Ficha de identificación

En la primera parte debe ir toda la información básica del paciente; es decir,

nombre;
género;
edad;
lugar y fecha de nacimiento;
nivel de estudios;
ubicación de residencia;
estado civil;
ocupación, y
número de hijos y edad.

Motivo de la consulta

Pregúntale a tu paciente toda la información que necesitas saber para dar inicio a la sesión:

Manifiesto: el contenido debe ser la historia del paciente y saber las circunstancias que ha
estado expuesto para que tú empieces a analizar por qué ha llegado hasta acá, para eso realizale
las siguientes preguntas:
¿Ha sufrido un hecho en su vida que lo dejó marcado?
¿Sufrió de violencia de niño, joven o adulto?
¿Ha sufrido de matoneo?
¿Por qué está acá?
Latente: son deseos inconscientes del paciente que tiene en su vida y que varían de acuerdo a la
edad. En el momento en que des inicio a la sesión encárgate de que tu paciente se sienta en
confianza contigo y pueda explicarte con claridad todo lo que piensa y sueña.

Apariencia del paciente

Una vez tu paciente entre a tu consultorio debes analizar cómo se comporta y las acciones que
hace. Todo lo que veas y percibas de tu cliente lo debes anotar en los formatos de historias clínicas
psicológicas para dejar un soporte de sus comportamientos y será más adelante información
valiosa y de gran ayuda.
Padecimiento actual

Haz cierta cantidad de preguntas a tu paciente para que puedas determinar su estado actual y
saber cómo se siente y registrar todo eso en los formatos de historias clínicas psicológicas. Ten en
cuenta que debes ser explícito con el cuestionario que vas a realizar porque de eso depende las
sesiones que tengas que realizar; por ejemplo,

¿Cuál es el motivo de su consulta?

¿Cómo se ha sentido los últimos días?
¿Tiene dificultades para socializar con los demás?
¿Está por mucho tiempo solo?

Historia familiar
Te sugerimos que en los formatos de historias clínicas psicológicas apuntes los antecedentes de su
familia; es decir, problemas del padre, madre, hermanos, abuelos paternos y abuelos maternos.

Hay más datos que puedes incluir en los formatos de historias clínicas psicológicas que serán de
gran ayuda para llevar la sesión con tu paciente. Para estos casos que debes manejar bastante
información es elemental que uses un software de gestión para psicólogos que te garantice
seguridad de los datos y además de eso que puedas ingresar al sistema sin ningún problema.