DOLOR MIOFASCIAL por PUNTOS GATILLO (PsG)

Introducción

La medicina convencional denominó de diversos modos a esta entidad. Desde

los primeros años del siglo XX la llamó fibrositis, reumatismo muscular,
reumatismo no articular, miogelosis, etc.  Actualmente la denomina síndrome
miofascial por puntos gatillo (PsG) o trigger points. La doctora Janet Travell
dedicó su vida a la investigación de este problema y publicó (además de otros
muchos aportes) junto al doctor David Simons en 1983 un excelente manual de
diagnóstico y tratamiento,   que recientemente fue traducido al español.

En la medicina convencional son escasísimos los profesionales que siquiera

reparan en la presencia de este síndrome. Generalmente es pasado por alto
pues ningún estudio de laboratorio o de imágenes de uso clínico permite su
identificación.

Tanto la terapia neural como la medicina convencional están dejando de lado -

en mayor o menor medida- un problema sumamente frecuente que afecta a
millones de personas en todo el mundo, que es causante de discapacidad y de
mala calidad de vida y cuya solución es relativamente simple y de muy bajo
costo

El conocimiento y manejo del síndrome miofascial por PsG es fundamental para

el médico general. El diagnóstico y manejo de este síndrome exige un
entrenamiento especial. Sin dicho entrenamiento es muy común el fracaso y
como consecuencia la negación de su existencia y/o de la utilidad del
tratamiento. 

Características eléctricas de los puntos gatillo  

La actividad eléctrica en estos PsG está constituida por dos componentes

significativos, por un lado potenciales en espiga intermitentes y de amplitud
variable y por otro un componente tipo ruido (caracol marino) de menor
amplitud (máximo aproximado de 60 uV); estos dos componentes pueden
distinguirse bien sólo con una amplificación de 40 uV y una velocidad de
barrido de 10 ms/división y usando una aguja monopolar descartable, cubierta
con Teflón. El componente tipo ruido se denomina actividad eléctrica
espontánea. En los sitios adyacentes a los focos de dolor la actividad eléctrica
es silente. Los potenciales que se encuentran en los sitios activos de los PsG se
corresponden completamente con los potenciales reconocidos como
correspondientes a la placa terminal en estado disfuncional causados por
liberación excesiva de paquetes de acetilcolina. El componente de espigas
originado en la región de la placa terminal constituye potenciales de acción de
la fibra muscular vinculada con esa placa terminal.

Histopatología y fisiopatología de los puntos gatillo  

Desde el punto de vista histopatológico se reconoce como elemento clave de

los PsG, la presencia de nudos de contracción, que se corresponden con un
segmento de fibra muscular sometida a una fuerte contractura de sus
sarcómeros. Los nudos de contracción son formaciones microscópicas que se
corresponden con sitios de actividad eléctrica espontánea en la zona de la
placa terminal. Las fibras musculares que contienen nudos de contracción
forman una banda tensa. El área o región de fibras musculares que contiene
nudos de contracción constituye el nódulo muscular doloroso palpable. Sólo
algunas fibras del músculo afectado presentan esta alteración microscópica. A
nivel de los nudos de contracción los sarcómeros presentan una fuerte
contracción (más cortos y anchos) diferenciándose marcadamente de los
sarcómeros de las fibras normales del mismo músculo. En los extremos de las
fibras con nudos de contracción los sarcómeros están alargados y
adelgazados.  Desde el punto de vista fisiopatológico los PsG están
íntimamente asociados a placas terminales o uniones neuromusculares que se
encuentran en estado disfuncional. La placa motora terminal es la estructura
que vincula a la fibra nerviosa terminal de una neurona motora con una fibra
muscular; contiene la sinapsis, el neurotransmisor es la acetilcolina. La
alteración funcional ocurre en fibras del músculo provocando contracción
(acortamiento) segmentario en el área del punto gatillo y elongación pasiva
compensatoria hacia ambos extremos. Las fibras en este estado pueden
palparse (banda tensa). La existencia de nudos de contracción en un área
afecta la función de la totalidad del músculo. Esta alteración fisiopatológica
indica que los PsG constituyen básicamente una enfermedad neuromuscular. La
disfuncionalidad de la unión neuromuscular tendría relación, según una
hipótesis con una crisis energética local, provocada por disregulación
neurovegetativa.

Clínica: etiología y diagnóstico de los puntos gatillo 

La aparición o activación de un punto gatillo miofascial puede deberse a la

presencia de un campo interferente o a alguna de las siguientes causas: 1)
cierto grado de abuso mecánico del músculo en la forma de sobrecarga o fatiga
que puede ser aguda, sostenida y/o repetitiva ; 2) permanencia del músculo en
posición acortada  (v.g.: inmovilización prolongada); 3) traumatismo; 4)
cambios neuropáticos asociados a compresión nerviosa;  o debidos a procesos
inflamatorios y/o infecciosos (v.g.: herpes zóster, neuralgia postherpética). 

La única forma de establecer el diagnóstico de dolor miofascial por PsG es con

la historia de vida, el interrogatorio y el examen manual/digital de la
musculatura. Este dolor tiene una respuesta escasa o nula a los fármacos
analgésicos, antiinflamatorios, opiáceos, sedantes, miorrelajantes y
antidepresivos. Responde satisfactoriamente a la punción selectiva con aguja
del área neuromuscular en estado disfuncional. 

Las características clínicas más distintivas de los PsG son: 1) dolor circunscrito
espontáneo o a la presión digital en un área de consistencia nodular, 2) el
nódulo doloroso se encuentra en una banda tensa palpable de fibras
musculares, 3) el paciente puede reconocer como familiar el dolor evocado por
la presión ejercida sobre el punto gatillo, 4) el dolor puede referirse a áreas
distantes siguiendo un patrón característico de cada músculo, 5) respuesta
local de sacudida o contracción muscular espasmódica ( twitch response) por
presión digital o por penetración con aguja del punto gatillo, 6) limitación
dolorosa del movimiento, 7) cierto grado de debilidad en el músculo afectado,
8) hipersensibilidad en áreas alejadas y 9) fenómenos autonómicos y
trastornos de la propriocepción.  El dolor referido por aplicación de presión en
un área dolorosa no constituye un hallazgo específico. La magnitud de la
presión aplicada puede determinar que el dolor sólo sea local o que cause dolor
referido. En cambio, los datos disponibles señalan que la combinación de un
nódulo doloroso con una banda muscular palpable es altamente diagnóstica,
cuando el examinador está suficientemente entrenado y los músculos
examinados son suficientemente superficiales. Esta combinación de nódulo,
dolor y banda muscular palpable es importante para hacer el diagnóstico
diferencial con entidades como lipomas, fibromialgia, queratoacantomas,
calcificación subcutánea, trombosis venosa y paniculitis nodular de Weber-
Christian. La respuesta de sacudida o contracción muscular espasmódica
(twitch response) por presión o penetración con aguja del punto gatillo es
probablemente el signo clínico más específico.  La disfunción muscular asociada
se manifiesta como debilidad sin atrofia (por inhibición motora refleja), pérdida
de la coordinación (pérdida de la prensión, caídas) cierto grado de rigidez y
menor tolerancia al trabajo de las estructuras musculares afectadas; a nivel
articular se observa disminución del rango de movimiento. 

El dolor referido a partir de PsG no sigue un patrón segmentario simple aislado.

Tampoco sigue patrones neurológicos familiares, ni los conocidos patrones del
dolor de origen visceral. El dolor miofascial por PsG, frecuentemente, aunque
no siempre, afecta el mismo dermatoma, miotoma y/o esclerotoma que el
punto gatillo, pero tampoco incluye la totalidad del segmento, sino sólo  una
parte.  Sin embargo, la constancia de la distribución del dolor de origen
miofascial permite usar patrones de referencia conocidos para ubicar a los PsG
responsables del dolor. 

El dolor miofascial por PsG tiene la peculiaridad de extenderse a otros

músculos en la forma de nuevos PsG, por contigüidad, por agonismo o por
antagonismo en la función. El compromiso del sistema nervioso vegetativo es
manifiesto. Cualquier músculo de la economía puede albergar PsG y luego
comprometer a otras estructuras musculares vinculadas. Por ejemplo, la
distorsión de la función muscular de la extremidad inferior por presencia de
PsG provoca una reacción en cadena de disfunciones compensadoras en
niveles más altos. Dolores originados en un miembro inferior pueden
comprometer áreas del torso, cabeza y cuello. 

En los síndromes miofasciales por PsG no se observan defectos neurológicos a

menos que un músculo con PsG activos atrape a un nervio periférico. En ese
caso signos sensitivos y motores atípicos pueden confundir el diagnóstico.

Observaciones 
El paciente habitualmente llega a la consulta tras un peregrinar de meses o
años arrastrando diagnósticos sumamente diversos que tratan de explicar la
sintomatología dolorosa pero que no responden a ningún tratamiento, ya sea 
farmacológico, kinesiológico en cualquiera de sus formas o, incluso, quirúrgico
o psicológico. 

El dolor miofascial por PsG puede afectar a cualquiera de los músculos

esqueléticos de la economía y puede dar síntomas referidos a distancia, no sólo
en otros músculos, sino también en estructuras como el ojo, el oído, la faringe,
dientes y muelas, vísceras torácicas, abdominales o pelvianas, articulaciones,
huesos y tendones. Es decir que puede adquirir el carácter de un campo
interferente.

El dolor miofascial por PsG puede llegar a ser de intensidad severísima.

Habitualmente no compromete funciones vitales. En cambio sí, suele constituir
un grave compromiso para la calidad de vida. Frecuentemente es causa de
alteraciones generales en el equilibrio psicológico y en el estado de ánimo. 

Como regla general, el dolor miofascial es secundario a un campo interferente:

cicatrices, procesos inflamatorios antiguos, trastornos viscerales digestivos,
urológicos, ginecológicos, cardiovasculares, respiratorios, problemas
odontológicos, etc.

Pero también es común detectar dolor miofascial después de una caída, de un

traumatismo mayor, de una actividad física ocasional, de una actividad
frecuente repetitiva (trabajador manual), de una cirugía (por la posición en la
mesa de operaciones o por acción de los separadores quirúrgicos), tras
inmovilidad prolongada (viajes largos, yesos, silla de ruedas, cama), como
consecuencia del uso de una prótesis externa o interna, de la fijación
quirúrgica de un segmento de la columna vertebral, de trastornos óseos
estructurales (cifoescoliosis, discrepancia en las extremidades, hemipelvis
pequeña, brazos cortos, piernas cortas), en asociación con trastornos
neurológicos dolorosos (herpes zóster, neuralgia postherpética, neuralgia del
trigémino, migraña, cluster, espasmo muscular, accidente cerebrovascular), en
asociación con enfermedad oncológica, en asociación con estrés. La presencia
de un campo interferente puede afectar la capacidad de reparación del
organismo y tornar crónico un daño muscular que debería haberse resuelto en
un periodo de semanas. El dolor miofascial puede persistir meses o años sin
tratamiento.

La eliminación del campo interferente causal puede aliviar el dolor causado por
la presencia de puntos gatillo, pero habitualmente no es suficiente para
resolver el problema. Es común que la disfunción en la unión neuromuscular se
haya tornado autónoma, es decir que siga en actividad pese a la eliminación de
la causa. Por lo tanto el tratamiento del campo interferente requiere que sea
complementado con el tratamiento local de los puntos gatillo.

La unión neuromuscular disfuncional, como se señaló más arriba, puede

tornarse a su vez un campo interferente. Su tratamiento se acompaña de los
cambios que se observan tras eliminación de otros campos interferentes: alivio
de la sintomatología a distancia, salto de campo - es decir, aparición de
sintomatología distinta correspondiente a un campo interferente latente
preexistente que requiere tratamiento-, modificaciones positivas en el estado
general de la persona y la aparición de reacciones generales propias del
tratamiento de un campo interferente..

Cuando existe un campo interferente y se trata primero el punto gatillo

secundario a aquél, puede ocurrir agravamiento de la sintomatología o la
aparición de "nuevas" enfermedades. Es decir, lo que se conoce en medicina
biológica como vicariación progresiva. En primer lugar es necesario eliminar
el/los campo/s interferente/s, luego corresponde hacer un nuevo examen
manual digital y sólo en caso de que los PsG persistan deben ser tratados.

La única forma de establecer el diagnóstico presuntivo de dolor miofascial por

PsG es con la historia de vida, el interrogatorio y el examen manual/digital de
la musculatura. Ningún estudio actualmente disponible de uso rutinario para la
evaluación clínica permite establecer el diagnóstico de dolor miofascial por PsG.
La presencia de dolor persistente asociado a estudios de laboratorio y de
imágenes negativos debería conducir a la sospecha diagnóstica. La presencia
de una hernia discal o de artrosis puede desorientar al médico. Como se sabe
ésto puede constituir simplemente un hallazgo y no necesariamente explicar la
etiología del cuadro doloroso.
La seguridad de que se ha penetrado un punto gatillo lo da la reacción de
sacudida muscular (twitch response) (ver video). La infiltración de la región
sin penetración del punto gatillo es poco efectiva o totalmente inefectiva,
puede incluso irritar el área y causar mayor dolor. Sólo la obtención de la
respuesta de sacudida muscular asegura la desaparición de los PsG, analgesia
y mejoría en la movilidad. El punto gatillo puede tener sólo algunos milímetros
de tamaño, por lo tanto la detección e inserción de la aguja deben ser
sumamente precisas. 

Además del efecto segmentario en cuanto a dolor, movilidad y alteraciones

autonómicas, el tratamiento descrito causa a nivel general cambios importantes
como liviandad de la extremidad afectada, sensación de despejamiento de la
cabeza, desaparición del estado de angustia y depresión asociado al dolor y
sensación de bienestar general, cambios que sólo pueden explicarse por la
participación activa del sistema nervioso vegetativo y la eliminación de un
campo interferente.

Tratamiento 

Los PsG se corresponden con un área de uniones neuromusculares en estado

disfuncional. La resolución del ese estado disfuncional se logra mediante lo que
hemos denominado modulación neuromuscular. Consiste en la introducción de
una aguja que provoque al contactar dicho área una reacción muscular de
sacudida (twitch response) seguido de la inyección de 0.2 a 0.3 cc de lidocaína
sin adrenalina muy diluida con solución salina. La lidocaína en esa dosis y
concentración no ejerce un bloqueo anestésico. Produce un cambio en el
estado de polaridad de la unión neuromuscular y la corrección de su
disfuncionalidad. El efecto excede en tiempo y espacio las propiedades del
agente farmacológico.

Técnica

Mediante palpación se detecta la banda tensa o cordón muscular y dentro de él

el nódulo doloroso cuya presión puede o no dar dolor irradiado pero que
reproduce al manifestado por el paciente. El músculo debe ser tomado entre
los dedos pulgar e índice de la mano no dominante de modo de incluir el
nódulo doloroso (PG) separando al mismo tiempo a la masa muscular de
estructuras como vasos, nervios o vísceras para evitar su punción con la aguja.
Los PsG en músculos como el supraespinoso, infraespinoso, crural, vasto
externo, subescapular, serratos, etc, deben ser fijados contra el hueso
subyacente con dos o tres dedos de la mano no dominante. Cargada con
lidocaína diluida, sin epinefrina una jeringa de 2 a 5 cc en la mano dominante
con una aguja de calibre y longitud adecuados a las características del
músculo, se efectúa la punción del nódulo doloroso buscando la aparición de la
reacción de sacudida, en ese momento se presiona el émbolo y se inyectan
unas gotas del anestésico. Retirando e introduciendo la aguja reiteradas veces,
en abanico, sin salir del subcutáneo se buscan más PsG hasta que las
sacudidas cesen. Con cada sacudida se inyectan unas gotas del anestésico. 
Este procedimiento se repite en cada lugar en que se hayan detectado PsG. El
tratamiento está contraindicado en los casos de infección local, trastorno de la
coagulación, consumo de anticoagulantes. El manejo de los síndromes
miofasciales por PsG puede realizarse ambulatoriamente en el consultorio o en
el domicilio del paciente y en general, una corta serie de sesiones puede aliviar
el dolor y revertir la inmovilidad. Sus efectos secundarios son el dolor post-
punción y la formación de hematomas locales que son complicaciones
frecuentes pero de grado mínimo. El riesgo de penetración de una víscera es
también mínimo manteniendo las necesarias precauciones.

Cuando el nódulo muscular doloroso palpable es inactivado y la banda tensa se

afloja, el rango de movimiento se normaliza, desaparecen las manifestaciones
autonómicas (edema trófico, lagrimeo, piel anserina, alteraciones en la
circulación local, etc) asi como los trastornos proprioceptivos. Si el dolor y/o la
pérdida de movilidad se deben a posturas viciosas, o alteraciones estructurales,
deben eliminarse o corregirse pues de lo contrario mantendrán o reactivarán el
dolor miofascial. 

Tras el procedimiento el enfermo puede hacer vida normal dentro de sus

posibilidades. Es común el dolor post-tratamiento por 24-48 hs (a veces más).
En esos casos lo mejor es la aplicación de calor húmedo o un baño de
inmersión por 10-15 minutos las veces que el paciente lo necesite. Está
contraindicado cualquier tipo de trabajo físico, elongación, quiropraxia, etc. por
unos 10 días.
Es común que tras el tratamiento de algunas estructuras musculares, el dolor
se “traslade” a otro sitio. Esto se debe a que esos “nuevos” puntos se han
puesto de manifiesto (en realidad, estaban en estado latente) por desaparición
de los puntos tratados. Corresponde tratar el “nuevo” músculo doloroso.

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