesta busca integrar la perspectiva epidemiológica con aquella proveniente de
las ciencias sociales, de la sociología y antropología médicas en particular, planteando
la necesidad de situar las problemáticas de salud en su contexto socio-histórico, cultural,
político y económico. Desde este marco, tales aspectos deben ser tratados no sólo como
variables epidemiológicas, sino sobre todo como procesos: socioculturales y bio-
ecológicos.
Se plantea conceptualmente trabajar desde una perspectiva que indague sobre la salud-
enfermedad como proceso social, área de la vida alrededor de la cual se articula la
mayor parte de los significados, representaciones y prácticas que permiten la
reproducción de la vida cotidiana.
Para ello, situamos los aportes en el campo de la Salud Colectiva, presentamos las
principales críticas y limitaciones que se han planteado a la epidemiología moderna y, a
partir de ahí, desarrollamos las propuestas teórico-metodológicas de la “Etno-
epidemiología” y de la “Epidemiología Sociocultural" orientando el análisis hacia el
desarrollo de una episteme superadora.
Key Words:
Salud Colectiva; Epidemiología Social; Antropología Médica; Sociología Médica;

Etnografía; Etno-epidemiología.
1
Introducción
El estado actual de conocimiento y desarrollo de la investigación en epidemiologia ha
planteado serias dificultades para dar respuesta a los problemas de salud a nivel
poblacional, si bien se dispone de metodologías y técnicas de análisis cada vez más
sofisticadas, las discusiones y críticas que se generan, no solo al interior de la propia
disciplina, sino también desde afuera, son cada vez más frecuentes. Ello plantea la
necesidad de desarrollar una forma de aproximarnos a la comprensión de la salud y la
enfermedad en las sociedades actuales desde una perspectiva superadora.
Este artículo busca, a partir de las críticas y limitaciones que se plantea a la
epidemiología moderna, arribar a la propuesta de un campo de conocimientos
novedosos, que encuentra un desarrollo autónomo en América Latina, la llamada
“Epidemiología Sociocultural” o “Etno-epidoemiología”, que genéricamente
designaremos Socio/Etno-epidemiologías, situada en el campo de la Salud Colectiva -
enfoque superador al de la Salud Pública, medicina comunitaria y la medicina
preventiva y social (al respecto ver Almeida Filho, 1999; Frenk, 1992; Almeida Filho
y Silva Paim, 1999; Liborio, 2013; Sousa Campos, 2000; Paim, 1992 y 2011).
La Salud Colectiva, como viene siendo construida desde 1970, resulta, por un lado, de
la crítica a los diferentes movimientos y proyectos de reforma en salud ocurridos en los
países capitalistas y, por el otro, de la elaboración teórico-epistemológica y de la
producción científica, articuladas en las prácticas sociales. En América Latina, el trabajo
teórico realizado durante los últimos cuarenta años, permitió redefinir el campo de la
salud pública -diferenciándolo del modo en que es concebido tradicionalmente en
Europa y en los Estados Unidos- (Paim, 1992). La Salud Colectiva ha sido definida
como campo de pensamiento y ámbito de prácticas (Almeida Filho y Silva Paim, 1999)
producidas en y desde América latina, con la convicción que cuando se quiere entender
lo que pasa en nuestros países las elaboraciones deben ser locales (Testa y Silva Paim,
2010) – ya que abundan los ejemplos de modelos de atención importados
infructuosamente.
Es así que la designación “Salud Colectiva” adquiere una connotación más amplia que
la de la Salud Pública, que incluye a la medicina social -corriente de pensamiento que
surge originalmente como crítica a esta última- y refleja el desarrollo de las ciencias
sociales en el campo de la salud (Paim, 1992 y 2010). Su marco teórico-epistemológico
remite a un campo interdisciplinario y no propiamente a una disciplina científica o
especialidad médica (Almeida Filho y Silva Paim, 1999). Se orienta a la construcción de
nuevas teorías, enfoques y métodos en la epidemiología y en la planificación en salud,
incorporando investigaciones concretas que aplican la metodología y teorías de las
ciencias sociales al campo de la salud. De ese esfuerzo de construcción teórico-
metodológica han emergido nuevas modalidades de abordajes cuali-cuantitativos,
interdisciplinarios que delimitan nuevos objetos de conocimiento e intervención, como
la llamada “Epidemiología Sociocultural” y la “Etno-epidemiología”, objetos de este
trabajo.
Las críticas a la Epidemiología Moderna

Tanto en Latinoamérica (Barata y Barreto, 1997; Breilh, 1995 y 1997; Barreto, 1998;
Almeida-Filho, 1992a, 1992b, 2000 y 2007; Diez Roux, 2004 y 2007; Silva Ayçaguer,
2
1997 y 2005; Álvarez Hernández, 2008; Sy, 2009; Haro, 2010) como en el resto del
mundo, especialmente en Norteamerica (Long, 1993; Krieger, 1994; Taubes y Mann,
1995; McMichael, 1995 y 1999; Pearce, 1996, 2007 y 2008; Susser y Susser, 1996a y b;
Shy, 1997; Sterne y Smith, 2001 y Rothman, 2007), son cada vez más frecuentes las
críticas hacia diversos aspectos de la epidemiología moderna. Si bien no se profundizará
demasiado sobre este aspecto, es necesario dar cuenta de aquellos ejes sobre los cuales
coinciden la mayor parte de los investigadores, a fin de visibilizar el potencial superador
de la Socio/Etno-epidemiología.
Para citar sólo uno de los trabajos que quizá ha tenido más repercusión tanto dentro
como fuera del ámbito epidemiológico, se seleccionó un reportaje realizado por Taubes
y Mann (1995), publicado en la revista Science: “La epidemiología enfrenta sus
límites”, que recoge la opinión de connotados epidemiólogos y bioestadísticos acerca de
algunos problemas metodológicos fundamentales que la epidemiología no ha superado
cabalmente. Los cuestionamientos centrales son, por un lado, que la epidemiología —a
través de la publicación de resultados de investigación inciertos y, en ocasiones,
contradictorios— genera en el público inquietud, falsas expectativas y, finalmente
incredulidad y; por el otro, que la naturaleza misma de los diseños de investigación
epidemiológica está llena de fallas y debilidades metodológicas. Ambas cuestiones no
resultan novedosas, tanto antes como después de estas entrevistas, los cuestionamientos
sobre tales aspectos estaban presentes y aún continúan (Alvarez, 2008). En el ámbito
latinoamericano, el epidemiólogo Brasilero, Maurício Barreto (1998) publica: “Por uma
epidemiologia da saúde coletiva” donde plantea las dificultades de la epidemiología
moderna para resolver los problemas que afectan a la salud de las poblaciones,
proponiéndose sistematizar las críticas, para delinear una epidemiologia que contribuya
al campo de la salud colectiva. Reconoce, en base a la bibliografía analizada, una crisis
del paradigma dominante; en su capacidad de elaboración teórica; por una ruptura con
sus compromisos históricos; en relación con la práctica de la salud pública y de la
capacidad explicativa, en consecuencia, de conflicto en los resultados generados por
diferentes estudios sobre un mismo tópico.
En este sentido, la epidemióloga argentina radicada en EEUU, Ana Diez Roux (2004)
va a advertir sobre la fragmentación del campo, si se atiende al surgimiento de
diferentes “tipos” de epidemiología: epidemiología “social”, epidemiología “de los
factores de riesgo” y epidemiología “genética”, cada una con su propia literatura.
Además, en una serie de editoriales de la revista Salud Colectiva, pone en discusión
alguna de las críticas señaladas, en un intercambio con el epidemiólogo Brasilero
Naomar de Almeida Filho. Diez Roux (2007) va a escribir “Por una epidemiología con
más que números”, lo que representa una respuesta a la provocación de Almeida Filho
con su libro “Epidemiología sin números”, publicado en 1992. Diez Roux en su
editorial va a destacar como crítica a la epidemiología moderna, la creciente
sofisticación metodológica, lo cual ha redundado en una individualización de los
problemas y la biologización de su objeto de estudio que conduce a delimitar los
determinantes de la salud exclusivamente a nivel de características biológicas. La
preocupación se centra en la medición biológica, con desconfianza sobre la utilidad o
importancia para la salud de las llamadas variables "blandas" sociales o culturales. La
expresión más extrema de este proceso es el determinismo genético, cada vez más
desprestigiado entre los propios genetistas (Diez Roux, 2007).
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En respuesta, Almeida Filho (2007) va a escribir “Por una epidemiología con

(más que) números: cómo superar la falsa oposición cuantitativo cualitativo” señalando
que la oposición “cualitativo vs. cuantitativo” es falsa cuando se trata de establecer
acuerdos destinados a producir conocimientos relacionados con problemas concretos de
la naturaleza, la cultura, la sociedad y la historia que se refieren a la salud. Propone una
tipología de estudios metodológicamente integrados compuesta por tres tipos:
 Combinaciones, estrategias que articulan en el plano logístico, técnicas
de otro registro metodológico.
 Compuestos metodológicos, estrategias mixtas, donde, por ejemplo, se
pueden tener dos etapas en un estudio.
 Complejos metodológicos, son híbridos metodológicos.
No sería pertinente desarrollar en qué consiste cada una de tales propuestas, lo que es
claro es que el foco o nudo problemático está colocado en lo metodológico y la
dificultad que se plantea es la de una epidemiología cuya matematización se abstrae de
dimensiones que, para muchos, no pueden ser cuantificadas.
En relación con esto, el epidemiólogo Mexicano Gerardo Álvarez Hernández
(2008) va a plantear dos cuestionamientos medulares a los modelos conceptuales de la
epidemiología moderna: su propensión al uso exclusivo de la estadística como método
de validación y la debilidad de los constructos teóricos que emplea para sustentar su
método de estudio. Ambas características pueden explicarse por el enfoque biologicista
e individualista que utiliza la epidemiología moderna para abordar los problemas de
salud, que tiene su raíz en el paradigma positivista (Álvarez, 2008).
Asimismo, se observa que gran parte de los estudios hacen un uso generalizado de
diferentes variables preestablecidas como sexo, edad, estratificación social o nivel
ocupacional, entre otras, sin una reflexión sobre la pertinencia de evaluarlas en una
población particular. Se tiende a agrupar o clasificar la población de acuerdo a
parámetros que no dan cuenta de su especificidad étnica o cultural. Estas variables,
adquieren valores similares en todos los sectores pobres de los países en desarrollo, así,
los resultados de tales estudios sólo contribuyen a explicaciones circulares, de carácter
general, que no apuntan a explicar el problema como resultado de características y
condiciones socio-políticas, económicas, culturales e históricas particulares (Sy, 2009).
Como señalan Bourdieu et al. (2008) al recurrir a factores que son por definición
transhistóricos y transculturales, se corre el riesgo de dar por explicado lo que hay que
explicar, dejando sin explicación aquello que determina la especificidad histórica u
originalidad cultural del problema con el cual se busca trabajar.
Podemos pensar que la “globalización” ha tendido a homogeneizar los problemas de
salud y a las poblaciones, aunque puede ser así desde lo epidemiológico –si bien las
discusiones en torno a la “transición epidemiológica” lo problematizarían- en términos
sociales y culturales la realidad de nuestro país, y de toda Latinoamérica está
caracterizada por la diversidad étnica/ racial/ sexual/ de género/ histórica/ económica/
medioambiental/ climática, entre otras, que co-existen y se superponen de manera más o
menos coherente o contradictoria. Las desigualdades no son homogéneas, y ese es el
límite a la estandarización o generalización estadística. Es cierto que se puede medir
grados de desigualdad definidos a priori, o de manera independiente de las poblaciones
donde los vamos a aplicar, pero también es cierto que no se expresa de la misma forma
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la desigualdad en una villa miseria, que en un área rural y, aun en un área rural, no es lo
mismo si se trata de población indígena o campesina (Sy, 2009 y 2013). Tampoco es lo
mismo si a cada uno de ellos además los situamos en Argentina, México o Brasil. Hay
diversidad aun en la desigualdad y una de las principales dificultades en las estrategias
de mejora de situaciones de salud ha sido la invisibilización de la diversidad de culturas
o etnias, de lenguas, de hábitos y hábitats, de trayectorias socio-históricas,
medioambientales y económicas de las poblaciones, que permiten comprender mejor su
situación actual. Esta invisibilización ha conducido a que las intervenciones se
estandaricen.
Como plantea Almeida-Filho (1992), si bien en muchos países de América Latina los
modelos y políticas de atención de la salud han sido redefinidas, las condiciones de
salud de las poblaciones no han sido mejoradas en la misma medida. Las explicaciones
para esta aparente paradoja pueden encontrarse en la inadecuada base conceptual del
planeamiento, la organización y administración de los servicios de salud, que se valen
casi exclusivamente de una perspectiva epidemiológica convencional que no considera
la naturaleza histórica y sociocultural de los problemas de salud.
Incluso la Organización Mundial de la Salud, a través de la Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud, ha señalado que, si bien la mayoría de los
problemas de salud pueden atribuirse a las condiciones socioeconómicas de las
personas, el diseño y ejecución de las políticas de salud se han centrado en el
tratamiento de las enfermedades, sin que se consideren “las causas de las causas”, las
que sin duda pueden ser identificadas en el contexto social. Se reconoce que existe
evidencia científica suficiente —procedente en su mayor parte de los países
desarrollados— para llevar adelante acciones concretas que disminuyan las inequidades
en materia de salud, aunque no existe un esfuerzo sistemático para aplicarlas.
Asimismo, señala que no parece que bajo el enfoque biomédico de la epidemiología
moderna se pueda alcanzar una comprensión acabada sobre el papel que desempeñan
los factores sociales y culturales en el perfil epidemiológico de la población, por lo que
dicha Comisión recomienda que se exploren metodologías novedosas y susceptibles de
aplicación en las poblaciones humanas (Comisión sobre Determinantes Sociales en la
Salud, OMS, 2005).
Una Socio/Etno-epidemiología ¿o varias?

El campo de la Epidemiologia Social latinoamericana no se presenta como algo
homogéneo, ni exento de discusiones entre los diferentes autores. Se trata de un campo
que aún está siendo definido y re-definido tanto teórica como empíricamente.
Hablar de Socio-epidemiología, Epidemiología Social o Sociocultural supone
posicionarnos respecto a quienes como Almeida Filho (2000), plantean que se trata de
una “escandalosa redundancia” (p. 137) por el hecho que lo social-colectivo ya está
contenido en el designativo demos, como en el objeto de conocimiento de la ciencia
epidemiológica; si bien también refiere a una “redundancia exitosa” (p.155) al plantear
que no se esperaba que la dificultad de la epidemiología recayera justamente en su
capacidad para abordar lo social. Así, este autor, va a partir de una crítica, no solo a la
epidemiologia moderna, como desarrolláramos previamente, sino también a la Medicina
Social Latinoamericana, en particular a la propuesta de Laurell (1983), planteando la
dificultad de comprender el proceso de salud-enfermedad a partir de la categoría de
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“proceso de trabajo” o de la categoría propuesta por Breilh y Granda (1985) de

“reproducción social”, lo que resultaría en una reducción de la complejidad social a una
sola dimensión de la vida y destaca la necesidad de considerar en el proceso otras
dimensiones, como lo simbólico y la cotidianidad (Almeida Filho, 1993).
Betancourt (1995), buscando ampliar el marco teórico sobre la determinación social y
del trabajo en el proceso de salud-enfermedad, define ese proceso como aquel que a
pesar de expresarse de forma concreta en los individuos, pertenece también a cómo se
vive, se alimenta, se educa, descansa, recrea y se organizan los grupos humanos, a los
cuales pertenece el individuo. El proceso de salud-enfermedad remite a cuestiones que
se expresan en la dimensión singular del ser, el cual, a pesar de pertenecer a una
colectividad, presenta características singulares. En ese mismo sentido, Lima (1994) va
a señalar que Laurell se limita a analizar las formas de manifestación colectiva de la
enfermedad, cuando es necesario reconocer la forma y el modo específico en que los
procesos sociales y determinaciones generales se expresan en el individuo; conocer la
relación entre lo biológico, lo psicológico inclusive y lo social. Afirma que los estudios
realizados por Laurell son situados en la generalidad de las categorías estructurales,
donde el individuo ocupa un espacio reducido. Para el autor, la génesis de las
enfermedades también involucra dimensiones individuales, por lo tanto, necesarias tanto
para la explicación como para la prevención. En el caso de la sociedad capitalista, se
abre un espacio, dentro de determinados límites estructurales, para que los individuos
tengan comportamientos diferenciados (Lima, 1994). Si bien estas elecciones
claramente no son libres, permiten que al menos los comportamientos concretos se
diferencien, sino en cualidad en grado. Así, diferentes trayectorias de vida
mostrarán diferentes formas de desgaste con un margen más o menos amplio, que
depende también de estrategias individuales al interior de las limitaciones estructurales.
La apreciación exclusiva de formas colectivas de padecimientos elimina la posibilidad
de visualizar como el desgaste se establece en el plano individual, dejando de lado
procesos singulares de salud-enfermedad, además de eventuales procesos prácticos de
resistencia y de transformación existentes al interior de la sociedad, construidos a partir
de estrategias individuales o de pequeños grupos (Fernandes, 2003).
Barreto y Alves (1994), también van a discutir la tensión entre lo colectivo y lo
individual en la epidemiologia; admitiendo que la perspectiva que ésta adopta para lidiar
con lo colectivo, presupone su determinación social sobre el sujeto, aun cuando existen
circunstancias estructurales, históricamente heredadas, los individuos monitorean sus
acciones en procesos interactivos, negociando, adaptando y modificando significados y
contextos. Para los autores, la epidemiologia, desde esta perspectiva, recusa aspectos
esenciales de la colectividad humana: el universo de significados, motivos, aspiraciones,
actitudes, valores y creencias (Barreto y Alves, 1994). Estos autores van a enfatizar en
la necesidad de superar ambas perspectivas mediante una síntesis que contemple tanto la
objetividad de las estructuras como la subjetividad de las prácticas individuales.
En este trabajo, se retomará las propuestas que comienzan a desarrollarse a partir de
1990, con la designación de “Etnoepidemiología” o “Epidemiología Sociocultural”,
proponiendo una mirada superadora de desarrollos que, como los anteriores, colocan el
foco en la producción social de la enfermedad, identificando como principal
determinante lo económico. Desde estas perspectivas se buscará atender a las múltiples
“determinaciones” o condicionamientos, tanto a nivel de trayectorias personales como
de condiciones estructurales.
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“Etno” epidemiologías
Almeida Filho es uno de los principales precursores de la llamada
“Etnoepidemiología” que también va a llamar como “Epidemiologia del modo de vida”.
El autor va a plantear que no se trata solo de crear modelos explicativos y combinarlos
con variables socioculturales, no es una mera cuestión de conceder un cierto lugar a lo
social, al interior de modelos de enfermedad epidemiologicamente concebidos, sino
reconocer la pertenencia de los fenómenos de salud-enfermedad a los procesos sociales
como una totalidad etno-epidemiológica.
El prefijo “etno” liga esta perspectiva a la aproximación microanalítica que provee
la etnografía, buscando reconocer la visión de mundo de aquel a quien se defina como
un “otro cultural”. En esto, la propuesta se acerca a los planteos de Mitchell G. Weiss
del departamento de epidemiologia y salud pública (Tropical and Public Health
Institute) de la universidad de Basel, en Suiza. Desde este instituto se va a llevar
adelante la llamada “Epidemiología Cultural”, basada metodológicamente en la
entrevista emic, lo que remite a los conceptos locales de enfermedad e implica la
colaboración entre antropología y epidemiologia. Desde esta perspectiva se recurre a
algunos conceptos clave de la antropología como lo son la distinción Emic/Etic
(realizada por el lingüista Kenneth Pike al diferenciar entre phonemics -unidades
mínimas de significado en un lenguaje particular, en ese sentido refiere a la perspectiva
local- y phonetics -que refiere a la realidad acústica, perspectiva externa-). Otra
distinción clave proveniente de la Antropología Médica es entre Disease e Illness;
refiriendo la primera a la enfermedad en términos biomédicos y la segunda al
significado, la experiencia y el comportamiento ante la enfermedad, desde la
perspectiva emic, que será operacionalizada para examinar: patterns of distress
“patrones de estrés”, perceived causes “Causas percibidas” y help-seeking “búsqueda de
ayuda” (Weiss, 2001:17). Al respecto tal perspectiva se enmarca en una antropología
culturalista, donde el antropólogo ocupa el lugar de “traductor” o intermediario entre las
categorías y conceptos locales y los profesionales. En ese sentido, la “epidemiologia
cultural”, tal como se plantea desde esta perspectiva, se propondría identificar
síndromes o problemáticas de salud desde la perspectiva local (de quienes lo sufren)
convirtiéndolos en pasibles de ser abordados desde una perspectiva médica o biomédica.
Desde esta perspectiva puede advertirse el riesgo de medicalizar el sufrimiento, un
ejemplo claro de ello aparece formulado en el artículo de Weiss (2001), cuando plantea
bajo el título “Next steps for cultural epidemiology” que la investigación debe
orientarse a indagar sobre problemáticas de salud mental que puedan ser incorporadas a
futuras ediciones del Manual de diagnósticos y tratamientos en Salud Mental (DSM), lo
cual significa la medicalización y psiquiatrización del sufrimiento mental, desde una
perspectiva que excluye otros determinantes de la salud como las condiciones de vida
por ejemplo, con el riesgo de “culturizar”, esto es, atribuir a la cultura, lo que en
realidad se trata de situaciones de desigualdad económica, de poder o acceso a
educación o trabajo, entre otras. Aun valorando los trabajos realizados en Bangladesh,
India, Malawi, Ghana, entre otros (al respecto ver Swiss Tropical Institute, 2004), la
pregunta que se le podría realizar es: ¿se trata de la construcción cultural de la
enfermedad o de la construcción clínica de la realidad cultural? esto es, se trata de un
dialogo intercultural o de una manipulación del saber local hacia la perspectiva
biomédica, donde esta última no resulta problematizada.
7
Por el contrario, la propuesta de Almeida Filho va a retomar conceptos

provenientes de la epidemiología, desde una perspectiva crítica: cuando refiere a
“factores de riesgo” señala que éstos no existen más allá de su significación estadística,
epidemiológica y clínica; en ese sentido plantea que la epidemiología debería abrirse a
la investigación de los aspectos simbólicos de los determinantes de riesgo.
Considerando la naturaleza compleja, subjetiva y contextual de la relación entre salud-
enfermedad y proceso social, el autor propone la sustitución del clásico abordaje de
“factores de riesgo” por el de “modelos de fragilización”, más sensibles a
especificidades simbólicas y al carácter interactivo de la relaciones entre los sujetos y su
medio (ambiente, cultural y sociohistórico). Si bien lo simbólico incluiría la
identificación y descripción del malestar, la descripción sobre su origen y las acciones
orientadas a pailar o sobrellevar ese problema (lo cual puede analogarse al planteo de la
epidemiologia cultural en la operacionalización que hace del concepto de illness), esta
indagación va a ampliarse para incluir lo relacional, el entorno o medioambiente y los
contextos sociohistóricos particulares. En ese sentido, no se buscara hacer una
traducción hacia la biomedicina, sino comprenderla en sus propios términos, buscando
identificar tanto acciones que vulneran la salud para atenuar procesos deteriorantes,
como potenciar aquellas acciones que resultan protectoras; advirtiendo que muchas
respuestas que podrían ser leídas como “culturales” deben ser entendidas como
resultado de procesos históricos y de cambio socio-ambiental, entonces, se trata de
respuestas culturales en condiciones que las personas no eligen, como puede ser un
contexto de pobreza, falta de acceso a educación, trabajo, agua potable o un
medioambiente adecuado para la vida humana. Desde esta perspectiva, se puede
plantear que cualquier evento o proceso social, para representar una fuente potencial de
riesgo para la salud precisa estar en resonancia con una estructura epidemiológica de los
colectivos humanos. Esta relación no se trata exclusivamente de la acción externa de un
elemento ambiental agresivo, conforme indicado en la metáfora de factores-
produciendo-riesgos, ni la reacción internalizada de un huesped suceptible, sino un
sistema (totalizado, interactivo, procesual) de efectos patológicos (Almeida Filho, 1992;
1997; 2000). Es así que se requiere de modelos capaces de abordar la relación entre los
sujetos y su medio ambiente bio-cultural y socio-histórico.
Si llevamos este abordaje contextual hasta sus últimas consecuencias lógicas, podemos
decir que “factores de riesgo” no son más que la expresión del modo de vida de grupos
poblacionales. Modo de vida, pensado como una amplia y fundamental instancia
determinante de los procesos de salud-enfermedad, mediada por dos dimensiones: estilo
de vida propiamente dicho y condiciones de vida (Possas 1989). En este sentido, modo
de vida debe ser visto como un constructo teórico fundamental que no implica
meramente los componentes individuales ante la salud sino que va más allá al incluir las
dimensiones sociohistoricas, englobando las divisiones de clase social y cultura,
considerando los aspectos simbólicos de la vida cotidiana en la sociedad.
Se plantea una apertura a la investigación de tipo etnográfica a fin de abordar
cuestiones inexploradas y modelar nuevos objetos científicos en el campo de la salud
colectiva, esto podría alcanzarse con el desarrollo de la Etnoepidemiología. Esta
disciplina no es la aplicación de metodología epidemiológica a la investigación
transcultural en salud, ni la introducción de etno-modelos al interior de estructuras de
explicación basadas en el abordaje del riesgo. La perspectiva etnoepidemiológica se
inicia primariamente con la auto-reflexión, reconociendo el carácter socio-histórico de
8
óla propia disciplina epidemiológica. Requiere la construcción de modelos

interpretativos de los procesos de salud-enfermedad en la sociedad moderna capaces de
integrar ambas perspectivas, mediante la aplicación de estrategias metodológicas que
combinen de modo competente los abordajes cuantitativos y cualitativos en una única
estrategia etnoepidemiológica. Uno de sus presupuestos centrales es que los fenómenos
de salud-enfermedad son procesos sociales y, concebidos como tales, históricos,
complejos, fragmentados, conflictivos, dependientes, ambiguos e inciertos (Almeida
Filho, 1992; 2000). Como bien apunta Norma González (2000), no se trata simplemente
de cambiar la representación estadística del fenómeno, sino de alcanzar un desarrollo
conceptual que haga posible entender la base histórica y social de la desigual
distribución de la salud en las poblaciones humanas. Se trata de una disciplina cuyo
sentido último es transformar las realidades concretas de salud.
Epidemiología Sociocultural
Quienes refieren a la “Epidemiología Sociocultural” señalan la necesaria integración de
los métodos, técnicas y teoría de la Antropología Médica y de la Epidemiología (Hersch
Martínez y Haro, 2007; Menéndez 2008 y 2009; Álvarez, 2008; Haro, 2010; Hersch
Martinez, 2013). Una parte medular de esta propuesta se centra en la recomendación de
conjugar métodos cuantitativos y cualitativos, a partir de la conformación de equipos
interdisciplinarios, para estudiar las múltiples formas (biológicas, conductuales,
culturales, políticas) en que se expresa el proceso de salud-enfermedad-atención y no
únicamente la manifestación clínica o estadística de la enfermedad. Así, se buscará
recuperar la naturaleza histórica y sociocultural de los problemas de Salud,
considerando el contexto social y cultural en el que ocurre, indagando sobre la forma en
que los grupos humanos se organizan para atender el proceso salud-enfermedad,
particularmente en aquellos escenarios donde la desigualdad y la vulnerabilidad en el
ámbito de la salud son más evidentes. La combinación de técnicas cualitativas y
cuantitativas supone la necesidad metodológica de crear indicadores con pertinencia
cultural, social y biológica, pero además con suficiente validez empírica, es así que los
datos para su construcción no se sujetaran exclusivamente al valor estadístico que
posean, sino también a la factibilidad de su recolección y a la aceptación de los sujetos
(sean éstos individuos o poblaciones) con quienes se trabaje (Alvarez, 2008).
Desde la perspectiva socio-epidemiológica latinoamericana, el sujeto será considerado
no solo como unidad de descripción y análisis o, como tradicionalmente se lo ha
considerado: “objeto de estudio”, sino que también será incluido como agente
transformador, que produce y no solo reproduce la estructura social y los significados.
Se buscará trabajar desde un enfoque relacional, lo que supone reconocer a cada uno de
los actores significativos en relación a un problema dado e identificar la forma en que se
relacionan entre sí, tales vínculos permitirán identificar los diferentes factores que
operan respecto de un problema determinado e incorporar la opinión del conjunto de
actores sociales significativos. En este sentido, atender a las problemáticas de salud en
las comunidades supone un compromiso político e ideológico, en el cual se dé lugar a la
efectiva participación de la población. Se trata no solo de recuperar la racionalidad del
otro, sino de incluir las necesidades, objetivos y decisiones de los propios actores
sociales para que estos asuman como suyos los proyectos sobre problemas específicos
(Menéndez, 2008).
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La Epidemiología Social se constituye en un referente operativo y analítico integrador,

cuyo objetivo primordial es aplicar diversos métodos y aproximaciones en función de la
dimensión multifactorial y colectiva de las enfermedades, tomando como uno de sus
ejes la categoría de “daño evitable”. Este concepto debe comprenderse identificando en
los determinantes de la enfermedad los múltiples factores que concurren en la expresión
patológica, así como “las causas de las causas”. Esto implica el control de los riesgos o
la limitación del daño, pero también reflexionar sobre cómo las percepciones populares
sobre la vulnerabilidad se relacionan con la producción de saberes respecto al riesgo y el
diseño de acciones integrales destinadas a su reducción (Hersch Martinez y Haro, 2007
y Hersch Martinez, 2013). En este sentido, nos preguntamos en qué medida lo que la
epidemiología moderna identifica como factor de riesgo, es de matriz social o cultural, a
fin de focalizar en los escenarios de riesgo de donde emanan ese y otros factores. Debe
subrayarse la importancia de sostener como propósito instrumental la comprensión del
modo en que la sociedad da respuesta al proceso salud-enfermedad y cómo este
conocimiento puede servir para prevenir, controlar o mitigar los daños evitables en el
nivel colectivo (Alvarez, 2008).
Desde el marco de la Epidemiología Sociocultural, no se indagará solamente sobre los
modelos explicativos de las enfermedades generados fuera del paradigma biomédico,
sino también su trascendencia epidemiológica en términos de daño evitable; no sólo se
explorará las prioridades en prevención y atención, sino quiénes son sus actores sociales
imprescindibles; se contemplará no solamente qué desafíos supone impulsar acciones
sanitarias a partir de especificidades y perspectivas locales, sino también cuáles son los
obstáculos políticos inherentes a ese impulso; por último, no sólo se formulará
categorías de medición de impacto, sino que también se considerará en qué tipo y
calidad de escenarios sociales se plantea ese impacto (Hersch Martinez, 2013).
La Epidemiología Sociocultural está pensada como herramienta conceptual y aplicativa
basada en diversas estrategias descriptivas y analíticas, que serán seleccionadas en
función de la naturaleza de los problemas sanitarios (Hersch Martinez y Haro, 2007;
Haro, 2010 y Hersch Martinez, 2013). Menéndez (2009) va a plantear que no es
necesario el desarrollo de un nuevo paradigma para que el ejercicio de una
Epidemiologia Social se realice, a diferencia de lo que propone Almeida Filho (1992):
la necesidad de desarrollar un nuevo paradigma “Etnoepidemiológico”, desde la
Epidemiología Sociocultural no se está proponiendo, al menos en principio, el
desarrollo de una “nueva” disciplina científica. Sin embargo, Hersch Martinez (2013) va
a plantear que el desarrollo y fundamentación de una nueva teoría y práctica
epidemiológicas requiere ampliar y profundizar su ámbito, sin distanciarse de los
aportes de las investigaciones biomédicas, integrándolos con los resultados de las
ciencias sociales en el mismo campo de conocimiento para generar una visión sintética
de los fenómenos sanitarios. En el plano metodológico, ello implica cambios sustantivos
en la formación de recursos humanos así como un diálogo de saberes cuyo foco son los
problemas antes que las disciplinas.
¿Es necesaria una nueva episteme?

Al situarnos en el campo de la Salud Colectiva y retomar las críticas a la Epidemiología
Moderna –nuestro punto de partida-, resulta necesario problematizar la episteme en la
que se fundan las ciencias al partir de una clara diferenciación entre Naturaleza/Cultura,
10
Biológico/Social. Tanto la biologización y la individualización, como la cuantificación

y la generalización -entre las principales críticas- sólo son posibles desde tal episteme,
al igual que trabajar desde disciplinas diferenciadas: Ciencias Sociales (antropología,
sociología, etc) y Ciencias Naturales (medicina, biología, etc.) o pensar en problemas de
salud psíquicos u orgánicos. Las propuestas alternativas nos remiten de inmediato a la
consideración de epistemes no occidentales que, desde la teoría descolonial serán
designadas como “epistemes-otras”. Esta perspectiva, puede identificarse en Colombia,
a propósito de la llamada "epidemiología intercultural”, como “estrategia que permita
conocer el perfil epidemiológico de la realidad multiétnica y pluricultural según las
diferentes epistemes asociadas a los procesos de salud y enfermedad”, que oriente la
organización de servicios de salud desde una perspectiva intercultural (Portela Guarin,
2014:249). Aquí, el reconocimiento de la diversidad implica una valoración equitativa
de epistemes-otras o formas de conocer –aprehensión, significación y acción-, de
sociedades con lógicas disimiles a la que sustenta la racionalidad biomédica. Portela
Guarin (2014) va a proponer como punto de partida para el análisis la dimensión global
de la etnicidad, antes que las divisiones tradicionales de la antropología: economía,
organización social, salud, etc.; atentos a que no podría hablarse de un sistema médico
indígena como tal, sino de una cultura de la salud -que no se reduce a terapéuticas,
prácticas médicas, sistemas clasificatorios, pensamientos o concepciones filosóficas-
que solo puede comprenderse dentro de un “proyecto de etnicidad”. Desde esta
perspectiva, pensar un sistema medico como lo establece la modernidad, seria teórica y
metodológicamente inadecuado, una epidemiologia intercultural se desarrollaría en el
marco de un modelo de servicios de salud intercultural, que responda a las formas de
vida de las comunidades indígenas, a sus peculiares condiciones ecológicas y
ambientales, incorporando como estrategia teórico-metodológica de investigación el
diálogo y la negociación de significados culturales entre equipos de salud y
comunidades en torno a la salud y la enfermedad, la vida y la muerte, la curación y la
atención. Requiere cierta flexibilidad tanto conceptual como financiera para poder
adecuar las acciones junto a las autoridades de tales territorios (Puerta, 2004; Portela,
2008 y Portela Guarin, 2014).
Tanto desde esta perspectiva, como desde la etno-epidemiología, se plantea la necesidad
de pensar desde otra episteme o “epistemes-otras”. Es a propósito de ello que nos
arriesgamos a pensar en epistemes, incluso ontologías que permiten problematizar la
atribución de un carácter “natural”, externo, objetivo e independiente de la acción
humana, a lo biológico o a la llamada naturaleza. En el campo de la salud, para
mencionar solo un ejemplo, la malnutrición o desnutrición, ¿puede tratarse como
problema meramente orgánico? ¿fisiológico? ¿medioambiental -considerando la
producción y disponibilidad de alimentos-? ¿exclusivamente social o sociocultural?
¿socioeconémico? aislarlo o recortarlo desde una u otra arista elimina la posibilidad de
ver el problema con toda la complejidad que ello implica. La episteme de las ciencias,
al negar un carácter humano a la naturaleza, separa claramente a esta última de la
cultura y, no debe olvidarse que la episteme de las ciencias es el resultado de procesos
sociohistoricos particulares que habilitaron el desarrollo científico, lo cual no significa
que ésta sea científica. Si recurrimos a epistemes pertenecientes a diversas poblaciones
originarias de Latinoamérica, que han favorecido el desarrollo de otras formas de
conocimiento, separar la naturaleza de la cultura resulta impensable. Descola, al referir
a cosmovisiones de los grupos amazónicos, señala que tal diferenciación resulta
inexistente: animales, plantas, paisajes, piedras hasta los astros reciben atributos y
11
características humanas, poseen un alma, son concebidos y tratados como personas. En

ese sentido está planteando que la naturaleza es una construcción cultural, ella filtra,
codifica, reorganiza o descubre entidades y propiedades primarias a partir de materiales
que la cultura no se ha provisto a sí misma. Es así que, al estar nuestro entorno natural
antropizado por todas partes y en grados diversos, su existencia como entidad autónoma
no es más que una ficción filosófica (Descola, 1996; 2005 y 2012).
Este análisis nos conduce a explorar alternativas a un esquema dualista que se revela
inadecuado para pensar nuestras realidades, marcadas por la diversidad cultural, étnica,
ambiental, ecológica, político-económica y socio-histórica.
Comentarios finales
El recorrido presentado indica que aún hay mucho por discutir en este desarrollo
reciente de las Socio/Etno-epidemiologías.
Nuestra propuesta se acerca a la necesidad de pensar desde una episteme diferente, que
habilite la consideración de la yuxtaposición e imbricación de factores ecológicos, como
procesos de cambio socio-ambiental que, partiendo de la situación actual, consideren
factores más amplios como la trayectoria e historia del grupo y su modo de vida –
considerado como una instancia que integre las condiciones de vida con los estilos de
vida como constitutivos del ambiente que ocupan. En este sentido, la investigación
etnográfica, centrada en el estudio de la ocurrencia de la enfermedad en el contexto de
la comunidad, con un análisis de los saberes y prácticas tradicionales, así como también,
del modo en que inciden diferentes factores de cambio socio-ambiental, debería brindar
herramientas que contribuyan a una comprensión integral del problema desde una
episteme que no limite las concepciones de salud-enfermedad a las ciencias médicas.
Se plantea la necesidad de hallar una aproximación metodológica donde ninguno de los
aspectos que hacen al proceso de salud-enfermedad-atención sea soslayado, que permita
explicar el proceso "real" en la comunidad/grupo social /etnia, y que resulte de un
trabajo con la comunidad, que no es lo mismo que trabajar en la comunidad imponiendo
categorías externas (Sy, 2013).
En principio, acordamos con autores como E. Menéndez, Armando Haro y Hersch
Martínez sobre la necesidad de comenzar a desarrollar una epidemiología sociocultural,
a partir de la integración de teorías, métodos y técnicas que provienen de la
epidemiología y de la Antropología Médica, sin embargo, el horizonte a alcanzar debe
ser el desarrollo de un paradigma que escape a la mirada dicotómica que instala la
modernidad al distinguir entre naturaleza/cultura, ciencia/política o ideología, entre
otras. Trabajamos con “objetos-sujetos” que se manifiestan rebeldes a aceptar las
estructuras de sentido convencionales, en este sentido, es necesaria una aproximación
que permita superar compartimentos estancos, clasificaciones, taxonomías y dicotomías,
debemos superar la rigidez que implican las formas de describir, analizar y nombrar la
realidad epocal y disciplinar, disciplinada. Lo que proponemos es desarrollar una
matriz de conocimiento, que habilite la creación de nuevos “objetos”, modalidades más
creativas de abordaje de problemas. Situarnos en el campo de la Salud Colectiva supone
ocupar un espacio intersticial que busca superar el pensamiento dicotómico, taxonómico
y clasificatorio que distingue entre científico/ no científico, individual/ colectivo, salud/
12
enfermedad, femenino/ masculino, entre otras. Consideramos que una Socio/Etno-

Epidemiología que permita movernos entre diferentes culturas, ecologías, epistemes y
ontologías como modo de aprehender, dialogar y dar cuenta de los eventos que afectan a
la salud y posibles modalidades de abordaje resulta fundamental al momento de afianzar
un campo como el de la Salud Colectiva, superando la “mezcla” o lo “inter” y
“transdisciplinario”, para dar lugar a un cuerpo de conocimientos propio, que
epistémicamente parte de las limitaciones, críticas y necesidades que emergen dentro
del propio campo y, coherentes con su proyecto académico, de gestión y de prácticas,
que respondan a las demandas y necesidades de las poblaciones locales.
Agradecimientos: Al CONICET que financia mi trabajo como investigadora. A lxs

compañerxs del Instituto de Salud Colectiva, porque de las discusiones compartidas he
aprendido mucho y a Eduardo Menéndez por su enseñanza generosa y comprometida.
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Sy, A. Socio/Etno-epidemiologías: propuestas y posibilidades desde la producción Latinoamericana.

Socio/Etno-epidemiologías: propuestas y posibilidades desde la producción

Instituto de Salud Colectiva.

Se presenta una aproximación al campo de la Salud que si bien es el resultado de la

Salud Colectiva; Epidemiología Social; Antropología Médica; Sociología Médica;

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En respuesta, Almeida Filho (2007) va a escribir “Por una epidemiología con

Una Socio/Etno-epidemiología ¿o varias?

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Agradecimientos: Al CONICET que financia mi trabajo como investigadora. A lxs

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