Tesisss

UNIVERSIDAD POLITÉCNICA Y ARTÍSTICA
UPAP
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Carrera de Medicina
“TUBERCULOSIS”.
Tesis para optar por el Título de Médico Cirujano
AUTOR
JOÃO PAULO ALVES SILVA
CIUDAD DEL ESTE – PARAGUAY
AÑO: 2022
UNIVERSIDAD POLITÉCNICA Y ARTÍSTICA
UPAP
Carrera de Medicina
“Tuberculosis: Efectos adversos de medicamentos antituberculosos

en el sector de Clínica Médica del Hospital Regional de Concepción
en el Período 2021 y 2022”.
Tesis para optar por el Título de Médico Cirujano
AUTOR
JOÃO PAULO ALVES SILVA
TUTORES
Prof. Mg. Nimia Villasanti
CIUDAD DEL ESTE – PARAGUAY
AÑO: 2022
PÁGINA DE APROBACIÓN
Aprobado en Ciudad del Este, Paraguay en fecha……………………...
Calificación: …………………
COMISIÓN EVALUADORA
Nombres Firmas
1. -…………………………………… …………………………..
2. -…………………………………… ……………………………
3. -………………………………….... ……………………………
iii
DECLARACIÓN
Declaro que todo contenido de esta obra, es exclusivamente de mi autoría, y

autorizo suficientemente a la Universidad Politécnica y Artística a su difusión
o publicación total o parcial.
Fecha:……../……../……..
Firma:……………………………………..
Aclaración de firma:………………………
iv
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigación lo dedicamos a Dios por darnos fuerza en

este proceso de obtener tan anhelada meta, a nuestros padres y familiares por
habernos dado la base de una buena educación y sacrificio en estos años de estudio,
gracias a ustedes hemos logrado llegar hasta aquí convirtiéndonos en lo que somos
ahora.
v
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar, quiero agradecer a Dios por las innumerables oportunidades

que ha puesto en mi vida a lo largo de los años, por darme fuerza, sabiduría y
discernimiento para superar cada obstáculo que me he encontrado en el camino.
Agradecer, a todos los médicos que fueron, los que forjaron la medicina que
hoy llevo en mis manos. Pues es de ellos el escudo que hoy llevo en el pecho. Gracias
aparte para mis maestros, a su atención, a sus preguntas y respuestas, De entre tantas,
una me ha movido para darle luz a este proyecto.
vi
INDICE DE CONTENIDOS
PORTADA Pág.
PAGINA DE PRESENTACION.................................................... ii
PAGINA DE APROBACION.......................................................... iii
DECLARACION..................................................................................... iv
DEDICATORIA....................................................................................... v
AGRADECIMIENTOS....................................................................... vi
INDICE DE CONTENIDOS............................................................ vii
LISTA DE TABLAS.............................................................................. x
LISTA DE GRAFICOS....................................................................... xi
LISTA DE ANEXOS............................................................................. xii
LISTA DE ILUSTRACIONES....................................................... xiii
ABREVIATURAS..................................................................................... xiv
GLOSARIO................................................................................................... xvi
RESUMEN................................................................................................... xviii
ABSTRACT................................................................................................. xix
CURRICULUM DEL AUTOR....................................................... xx
1. INTRODUCCIÓN……………………………………………… 01
CAPÍTULO I
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………... 04
2.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.......................................... 05

3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN...................... 05
3.1 OBJETIVO GENERAL................................................................... 05

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS......................................................... 05
vii
Pág.
CAPÍTULO II
4. MARCO REFERENCIAL..................................................... 08
5. MARCO TEORICO................................................................... 10
5.1. HISTORIA………….................................................................. 10
5.2. GRUPO DE RIESGO………………………..…………..……. 11
5.3. TUBERCULOSIS...................................................................... 12
5.4. EPIDEMIOLOGIA................................................................... 13
5.5. FISIOPATOLOGIA…………………................................................. 15
5.6. CLASIFICACIÓN……………………………………………………. 22
5.7. FACTORES DE RIESGO……………...…………………….. 24
5.8. ETIOLOGIA……………........................................................... 26
5.9. SINTOMATOLOGIA…………………………………………… 29
5.10. DIAGNOSTICO………………………………………………….. 32
5.11. TRATAMIENTO……………………………………………….….. 40
5.12. PREVENCIÓN…………………..………………………………….. 49
5.14 PROGNOSTICO……………………………………………... 49
CAPÍTULO III
6. MATERIALES Y METODOS......................................... 52
6.1 DISEÑO................................................................................................ 52
6.2 SUJETOS............................................................................................. 52
6.3 MEDICIONES................................................................................... 53
6.4 ASUNTOS ESTADÍSTICOS……….……………………….….. 53
6.4.1 Hipótesis……………………………………………………………….. 53
6.4.2 Tamaño de la muestra ……………………………………………….. 53
viii
6.4.3 Análisis y Gestión de Datos…………………………………………... 54
6.5 ASUNTOS ÉTICOS……….…………………………………........ 54
CAPÍTULO IV
7. RESULTADOS............................................................................. 57
8. DISCUSION.................................................................................... 63
CAPÍTULO V
9. CONCLUSIONES....................................................................... 67
10. RECOMENDACIONES.......................................................... 70
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………....................... 69
ANEXOS....................................................................................................... 78
ix
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla N° 1: Distribución de frecuencia de pacientes con Tuberculosis
que presentaron efectos adversos, agrupados por sexo,
atendidos en el Hospital Regional de Concepción.
Concepción – Paraguay. Años: 2021-2022.……………….. 57
Tabla Nº 2: Número y porcentaje de pacientes con Tuberculosis que

presentaron efectos adversos, agrupados por edad,
Concepción – Paraguay. Años: 2021-2022........................... 58

presentaron efectos adversos, agrupados por reacciones
adversas más comunes, atendidos en el Hospital Regional
de Concepción. Concepción – Paraguay. Años: 2021- 59
2022………………………………………………………..

presentaron efectos adversos, agrupados por infección de
VIH, atendidos en el Hospital Regional de Concepción.

presentaron efectos adversos, agrupados uso de
antiinflamatorios y analgésicos durante el tratamiento (No
corticoides), atendidos en el Hospital Regional de 61
Concepción. Concepción – Paraguay. Años: 2021-
2022………………………………………………………...
x
LISTA DE GRÁFICOS
Pág.
Gráfico N° 1: Porcentaje frecuencia de pacientes con Tuberculosis que

presentaron efectos adversos, agrupados por sexo,
Gráfico Nº 2: Porcentaje de pacientes con Tuberculosis que presentaron

efectos adversos, agrupados por edad, atendidos en el
Hospital Regional de Concepción. Concepción – Paraguay.
Años: 2021-2022.................................................................. 58

efectos adversos, agrupados por reacciones adversas más
comunes, atendidos en el Hospital Regional de
Concepción. Concepción – Paraguay. Años: 2021- 60
2022………………………………………………………..

efectos adversos, agrupados por infección de VIH,

efectos adversos, agrupados uso de antiinflamatorios y
analgésicos durante el tratamiento (No corticoides),
atendidos en el Hospital Regional de Concepción. 62
Concepción – Paraguay. Años: 2021-
2022………………………………………………………...
xi
LISTA DE ANEXOS
Pág.
Anexo N° 1: Nota dirigida al Director del Hospital Regional de

Concepción. Concepción - Paraguay. Año: 2022…....... 79
Anexo N° 2: Formato modelo de Ficha Clínica de los pacientes,

empleada en el Hospital Regional de Concepción.
Concepción– Paraguay. Año 2022……………………. 80
Anexo N° 3: Mapa de ubicación del Hospital Regional de

Concepción. Concepción– Paraguay. Año 2022……….. 81
xii
LISTA DE ILUSTRACIONES
Pág.
Fotografía N0 1: Acceso principal del Hospital Regional de

Concepción. Concepción – Paraguay. Año 2022........ 82
Fotografía N0 2 : Fotos del investigador realizando la investigación........ 83
xiii
ABREVIATURAS
DOTS: Directly observed treatment, short-course (Tratamiento directamente

observada de curso corto).
E: Etambutol.
EA: Efectos Adversos
H: Isoniazida.
Hb: Hemoglobina.
HC: Historia clínica.
HNDAC: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión.
IMC: Índice de masa corporal.
IO: Infección oportunista.
MT: Mycobacterium Tuberculosis
NTS 104-MINSA: Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las

Personas afectadas por Tuberculosis.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
OR: Odds Ratio.
PRM: Problemas relacionados a los medicamentos
R: Rifampicina.
RHZE: Rifampicina + Isoniacida + Pirazinamida + Etambutol
RHZ: Rifampicina + Isoniacida + Pirazinamida
RH: Rifampicina + Isoniacida
RAFA: Reacciones adversas a fármacos antituberculosos.
RAMs: Reacciones Adversas a Medicamentos
ROC: Receiver Operating Characteristic (Representación Gráfica de sensibilidad

xiv
versus especifificidad.
RR: Riesgo relativo.
SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida.
TARGA: Tratamiento antirretroviral de gran actividad.
TB MDR: Tuberculosis multidrogorresistente
TB XDR: Tuberculosis extremadamente resistente.
TB: Tuberculosis
VHB: Virus de la Hepatitis B
VHC: Virus de la Hepatitis C
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana.
Z: Pirazinamida.
xv
GLOSARIO
EVENTO ADVERSO: hace referencia al resultado clínico que es adverso al esperado y

debido a error ya sea durante el diagnóstico, tratamiento o cuidado del paciente y no al
curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del mismo. Sin embargo, es de gran
importancia que se aclare este término debido a que en su contextualización se ha
empleado erróneamente; especialmente en el contexto de y el ámbito de la salud, el termino
error hace referencia al proceso mientras que el evento adverso hace referencia al
resultado.
EVENTO ADVERSO A MEDICAMENTO: se refiere a cualquier episodio medico el

cual resulta infortunado, que puede presentar durante el tratamiento con un medicamento,
sin embargo, no presenta relación causal directa con ese tratamiento, aun así, exista
coincidencia temporal.
REACCIÓN ADVERSA: Cualquier respuesta a un medicamento que sea perjudicial y

no deseada, la cual se presenta a las dosis empleadas en el hombre para la profilaxis, el
diagnóstico, la terapéutica o la modificación de una función. Un evento adverso se
diferencia de una reacción o efecto adverso en que no presupone causalidad.
PROBLEMA RELACIONADO CON EL MEDICAMENTO (PRM): se refiere a

aquellas situaciones que en medio del proceso de uso de medicamentos causan o pueden
causar la aparición de un resultado negativo asociado a la medicación; dentro de las cuales
podemos nombrar las siguientes: - Administración errónea del medicamento. -
Características personales. - Conservación inadecuada. - Contraindicación. - Dosis, pauta
o duración inadecuadas. - Duplicidad. - Errores en la dispensación. - Errores en la
prescripción. - Incumplimiento de la terapia. - Interacciones medicamentosas. - Otros
problemas de salud que afectan el tratamiento. - Probabilidad de efectos adversos. -
xvi
Problema de salud insuficientemente tratado., los cuales fueron descritos por el tercer
consenso de Granda.
FARMACOVIGILANCIA: es la ciencia que se encarga de recopilar, monitorear,

investigar, valorar la causalidad y evaluar la información que proporcionan tanto los
profesionales de la salud como los pacientes acerca de los efectos adversos de los
medicamentos, productos biológicos y herbolarios, así como aquellos empleados en
medicina tradicional, buscando identificar información nueva relacionada con las
reacciones adversas y prevenir el daño en los pacientes. Según la organización mundial de
la salud se define la farmacovigilancia no solo como una ciencia sino también como un
conjunto de actividades que relativas a la detección, evaluación, comprensión y prevención
de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud
relacionado con ellos.
FARMACOVIGILANCIA PASIVA: se define también como una farmacovigilancia de

carácter espontaneo; que consiste específicamente en la identificación de las reacciones
adversas, las cuales son sospechosas y que se pueden relacionar con el empleo de
determinados de un fármaco, por parte de un personal de salud y posterior reporte a una
organización que se encarga de centralizar la información.
FARMACOVIGILANCIA ACTIVA: también denominada farmacovigilancia intensiva;

la cual se centra en la recolección sistemática y detallada de información, sobre todos
aquellos efectos perjudiciales que al emplearse un fármaco se puede suponer que están
relacionados con su implementación; este tipo de farmacovigilancia la podemos dividir en
dos tipos una que se centra en el medicamento directamente y otra que se centra en el
paciente y tu comportamiento durante el tiempo mientras que se le es administrado el
fármaco.
xvii
RESUMEN
La tuberculosis es la principal enfermedad infecciosa a nivel mundial y una de

las 10 principales causas de mortalidad. El desarrollo de resistencias a los
antibióticos antituberculosos es un problema creciente a nivel mundial,
encontrándose el Paraguay entre los 30 países con mayor tasa de incidencia de TB
multidrogorresistente (TB MDR). De los cuales provocan inúmeros efectos
adversos. Con el objetivo de evaluar los efectos adversos de los medicamentos
antituberculoso, se realizó un estudio este estudio es recopilar y analizar la
frecuencia de pacientes con los principales efectos adversos a medicamentos
antituberculosos que requirieron La población de estudio seria pacientes de ambos
sexos de 20 a 80 años de edad en servicio de Clínica Médica del Hospital Regional
de Concepción durante el periodo de enero de 2021 a marzo de 2022. Uno de los
factores asociados al desarrollo de efectos adversos es la poca adherencia al
tratamiento, que está asociado a diversos factores, entre ellos las Reacciones
Adversas a Fármacos Antituberculosos (RAFA). La metodología a ser utilizada será
un diseño no experimental de estudio, observacional descriptivo de corte transversal
sobre la población enfocada con muestreo probabilístico aleatorio simple. Las
variables a ser medidas serán: sexo más frecuente, rango de edad, reacciones
adversas más comunes, si hay infección por VIH y uso de anti-inflamatórios y
analgésicos. Los resultados fue, sexo más prevalente es el sexo masculino,
representando 76% del total de los pacientes y 24% femenino. la edad de los
pacientes más frecuentes representa de 40 – 50 años (40%), las complicaciones
Hepáticas (38%). Cuanto, a la interacción con infección del VIH, se pudo observar
que la minoría presentó VIH (28%) y la mayoría fueron negativos (72%). En relación
al uso de antiinflamatorios y analgésicos durante el tratamiento mostró que 40% hizo
el uso, del cual el más frecuente fue el paracetamol (22%) y no refirió uso (60%).
Palabras claves: tuberculosis, efectos adversos, medicamentos.
xviii
ABSTRACT
Tuberculosis is the leading infectious disease worldwide and one of the 10

leading causes of mortality. The development of resistance to anti-TB antibiotics is
a growing problem worldwide, with Paraguay being among the 30 countries with the
highest incidence rate of multidrug-resistant TB (MDR-TB). Of which cause
numerous adverse effects. With the objective of evaluating the adverse effects of
anti-tuberculous drugs, a study was carried out. This study is to collect and analyze
the frequency of patients with the main adverse effects of anti-tuberculous drugs that
required The study population would be patients of both sexes from 20 to 80 years
of age in the Medical Clinic service of the Hospital Regional de Concepción during
the period from January 2021 to March 2022. One of the factors associated with the
development of adverse effects is poor adherence to treatment, which is associated
with various factors, including them the Adverse Reactions to Antituberculous
Drugs (RAFA). The methodology to be used will be a non-experimental study
design, observational, descriptive, cross-sectional on the focused population with
simple random probabilistic sampling. The variables to be measured will be: most
frequent sex, age range, most common adverse reactions, if there is HIV infection,
and use of anti-inflammatory drugs and analgesics. The results were, the most
prevalent sex is the male sex, representing 76% of all patients and 24% female. the
age of the most frequent patients represents 40 – 50 years (40%), Hepatic
complications (38%). Regarding the interaction with HIV infection, it was observed
that the minority presented HIV (28%) and the majority were negative (72%). In
relation to the use of anti-inflammatories and analgesics during treatment, it was
shown that 40% used them, of which the most frequent was paracetamol (22%) and
did not refer use (60%).
Keywords: tuberculosis, adverse effects, drugs.
xix
CURRICULUM DEL AUTOR
I. DATOS PERSONALES
Nombre: João Paulo

Apellidos: Alves Silva
Fecha de Nacimiento: 21/07/1994
Lugar de Nacimiento: São Pedro da Água Branca- Maranhão
Estado Civil: Soltero
C. I. Nº: 059.369.373-64
Nacionalidad: brasileño
Ciudad: Pedro Juan Caballero
Domicilio: Mariscal Estigarribia con Cerro León, 492
Teléfono celular: +55 99 8484-4672
II. ESTUDIOS CURSADOS
Primarios: 1º al 6º grado Centro de Ensino Municipal São Pedro da Água

Branca, São Pedro da Água Branca, Maranhão. Brasil.
Secundarios: 7º grado al 3º Año del ciclo de Enseñanza Media en el Centro

de Ensino Henrique de lá Roque II, São Pedro da Água
Branca, Maranhão. Brasil.
Universitarios: Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Medicina,

Universidad Politécnica y Artística, UPAP. Pedro Juan
Caballero. Amambay – Paraguay.
III. TÍTULO OBTENIDO:
- En proceso de defensa de tesis para optar por el título de Médico Cirujano.
xx
1. INTRODUCCIÓN
Los pacientes que reciben tratamiento para tuberculosis pansensible

exclusivamente con fármacos de primera línea, suelen mostrar una excelente
tolerancia al régimen de tratamiento y de presentarse efectos secundarios, éstos
suelen ser leves y transitorios. (1)
Empero, los regímenes de tratamiento requeridos en la tuberculosis resistente a

fármacos (TB-FR) incluyen medicamentos que suelen provocar con regularidad
efectos adversos (EA), que en ocasiones requieren incluso la interrupción de un
fármaco en particular. (2)
La verdadera frecuencia de efectos adversos atribuibles al tratamiento de la

Tuberculosis es desconocida ya que por lo común no se notifican y, por ello, no se
reportan. Sin embargo, en la práctica diaria es obvio que la mayoría de los pacientes
presentan efectos adversos que complican el curso del tratamiento. Se han descrito
en la literatura tasas de efectos adversos hasta en el 80% de los pacientes sometidos
a tratamiento para tuberculosis multifarmacorresistente (TB-MFR), y la necesidad
de modificar el régimen en más de la mitad de los casos. (3)
Un problema asociado a los esquemas con múltiples drogas utilizadas en el

tratamiento de la TB-RF, es el hecho de que varios de estos fármacos comparten
efectos adversos y toxicidad, lo que dificulta determinar cuál de ellos puede ser el
responsable. Aunque por fortuna la aparición de complicaciones graves es
infrecuente, los medicamentos antituberculosos tienen el potencial de generar
toxicidad muy severa y potencialmente fatal. Esto incluye la anafilaxia y reacciones
tóxicas como dermatitis exfoliativa y síndrome de Stevens-Johnson, gastritis erosiva
con sangrado de tubo digestivo, hepatitis fulminante y falla renal. (4)
Con el propósito de determinar la asiduidad de los efectos en pacientes con

tuberculosis sometidos a esquemas de tratamiento, se llevó a cabo una revisión de
los archivos de la Clínica Médica del Hospital Regional de Concepción
1
Este trabajo está estructurado de la siguiente manera:
En el capítulo I, se presenta los datos generales de la tesis, como el resumen, la
introducción, el Planteamiento del Problema, enfatizando el Problema de la
Investigación y clarificando los Objetivos (Generales y Específicos. En el capítulo
II, se desarrolla el Marco Referencial, donde se presentan datos estadísticos,
antecedentes e investigaciones realizadas al respecto; se desarrolla el Marco Teórico,
se describen las consideraciones teóricas del tema investigado. En el capítulo III, se
desarrolla la metodología utilizada para la elaboración del trabajo. Finalmente, se
llega ya a concluir con las consideraciones finales, también la bibliografía estudiada,
las abreviaturas utilizadas y los anexos correspondientes que respaldan la ejecución
del presente trabajo de investigación.
2
CAPÍTULO I
4
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa que afecta anualmente a

cerca de 9 millones de personas en el mundo y más del 95% de las muertes por
ocurren en países de ingresos bajos y medianos. En Paraguay en 2.016 fueron
reportados al Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) 13.626 casos de
tuberculosis, de esta cifra, 2.147 correspondieron a coinfección con el Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH) y la incidencia registrada fue de 27,9 casos por
cada 100.000 habitantes.
De acuerdo con lo establecido en los objetivos del milenio, Colombia logró

disminuir en un 50% la mortalidad y la incidencia de la tuberculosis en 2.015 y se
espera que para el año 2.030 hayan menos de 10 casos por cada 100.000 habitantes,
haciéndose necesario reducir en 50% la incidencia frente al 2.015; reducir en 75 %
la mortalidad; reducir a menos del 5% la letalidad de la enfermedad; y reducir en
60% los sobrecostos causados por ella, conociendo que el gasto anual que el gobierno
invierte en medicamentos de primera y segunda línea supera los 2.400 millones.
Una de las herramientas más importantes para cumplir los objetivos establecidos
es el uso de un tratamiento normatizado, por el programa nacional de tuberculosis
que incluye el esquema tetraconjugado durante la primera fase, biconjugado durante
la segunda fase del tratamiento y el esquema para el tratamiento de infección latente.
Estos esquemas anteriormente mencionados comprenden un arsenal de

medicamentos que tienen un margen terapéutico estrecho, es decir requieren una
monitorización estricta para mantenerlos dentro de una concentración sérica que no
sea tóxica y genere efectos adversos aquellos problemas médicos inesperados que
suceden durante el tratamiento con un medicamento u otra terapia, denominados en
farmacología clínica como eventos adversos a medicamentos los cales se pueden
presentar como Reacciones Adversas a Medicamentos (RAMs) o como problemas
relacionados a los medicamentos (PRM).
4
Sin embargo, lograr esta tarea puede ser complejo y de ahí que sean medicamentos
frecuentemente reportados por los sistemas de farmacovigilancia como generadores
de tales eventos inesperados.
Aunque en el país no se encuentran bien descritas estadísticas que ayuden a

describir el comportamiento de las RAMs o de las PRM, está bien documentado que
los antituberculosos pueden producir con frecuencia efectos secundarios que en
ocasiones son potencialmente graves, pueden llevar a morbilidad, incluso riesgo de
mortalidad, incremento de los costos del tratamiento y pueden ser la causa más
importante de abandono terapéutico por parte de los pacientes, es decir renunciar a
la administración del medicamento antes de completar el tiempo estipulado para
lograr el efecto deseado que es la erradicación del agente patógeno.
Por los motivos expuestos, se plantea la siguiente pregunta de investigación:
2.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los efectos adversos de medicamentos antituberculosos en pacientes

internados con diagnóstico de Tuberculosis en el sector de Clínica Médica del
Hospital Regional de Concepción en el Período 2021 y 2022?
3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar los efectos adversos de medicamentos antituberculosos en pacientes

internados con diagnóstico de Tuberculosis en el sector de Clínica Médica del
Hospital Regional de Concepción en el Período 2021 y 2022
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Indicar el sexo predominante en este grupo de pacientes internados con

diagnóstico de Tuberculosis en el sector de Clínica Médica
5
2. Determinar la edad más frecuente de pacientes con diagnóstico de
tuberculosis internados en sector de Clínica Médica
3. Discernir cuales son los principales efectos adversos de los medicamentos

antituberculosos
4. Conocer si hay infección por VIH en los pacientes con diagnóstico de

tuberculosis
5. Saber si los pacientes con diagnóstico de tuberculosis hicieron uso de Uso

de antiinflamatorios y analgésicos durante el tratamiento
6
CAPÍTULO II
8
4. MARCO REFERENCIAL
La investigación de las RAFA y sus factores asociados se llevó a cabo debido a

la presencia endémica de la enfermedad en nuestro medio, lo que conlleva
importantes limitaciones a las capacidades de las personas afectadas por la
enfermedad. Durante el tratamiento se añaden en ocasiones eventos no esperados
como las RAFA, disminuyendo no solo la eficacia de la combinación de fármacos,
sino también perjudicando la apreciación y esperanza del paciente durante el
tratamiento, lo que resta adherencia al mismo.
El Paraguay continúa esforzándose por erradicar la tuberculosis, siendo una

prioridad en todas las regiones y sectores de la sociedad. Algunas regiones por
desgracia poseen una mayor carga de esta enfermedad, siendo un ejemplo de esta
situación la provincia constitucional del Callao con una incidencia de 247 enfermos
por cada 100 000 habitantes y de 12.8 muertes por cada 100 000 habitantes. En este
contexto el HNDAC, al ser el hospital de referencia, dirige los esfuerzos hacia la
disminución de la incidencia y la administración del tratamiento antituberculoso, así
como el diagnóstico y tratamiento de las reacciones adversas que se generen. Esta
labor cardinal lo coloca como un centro ideal para profundizar en las características
de estos eventos.
En Colombia la tuberculosis representa una de las principales causas de

morbilidad y mortalidad. Es considerado un problema de salud pública que requiere
un análisis con enfoque de determinación social que permita generar intervenciones
efectivas para su control y tratamiento, lo que hace necesario que el estado actual de
la enfermedad sea investigado con profundidad, especialmente desde el punto de
vista farmacoepidemiológico ya que la información existente al respecto es reducida
y limitada puesto que no todas las poblaciones poseen las mismas características.
A pesar de existir tratamiento para curar la tuberculosis, el impacto de la

enfermedad en la vida de los pacientes es importante y abarca los ámbitos físico,
psicológico y social se ha de tener en cuenta que las acciones en el control de la
8
tuberculosis suelen centrarse en la prevención o en la curación y que el impacto sobre
la calidad de vida es un aspecto que no suele tenerse en cuenta. De otro lado, con
relación a las dimensiones psicosociales la función social tiene una de
las puntuaciones más altas de todas las dimensiones que conforman el cuestionario
indicando que hay un menor grado de problemas de salud física y no emocional que
pudieren saber interferido en la vida social habitual de estos pacientes.
9
5. MARCO TEÓRICO
5.1. HISTORIA
La historia de la tuberculosis es un tema apasionante. En pocas enfermedades es

posible documentar su estrecha relación con la Historia de la propia humanidad
como en la que nos ocupa. Existen evidencias paleológicas de tuberculosis vertebral
en restos neolíticos precolombinos, así como en momias egipcias que datan
aproximadamente del año 2400 A.C.
Quizá la primera "cita bibliográfica" que podemos hallar en relación a ella se

encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la
enfermedad consuntiva que afectó al pueblo judío durante su estancia en Egipto,
tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad.
En Europa se convirtió en un problema grave en el momento en que el

hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolución Industrial generó
circunstancias epidemiológicas que favorecieron su propagación. En los siglos
XVII y XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en
adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra tuberculosis ha sido
uno de los grandes "tabúes" en la historia de la cultura occidental).
El médico inglés Benjamín Martenl en, en su obra A New Theory of

TheComsumption fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis podría
ser una "diminuta criatura viviente", que, una vez en el organismo, podría generar
los signos y síntomas de la enfermedad, fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una
nueva técnica de tinción, el primero que por fin pudo ver al "enemigo oculto". En
el año 1895 Wilhelm Konrad Von Rontgen descubre la radiación que lleva su
nombre, con lo que la evolución de la enfermedad podía ser observada.
Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisión
10
proliferó la aparición de los famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un
lado, aislar a los enfermos de la población general interrumpiendo la cadena de
transmisión de la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de curación con la
buena alimentación y el reposo. Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial,
con la demostración de la eficacia de la estreptomicina, cuando comienza la era
moderna de la tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad podía ser cambiado.
En el año 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho más eficaz: la

isoniacida. Ello hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en
la mayoría de los casos. Larifampicina, en la década de los 60, hizo que los
regímenes terapéuticos se acortaran de una forma significativa. Se produjo un
descenso progresivo de casos hasta mediados de los 80, en los que la irrupción del
sida, la inmigración desde países en los que la enfermedad es muy prevalente (no
hay que olvidar que la TB es un problema global de la humanidad, de difícil
solución con medidas de "fronteras adentro"), la formación de bolsas de pobreza y
situaciones de hacinamiento, el impacto en los adictos a drogas por vía parenteral,
junto con la escasez de recursos sanitarios, han hecho de la TB un problema
creciente, con la adquisición y propagación epidémica de nuevos casos.
Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a los

tratamientos, con la aparición y diseminación de cepas resistentes a los
medicamentos. Parece que el futuro pasa por el desarrollo de nuevos fármacos,
pero, sobre todo, y principalmente, por aumentar fondos para programas de control
como se comenta en el siguiente apartado.
5.2. GRUPO DE RIESGO
Desde el punto de vista epidemiológico es importante conocer las personas que

pertenecen a los grupos de riesgo más frecuentemente expuestos a esta enfermedad.
• Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.

• Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, África, Latinoamérica,
Europa del Este).
• Adictos a drogas por vía parenteral.
11
• Residentes en instituciones cerradas, especialmente población reclusa.
Entre estas personas es cuatro veces más prevalente que entre los
grupos de la misma edad no reclusa.
• Personas con exposición ocupacional: sanitarios, etc.
• Especial importancia epidemiológica tiene la prevalencia de infección
e incidencia de enfermedad en la población infantil.
Así, cuando un niño presenta tuberculosis indica que la infección ha sido

transmitida recientemente, y que la persona que la transmitió puede ser todavía
infectiva y que otros niños y adultos en la comunidad han sido expuestos.
5.3. TUBERCULOSIS
El término bacilo tuberculoso designa de dos especies de la familia

Mycobacteriaceae, orden actinomycetales: mycobacterium tuberculosis y
mycobacterium bovis que son las más frecuentes en el denominado complejo
tuberculosis, el cual abarca además M. africanum y M. canettii, responsables de
casos esporádicos de la enfermedad.
Es característica de M. tuberculosis la complejidad de su envoltura celular

externa, que es esencial en la relación que establece el microorganismo con el
sistema inmune de su hospedero. Los principales componentes de su envoltura son
lípidos, carbohidratos y proteínas, actúan como antígenos y elementos estructurales
y algunos de ellos son secretados al medio donde el microorganismo crece.
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada por el bacilo de

Koch (Mycobacterium tuberculosis), que se encuentra generalmente en el pulmón, y
puede afectar otros órganos. Es una enfermedad que se puede contagiar de persona
a persona por inhalación de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido
eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornudar.
Las partículas mayores de 5-10 cm son filtradas en la nariz pero las menores de 5
12
cm evitan las barreras mecánicas del tracto respiratorio y pueden penetrar y
depositarse en los alvéolos pulmonares; estas partículas pequeñas pueden llevar de
1-5 bacilos, número suficiente para establecer una infección y además pueden
permanecer en el aire en ambientes cerrados, y ser infecciosas aun después de que el
paciente haya dejado el recinto.
5.4. EPIDEMIOLOGIA
La tuberculosis supone un auténtico problema de salud pública, tanto a nivel

nacional como mundial, por lo que quizá merezca la pena detenerse a analizar su
situación epidemiológica actual, tan importante para comprender correctamente esta
enfermedad en su globalidad. Aproximadamente un tercio de la población mundial
está infectado por Micobacterium tuberculosis. Según las estimaciones disponibles,
en 1995 se registraron mundialmente unos nueve millones de casos nuevos de
tuberculosis y tres millones de defunciones por esa causa.
Los últimos datos facilitados por esta Organización, pertenecientes al año 1997,
son impresionantes: se estima que la prevalencia de infección en el mundo era del
32 por ciento de la población (1.860 millones de personas). Alrededor de 1.870.000
personas murieron de tuberculosis, con una mortalidad global del 23 por ciento,
aunque sobrepasaba el 50 por ciento en algunos países africanos donde la coinfección
por VIH es muy alta. En un mundo en el que los movimientos de población son cada
vez más frecuentes rápidos y masivos, debemos ser conscientes de que lo que ocurra
en cualquier parte del planeta repercutirá en nuestro entorno. Aunque sólo sea por
esta visión egoísta (que no debería ser necesaria), hace de la tuberculosis un tema
prioritario también para el mundo occidental.
Aproximadamente una cuarta parte de la población mundial está infectada (según

encuestas sobre la prueba cutánea de la tuberculina). De los infectados, quizás 15
millones tengan la enfermedad activa en un momento dado.
En 2016, se produjeron aproximadamente 10,4 millones (140,5/100.000) nuevos

casos de tuberculosis en todo el mundo. La mayoría de los casos nuevos ocurrieron
13
en el sudeste asiático (45 %), África (25 %) y el Pacífico occidental (17 % [1]).
Las tasas de casos varían ampliamente según el país, la edad, la raza, el género y
el nivel socioeconómico. En 2016, el 64% de los casos nuevos se produjeron en 7
países; la mayoría ocurrió en India, pero también en Indonesia, China, Filipinas,
Pakistán, Nigeria y Sudáfrica. Algunos países, incluidos Corea del Norte, Lesotho,
Mozambique, Filipinas y Sudáfrica, han tenido tasas de incidencia superiores a
500/100 000.
La tasa de infección (para TB sensible a los tuberculostáticos) y la mortalidad está

disminuyendo. Los casos nuevos disminuyeron un 1,5 % en 2014 y 2015,
prolongando una tendencia que se viene produciendo desde hace varios años. Es
probable que estas tendencias se deban en parte a los esfuerzos globales de control
de la TB que han brindado a más personas acceso a medicamentos contra la TB y las
infecciones por el VIH.
En los EE. UU., la tasa se redujo de 1994 a 2014. En 2016, se informaron 9287
casos nuevos a los CDC, lo que representó una tasa de 2,9/100 000, que fue una
ligera disminución con respecto a 2015. Más de la mitad de estos casos ocurrieron
en pacientes nacidos fuera de los EE. UU. en áreas de alta prevalencia. [La tasa de
TB entre las personas nacidas fuera de los EE. UU. (14,6/100 000) fue mucho más
alta que la tasa entre las personas nacidas en los EE. UU. (1,1/100 000 [3]). El riesgo
de infección para las personas que viven en instalaciones comunitarias como
refugios, centros de atención a largo plazo o centros correccionales, así como para
las personas sin hogar, ha aumentado durante el último año. En tales poblaciones de
alto riesgo, la incidencia de casos puede ser cercana a la de las regiones de alto riesgo
del mundo.
Hubo un resurgimiento de la tuberculosis en partes de los EE. UU. y otros países

desarrollados entre 1985 y 1992; esto se asoció con varios factores, incluido el VIH,
la falta de vivienda, el deterioro de la infraestructura de salud pública y el aumento
de la tuberculosis multirresistente (MDR-TB). Aunque está sustancialmente
controlado en los EE. UU. por la salud pública y medidas institucionales eficaces de
control de infecciones, el problema de la TB-MDR, incluida la tuberculosis
14
extremadamente resistente a los medicamentos (TB-XDR), parece estar aumentando
en todo el mundo, alimentado por recursos inadecuados, incluidos el tratamiento y
el diagnóstico. sistemas de entrega.
En muchas partes del mundo, la tuberculosis farmacorresistente no se puede

diagnosticar y tratar rápidamente con regímenes efectivos, incluido el tratamiento
efectivo de los efectos adversos de los medicamentos de segunda línea. Esta
situación da como resultado una transmisión continua, bajas tasas de curación y una
mayor resistencia. El tratamiento de la TB-XDR tiene resultados menos favorables;
la tasa de mortalidad es extremadamente alta en pacientes coinfectados con el VIH
incluso cuando son tratados con medicamentos antirretrovirales. El tratamiento y
control eficaz de los efectos adversos, la participación de la comunidad y el apoyo
social dieron como resultado tendencias epidemiológicas decrecientes más
favorables de la tuberculosis resistente a los medicamentos en algunas regiones (p.
ej., en Perú y la región de Tomsk en Rusia). India y China recién comienzan a
implementar programas de TB-MDR en sus respectivos países, y el futuro de la TB-
MDR podría verse significativamente influenciado por el éxito o el fracaso de estos
programas.
5.5. FISIOPATOLOGIA
La tuberculosis puede ocurrir en 3 etapas:
• Infección primaria
• Infección latente
• Infección activa
Los bacilos M. tuberculosis causan inicialmente una infección primaria, un

pequeño porcentaje de las cuales finalmente progresa a enfermedad clínica de
gravedad variable. Sin embargo, la mayoría de las infecciones primarias (alrededor
del 95%) son asintomáticas. Un porcentaje desconocido de infecciones primarias se
15
resuelve espontáneamente, pero a la mayoría le sigue una fase latente (asintomática).
Un porcentaje variable (5 a 10%) de las infecciones latentes se reactiva con signos y
síntomas de la enfermedad.
La gran mayoría de los casos de tuberculosis están producidos por

Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden
Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M.
africanum y M. microti, forman el grupo de mico bacterias tuberculosas (M.
tuberculosis complex).
Las micobacterias son bacilos ácido alcohol resistentes, aerobios estrictos,

inmóviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tinción es muy irregular. Se
reproducen muy lentamente, son resistentes a los ácidos y álcalis y tienen una gran
envoltura de ácidos micólicos, ácidos grasos ramificados, de 60-80 átomos de
carbono. Por fuera de la capa de ácidos micólicos existen una serie de fenol
glicolípidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para
el diagnóstico.
Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las células, y más

concretamente, de los macrófagos, de forma que son capaces de enlentecer su
metabolismo de forma indefinida. Cuando una persona inhala esas partículas
suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeñas como para llagar a los alvéolos,
comienza la infección. Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan para producir
infección, pero se estima que entre 5 y 200.
Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares
no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la
liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y monocitos que
de nuevo fagocitarán los bacilos. Se produce una acumulación de monocitos y
bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, también conocido como Fase
16
de Crecimiento Logarítmico) entre los días 7 y 21.
La posterior necrosis tisular y de los macrófagos (Necrosis caseosa, Estadio III)

hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicación de los bacilos. Esto se
produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivización del PPD.
Con la sensibilización de los linfocitos CD4 se produce una reacción inmunológica
tipo TH1 con liberación de linfoquinas que activan los macrófagos, capaces de la
destrucción del bacilo. Este fenómeno dará lugar a la formación de los granulomas
que caracterizan histológicamente a la enfermedad (Estadio IV).
Si la secuencia en la patogenia continúa y se produce la licuefacción del material

(Estadio V) y éste drena a la vía aérea, se producirá la cavitación. En este medio los
macrófagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idóneas
para la multiplicación extracelular de los bacilos.
Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la región media del
pulmón (zona inferior de los lóbulos superiores y superior de los lóbulos inferior y
medio), donde el flujo aéreo mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados.
Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrófagos alveolares
pueden alcanzar vía linfática los ganglios regionales, y desde aquí, vía hematógena,
al resto del organismo.
No se sabe muy bien porqué causas, existen zonas del organismo que favorecen
la retención y multiplicación de los bacilos: riñones, epífisis de los huesos largos,
cuerpos vertebrales, áreas meníngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre
todo, las zonas apicales posteriores del pulmón. En estas zonas se producen focos de
multiplicación hasta que 2 a 10 semanas después de la primoinfección el sistema
inmune detiene esta multiplicación y previene una futura diseminación (se produce
la conversión de la prueba del PPD).
17
La infección puede progresar a enfermedad rápidamente, años después, o nunca.
En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollará la
enfermedad en los dos años siguientes a la primoinfección. Otro 5 por ciento la
desarrollará más tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollará
enfermedad en algún momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecerá libre
de enfermedad.
Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de que la infección progrese a

enfermedad, pero no todas en la misma medida. Así, por ejemplo, la diabetes
aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infección por VIH más de 100
veces, y en fase de sida, hasta 170 veces
La infección no suele transmitirse durante el estadio primario y no contagia en la

fase latente.
5.5.1. Infección primaria por tuberculosis
La infección requiere la inhalación de partículas bastante pequeñas para que

atraviesen las defensas respiratorias altas y se depositen en las regiones profundas
de los pulmones, en general en los espacios aéreos subpleurales de los lóbulos
medio o inferior.
Las gotas más grandes tienden a alojarse en las vías aéreas más proximales y no
producen infección. La enfermedad suele originarse en un solo núcleo de gotas, que
transporta unos pocos microorganismos. Tal vez un solo microorganismo pueda ser
suficiente para causar la infección en personas susceptibles, pero las personas
menos susceptibles pueden requerir la exposición repetida para desarrollar la
infección.
Para iniciar la infección, los macrófagos alveolares deben ingerir a los bacilos M.
18
tuberculosis. Los bacilos no destruidos por los macrófagos se replican dentro de
ellos y, por último, matan a los macrófagos que los hospedan (con la cooperación
de los linfocitos CD8); las células inflamatorias son atraídas al área, donde causan
una neumonitis localizada que coalesce para formar los tubérculos característicos
en el examen histológico.
Durante las primeras semanas de la infección, algunos macrófagos infectados

migran a los ganglios linfáticos regionales (p. ej., hiliar, mediastínico), donde
acceden a la corriente sanguínea. Luego, los microorganismos se diseminan por vía
hematógena hacia cualquier parte del cuerpo, en especial la porción apicoposterior
de los pulmones, las epífisis de los huesos largos, los riñones, los cuerpos
vertebrales y las meninges. La diseminación hematógena es menos probable en
pacientes con inmunidad parcial debida a la vacunación o a una infección natural
anterior con M. tuberculosis o micobacterias ambientales.
5.5.2. Infección latente por tuberculosis
La infección latente por tuberculosis ocurre después de la mayoría de las

infecciones primarias. En aproximadamente el 95% de los casos, tras alrededor de
3 semanas de crecimiento ilimitado, el sistema inmunitario inhibe la replicación
bacilar, generalmente antes de que aparezcan signos o síntomas. Los focos de
bacilos en los pulmones u otros sitios se transforman en granulomas de células
epitelioides, que pueden tener centros caseosos y necróticos.
Los bacilos tuberculosos pueden sobrevivir en este material por años, y el

balance entre la resistencia del huésped y la virulencia del microorganismo
determina la posibilidad de que la infección resuelva sin tratamiento, permanezca
latente o se active. Los focos infecciosos pueden dejar cicatrices fibronodulares en
los ápices de uno o ambos pulmones (focos de Simon, que generalmente se generan
como resultado de la llegada por vía hematógena desde otro sitio de infección) o
pequeñas zonas de consolidación (focos de Ghon).
19
Un foco de Ghon con afectación ganglionar es un complejo de Ghon que, si se
calcifica, se llama complejo de Ranke. La prueba de la tuberculina y los ensayos de
liberación de interferón gamma en sangre (IGRA) se positivizan durante la fase
latente de la infección. Los sitios de infección latente son procesos dinámicos y no
están completamente inactivos como se creía antes.
Con menor frecuencia, el foco primario progresa inmediatamente y causa una

enfermedad aguda con neumonía (a menudo cavitaria), derrame pleural y aumento
significativo del tamaño del mediastino o los ganglios linfáticos hiliares (que, en
los niños, pueden comprimir los bronquios). Los derrames pleurales pequeños son
sobre todo linfocíticos, contienen típicamente pocos microorganismos y resuelven
en pocas semanas. Esta secuencia puede observarse con mayor frecuencia en niños
pequeños y en pacientes inmunodeficientes infectados recientemente o
reinfectados.
La tuberculosis extrapulmonar puede aparecer en cualquier sitio y manifestarse

sin evidencias de compromiso pulmonar. Las adenopatías tuberculosas son la
manifestación extrapulmonar más común; no obstante, la meningitis es la más
temida debido a su elevada tasa de mortalidad en los extremos de la vida.
5.5.3. Potasio Enfermedad activa por tuberculosis
En el Las personas sanas que están infectadas por la tuberculosis tienen un riesgo
del 5 al 10% de desarrollar la enfermedad activa durante su vida, aunque el
porcentaje varía de manera significativa según la edad y otros factores de riesgo.
En el 50 al 80% de las personas con enfermedad activa, la tuberculosis se reactiva

dentro de los primeros 2 años, pero ésta puede reactivarse también varias décadas
más tarde.
Cualquier órgano sembrado por la infección primaria puede alojar un foco de
20
reactivación, aunque se identifican con mayor frecuencia en los vértices pulmonares,
lo que puede deberse a las condiciones más favorables, como la tensión elevada de
oxígeno. Los focos de Ghon y los ganglios linfáticos hiliares comprometidos tienen
menos probabilidades de reactivarse.
Las patologías que deterioran la inmunidad celular (que es esencial para la defensa
contra la tuberculosis) facilitan significativamente la reactivación. Por lo tanto, los
pacientes coinfectados por el HIV que no reciben la terapia antirretroviral apropiada
tienen un riesgo del 10% anual de desarrollar la enfermedad activa.
Los pacientes que requieren inmunosupresión después de un trasplante de órganos

sólidos presentan mayor riesgo, pero otros inmunosupresores, como los
corticosteroides y los inhibidores del TNF (tumor necrosis factor), también causan
reactivación. El tabaquismo es también un factor de riesgo.
En algunos pacientes, la enfermedad activa se desarrolla cuando son reinfectados,

en lugar de cuando se reactiva la enfermedad latente. Es más probable que la
reinfección sea el mecanismo en áreas donde la tuberculosis es prevalente y los
pacientes están expuestos a un gran inóculo de bacilos. La reactivación de la
infección latente predomina en zonas de baja prevalencia. En un paciente dado, es
difícil determinar si la enfermedad activa es resultado de la reinfección o la
reactivación.
La tuberculosis lesiona los tejidos a través de una reacción de hipersensibilidad

retardada (DHT), que provoca necrosis granulomatosa típica con aspecto histológico
de necrosis caseosa. Las lesiones pulmonares suelen ser cavitarias, en especial en
pacientes inmunodeficientes con compromiso de la hipersensibilidad retardada. El
derrame pleural se encuentra con menor frecuencia que en la tuberculosis primaria
progresiva, pero puede aparecer como resultado de la extensión directa de la
infección o de la diseminación por vía hematógena.
21
La rotura de una lesión tuberculosa grande en el espacio pleural puede causar un
empiema con o sin fístula broncopleural, y a veces neumotórax. En la era previa a la
quimioterapia, el empiema tuberculoso podía complicar el tratamiento de un
neumotórax inducido por fármacos y producía la muerte rápidamente, y también
podía hacerlo una hemoptisis súbita masiva secundaria a la erosión de la arteria
pulmonar por una cavidad en vías de proliferación.
La evolución de la tuberculosis varía mucho en función de la virulencia del

microorganismo y de las defensas del huésped. La evolución puede ser rápida en
miembros de poblaciones aisladas (p. ej., los nativos americanos) quienes, a
diferencia de muchos europeos y sus descendientes americanos, no han
experimentado siglos de presión selectiva para desarrollar la inmunidad innata o
natural a la enfermedad. En las poblaciones europea y estadounidense, la evolución
es más silenciosa y lenta.
A veces aparece un síndrome de dificultad respiratoria aguda, que parece deberse

al desarrollo de hipersensibilidad contra los antígenos del bacilo tuberculoso y se
produce tras una diseminación hematógena rápida o de la rotura de una gran cavidad
con sangrado intrapulmonar.
5.6. CLASIFICACION
Se distinguen dos tipos de tuberculosis: pulmonar y extrapulmonar:
5.6.1 Tuberculosis pulmonar

La tuberculosis pulmonar puede aparecer inmediatamente después de la
infección. Esta variedad se conoce como infección primaria y afecta especialmente
a los niños del continente africano. Cuando el niño goza de buena salud la
enfermedad puede cursar con alteraciones locales en los pulmones y ganglios. Pero
22
si está desnutrido o sufre otras infecciones, como VIH, aparecen complicaciones
graves entre las que destacan la obstrucción bronquial, derrame pleural o
acumulación de líquido en el espacio comprendido entre las membranas que
recubren el pulmón.
Si la tuberculosis aparece al menos dos años después de contraer la infección, se

habla de enfermedad postprimaria o tuberculosis del adulto. Esto indica que la
infección permanecía latente, por lo que es más agresiva que la primaria, provoca
lesiones pulmonares graves y se disemina más fácilmente por el resto del cuerpo.
Es la más frecuente y la más contagiosa de las formas de tuberculosis, representa

alrededor del 80 al 85% del total de los casos. Se manifiesta con tos seca o
productiva, expectoración con o sin hemoptisis, dolor torácico y síntomas generales:
anorexia, astenia, adinamia, sudoración nocturna, pérdida de peso y a veces fiebre
prolongada.
La tos, aunque es poco específica para el diagnóstico, tiene suma importancia si

se aplica el concepto del sintomático respiratorio, que se define como cualquier
persona con tos por más de 15 días y a quien se le realiza la búsqueda del bacilo
tuberculoso en tres muestras de esputo
5.6.2 Tuberculosis extrapulmonar

Cuando la tuberculosis ocurre en sistemas de órganos distintos de los pulmones,
se denomina tuberculosis extrapulmonar. Generalmente, si la infección latente
avanza a enfermedad suele implicar a los pulmones y es transmisible en esta forma.
La tuberculosis extrapulmonar se define, utilizando los criterios de clasificación

de la OMS, como a aquella infección producida por Mycobacterium tuberculosis que
afecta a tejidos y órganos fuera del parénquima pulmonar. Representan el 20-25%
de los casos de enfermedad tuberculosa.
Los órganos extrapulmonares, se infectan inmediatamente después de la

primoinfección, cuando los bacilos al pasar a los ganglios linfáticos y a la corriente
sanguínea pueden localizarse en la parte superior de los pulmones, pleura, meninges,
23
diáfisis de huesos largos y ganglios, pero en general ningún órgano es indemne a esta
siembra precoz.
Tuberculosis miliar (por diseminación hematógena): se produce cuando el bacilo

de Koch se disemina a los demás órganos a través de la sangre. Suele ser un cuadro
de semanas de evolución de fiebre, sudoración nocturna y síndrome constitucional,
con aparición de adenopatías y lesiones cutáneas. No es muy frecuente y suele ocurrir
en personas con la inmunidad deprimida.
Tuberculosis ósea: afectación de cuerpos vertebrales produciendo principalmente

dolor a nivel del disco intervertebral afectado.
Tuberculosis genitourinaria: suele ser asintomática. Puede presentar síndrome

miccional (disuria o molestias al orinar, urgencia, dolor lumbar) y cuadro general
con fiebre, astenia, y anorexia.
Tuberculosis meníngea: cuadro general de fiebre y astenia con posterior aparición

de cefalea, rigidez de nuca, hipertensión endocraneal y signos focales neurológicos.
5.7 FACTORES DE RIESGO
Algunas personas presentan enfermedad de tuberculosis poco después de contraer

la infección (en las semanas siguientes), antes de que su sistema inmunitario pueda
combatir a las bacterias de la tuberculosis. Otras personas se pueden enfermar años
después, cuando su sistema inmunitario se debilita por otra razón.
En general, aproximadamente del 5 al 10 % de las personas infectadas que no

reciben tratamiento para la infección de tuberculosis latente presentará la enfermedad
en algún momento de su vida. En las personas cuyo sistema inmunitario es débil,
especialmente las que tienen la infección por el VIH, el riesgo de presentar
enfermedad de tuberculosis es mucho más alto que para las personas con el sistema
inmunitario normal.
24
Generalmente, las personas con alto riesgo de tener la enfermedad de tuberculosis
pertenecen a estas dos categorías:
• Personas que han sido infectadas recientemente por las bacterias de la

tuberculosis.
• Personas con afecciones que debilitan el sistema inmunitario.
5.7.1 Personas que han sido infectadas recientemente por las bacterias de la
tuberculosis.
La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias Entre estas se incluyen las

siguientes personas:
• Contactos cercanos de una persona con enfermedad de tuberculosis

infecciosa.
• Personas que han inmigrado desde regiones del mundo con altas tasas de
tuberculosis.
• Niños menores de 5 años de edad que tienen un resultado positivo en la

prueba de la tuberculosis.
• Grupos con altas tasas de transmisión de tuberculosis, tales como personas

que viven en la calle, usuarios de drogas inyectables y personas con
infección por el VIH.
• Quienes trabajan o residen con personas que tienen alto riesgo de contraer
tuberculosis en establecimientos o instituciones como hospitales,
albergues para desamparados, centros correccionales, asilos de ancianos y
residencias para personas con el VIH.
5.7.2. Personas con afecciones que debilitan el sistema inmunitario
25
Los bebés y los niños pequeños a menudo tienen el sistema inmunitario débil.
Hay otras personas que también pueden tener el sistema inmunitario débil,
especialmente si presentan alguna de las siguientes afecciones:
• Infección por el VIH (el virus que causa el sida).
• Abuso de sustancias nocivas.
• Silicosis.
• Diabetes mellitus.
• Enfermedad renal grave
• Bajo peso corporal.
• Trasplante de órganos.
• Cáncer de cabeza y cuello.
• Tratamientos médicos como corticosteroides o trasplante de órganos.
• Tratamientos especializados para la artritis reumatoide o la enfermedad de

Crohn.
5.8 ETIOLOGÍA
La tuberculosis sólo designa en realidad a la enfermedad causada por el

Mycobacterium tuberculosis (cuyo principal reservorio es el ser humano). En
ocasiones puede encontrarse una enfermedad similar debido a una infección por
micobacterias estrechamente relacionadas, como el M. bovis, el M. africanum y el
M. microti. Estas tres bacterias, junto con M. tuberculosis y otras micobacterias
menos comunes, se conocen como complejo Mycobacterium tuberculosis.
La tuberculosis se contagia casi exclusivamente a través de la inhalación de

partículas transmitidas por el aire (aerosoles) que contienen M. tuberculosis. Se
26
dispersan sobre todo a través de la tos, el canto y otras maniobras respiratorias
realizadas con esfuerzo por individuos con tuberculosis pulmonar o laríngea activa
y con esputo cargado de un número significativo de microorganismos (alrededor de
10.000 microorganismos/mL, el límite de detección por microscopia fluorescente).
Las personas con lesiones pulmonares cavitarias son especialmente contagiosas
debido a la gran cantidad de bacterias contenidas dentro de una lesión.
Las partículas aerosolizadas (partículas de < 5 micron de diámetro) que contienen

bacilos tuberculosos pueden permanecer suspendidas en las corrientes de aire
ambiental durante horas, lo que aumenta el riesgo de diseminación. No obstante, una
vez que las partículas se depositan sobre una superficie, resulta difícil volver a
suspender los microorganismos (p. ej., al barrer el piso o sacudir ropa de cama) para
que vuelvan a convertirse en partículas respirables. Si bien estas acciones pueden
volver a suspender las partículas de polvo que contienen a los bacilos tuberculosos,
son demasiado grandes para alcanzar las superficies alveolares donde se inicia la
infección. El contacto con fómites (p. ej., superficies contaminadas, alimentos,
respiradores personales) no parecen facilitar la diseminación.
La tuberculosis pulmonar activa no tratada se contagia de manera muy variable.

Ciertas cepas de M. tuberculosis son más contagiosas, y los pacientes con
baciloscopia positiva son más contagiosos que aquellos con resultados positivos sólo
en el cultivo. Los pacientes con enfermedad cavitaria (que está estrechamente
relacionada con la carga de micobacterias en el esputo) son más contagiosos que los
que no la presentan. Las secreciones respiratorias con menor viscosidad se
aerosolizan más fácilmente, y la eficacia de la tos y otras maniobras respiratorias
para generar aerosol varía mucho.
Los factores ambientales también son importantes. La transmisión aumenta ante

la exposición frecuente o prolongada a pacientes no tratados que dispersan gran
cantidad de bacilos tuberculosos en espacios cerrados superpoblados y poco
ventilados; en consecuencia, los individuos que viven hacinados o en instituciones
presentan mayor riesgo. Los profesionales sanitarios que entran en contacto estrecho
con casos activos también tienen un riesgo más alto de contagiarse.
27
Por lo tanto, las estimaciones de contagio varían ampliamente. Algunos estudios
sugieren que sólo 1 de cada 3 pacientes con tuberculosis pulmonar no tratada infecta
contactos estrechos, pero la OMS estima que cada paciente sin tratamiento puede
infectar entre 10 y 15 personas al año. Sin embargo, la mayoría de las personas
infectadas no desarrolla la enfermedad activa.
El contagio disminuye rápidamente una vez que comienza el tratamiento eficaz;

la tos disminuye y los microorganismos no son infecciosos, aunque persistan en el
esputo. Los estudios epidemiológicos de contactos domiciliarios sugieren que la
transmisión finaliza dentro de las 2 semanas de iniciado el tratamiento eficaz, pero
estudios más precisos de seres humanos a animales sugieren que la transmisión
finaliza a los pocos días de comenzar el tratamiento.
Con mucha menor frecuencia, el contagio se produce como resultado de la

aerosolización de los microorganismos tras la irrigación de heridas infectadas, en
laboratorios de micobacteriología o por aerosolización o punción directa en las salas
de autopsia.
En el pasado se informaban con frecuencia casos de tuberculosis amigdalina,

ganglionar, abdominal, ósea y articular como consecuencia de la ingestión de leche
o productos lácteos (p. ej., queso) contaminados con M. bovis, pero esta vía de
transmisión se ha erradicado en gran medida en los países donde la leche es
pasteurizada y las vacas que tienen un resultado positivo en la prueba cutánea de
tuberculina son sacrificadas.
La tuberculosis causada por M. bovis todavía ocurre en países donde la

tuberculosis bovina es endémica (p. ej., algunos países de América Latina) y en
inmigrantes de esos países. La creciente popularidad de los quesos elaborados con
leche sin pasteurizar plantea nuevas preocupaciones, si estos quesos provienen de
países con problemas de tuberculosis bovina (p. ej., México, el Reino Unido). La
tuberculosis bovina y humana puede transmitirse a otras especies como tejones,
ciervos, primates y animales de zoológico. Los mataderos se han asociado con la
transmisión zoonótica de la tuberculosis.
28
La transmisión del bacilo de Koch se produce directamente de persona a persona,
habitualmente a partir del enfermo con enfermedad pulmonar que exhala bacilos por
vía aérea con la tos, expectoración y al hablar.
Generalmente, es preciso un contacto íntimo y prolongado entre el paciente y el

contacto para que se produzca el contagio.
Otras formas de transmisión como la digestiva, han perdido importancia por la

aplicación de medidas higiénicas como la pasteurización de la lech
5.9 SINTOMATOLOGIA
Los síntomas de la enfermedad de tuberculosis dependen del área del cuerpo

donde se estén multiplicando las bacterias de la tuberculosis. Por lo general, las
bacterias de la tuberculosis se multiplican en los pulmones (tuberculosis pulmonar).
La enfermedad de tuberculosis en los pulmones puede causar síntomas como los
siguientes:
• Tos intensa que dura 3 semanas o más

• Dolor en el pecho
• Tos con sangre o esputo (flema que sale desde el fondo de los pulmones)
Otros síntomas de la enfermedad de tuberculosis son:

• Debilidad o fatiga
• Pérdida de peso
• Falta de apetito
• Escalofríos
• Fiebre
• Sudores nocturnos
Los síntomas de la enfermedad de tuberculosis en otras partes del cuerpo
dependen del área afectada.
Las personas que tienen infección de tuberculosis latente

29
• no se sienten mal,
• no presentan síntomas
• ni pueden transmitirles la tuberculosis a los demás.
Infección primaria casi siempre es asintomática, pero cuando aparecen síntomas,
suelen ser inespecíficos e incluyen fiebre leve y fatiga sin tos prominente.
En la tuberculosis pulmonar activa, incluso moderada o grave, los pacientes

pueden no presentar síntomas, salvo “no sentirse bien”, junto con anorexia,
cansancio y pérdida de peso, que aparecen gradualmente a lo largo de varias
semanas, o pueden aparecer síntomas más específicos. La tos es muy frecuente. Al
principio, la tos puede ser poco productiva con esputo amarillo o verde, en general
al levantarse a la mañana, pero puede tornarse más productiva a medida que la
enfermedad avanza. La hemoptisis sólo aparece en presencia de tuberculosis
cavitaria (debido al daño granulomatoso de los vasos, o a veces a la proliferación de
hongos en una cavidad).
Con frecuencia, aunque no siempre, los pacientes presentan fiebre. La sudoración

nocturna profusa es un síntoma clásico, pero no es frecuente ni específica de
tuberculosis. El paciente puede presentar disnea debido a la lesión del parénquima
pulmonar, el desarrollo de un neumotórax espontáneo o de tuberculosis pleural con
derrame.
Cuando el paciente muestra coinfección con HIV, la presentación clínica suele

ser atípica debido al compromiso de la hipersensibilidad retardada; los pacientes
tienen más probabilidades de presentar síntomas de enfermedad extrapulmonar o
generalizada.
La tuberculosis extrapulmonar provoca diversas manifestaciones sistémicas y

localizadas, según los órganos afectados.
Dado su carácter de enfermedad sistémica, los signos y síntomas del enfermo

pueden ser de predominio sistémico, predominar la sintomatología pulmonar, los
signos y síntomas de otro órgano afectado, o ser una combinación de todos ellos. La
instauración de los síntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el
30
enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa,
como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen
desconocido, en cuyo diagnóstico diferencial siempre ha de ser incluida, y sólo se
llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios. Menos frecuente, pero posible,
es la presentación como un síndrome pseudogripal, con fiebre aguda y escalofríos, y
el enfermo no consulta hasta que los síntomas no se resuelven como sería de esperar.
El eritema nodoso puede aparecer con este inicio agudo.
Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomática, y detectarse debido

a una historia de exposición, por la presencia de una reacción a la prueba de la
tuberculina positiva y una imagen radiológica patológica. Pero cuando la población
bacilar es significativa se va a producir una reacción sistémica, con síntomas
inespecíficos como fiebre (primordialmente vespertina), escalofríos, astenia, pérdida
de apetito, disminución de peso y sudación nocturna que, característicamente, afecta
más a la parte superior del cuerpo.
La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de

larga evolución, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva más de tres
semanas tosiendo). Éste es el principal síntoma respiratorio. El esputo suele ser
moderado en ocasiones purulento. Además, puede existir dolor torácico, y en
ocasiones hemoptisis. Ésta última, aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o
hemoptisis leve, es indicativa de enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como
consecuencia de la erosión de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de
Rasmussen), y que era descrita en los libros clásicos como una complicación
terminal en la era pre-antibiótica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la
sobreinfección por aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crónica, en
cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso.
La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y

puede asociarse a dolor pleurítico agudo o recurrente. Generalmente, los síntomas
sistémicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una enfermedad
febril aguda. En otras ocasiones es asintomática. En zonas de alta incidencia se
presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos jóvenes sin signos de afectación
pulmonar. El pronóstico a corto plazo es excelente, con una remisión completa en el
31
90 por ciento de los casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidivaría en el 65
por ciento de los casos en 5 años. En zona de más baja incidencia, un número alto de
casos se presenta en enfermos mayores con afectación parenquimatosa
concomitante. El derrame suele ser un exudado. El recuento de células suele estar
entre 500 y 2.500, de predominio linfocítico, aunque hasta en un 15 por ciento puede
predominar los polimorfonucleares. En punciones repetidas se observa un
desplazamiento hacia los linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o menos.
5.10 DIAGNOSTICO
El diagnóstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la

sospecha clínica, la prueba de la tuberculina, la radiología, y la bacteriología. Dentro
del diagnóstico cabe distinguir un "diagnóstico pasivo", que es el que realizamos en
aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta, y un "diagnóstico activo", tan
importante como el anterior, y es el que debemos buscar nosotros de forma activa
entre aquellas personas que pertenecen a grupos de riesgo.
La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía

respiratoria, a través de las gotitas de Pflüge. Los bacilos tuberculosos (en número
de 1 a 3) forman los núcleos de estas pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas
(1-5 micras de diámetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire
varias horas.La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de
la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando ésta en
relación directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con
las formas de diseminación broncógena. La tuberculosis laríngea es especialmente
infectiva. La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro
factores:
• Las características del enfermo.

• El entorno en que tiene lugar la exposición.
• La duración de la exposición.
• La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).
32
Igualmente, medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca
y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de
infectar.
Las micobacterias son sensibles a la radiación ultravioleta. Así, raramente, se

produce el contagio en la calle, a la luz del día. El hacinamiento facilitará la
posibilidad de transmisión. De nuevo, una medida tan simple como una buena
ventilación hará disminuir esta posibilidad (con seis o más intercambios del aire de
la habitación en una hora son suficientes).
El contagio se puede producir en un contacto esporádico con un enfermo, pero

evidentemente cuanto más íntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores
serán las posibilidades: familiares, compañeros de habitación, compañeros de trabajo
etc., serán los que más frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 23-
25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarán.
5.10.1. Exploración física

La exploración física es esencial para la valoración de cualquier paciente. No va
a servir para confirmar o descartar la tuberculosis, pero si para obtener información
del estado general del paciente. Los hallazgos en la exploración de los enfermos con
tuberculosis pulmonar suelen ser escasos, salvo que la afectación sea extensa. En
algunos enfermos es totalmente normal, en otros se pueden auscultar estertores en la
zona afectada, que se acentúan después de la tos. En caso de cavitación se puede
escuchar un soplo tubárico. En otras, se auscultan sibilancia como consecuencia de
la estenosis de algún bronquio.
Es importante la búsqueda de adenopatías periféricas, principalmente en la región

cervical, pero también en el resto del organismo, así como la presencia de hepato o
esplenomegalia. Al igual que con los síntomas, los hallazgos físicos en la
tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localización: hipoventilación o roce
pleural en caso de pleuritis, presencia de cifosis, dolor a la percusión sobre la zona
columna dorsolumbar o pérdida de fuerza en las extremidades inferiores en caso de
tuberculosis vertebral; meningismo, afectación de pares craneales o hemiparesia en
33
la afectación meníngea, etc.
5.10.2. Hemograma
En la enfermedad de larga evolución se observa con frecuencia una anemia con
las características de los trastornos crónicos. La cifra de leucocitos suele ser normal
o ligeramente elevada. La monocitosis, que clásicamente se ha descrito como
asociada a la tuberculosis, sólo se observa en menos de un 10 por ciento de los casos.
Alteraciones hematológicas graves se pueden observar en el seno de una tuberculosis
miliar como se ha explicado: leucopenia, trombopenia, anemia refractaria,
reacciones leucemoides etc., pero no es lo esperable.
5.10.3. Analítica
En los casos evolucionados puede existir hipoalbuminemia. Puede existir
hiponatremia en el seno de un síndrome de secreción inadecuada de ADH, más
frecuente cuando existe afectación meníngea, aunque puede aparecer por la sola
afectación pulmonar. En casos excepcionales, pero importantes por su gravedad, esta
hiponatremia se puede deber a una enfermedad de Addison.
5.10.4. Radiología
En la primoinfección tuberculosa, es típica la aparición de un infiltrado en las
regiones medias del pulmón, por ser éstas las mejor ventiladas. Es posible ver un
ensanchamiento hiliar y mediastínico por agrandamiento de los ganglios. Las
lesiones primarias curadas pueden dejar un nódulo periférico calcificado, que, junto
con un ganglio hiliar calcificado es lo que se conoce clásicamente como Complejo
de Ghon.
En la tuberculosis de reactivación, la imagen radiológica más frecuente es la

aparición de un infiltrado en los segmentos apicales de los lóbulos superiores, y en
los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. Además del infiltrado, puede
aparecer cavitación. A veces, la imagen es más clara en una proyección lordótica,
que facilita la visión de imágenes que pueden estar ocultas por la confluencia de las
primeras costillas y la clavícula. Cuando existe diseminación broncógena, se puede
34
observar una imagen más extensa, con patrón destructivo.
En la diseminación hematógena es característica la afectación pulmonar, cuya

imagen en la radiografía de tórax se denomina patrón miliar (por la similitud con las
semillas de mijo). Este patrón se caracteriza por la imagen de pequeños nódulos de
unos 2 mm., repartidos de forma difusa y homogénea por ambos campos pulmonares.
Es mejor observada en la radiografía lateral. Términos como "lesiones fibróticas",

"cicatriciales", "inactivas", se deberían evitar en la evaluación de una sola radiografía
de tórax, pues la inactividad de una tuberculosis pulmonar no se puede afirmar por
una imagen aislada. Sin embargo, aquellas imágenes que no cambian en radiografías
seriadas durante 3 ó 4 meses si son más sugestivas de una tuberculosis antigua (o de
otro proceso). Es frecuente ver en estas lesiones antiguas retracciones del hilio
pulmonar o desviación de la tráquea.
La tuberculosis se puede manifestar radiológicamente con cualquier tipo de

imagen, incluso con radiografía normal. En un estudio publicado en la revista Chest
en el año 1999, los enfermos con radiografía normal y cultivo positivo suponían el
4,8 por ciento del total de los 518 pacientes con cultivo de esputo positivo de su serie
(todos tenían clínica: tos de más de un mes de evolución, fiebre de más de una
semana, o habían tenido una conversión del PPD en los dos últimos años).
La presentación radiológica en el VIH difiere de la del inmunocompetente, de

forma que cuanto más inmunodeprimido esté el enfermo, más probable es que la
imagen difiera de la típica ya comentada. Esta presentación radiológica es muy
variable, desde la radiografía normal (más frecuente que en el inmunocompetente,
del 5 al 10 por ciento de los casos con cultivo positivo según las series), hasta
extensos infiltrados pulmonares bilaterales que confundan el cuadro con una
neumonía por P. carinii.
Suelen estar ausentes los signos clásicos de cavitación, que sólo aparecen en un
10 por ciento de los casos, siendo menos frecuente cuanto mayor sea el grado de
inmunosupresión. Es de destacar la alta frecuencia de adenopatías intratorácicas, que
se presentan en el 50 por ciento de los pacientes con tuberculosis pulmonar. No es
35
raro el derrame pleural, de presentación clínica similar a los inmunocompetentes.
Como en éstos, la tuberculosis sigue siendo la principal causa de derrame pleural

en los pacientes VIH positivos, aunque otras infecciones (criptococosis, neumonías
bacterianas, endocarditis derecha en pacientes usuarios de drogas intravenosas) y
tumores (sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin), pueden causarlo con frecuencia.
Debe recordarse, además, que en nuestro medio la tuberculosis pulmonar es una de
las complicaciones que con mayor frecuencia se asocia al desarrollo de neumotórax
espontáneo, y que debe considerarse en el diagnóstico diferencial, junto con la
neumonía por P. carinii (especialmente recibe pentamidina en aerosol como
profilaxis) y las neumonías bacterianas.
La afectación parenquimatosa por tuberculosis puede originar cualquier tipo de

infiltrado radiológico. No existe predilección por ninguna localización ni patrón
específicos, o por la extensión de la afectación. La tuberculosis no debe ser excluida
ni confirmada por el aspecto del infiltrado radiológico, y en este sentido es una de
las grandes simuladoras. Sólo el patrón miliar tiene una alta especificidad en el
diagnóstico de tuberculosis.
Un fenómeno digno de ser mencionado en los enfermos VIH-positivos con

tuberculosis es el empeoramiento transitorio que se puede producir en la imagen
radiológica tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Este empeoramiento se
puede manifestar como aumento de infiltrados previos, aparición de adenopatías o
derrame pleural. También pueden aparecer lesiones en zonas radiológicamente
normales en placas previas.
Puede acompañarse de fiebre. Suele ocurrir entre 1 y 5 semanas tras el inicio del
tratamiento antirretroviral. Estos episodios son similares en su presentación a las ya
descritas desde hace mucho tiempo, pero mucho menos frecuentes, respuestas
paradójicas que pueden aparecer tras el inicio del tratamiento tuberculostático.
El fenómeno puede ser el resultado de la recuperación del sistema inmunológico,

como sugiere el hecho de que se recupera la reacción de hipersensibilidad a la
tuberculina en pacientes que previamente eran anérgicos. Tras excluir otras
36
infecciones concomitantes, el tratamiento antirretroviral se debe mantener, y
considerar la utilización de corticoides para el control de los síntomas
5.10.5. Tomografía Axial Computarizad
Son más sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parénquima pulmonar, que
no son visibles aún en la radiología simple. La tomografía axial computadorizada de
alta resolución del tórax es más sensible para tuberculosis miliar que la radiografía
simple. Se pueden observar numerosos nódulos de 2 a 3 mm distribuidos por todo el
pulmón. Sin embargo, aunque sensibles, estos hallazgos no tienen por qué ser
específicos. Pueden aparecer también en otras enfermedades infecciosas
(Haemophilusinfluenzae, Mycoplasmapneumoniae, Candidaalbicans), y no
infecciosas (sarcoidosis, adenocarcinoma matastásico, linfoma, amiloidosis,
neumoconiosis).
El hallazgo de adenopatías retroperitoneales o mediastínicas con centro hipodenso

y realce del contraste, son muy sugestivas de tuberculosis. La RMN del sistema
nerviosos central puede ayudar al diagnóstico de meningitis tuberculosa, donde se
observa con frecuencia una captación de contraste en la base del cráneo. También
puede poner de manifiesto la existencia de infartos cerebrales, así como la existencia
de tuberculomas (más frecuentes en VIH). Igualmente, la RMN tiene una mayor
resolución para hallar y determinar el alcance de las lesiones en la columna vertebral,
así como de los abscesos paravertebrales.
5.10.5. Microbiología
Baciloscopia
La baciloscopia de esputo es el examen fundamental para el diagnóstico y control
de tratamiento de los casos de tuberculosis pulmonar. Debe emplearse además para
diagnóstico en toda muestra extrapulmonar conjuntamente con el cultivo.
Informe de resultados de baciloscopia.

37
(–) Negativo: No se encuentran BAAR en 100 campos microscópicos.
Número de BAAR encontrados:1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos.
(+) Positivo: 10 a 99 BAAR en 100 campos microscópicos.
(++) Positivo: 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos microscópicos.
(+++) Positivo: Más de 10 BAAR por campo en 20 campos microscópicos.
Cultivo: Es el método bacteriológico más sensible y específico para detectar el

Mycobacterium tuberculosis (permite diagnosticar la enfermedad con escasa
población bacilar).
El cultivo debe efectuarse en: Muestras de expectoración de pacientes con BK de

diagnóstico negativas, pero con sospecha clínica, radiológica y epidemiológica de
TB. Muestras pulmonares de control de tratamiento en pacientes que presentan
positividad en el tercer mes de tratamiento del esquema Uno, o en las que después
de negativizar, vuelven a ser positivas y se sospecha fracaso de tratamiento. Todo
esto con miras a solicitar la respectiva prueba de sensibilidad.
• Muestras de aspirado bronquial, gástrico o expectoración inducida, en

pacientes con evidente sospecha de TB pulmonar que no expectoran
espontáneamente.
• En todas las muestras extrapulmonares.
• En la investigación de TB infantil.
• En el estudio de sintomático respiratorios contactos de pacientes con
tuberculosis resistente.
• En investigación de TB en PVVS.
• En investigación de TB en personal de salud.
• En investigación de TB en PPL.
• En pacientes antes tratados, recaídas, abandonos recuperados y fracasos
de tratamiento.
• Para tipificación de mico bacterias o en estudio de resistencia a drogas.
De persistir la baciloscopia negativa en las muestras de esputo, el laboratorista en

coordinación con la enfermera procederá a enviar inmediatamente la cuarta muestra
38
negativa al laboratorio de referencia de su área de influencia para Cultivo de
Mycobacterium tuberculosis. Si el paciente continúa con tos y flema durante el
tiempo de espera del resultado del cultivo (4 a 8 semanas), se solicitarán dos
baciloscopias de diagnóstico después de dos semanas.
Simultáneamente, en este periodo deberá realizarse el diagnóstico diferencial con

otras enfermedades (bronquiectasias, fibrosis pulmonar, asma, micosis pulmonar,
neoplasia, hidatidosis pulmonar, neumoconiosis, etc.) de acuerdo a los recursos
tecnológicos disponibles. Para esto, cuando sea necesario, se realizará la
interconsulta al médico consultor del PCT.
Además, debe considerarse que en este periodo es posible la presentación de

infecciones agregadas y otros síntomas, para lo cual debe indicarse tratamiento de
los síntomas (tos, fiebre, entre otros) y antibioticoterapia, evitando el uso de
fluoroquinolonas, debido al riesgo de negativización temporal de las baciloscopías.
Se recomienda el uso de antibióticos de poca acción contra el M. Tuberculosis, como
las cefalosporinas, macrólidos y cotrimoxazol.
De resultar alguna de las baciloscopías positiva, el diagnostico será TB pulmonar

BK +. Obtenido el resultado del cultivo:
• Si es positivo, el diagnóstico será TB pulmonar BK – cultivo positivo
(TBPBK–C+)
• Si es negativo pero el criterio radiológico persiste en indicar TB pulmonar
y el diagnóstico diferencial ha resultado negativo para otras enfermedades,
el médico tratante determinará el diagnóstico del paciente. Si se considera
que es TB, calificará el caso como TB pulmonar BK – y cultivo –
(TBPBK–C–); si no se demuestra TB, deberá determinar la conducta a
seguir con el paciente. Si el caso lo amerita, realizará interconsulta con el
médico consultor del PCT, quien colaborará en determinar el diagnóstico
final del caso.
Esta es la situación más frecuente en el diagnóstico de tuberculosis cuando el

establecimiento de salud ha implementado una buena detección de casos. Si una o
dos baciloscopías dan resultado de 1 a 3 BAAR en 100 campos4, el diagnóstico no
39
es concluyente, por tal motivo se deberá realizar las siguientes acciones: Realizar
otro extendido de la misma muestra y enviarla para cultivo. Repetir dos baciloscopias
inmediatamente insistiendo al paciente sobre la importancia de la calidad y de la
cantidad de estas muestras. Al mismo tiempo, el médico debe hacer el diagnóstico
diferencial.
Frecuentemente, en este tiempo, el médico prescribirá un tratamiento con

antibióticos para otra infección respiratoria, si luego de la lectura de los siguientes
dos extendidos no hay variación concluyente del resultado, el médico consultor
tomará una decisión del caso, considerando los criterios clínico, epidemiológico y
bacteriológico. Si el médico consultor considera que el diagnóstico final es una TB
pulmonar, deberá iniciar tratamiento y registrar como TBPBK + (porque tiene una
baciloscopía positiva–paucibacilar, existiendo una correlación clínica y radiológica
compatible con tuberculosis).
5.11 TRATAMIENTO
Un ciclo de tratamiento que dura aproximadamente seis u ocho meses, en el que

se utiliza una combinación de 4 a 5 potentes fármacos antituberculosos: isoniacida,
rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina, debido al beneficio que
otorga a toda la sociedad la curación de un caso de tuberculosis en cuanto que
previene la transmisión de la enfermedad, el Estado garantiza el acceso al tratamiento
y gratuidad del mismo.
5.11.1 Objetivos Del Tratamiento Antituberculoso.

Proporcionar tratamiento gratuito y observado a todos los pacientes
diagnosticados de TB. Cortar la cadena de transmisión de la enfermedad. Evitar las
recaídas. Prevenir las complicaciones y muertes. Evitar la resistencia a
medicamentos antituberculosos
5.11.2 Esquemas De Tratamiento Antituberculoso.

De los Para el tratamiento de todo caso de tuberculosis debe definirse su
40
antecedente de tratamiento.
Se han establecido abreviaturas y fórmulas para los esquemas de tratamiento

antituberculoso. A cada medicamento le corresponde una letra:
Rifampicina R
Isoniacida H
Pirazinamida Z
Etambutol E
Estreptomicina S
Régimen de tratamiento acortado: ESQUEMA UNO: 2HRZE/4H3R3.
Los fármacos de primera elección son la isoniacida (INH), la rifampicina (RIF),

la piracinamida (PZA) y el etambutol (EMB), que se administran en forma conjunta
como tratamiento inicial. Hay varios regímenes terapéuticos para la
tuberculosis diferentes, que se eligen sobre la base de numerosos factores.
La dosificación de los fármacos de primera línea puede realizarse a diferentes
intervalos.
La isoniazida (INH) se administra por vía oral 1 vez al día, penetra en los tejidos
(incluso en el líquido cefalorraquídeo) en forma adecuada y es muy eficaz como
bactericida. Sigue siendo el fármaco más útil y más barato para el tratamiento de la
tuberculosis. Décadas de uso descontrolado (a menudo como monoterapia) en
muchos países (en especial de Asia oriental) han hecho que aumentara significativa
el porcentaje de cepas resistentes. En los Estados Unidos, alrededor del 10% de las
cepas aisladas es resistente a la INH.
Los efectos adversos asociados con la INH son exantema, fiebre y, rara vez,
anemia y agranulocitosis. La INH promueve un aumento transitorio y asintomático
de las aminotransferasas en hasta el 20% de los pacientes y hepatitis clínica (en
general reversible) en alrededor de 1/1.000 individuos. La hepatitis clínica es más
frecuente en los pacientes > 35 años, con trastorno por consumo de alcohol, mujeres
posparto y pacientes con enfermedad hepática crónica.
41
No se recomienda la evaluación mensual de la función hepática, salvo que los
pacientes tengan factores de riesgo para hepatopatía. Los pacientes con cansancio
crónico de causa desconocida, anorexia, náuseas, vómitos o ictericia pueden tener
hepatotoxicidad, en cuyo caso debe suspenderse el tratamiento y obtener
evaluaciones de la función hepática. En los pacientes con síntomas y elevación
significativa de alguna aminotransferasa (o elevación > 5 veces el valor normal,
asintomática), se diagnostica hepatotoxicidad y se suspende la INH.
Una vez normalizada la concentración de aminotransferasas y desaparecidos los

síntomas, los pacientes pueden iniciar sin inconvenientes una prueba con media dosis
durante 2 o 3 días. Si toleran esta dosis (típicamente alrededor de la mitad de los
pacientes la tolera), puede restablecerse la dosis completa con control estricto de la
reaparición de síntomas y el deterioro de la función hepática. Si el paciente recibe
INH, RIF y PZA, deben suspenderse todos los fármacos y realizar la prueba con la
mitad de la dosis de cada fármaco por separado. La INH o la PZA es la causa más
probable de la hepatotoxicidad, no así la RIF.
Los pacientes con deficiencia de piridoxina (vitamina B6) inducida por INH
pueden presentar una neuropatía periférica, sobre todo mujeres embarazadas o que
amamantan, desnutridos, pacientes con diabetes mellitus o infección por HIV,
alcohólicos, individuos con cáncer o uremia y ancianos. La administración de entre
25 y 50 mg de piridoxina 1 vez al día puede prevenir esta complicación, aunque esta
medida no suele ser necesaria en los niños y los adultos jóvenes.
La INH retrasa la metabolización hepática de la fenitoína y requiere una reducción

de la dosis. También puede desencadenar una reacción violenta ante el consumo de
disulfiram, usado ocasionalmente para el alcoholismo. Este fármaco es seguro
durante el embarazo.
La rifampicina (RIF), se administra por vía oral, es bactericida, se absorbe en

forma adecuada, penetra bien en las células y el líquido cefalorraquídeo y actúa
rápidamente. También elimina los microorganismos en estado de latencia dentro de
los macrófagos o de las lesiones caseosas, que son los responsables de las recidivas
tardías. Por lo tanto, la RIF debe indicarse durante todo el tratamiento.
42
Los efectos adversos de la rifampicina incluyen ictericia colestásica (infrecuente),
fiebre, trombocitopenia e insuficiencia suprarrenal. La RIF tiene un menor riesgo de
hepatotoxicidad que la INH. Al administrar RIF deben tenerse en cuenta las
interacciones con otros fármacos. Acelera el metabolismo de los anticoagulantes, los
anticonceptivos orales, los corticosteroides, la digitoxina, los hipoglucemiantes
orales, la metadona y muchos otros fármacos. Las interacciones entre las
rifampicinas y muchos antirretrovirales son bastante complejas y su uso combinado
requiere experiencia específica. La RIF es segura durante el embarazo.
Se desarrollaron las siguientes nuevas rifampicinas para situaciones especiales:
La rifabutina se emplea en pacientes que consumen otros fármacos (en

particular antirretrovirales) que interactúan de manera inaceptable con la RIF. Su
acción es similar a la de la RIF, pero afecta menos el metabolismo de otros fármacos.
Cuando se administra con claritromicina o fluconazol, la rifabutina se ha asociado
con uveítis.
La rifapentina se utiliza en regímenes de una dosis/semana y el nuevo régimen

de tratamiento de 4 meses, pero no se utiliza en niños o pacientes con HIV (debido
a que las tasas de fracaso del tratamiento fueron inaceptables) o en la tuberculosis
extrapulmonar. También se utiliza en un régimen de 12 dosis, 1 vez a la semana, en
una terapia observada combinada con INH para la profilaxis de la tuberculosis. Esta
combinación profiláctica no está recomendada para niños < 2 años, pacientes
infectados por HIV que reciben tratamiento antirretroviral, mujeres embarazadas o
mujeres que esperan tener un embarazo durante el tratamiento, porque la seguridad
en estos grupos es desconocida.
En 2020, se encontraron impurezas de nitrosamina en muestras de RIF

y rifapentina. Algunas de estas impurezas han sido implicadas como posibles
carcinógenos en estudios a largo plazo en animales, con toxicidad en gran medida
relacionada con la exposición acumulativa. Sin embargo, para el tratamiento de la
enfermedad tuberculosa, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
favorecen el uso continuo de RIF, si es aceptable para el paciente, porque la
43
exposición es por tiempo limitado y los riesgos de no tomar RIF probablemente
superen cualquier riesgo potencial de las impurezas de nitrosamina.
La pirazinamida (PZA) es un bactericida que se administra por vía oral. Cuando

se administra durante el tratamiento intensivo inicial de 2 meses de duración, acorta
la duración de la terapia a 6 meses y previene el desarrollo de resistencia a la RIF.
Los principales efectos adversos de la PZA son malestar gastrointestinal y

hepatitis. Con frecuencia causa hiperuricemia, que en general es leve y sólo rara vez
induce el desarrollo de gota. La PZA se usa comúnmente durante el embarazo, pero
su seguridad no se ha confirmado.
El etambutol (EMB) se administra por vía oral y es el fármaco de primera

elección mejor tolerado. Su principal toxicidad es la neuritis óptica, frecuente en
dosis más elevadas (p. ej., 25 mg/kg) y en pacientes con compromiso de la función
renal. Los pacientes con neuritis óptica manifiestan una incapacidad inicial de
distinguir el azul del verde, seguida de una disminución de la agudeza visual.
Dado que ambos síntomas se revierten si se detectan tempranamente, los

pacientes deben someterse a una evaluación basal de la agudeza visual y la visión en
colores y se les debe preguntar todos los meses si notaron cambios en su visión.
En los pacientes que toman EMB durante > 2 meses o en dosis superiores a las
indicadas en la tabla se deben evaluar mensualmente la agudeza visual y la visión de
los colores. Se justifica la implementación de otras medidas preventivas en presencia
de limitaciones por el lenguaje o barreras culturales.
Debido a razones similares, suele evitarse el EMB en los niños pequeños, que no
pueden leer los optómetros para evaluar la agudeza visual, aunque puede indicarse
si se considera necesario debido a resistencia o a tolerancia a otros fármacos. En caso
de que se desarrolle neuritis óptica, el EMB se reemplaza por otro medicamento.
Este fármaco puede administrarse con seguridad durante el embarazo. La resistencia
al EMB es menos frecuente que aquella a otros fármacos de primera elección.
44
5.11.3 Reacciones adversa a los medicamentos (RAM).
La mayoría de los pacientes terminan su tratamiento antituberculoso sin sufrir
ningún efecto adverso. Sin embargo, teniendo en cuenta que algunos pacientes
pueden padecer estos efectos, es importante vigilar clínicamente a todos los pacientes
con tuberculosis durante su tratamiento. No es necesario que la vigilancia incluya
análisis sistemáticos de laboratorio. El personal de salud debe vigilar la aparición de
efectos adversos preguntando a los pacientes si tienen síntomas cuando acudan a
tomar los medicamentos.
Los casos de tuberculosis pulmonar deben ser vigilados mediante baciloscopía de

esputo, indistintamente al esquema de tratamiento administrado al paciente.
Esquema uno: si la baciloscopia es positiva en la dosis 50 de la fase inicial, se

prolongará 25 dosis más, si la baciloscopia se mantiene positiva al final de la dosis
25 de la extensión, la muestra respectiva se remitirá al laboratorio provincial para el
procesamiento de cultivo y prueba de sensibilidad; seguidamente se inicia la fase de
consolidación.
En el caso de ser un fracaso al esquema Uno, el médico tratante debe preparar un

expediente para ser enviado al PCT provincial, quien lo presentará al Comité Técnico
de TB MDR correspondiente para evaluar el inicio con esquema estandarizado de
medicamentos antituberculosos de segunda línea (Categoría IV). Si un caso TBP BK
– C +, se realiza control baciloscópico mensual, al igual que los casos de TBP BK +.
No hay necesidad de realizar control con cultivo, salvo que presente baciloscopía
positiva al tercer mes de tratamiento.
Esquema dos: Antes de iniciar el tratamiento se debe solicitar cultivo y prueba

de sensibilidad a todo caso antes tratado (recaída y abandono recuperado). Si la
baciloscopía es positiva al final de la 1a fase, se prolonga un mes la fase inicial del
tratamiento con cuatro medicamentos (25 dosis).
Si se dispone del resultado de la prueba de sensibilidad, se debe ajustar el

tratamiento, tomando en cuenta el patrón de resistencia y la situación clínica del
45
paciente, para proceder al inicio de tratamiento con medicamentos de 2da línea
previa evaluación.
5.11.4 Registro Del Resultado Del Tratamiento.

Se consideran las siguientes categorías de egreso en esquemas de primera línea:
Curado: Paciente que ha presentado por lo menos dos baciloscopias negativas: al

terminar el tratamiento y en otra oportunidad anterior.
Tratamiento terminado: Paciente que ha terminado el tratamiento pero que no

dispone de resultados de baciloscopía al término del mismo.
Fracaso: Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar una baciloscopía o

cultivo positivo al quinto mes de tratamiento.
Transferencia sin confirmar: Paciente transferido a otro establecimiento de salud

y del que se desconoce el resultado final del tratamiento.
Abandono: Paciente cuyo tratamiento ha sido interrumpido durante un mes o más.
Fallecido: Paciente que fallece por cualquier causa en el curso del tratamiento
5.11.5 DOT
Se entiende por complicación de la tuberculosis toda entidad nosológica que
depende de ella para su aparición pero que no es causada etiológicamente por el M.
tuberculosis. Las complicaciones de la tuberculosis pueden ser torácicas o
extratorácicas.
Las primeras pueden afectar al parénquima pulmonar, a la pleura, a ambos

conjuntamente o a órganos mediastinales, y la segunda corresponde a la amiloidosis.
Las complicaciones torácicas incluyen las hemoptisis, atelectasia, enfisema,
neumotórax, neumonocele, fístula broncopleural, alteraciones gangliomediastinales,
bronquiectasias, hipertensión pulmonar y corazón pulmonar crónico entre las más
46
importantes.
La mejor forma de acordarse de tomar sus medicamentos es mediante la terapia

por observación directa (DOT, por sus siglas en inglés). Si usted está recibiendo esta
terapia, se reunirá con un miembro del personal de salud todos los días o varias veces
por semana en un lugar acordado por ambos. Puede ser la clínica especializada en
tuberculosis, su casa, su trabajo o cualquier otro lugar conveniente. Tomará sus
medicamentos en ese lugar, bajo la supervisión de ese trabajador de la salud.
La DOT es útil por varias razones. El personal de salud puede ayudarle a

acordarse de tomar sus medicamentos y completar su tratamiento. Esto significa que
usted se recuperará lo antes posible. Con la DOT, tal vez usted solo tenga que tomar
los medicamentos 2 o 3 veces por semana, en lugar de todos los días.
El trabajador de la salud se asegurará de que los medicamentos estén funcionando

del modo esperado. Esta persona también se mantendrá atenta para detectar posibles
efectos secundarios y responderá a sus preguntas sobre la tuberculosis, aun si no está
recibiendo la DOT, debe realizarse chequeos periódicos para asegurarse de que todo
esté funcionando bien. Deberá visitar a su médico o enfermera en forma regular
mientras esté tomando sus medicamentos. Debe seguir haciéndolo hasta que se haya
curado.
La única forma curarse es tomando sus medicamentos exactamente según las

indicaciones de su médico o enfermera, puede que no sea fácil ya que deberá tomar
sus medicamentos durante un tiempo prolongado (6 meses o más), es bueno que
establezca una rutina. Estas son algunas formas de acordarse de tomar sus
medicamentos:
5.11.6 Tuberculosis y Calidad de Vida

La tuberculosis es una enfermedad que presenta un fuerte prejuicio o estigma
social, con diferentes matices culturales según la sociedad de que se trate. La
conducta reportada más frecuente en los distintos países es tratar de ocultar la
enfermedad, lo que también incide en el diagnóstico y tratamiento. Estigma significa
47
marca, señal en el cuerpo, desdoro, afrenta, lesión orgánica o funcional que indica
enfermedad constitucional o hereditaria.
Condicionado socialmente, el prejuicio sentido por los enfermos es una dimensión

negativa añadida a los malestares propios de la enfermedad, que inciden en su calidad
de vida incluso hasta mucho después que esta desaparece. Una de las características
del prejuicio, que en el caso de la tuberculosis tiene una historia de siglos de
reforzamiento social, es que su componente cognoscitivo (estereotipo) está
constituido por una información incompleta y demasiado generalizada y su
componente afectivo está asociado a elementos de rechazo muy arraigados que a su
vez constituyen una barrera a nuevos conocimientos.
Este prejuicio afecta a una de las necesidades fundamentales de los humanos, la

aceptación social, necesidad que para intentar satisfacerla motiva diferentes
comportamientos (tercer componente del prejuicio) que dependerán de las
características de la personalidad de cada individuo y del contexto en que se
desenvuelve, en la calidad de vida afectada por la tuberculosis aparece la depresión
que debe manejar una triada cognitiva que consiste en tres patrones cognitivos
principales que inducen al paciente a considerarse a sí mismo, su futuro y sus
experiencias de un modo idiosincrático.
El primer componente de la tríada se centra en la visión negativa del paciente a

cerca de sí mimo. El paciente se ve desgraciado, torpe, enfermo, con poca valía.
Tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto suyo, de tipo psíquico,
moral o físico.
El segundo componente se centra en la tendencia del depresivo a interpretar sus

experiencias de una manera negativa. Le parece que el mundo le hace demandas
exageradas y/o le presenta obstáculos insuperables para alcanzar los objetivos
Interpreta sus interacciones con el entorno, animado o inanimado, en términos de
relaciones de derrota o frustración. El tercer componente se centra en la visión
negativa del futuro, cuando la persona depresiva hace proyectos de gran alcance, está
anticipando que sus dificultades o sufrimientos actuales continuarán
indefinidamente. Espera penas, frustraciones y privaciones interminables.
48
5.12 PREVENCIÓN
Se ha documentado transmisión de tuberculosis (TB) en entornos de atención

médica donde los trabajadores de la salud y los pacientes entran en contacto con
personas que tienen enfermedad de tuberculosis.
Las personas que trabajan o reciben atención médica en esos entornos están en
mayor riesgo de infectarse con tuberculosis; por eso, es necesario tener un plan de
control de infecciones de tuberculosis como parte de un programa general de control
de infecciones diseñado para garantizar lo siguiente:
• rápida detección de pacientes contagiosos,
• precauciones contra microbios que se transmiten por el aire, y
• tratamiento de las personas con casos presuntos o confirmados de

enfermedad de tuberculosis.
En todos los entornos de atención médica, particularmente en aquellos donde las

personas están en alto riesgo de exposición a la tuberculosis, se deben elaborar
normas y procedimientos para el control de la tuberculosis, y revisar y evaluar
periódicamente su eficacia para determinar las medidas necesarias para minimizar el
riesgo de transmisión.
5.13 PROGNOSTICO
En los pacientes inmunocompetentes con tuberculosis pulmonar susceptible a

todos los fármacos, incluso con enfermedad grave con cavidades grandes, la terapia
adecuada de acuerdo con la prueba de susceptibilidad a los fármacos suele ser
curativa si se instituye y se completa en forma oportuna.
49
No obstante, la tuberculosis causa la muerte o contribuye a ésta en alrededor del
10% de los casos, con frecuencia en individuos debilitados debido a otras razones.
La tuberculosis generalizada y la meningitis tuberculosa pueden ser fatales en hasta
el 25% de los pacientes, aunque se instituya el tratamiento óptimo. Además, se
produce una morbilidad significativa como resultado del daño tisular residual
(especialmente en los pulmones, pero puede ocurrir en cualquier órgano) después de
la curación bacteriológica.
El daño tisular a menudo es el resultado de la respuesta inmunitaria a la infección,

más dramáticamente en el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria
(SIRI), pero se reconoce cada vez más en los casos avanzados de tuberculosis, donde
la inflamación inducida por la tuberculosis puede provocar, por ejemplo,
insuficiencia respiratoria crónica, estenosis de las vías aéreas superiores, pericarditis
constrictiva y deformidades esqueléticas.
Aunque el daño tisular inducido por el sistema inmunitario es un problema

importante, la falta de respuesta inmunitaria es un problema aún mayor. La
tuberculosis progresa más rápidamente y de manera más extensa en pacientes
inmunocomprometidos y, si no se trata de manera apropiada y agresiva, puede ser
letal en tan solo 2 meses desde la presentación inicial del paciente, especialmente en
la tuberculosis resistente a múltiples fármacos (MDR-TB).
Sin embargo, con la terapia antirretroviral eficaz (y el tratamiento antituberculoso

apropiado), el pronóstico de los pacientes con infección por HIV, incluso aquellos
con tuberculosis multirresistente, puede ser semejante al de los inmunocompetentes.
Se han producido resultados más desfavorables en pacientes con tuberculosis
extensamente resistente a los fármacos debido a que el tratamiento es menos eficaz,
pero esto está cambiando rápidamente a medida que los nuevos regímenes abordan
la tuberculosis altamente resistente a los fármacos.
50
CAPÍTULO III
55
6. MATERIALES Y METODOS
6.1 DISEÑO
El diseño escogido para el estudio fue de tipo observacional descriptivo de

corte transversal.
Enfoque: Este estudio se caracteriza por ser cuantitativo, por el tratamiento

numérico y estadístico que se dio a partir de los datos obtenidos del registro de
pacientes con diagnóstico de Tuberculosis en servicio de Clínica Médica del
Hospital Regional de Concepción.
Nivel: En esta instigación se ha logrado un nivel de conocimiento

descriptivo, porque se presenta la situación real de las variables establecidas
de una manera descriptiva.
Diseño: El diseño escogido para el estudio fue de tipo observacional no

experimental, de corte transversal
6.2 SUJETOS
Fueron estudiados 50 pacientes con diagnóstico de Tuberculosis de los

cuales presentaron efectos adversos en servicio de Clínica Médica del Hospital
Regional de Concepción, de ambos los sexos, de 20 a 80 años atendidos en el
Hospital Regional de de Concepción, Concepción – Paraguay, durante el
periodo de 2021 y 2022.
Se excluyó a pacientes con otros diagnósticos y pacientes fuera del rango

de edad. Para la realización del estudio fue solicitada la autorización al
Director del Hospital Regional de Concepción – Paraguay, para acceder a las
52
fichas clínicas de las pacientes que fueron seleccionadas de acuerdo con los
criterios de inclusión y exclusión. El tipo de muestra utilizado fue de
conveniencia.
6.3 MEDICIONES
Las variables medidas fueron: variables principales: diagnostico

tuberculosis (variable categórica dicotómica) Otras Variables: Sexo, (variable
categórica dicotómica), edad (variable cuantitativa discreta), reacciones
adversas (variable categórica nominal), si hay coinfección por VIH (variable
categórica nominal) y uso de antiinflamatorios y analgésicos durante el
tratamiento (No corticoides) (variable categórica nominal)
Las variables referidas fueron operacionalizadas de la siguiente manera: se

midieron: Frecuencia de pacientes con tuberculosis que tuvieron reacciones
adversas. Sexo y edad más afectada. Además las reacciones adversas que
presentaron los pacientes, coinfección por VIH y si requirieron uso de
antiinflamatorios y analgésicos.
El instrumento de medición utilizado fue la historia clínica como método

observacional indirecto.
6.4 ASUNTOS ESTADISTICOS
6.4.1 Hipótesis
No se enuncia la hipótesis por tratarse de un estudio descriptivo.
6.4.2 Tamaño de la muestra
53
Según el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, en Paraguay se
han notificado 2 983 casos de tuberculosis de todas las formas en la población
general a través del sistema experto de TB, cuya incidencia es de 37.1 casos
por 100.000 habitantes, por eso fue ajustado la muestra a 50 pacientes. (48)
6.4.3 Análisis y Gestión de Datos
Materiales: fueron utilizadas las historias clínicas como método

observacional directo.
Pruebas de validación de instrumentos: instrumento validado por

metodólogos docentes de medicina de la UPAP.
Se registraron y analizaron los datos recabados de las fichas de pacientes,

utilizando el Programa informático Office Excell.
6.5 ASUNTOS ETICOS
Se respetaron los principios básicos de la ética.
Beneficio: Los resultados a ser obtenidos permitieron conocer datos

actualizados sobre la frecuencia de pacientes con diagnóstico de Tuberculosis
que presentaron efectos adversos a los medicamentos antituberculoso a fin de
saber las consecuencias y los datos relevantes para mejorar tratamientos
futuros.
Respeto: Durante el proceso de investigación se garantizó la ética en el

desarrollo del mismo. Se preservó la privacidad, confidencialidad y la
integridad de los datos.
54
Justicia: En todo el transcurso de la investigación se mantuvo la
imparcialidad en la recolección de datos. En todo el transcurso de la
investigación se mantuvo la imparcialidad en la recolección de datos.
55
CAPÍTULO IV
60
7. RESULTADOS
Como resultados de esta investigación se obtuvo que de los 50 pacientes

pertenecientes a las cohortes del programa de tuberculosis del año 2021 y 2022
las cuales fueron objeto de este proyecto y que adicionalmente presentaron
Reacciones Adversas a Medicamentos (RAMs). El estudio realizado en el
Hospital Regional de Concepción, Departamento de Concepción- Paraguay,
fueron estudiadas 50 fichas clínicas de pacientes con diagnóstico de
Tuberculosis, de ambos los sexos, de 20 – 80 años, los resultados demostraron
que el sexo más prevalente es el sexo masculino, representando 76% del total
de los pacientes (Ver Gráfico Nº 1)
Tabla N° 1: Distribución de frecuencia de pacientes con Tuberculosis

que presentaron efectos adversos, agrupados por sexo,
Concepción – Paraguay. Años: 2021-2022.
Categoría Sexo Número Porcentaje

Masculino 38 76%
Femenino 12 24%
TOTAL 50 100%
Gráfico N° 1: Porcentaje de pacientes con Tuberculosis que presentaron

efectos adversos, agrupados por sexo, atendidos en el
Hospital Regional de Concepción. Concepción –
Paraguay. Años: 2021-2022
57
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00% Masculino
76,00%
Femenino
30,00%
20,00%
10,00% 24,00%
0,00%
Categoría Sexo
Fuente: Ficha médica del Hospital Regional de Concepción
De los 50 pacientes que fueron con diagnóstico de Tuberculosis, en relación

al rango etario, demostró que la edad de los pacientes más frecuentes
representa de 40 – 50 años (40%) seguido por 50 – 60 años (20%). (Ver
Gráfico Nº 2)
Tabla N° 2: Número y porcentaje de pacientes con Tuberculosis que

presentaron efectos adversos, agrupados por edad,
Categoría Edad Número Porcentaje

20 – 30 años 2 4%
30 – 40 años 8 16%
40 – 50 años 20 40%
50 – 60 años 10 20%
60 – 70 años 5 10%
70 – 80 años 5 10%
TOTAL 50 100%
Gráfico N° 2: Porcentaje de pacientes con Tuberculosis que presentaron

efectos adversos, agrupados por edad, atendidos en el
58
Hospital Regional de Concepción. Concepción –
Paraguay. Años: 2021-2022.
45%
40%
35%
20 -30 años
30%
30 - 40 años
25%
40 - 50 años
20% 40%
50- 60 años
15% 60 - 70 años
10% 20% 70 - 80 años
16%
5% 10% 10%
4%
0%
Categoria Edad
En cuanto a las reacciones adversas más comunes de los pacientes con

diagnóstico de Tuberculosis se pudo observar que el mayor porcentaje estuvo
comprendido las complicaciones Hepáticas con 38% seguida por
complicaciones renales 28%. (Ver Gráfico Nº 3)

presentaron efectos adversos, agrupados por reacciones
adversas más comunes, atendidos en el Hospital Regional
de Concepción. Concepción – Paraguay. Años: 2021-2022.
Reacciones Adversas más comunes Número Porcentaje

Función Renal 14 28%
Función Hepática 19 38%
Función Hematológica 2 4%
Función Digestiva 7 14%
Función Auditiva 4 8%
Función Musculotendinosa 1 2%
TOTAL 50 100%
59

efectos adversos, agrupados por reacciones adversas más
comunes, atendidos en el Hospital Regional de
Concepción. Concepción – Paraguay. Años: 2021-2022.
2%
Función Renal
9%
Función Hepática
30%
15% Función Hematológica
4% Función Digestiva
Función Auditiva
40% Función
Musculotendinosa
En cuanto a interacción con infección del virus de imunodeficiencia

humana, en los pacientes sometidos al tratamiento de tuberculosis, se pudo
observar que la minoría presentó VIH (28%) y la mayoría fueron negativos
(72%). (Ver Gráfico Nº 4)

presentaron efectos adversos, agrupados por infección de
VIH, atendidos en el Hospital Regional de Concepción.
Infección por VIH Número Porcentaje

Positivo 14 28%
Negativo 36 72%
TOTAL 50 100%
60

efectos adversos, agrupados por infección de VIH,
28%
Positivo
Negativo
72%
De los pacientes con diagnóstico de Tuberculosis, cuanto al uso de

antiinflamatorios y analgésicos durante el tratamiento mostró que 40% hizo el
uso, del cual el más frecuente fue el paracetamol 22% y no refirió uso 60%.
(Ver Gráfico Nº 5)

antiinflamatorios y analgésicos durante el tratamiento (No
corticoides), atendidos en el Hospital Regional de
Concepción. Concepción – Paraguay. Años: 2021-2022
Uso de antiinflamatorios y analgésicos Número Porcentaje

durante el tratamiento (No corticoides)
Si 20 40%
Paracetamol 11 22%
Ibuprofeno 4 8%
Diclofenaco 3 6%
Celecoxib 2 4%
61
No referido 30 60%
TOTAL 50 100%
Gráfico Nº 5: Porcentaje de pacientes con Tuberculosis que

antiinflamatorios y analgésicos durante el tratamiento
(No corticoides), atendidos en el Hospital Regional de
Concepción. Concepción – Paraguay. Años: 2021-2022
No referido
Celocoxib
60%
Diclofenaco
Ibuprofeno
4% Paracetamol
6% Total
Si 8%
22%
40%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
62
8. DISCUSIÓN
La bibliografía existente en la actualidad acerca del perfil farmacológico de los

medicamentos antituberculosos, ya sean usados como tetraconjugados en una sola
presentación farmacéutica o por separado según la fase del tratamiento o las
condiciones clínicas del paciente, en caso de presentarse resistencia al tratamiento se
describe de manera teórica de forma amplia en distintos textos de farmacología, sin
embargo al revisar la literatura sobre estudios realizados en los cuales se evalúen los
eventos adversos ya sean reacciones adversas a los medicamentos es escasa por lo
que comparar los resultados obtenidos en este trabajo con otros ya desarrollados tiene
un grado de dificultad considerable. Sin embargo, anteriormente se mencionaron
algunos estudios que tuvieron dentro de sus objetivos identificar el perfil de
reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos que pueden ser
comparables con los presentados en este documento. En el presente trabajo realizado
se identificaron 50 fichas de pacientes con diagnóstico de Tuberculosis en servicio
de Clínica Médica del Hospital Regional de Concepción, comprendidos en una faja
etaria de 20 – 80 años, de ambos los sexos.
En relación al sexo, nuestro estudio identificó una menor tasa de reacciones

adversas a los medicamentos en mujeres comparadas con hombres. Esto contradice
algunos hallazgos como el estudio de Farazi et al. que haya un resultado de RAFA
mayor entre mujeres. Es probable que estas diferencias se deban a condiciones
socioeconómicas asociadas a los sexos en Irán comparados con las del Paraguay.
Probablemente las diferencias entre sexo masculino y femenino vayan más allá de lo
biológico e incluyan diversas variables sociodemográficas en ambos países. Por
ejemplo, en nuestro país los habitantes varones tienen mayores tasas de alcoholismo.
Este efecto también puede atribuirse a la tasa de varones en tratamiento para TB en
nuestro estudio pues eran la mayor parte de la población.
La edad predominante mostró un rango etario de 40 – 50 años, En nuestro país el

año 2011 se realizó un estudio que encontró una asociación positiva entre la edad
avanzada, la anemia, la obesidad, el tabaquismo y la medicación para TB MDR. Que
es muy semejante al estudio hecho en Perú, en la Universidad Nacional Mayor de
63
San Marcos, donde la edad más prevalente fue de 39 años.
En cuanto a los factores asociados, la edad se ha observado relacionada al

desarrollo de efectos adversos debido daño hepático incluso en el tratamiento de
tuberculosis latente, igual que en nutro estudio donde el daño hepático fue el más
predominante. A través de un estudio de caso control realizado en la región de
Quebec, se observó que incluso la administración aislada de isoniazida o rifampicina
está asociada a daño hepático que requiere hospitalización, especialmente en adultos
mayores de 65 años.
Esta asociación probablemente se deba al deterioro de la función hepática y renal

asociado a la edad, así como a la mayor cantidad de fármacos consumidos por el
paciente anciano, lo que aumenta las interacciones. La hepatotoxicidad por ejemplo
se mostró asociada también con la edad en la revisión de Forget y Menzies, donde
se estratificó la incidencia de este evento según cuatro grupos etarios, siendo la
menor de 0.8 casos por 1000 habitantes en personas menores a 19 años y la mayor
incidencia se dio en mayores de 54 años con 31 por cada 1000 habitantes.
En India el estudio caso control de Singla R. y cols. encontró que la edad y el mal
estado nutricional eran factores asociados al desarrollo de RAFAS hepatotóxicas
Farazi y cols. dividieron a la población según los pacientes fueran mayores o menos
de 50 años y encontraron un aumento del riesgo en los pacientes de edad más
avanzada.
Pese a estos antecedentes en nuestro estudio no se encontró a la edad como un

factor asociado a RAFA. Una de las posibles explicaciones al respecto es el
tratamiento que le dimos a la variable, manteniendo su continuidad como variable y
no categorizándola como muchos estudios, lo que podría originar asociaciones
debidas a la agregación de variables.
Los resultados demostraron que la mayoría de los pacientes infectados con

tuberculosis no presentaron coinfección con el virus de VIH, en otros estudios
demuestran que la infección representa una mayor taja de mortalidad, la Estratégia
Sanitaria Nacional de Prevención y asociación VIH - TB representa el 1,8% de la
64
morbilidad por tuberculosis en general y una tasa de incidencia de co-morbilidad
VIH TB de 2,29 x 100 000 habitantes. En cambio, la ocurrencia de la TB como
infección oportunista (IO) en pacientes con VIH/SIDA en el Paraguay, es alta y de
mal pronóstico, siendo la TB la IO inicial en el 28% de casos y el 50% de pacientes
con SIDA en el Perú desarrollan TB en algún momento de la enfermedad.
En este estudio también se agregó el consumo de medicamentos analgésicos,

antiinflamatorios. Lo primero debido a la importante cantidad de reacciones de
índole gastrointestinal que bien podrían ser exacerbadas o facilitadas por el consumo
de estos medicamentos. Ambos hechos al igual que otros han sido referidos en
distintos momentos de la evaluación médica o de enfermería o nutrición del paciente,
por lo que no obedecen a una observación directa del hecho, pudiendo estar sesgados.
65
CAPÍTULO V
68
9. CONCLUSIONES
Fueron incluidos 50 pacientes con diagnóstico de Tuberculosis en servicio de

Clínica Médica del Hospital Regional de Concepción, de 20-80 años. Se evaluó la tasa
de incidencia según las dosis de seguimientos en los sujetos, la función de riesgo
acumulado de desarrollar RAFA y los riesgos relativos basados en la tasa de incidencia
según las variables.
Los resultados demostraron que el sexo más prevalente es el sexo masculino,

representando 76% del total de los pacientes y 24% femenino.
En relación al rango etario, demostró que la edad de los pacientes más frecuentes
representa de 40 – 50 años (40%) seguido por 50 – 60 años (20%). En cuanto a las
reacciones adversas más comunes de los pacientes con diagnóstico de Tuberculosis se
pudo observar que el mayor porcentaje estuvo comprendido las complicaciones
Hepáticas con 38% seguida por complicaciones renales 28%.
Cuanto, a la interacción con infección del virus de inmunodeficiencia humana, en

los pacientes sometidos al tratamiento de tuberculosis, se pudo observar que la minoría
presentó VIH (28%) y la mayoría fueron negativos (72%). De los pacientes con
diagnóstico de Tuberculosis, cuanto al uso de antiinflamatorios y analgésicos durante
el tratamiento mostró que 40% hizo el uso, del cual el más frecuente fue el paracetamol
22% y no refirió uso 60%.
Se concluyó que, de los 50 pacientes con diagnóstico de tuberculosis, donde la

mayoría son masculinos, de edad comprendida de 40 – 50 años, con complicaciones
hepáticas, no presentaron interacción con infección del virus de inmunodeficiencia
67
humana, de los pacientes estudiados la mayoría no refirió uso de antiinflamatorios y
analgésicos y de los que hicieron el más prevalente fue el paracetamol.
68
10. RECOMENDACIONES
Por los resultados vistos en este estudio y en concordancia con otros previos, la
condición clínica de los primeros momentos tras el tratamiento parece ser un factor
preponderante para el futuro del tratamiento. Sería conveniente conocer si algunas
otras condiciones como la albúmina y los diámetros corporales (como se ha usado
en otros estudios) pueden resumir igual o mejor la condición del paciente. Estas
interrogantes quedan como sugerencia para posibles estudios a futuro.
Aunque el sistema de salud ha organizado y estandarizado las evaluaciones de

los pacientes con TB según la norma técnica, en la práctica los registros de la misma
distan de estar ordenados, pues diversas historias fueron dejadas de lado por
registros incompletos, y en aquellas que sí tenían los datos estos no siempre eran
fáciles de localizar. Esto complica la obtención de respuestas que deberían ser más
sencillas de lograr, para que estén más a la mano del personal de salud en general.
Urge entonces una modernización del manejo de los datos, tanto para este tema
como para otros relacionados a la tuberculosis.
Es recomendable realizar un estudio que busque las características y factores de

la población con un seguimiento hacia adelante e incluir la medida de estas y otras
variables que pudieran estar asociadas, puesto que algunas condiciones o
características pueden estar siendo soslayadas por la costumbre de no evaluarlas
nunca.
Las variables relacionadas con la declaración del sujeto (consumo de fármacos y

sustancias) son sin duda el punto más susceptible de sesgo en nuestro estudio,
debido a que se originan del reporte que los pacientes hacen sobre sus consumos.
Por lo tanto su medición no depende de los agentes de salud sino de los propios
pacientes. Sería aconsejable que el diseño de un nuevo estudio mejore la medida de
estas variables.
69
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77
ANEXOS
78
Anexo N° 1: Nota dirigida al director del Hospital Regional de Concepción.
Concepción - Paraguay. Año: 2022.
UNIVERSIDAD POLITÉCNICA Y ARTÍSTICA UPAP

Concepción, 10 de febrero de 2022
Dr.
Samuel Perez, Director
Hospital Regional de Concepción
Presente
De mi mayor consideración:
Tengo el agrado de dirigirme a usted a los efectos de solicitarle el permiso correspondiente para
ingresar a la institución a su digno cargo a realizar un estudio de investigación con el título:
“Tuberculosis: Efectos adversos de medicamentos antituberculosos en el sector de Clínica
Médica del Hospital Regional de Concepción en el Período 2021 y 2022”.
La tesonera labor suya y la de su equipo de trabajo a favor del mejoramiento de los servicios
de salud de la comunidad local y el prestigio del Hospital Regional en la ciudad de
Concepción, me ha motivado a la elección de esta institución para realizar tan importante
estudio.
Los datos requeridos serán recabados a partir de los datos estadísticos obrantes en los
archivos, con el compromiso de la más absoluta confidencialidad.
Confiado en su eficiente gestión, aguardo respuesta favorable a esta petición. Saludos

cordiales.
____________________
João Paulo Alves Silva
_
__________________
Dr Samuel Perez
VºBº Director Hospital Regional de Concepción
79
Anexo Nº 2: Formato modelo de Ficha Clínica de los pacientes, empleada en el
Hospital Regional de Concepción. Concepción – Paraguay. Año
2022.
80
Anexo Nº 3: Mapa de ubicación del Hospital Regional de Concepción.
Concepción - Paraguay. Año 2022.
81
Fotografia Nº 1: Acceso principal del Hospital Regional de
Concepción. Concepción – Paraguay.
82
Ilustración N° 2: Fotografías del autor realizando la investigación
83
84

Tesisss

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UNIVERSIDAD POLITÉCNICA Y ARTÍSTICA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Tesis para optar por el Título de Médico Cirujano

JOÃO PAULO ALVES SILVA

CIUDAD DEL ESTE – PARAGUAY

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

“Tuberculosis: Efectos adversos de medicamentos antituberculosos

Tesis para optar por el Título de Médico Cirujano

JOÃO PAULO ALVES SILVA

CIUDAD DEL ESTE – PARAGUAY

Aprobado en Ciudad del Este, Paraguay en fecha……………………...

Declaro que todo contenido de esta obra, es exclusivamente de mi autoría, y

El presente trabajo de investigación lo dedicamos a Dios por darnos fuerza en

En primer lugar, quiero agradecer a Dios por las innumerables oportunidades

PAGINA DE APROBACION.......................................................... iii

INDICE DE CONTENIDOS............................................................ vii

LISTA DE ANEXOS............................................................................. xii

LISTA DE ILUSTRACIONES....................................................... xiii

CURRICULUM DEL AUTOR....................................................... xx

2.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.......................................... 05

3.1 OBJETIVO GENERAL................................................................... 05

6.4 ASUNTOS ESTADÍSTICOS……….……………………….….. 53

Tabla Nº 2: Número y porcentaje de pacientes con Tuberculosis que

Tabla Nº 3: Número y porcentaje de pacientes con Tuberculosis que

Tabla Nº 4: Número y porcentaje de pacientes con Tuberculosis que

Tabla Nº 5: Número y porcentaje de pacientes con Tuberculosis que

Gráfico N° 1: Porcentaje frecuencia de pacientes con Tuberculosis que

Gráfico Nº 2: Porcentaje de pacientes con Tuberculosis que presentaron

Gráfico Nº 3: Porcentaje de pacientes con Tuberculosis que presentaron

Gráfico Nº 4: Porcentaje de pacientes con Tuberculosis que presentaron

Gráfico Nº 5: Porcentaje de pacientes con Tuberculosis que presentaron

Anexo N° 1: Nota dirigida al Director del Hospital Regional de

Anexo N° 2: Formato modelo de Ficha Clínica de los pacientes,

Anexo N° 3: Mapa de ubicación del Hospital Regional de

Fotografía N0 1: Acceso principal del Hospital Regional de

Fotografía N0 2 : Fotos del investigador realizando la investigación........ 83

DOTS: Directly observed treatment, short-course (Tratamiento directamente

EA: Efectos Adversos

HC: Historia clínica.

HNDAC: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión.

IMC: Índice de masa corporal.

IO: Infección oportunista.

MT: Mycobacterium Tuberculosis

NTS 104-MINSA: Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las

OMS: Organización Mundial de la Salud.

OR: Odds Ratio.

PRM: Problemas relacionados a los medicamentos

RHZE: Rifampicina + Isoniacida + Pirazinamida + Etambutol

RHZ: Rifampicina + Isoniacida + Pirazinamida

RH: Rifampicina + Isoniacida

RAFA: Reacciones adversas a fármacos antituberculosos.

RAMs: Reacciones Adversas a Medicamentos

ROC: Receiver Operating Characteristic (Representación Gráfica de sensibilidad

RR: Riesgo relativo.

SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida.

TARGA: Tratamiento antirretroviral de gran actividad.

TB MDR: Tuberculosis multidrogorresistente

TB XDR: Tuberculosis extremadamente resistente.

VHB: Virus de la Hepatitis B

VHC: Virus de la Hepatitis C

VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana.

EVENTO ADVERSO: hace referencia al resultado clínico que es adverso al esperado y

EVENTO ADVERSO A MEDICAMENTO: se refiere a cualquier episodio medico el