ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LA ACTIVIDAD

Por la presente yo…………………………………………………D.N.I…………………….

domiciliado………………………………………… que curso la Carrera de /Postítulo en/
Curso de…………………………………….....................................................................

Certifico que me encuentro informado/a de las actividades y servicios provistos para el

desarrollo del programa (que se anexa al presente) organizado por la Escuela Argentina
de Actividades de Montaña (EAAM).

Tomo conocimiento que, el encuentro será en……………………………………….

(Ciudad de………………………………de la Prov. …………………………………),
el día……/……/…, a las ……hs. hasta el día…/……/……y donde la desconcentración
será en……….........................................(Ciudad de…………….……………………de
la Prov. ……………………………..……)a las…hs.

Frente a esto, entiendo y acepto que al realizar este tipo de actividad estoy
expuesta/o a varios riesgos conocidos y otros no anticipados que podrían resultar en un
daño físico a mi persona o a mis bienes. Algunos de estos riesgos o factores de riesgo
incluyen, pero no en forma taxativa, los siguientes: condiciones climáticas extremas
que pueden cambiar rápidamente, bajas temperaturas, altas radiaciones, fuertes
vientos, nevadas, lluvia, niebla, caídas de piedras, dificultades para obtener agua,
imposibilidad de procurar alimentos, etc.-

A tal efecto declaro expresamente:

1) Que tengo conocimiento que los profesores

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………son los responsables del grupo de estudiantes.

2) Que me comprometo a aceptar y cumplir, en todo el transcurso de la experiencia, las

normas e indicaciones que emanen del equipo de docentes a cargo de la salida.

2) Que he sido informado de las características particulares de dicho evento educativo,

las cuales me informo y acepto, como así también de las actividades que se realizarán y
lugar donde tendrá su asiento el viaje, no obstante lo cual autorizo a las personas antes
indicadas a disponer cambios en cualquiera de éstos y/u otros aspectos, que hagan al
desenvolvimiento o realización de la actividad de que se trate, cuando las circunstancias
así lo aconsejen a su solo criterio y sin aviso previo.

3) Que en caso de ser necesario sea atendido médicamente, a juicio de las personas que
ejercen la responsabilidad del grupo, entendiéndose que esta facultad, es para cualquier
fase de atención necesaria a exclusivo criterio médico incluyendo la quirúrgica o la
eventual internación en establecimientos hospitalarios, suministro de medicamentos y/o
derivación necesaria.

4) Que asumo la total responsabilidad, por los hechos o actos que realice durante la
vigencia de esta actividad.

5) Que las personas a cargo, no serán responsables de los objetos u otros elementos de
valor que pueda llevar y que no están incluidos en los listados de materiales y/o
elementos solicitados.

6) Que me comprometo a no consumir sustancias alcohólicas, relajantes, excitantes y/o

alucinógenos de ningún tipo, salvo las que por prescripción médica deba hacer,
adjuntando la receta médica correspondiente, durante todo momento que se desarrolle el
contingente.

En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los………… días del mes

de………………………………. del año………….

Firma Aclaración DNI