CONSEJO PROVINCIAL DE EDUCACION

SECCION PERSONAL

SOLICITUD DE LICENCIA
Miércoles 5 de Octubre 2022
............................................................................ de .

Señor. /ras Directivos De CEPEM Nro 7. Malvinas Argentinas

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Solicito licencia por crisis emocional y ansiogena. o. o ••••••••••••••••••••••••••••••••••• o o ••••••••••••••••••••• o •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • ••••••••••••

Desde el 5 de octubre de 2022 hasta el 6 de octubre de 2022 .

desempeño actuahnente los siguientes cargos: o •• o ••••• o •••••••••••••••••••••••• o ••••••••• o ••••••••••••••••••••••••••••••••• o ••••••••••••••••••

presto servicio en la repartición desde el de .

de yen Escuela u Oficina desde el de de .
La última licencia que utilicé fue en mi carácter de .
o. o ••• o. o. o. o. o. o o o o o o o o •••• o •••••••• o ••• o ••• o ••• o. o •••••••••• o ••• de la Escuela u Oficina o •• o. o. o ••••••• o ••• o. o •••••••••••••••• o ••••• o ••• o ••••••••••••••••••••••••••••••

de y comprendió desde el de de .
hasta el de o ••••••••• de por .

Nombrey Apellidoaclarado Firma

Informe del superior inmediato en los pedidos de licencia por enfermedad

1) certificar si la constancia médica se ajusta al orden excluyente establecido en el Reglamento de Licencias
e Inasistencias.
2) Sobre el facnltativo que otorgó el comprobante:
Nombre y Apellido: Ps. Vanesa Noguera .
Repartición a la que pertenece Centro de Psicoterapias. Los
. Cerezos.
Lugar en que actúa 17 de Octubre 461. Junín de los Andes .

Informe del superior inmediato en los pedidos de licencia por otra cam.as.
(Consignar los datos requeridos en el reglamento)

Señor ....................................................................................................................................•

Remito a su consideración, debidamente diligenciado, el presente pedido de licencia.

Vanesa Noguera
J. De Andes, 5 de Octubre 2022 Psicóloga
MP. 2444
Lugar y Fecha Sello Firma