Esque Mas y Resume Nes

PSICOLOGÍA CLÍNICA
TRASTORNOS PSICÓTICOS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

ADULTOS
ESQUEMAS Y RESÚMENES
Cuaderno del alumno PIR
Luis Javier Sanz Rodríguez

Doctor en Psicología.
Psicólogo Especialista en Psicología Clínica.
FEA Psicología Clínica Hospital Universitario de Guadalajara
Profesor de los cursos PIR de CeDe
TODO EL MATERIAL,
EDITADO Y PUBLICADO
POR EL CENTRO DOCUMENTACIÓN
DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES,
ES ÚNICO Y EXCLUSIVO
DE NUESTRO CENTRO.
ISBN: 978-84-18241-61-1
Depósito Legal: M-24727-2022
EDITA Y DISTRIBUYE: CEDE
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©
CENTRO DOCUMENTACIÓN
DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES
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Prohibida la reproducción total o parcial de esta
obra por cualquier procedimiento, incluyendo la
reprografía y el tratamiento informático sin la
autorización de CEDE.
PRESENTACIÓN
Todos los manuales CeDe de preparación del examen PIR se complementan con cuadernos de esquemas
y resúmenes. Estos cuadernos permiten repasar de forma sintética y exhaustiva los conceptos fundamentales
para el estudio de los contenidos de las asignaturas que conforman las preguntas del examen PIR. A modo de
muestra, presentamos este ejemplar corresponde con el cuaderno de esquemas y resúmenes de los temas de
trastornos psicóticos, trastornos de ansiedad y trastornos postraumáticos, el desarrollo de estos temas está
incluido en los manuales CeDe de Psicología Clínica (adultos).
El cuaderno abarca de forma esquemática y resumida las áreas centrales en las preguntas del examen
en el ámbito de la Psicología clínica (características clínicas, epidemiología, diagnóstico, teorías explicativas, eva-
luación y tratamientos de cada trastorno), con el objetivo de facilitar el estudio y el seguimiento de las clases en
los cursos presenciales y online de preparación del examen PIR. Asimismo, después de cada bloque temático se
ha incluido un caso clínico con preguntas con el formato empleado en el examen como material aplicado de repa-
so. Estos temas se desarrollan en profundidad en los capítulos 4 y 5 (Trastornos psicóticos), 7 (trastornos de an-
siedad) y 9 y 10 (trastornos postraumáticos y adaptativos) del manual CeDe de Psicología Clínica, incluyendo to-
das las preguntas de examen de las convocatorias PIR acerca de estos trastornos.
La tendencia actual del examen exige una preparación en profundidad de la materia de Psicología Clínica
que se ha convertido en un área nuclear de la prueba, suponiendo en torno al 30% de las preguntas (por encima
de 75 preguntas de media en las últimas diez convocatorias).
La última edición de los Manuales CeDe ha actualizado exhaustivamente los contenidos, incorporando
las novedades de modelos explicativos y actualizando los datos epidemiológicos en función de las últimas publica-
ciones de referencia para el examen (por ejemplo, el Manual de Psicopatología de Belloch, 2020). Se ha profundi-
zado especialmente en el ámbito de los tratamientos, ya que el interés en el examen acerca de las estrategias
terapéuticas farmacológicas y psicológicas ha crecido significativamente en las últimas convocatorias. Por ello, la
última edición se han incluido nuevos enfoques de tratamientos y los últimos datos disponibles sobre eficacia,
teniendo como referencia los últimos manuales publicados sobre este tema (como el Manual de tratamientos
psicológicos de Fonseca de 2021, la última edición del Manual de Terapia de Conducta de Vallejo en 2016 o las
últimas Guías de Prácticas Clínicas publicadas para los trastornos que se incluyen en los manuales).
Asimismo, se presta especial atención a la definición de los trastornos desde las distintas clasificaciones
diagnósticas, permitiendo revisar de forma clara y concisa las semejanzas y diferencias entre las clasificaciones de
referencia para el examen (DSM y CIE). Para ello, se incluyen los criterios y datos epidemiológicos del reciente-
mente publicado DSM-5-TR (2022), así como los criterios de la CIE-11, que ha sido presentada a la Asamblea
Mundial de la Salud en 2019 y tiene prevista su entrada en vigor en 2023. También se han incorporado nuevos
contenidos acerca de los acercamientos dimensionales y transdiagnósticos, tanto en la conceptualización de los
trastornos como en el tratamiento de los mismos.
4 02. PSICOLOGÍA CLÍNICA. Adultos: Esquemas y Resúmenes
TEMAS 4 y 5. ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

BIBLIOGRAFÍA
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision DSM-5-
TR. APA, Washington, DC.
BELLOCH, A.; SANDÍN, B. Y RAMOS, F. (2020). Manual de Psicopatología. Volumen II. Madrid: McGraw-Hill.
CABALLO, V.E. (2002). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Volumen I. Madrid:
Siglo XXI.
FONSECA, E. (2019). Tratamientos psicológicos para la psicosis. Pirámide, Madrid.
FONSECA, E. (2021). Tratamientos psicológicos: adultos. Pirámide, Madrid.
LEMOS, S.; FONSECA, E.; PAINO, M.; VALLINA, O. (2015). Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Madrid: Síntesis.
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO (2009). Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico
Incipiente. Barcelona: Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (2021). Clasificación internacional de las enfermedades. Undécima edición (CIE-11).
https://icd.who.int/
SERVICIO ANDALUZ DE SALUD (2019). Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de la Psicosis y la Esquizofrenia. Manejo
en Atención Primaria y en Salud Mental. Málaga: Plan Integral de Salud Mental.
VALLEJO, M.A. (2016). Manual de Terapia de Conducta. Volumen II. Madrid: Dykinson.
DSM-5-TR (2022) CIE-10 (1992) CIE-11 (2021)

Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia
− Esquizofrenia paranoide
−Esquizofrenia hebefrénica
− Esquizofrenia catatónica
− Esquizofrenia indiferenciada
− Depresión post-esquizofrenia
Trastorno psicótico breve − Esquizofrenia residual
− Esquizofrenia simple
Trastorno esquizofreniforme
Trastornos psicóticos agudos y transito-
Trastorno delirante rios
Trastorno esquizoafectivo Trastorno esquizotípico
Trastorno psicótico debido a otras Trastorno psicótico agudo o transito-

condiciones médicas Trastorno de ideas delirantes persisten- rio
tes
Trastorno psicótico inducido por Trastorno esquizotípico
sustancias Trastorno de ideas delirantes inducidas
Catatonia Trastornos esquizoafectivos Trastorno delirante
Otros trastornos especificados del Otros trastornos psicóticos no orgánicos

espectro de la esquizofrenia
Psicosis no orgánica sin especificación
Otros trastornos no especificados Trastorno esquizoafectivo
del espectro de la esquizofrenia
Otra esquizofrenia especificada u
Sección 3 (Condiciones para estu- otros trastornos psicóticos primarios.
dio posterior):
− Síndrome de síntomas psicóticos Esquizofrenia u otros trastornos psi-
atenuados cóticos, no especificados.
© CEDE – www.pir.es
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA. Adultos: Esquemas y Resúmenes 5
Trastornos Psicóticos
TRASTORNO
TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVO
BIPOLARES TRASTORNO
DELIRANTE
TRASTORNO
PSICÓTICO BREVE
TRASTORNOS
DEPRESIVOS ESQUIZOFRENIA
TRASTORNO INDUCIDO
POR DROGAS
DELIRIUM
TRASTORNO
ESQUIZOFRENIFORME
TRASTORNO DEBIDO A
DEMENCIA ENFERMEDAD MÉDICA
CARACTERÍSTICAS
a) En TODOS estos trastornos los SINTOMAS PSICÓTICOS son aun aspecto prominente del cuadro.
b) Si bien, los síntomas psicóticos no tienen que considerarse necesariamente los rasgos fundamentales
de estos trastornos.
c) PSICÓTICO: se refiere a la presencia de determinados síntomas (que varían de un trastorno a otro):
• Alucinaciones.
• Ideas delirantes.
• Lenguaje desorganizado.
• Comportamiento desorganizado, etc.
HISTORIA
1. KRAEPELIN
• Es el primero en identificar el cuadro.

• Diferenció psicosis orgánicas vs funcionales.
PSICOSIS ORGÁNICAS PSICOSIS FUNCIONALES

DEMENCIA DEMENCIA PRECOZ MANIACO-DEPRESIVA
Orgánica Orgánica
ETIOLOGÍA (Con alteraciones (Sin alteraciones (Sin alteraciones
neuropatológicas) neuropatológicas) neuropatológicas)
INICIO Tardío Precoz Medio
Fluctuante
CURSO Deterioro progresivo Deterioro progresivo
(Con altibajos)
Gran emotividad
EMOCIÓN Inadecuada Indiferencia, inadecuación
(Depresión, euforia)
TIPO DE Deterioro emocional, Posible deterioro social
Deterioro cognitivo
DETERIORO social motivacional y laboral
• Propuso 3 tipos de demencia precoz, atendiendo a los síntomas principales:

− Paranoide.
− Hebefrenia.
Considero la esquizofrenia como una
− Catatonia. entidad única que lo que caracterizaba al
trastorno eran los aspectos longitudina-
les: inicio precoz y tendencia al deterioro
(demencia)
2. BLEULER
• Propuso el término esquizofrenia para hacer referencia a lo que Kraepelin denominaba “demencia pra-
ecox”.
• Consideró que se trataba de un grupo de trastornos y no sólo uno como lo defendido por Kraepelin.
• Atendía especialmente al estado clínico global (todos los síntomas que la persona presenta en un mo-
mento concreto.
• Como síntomas principales del trastorno considera lo que se conoce como las 4 Aes de Bleuler (SÍNTO-
MAS BÁSICOS) vs accesorios:
− Falta de asociación.
Síntomas +
− Afecto aplanado. Falta de

− Ambivalencia. Asociación
4 “A”
Síntomas Básicos
− Autistmo.
Ambivalencia,
• Añadió a los 3 tipos de Kraepelin,
Síntomas -
Autismo,
el tipo simple.
Afecto (aplanamiento)
Alteración de la conducta, Abulia

Despersonalización
Accesoriosos
Síntomas
Síntomas +
Delirios, Alucinaciones, Negativismo,

Alteración del lenguaje, Síntomas somáticos,
Catatonía
3. SCHNEIDER
• Para facilitar el diagnóstico propuso la siguiente clasificación. Considerando que los síntomas de primer
rango eran síntomas patognomónicos de la esquizofrenia.
• Cobran gran importancia los síntomas que:
− Implican pérdida del sentimiento de autonomía del yo (delirios cenestésicos).
− Suponen una pérdida de los límites del “yo”.
SÍNTOMAS DE PRIMER RANGO SÍNTOMAS DE SEGUNDO RANGO

− Pensamiento sonoro − Otros trastornos de la percepción (ej. alucinacio-
− Voces que dialogan o discuten nes visuales)
− Voz que comenta los pensamientos o la cta. del sujeto − Intuición delirante (ideas delirantes súbitas)
− Vivencias de influencia corporal − Perplejidad
− Influencia, imposición y robo de pensamiento − Cambios depresivos/eufóricos
− Difusión del pensamiento − Empobrecimiento emocional
− Percepciones delirantes − Otros
− Cualquier experiencia de la voluntad, afectos o acción que se viven
como interferidas o influidas por otro
Bleuler Bleuler Schneider Wing
Primer
Primarios Básicos Positivos
rango
Segundo
Secundarios Accesorios Negativos
rango
• Hughlings Jackson: Modelo Jerárquico de la Función cerebral:

− Positivos: Síntomas por exceso (aparecen en mayor grado de lo esperable normalmente).
− Negativos: Síntomas por defecto (aparecen en menor medida de lo esperable normalmente).
Positivos Negativos
Alucinaciones Alogia (pobreza lenguaje)
Ideas delirantes Aplanamiento afectivo
Lenguaje desorganizado Abulia/apatía
Comportamiento desorganizado Anhedonia – Autismo
Catatonia Falta de sociabilidad
Falta de atención
ESQUIZOFRENIA
DSM-I y DSM-II DSM-III y DSM- DSM-IV y DSM- DSM-5

III-R IV-TR
• Definición • Aparición de • Se atenúa el • Se acentúa el

amplia y vaga criterios énfasis en los énfasis en los
de operativos síntomas síntomas
esquizofrenia que positivos positivos
• Ausencia de proporcionan • Desaparecen
criterios una los subtipos
operativos definición de de
lclara de a esquizofrenia
esquizofrenia
• Da poca
importancia a
los síntomas
negativos
1. Criterios 2. Subtipo de
diagnósticos esquizofrenia/ 3. Evaluación
para la Evaluación longitudinal
esquizofrenia dimensional
1. DEFINICIÓN: Criterios diagnóstico para la esquizofrenia (DSM y CIE)
Presencia de síntomas psicóticos (durante 1 mes)

Deterioro de la vida cotidiana
No están presentes en la CIE
Manifestaciones del trastorno (al menos 6 meses)
Exclusión de trastornos afectivos
No etiología orgánica
No existen síntomas patognomónicos
Criterios diagnósticos DSM-5-TR para la esquizofrenia (APA, 2022)
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un
período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia).
4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
5. Síntomas negativos (por ejemplo, expresión emocional restringida o abulia).
Nota: Al menos uno de los síntomas debe ser necesariamente las ideas delirantes, las alucinaciones o el lenguaje desorgani-
zado.
B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas
importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente
por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a
alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al
menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de
síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden
manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada
(por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado
de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor o maníaco
concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas
de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos
de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado
del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se
mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).
Criterios DSM-5-TR (APA, 2022) Criterios de la CIE-11 para la esquizofrenia (OMS, 2021)
A. Síntomas característicos: Dos (o más) A. La esquizofrenia se caracteriza por trastornos en múltiples modalidades menta-
de los siguientes, cada uno de ellos pre- les, incluido el pensamiento (por ejemplo, ideas delirantes, desorganización en la
sente durante una parte significativa de forma de pensamiento), la percepción (por ejemplo, alucinaciones), la experiencia
un período de 1 mes (o menos si ha sido personal (por ejemplo, la experiencia de que los sentimientos, impulsos, pensa-
tratado con éxito): mientos o comportamientos propios están bajo el control de una fuerza externa),
1. Ideas delirantes. la cognición (por ejemplo, problemas de atención, memoria verbal y cognición so-
2. Alucinaciones. cial), la volición o voluntad (por ejemplo, pérdida de motivación), el afecto (por
3. Lenguaje desorganizado (por ejem- ejemplo, expresión emocional embotada) y el comportamiento (por ejemplo,
plo, descarrilamiento frecuente o in- comportamientos que parecen bizarros o sin propósito, y respuestas emocionales
coherencia). impredecibles o inapropiadas que interfieren con la organización del comporta-
4. Comportamiento catatónico o grave- miento).
mente desorganizado. Pueden presentarse alteraciones psicomotoras, incluida la catatonia.
5. Síntomas negativos (por ejemplo, ex- Las ideas delirantes persistentes, las alucinaciones persistentes, los trastornos del
presión emocional restringida o abulia. pensamiento y las experiencias de influencia, pasividad o control se consideran
síntomas centrales.
B. Los síntomas deben haber persistido durante al menos un mes para que se
pueda asignar un diagnóstico de esquizofrenia.
B. Disfunción socio-laboral
C. Manifestaciones del trastorno al me-
nos 6 meses
Criterios DSM-5-TR (APA, 2022) Criterios de la CIE-11 para la esquizofrenia (OMS, 2021)
D. Exclusión de los trastornos esqui-
zoafectivo y del estado de ánimo
E. Exclusión de consumo de sustancias y C. Los síntomas no son una manifestación de otra afección de salud (por ejemplo,
de enfermedad médica un tumor cerebral) y no se deben al efecto de una sustancia o medicamento en el
sistema nervioso central (por ejemplo, corticosteroides), incluida la abstinencia
(por ejemplo, la abstinencia de alcohol).
F. Relación con un trastorno generali-
zado del desarrollo
2. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA (DSM-IV-TR y CIE-10) Y EVALUACIÓN DIMENSIONAL (DSM-5-TR y CIE-

11)
• El subtipo se diagnostica en función de la sintomatología predominante en el momento de la explora-

ción.
• Por lo tanto el diagnóstico del subtipo puede cambiar a través del tiempo.
• La mayoría de los individuos que padecen esquizofrenia son poco conscientes de que presentan un
trastorno psicótico (las evidencias sugieren que esta falta de conciencia es un síntoma más, anosognosia).
• La mayoría de las personas con esquizofrenia no son más peligrosos que la población general.
• Dentro del Apéndice B del DSM-IV-TR (criterios y ejes propuestos para estudios posteriores) aparecen
los descriptores dimensionales):
FACTOR PSICÓTICO • Delirios y alucinaciones
FACTOR • Lenguaje comportamiento y afectividad

DESORGANIZADO desorganizada
FACTOR NEGATIVO • Aplanamiento, alogia e inhibición
Desorganizada Simple
Paranoide Catatónica Indiferenciada Residual
(Hebefrénica, CIE-10) (CIE-10)
− Ideas delirantes o − Lenguaje desorgani- − Inmovilidad mo- − Cumple el criterio A − Ausencia de sín- − Presencia
alucinaciones auditi- zado triz o estupor de esquizofrenia pero tomas positivos de síntomas
vas frecuentes (fun- − Comportamiento − Actividad motriz no cumple los criterios − Manifestaciones negativos
damente persecución desorganizado excesiva de los tipos paranoide, continuas de alte- − Por lo me-
o grandeza) − Afectividad aplanada − Negativismo ex- desorganizado o cata- ración (síntomas nos un año
Definición
− No importante len- o inapropiada tremo tónico negativos o 2 o − A diferencia

guaje desorganizado, − Movimientos vo- más síntomas del del tipo resi-
comportamiento luntarios peculia- Criterio A de es- dual, en la
desorganizado, afecto res quizofrenia aun- simple nunca
plano o inapropiado o − Ecolalia o eco- que de forma ate- ha habido sín-
comportamiento ca- praxia nuada) tomas positi-
tatónico vos
Desorganizada Simple
Paranoide Catatónica Indiferenciada Residual
(Hebefrénica, CIE-10) (CIE-10)
− Es el tipo más fre- − Afectividad superfi- − Obediencia au- − Desarrollo
cuente. Ideas deliran- cial e inadecuada (ej. tomática y perse- insidioso y
tes estables, a me- risa superficial) veración progresivo
nudo paranoides y/o − Muecas, manieris- − Ambivalencia − Comporta-
alucinaciones princi- mos − Actualmente miento extra-
Características habituales
palmente auditivas − Ideas delirantes y poco frecuente en vagante sin

− Trastornos afecti- alucinaciones transito- países desarrolla- cumplir con
vos, de la voluntad, rias y fragmentarias dos las demandas
lenguaje y motores − Personalidad premó- Pronóstico medio sociales, bajo
poco llamativos rbida pobre (entre el para- rendimiento
− Su curso puede ser − Inicio muy temprano noide y el desor-
episódico, con remi- e insidioso (la más ganizado)
siones parciales o temprana)
completas, o crónico − Rápida aparición de
− El comienzo tiende síntomas negativos, y
a ser tardío mal pronóstico
− Menor deterioro − Curso continuo y sin
− Mejor pronóstico remisiones
Dimensiones para la evaluación clínica de la gravedad de los síntomas psicóticos

(APA, 2013)
Instrucciones: Marca la presencia y gravedad de los siguientes síntomas
experimentados por el paciente en los últimos siete días.
Dominio 0 1 2 3 4
I. Alucinaciones Ausente Dudosa Presente, Presente y Presente y
pero leve moderada grave
II. Delirios Ausente Dudosa Presente, Presente y Presente y
III. Lenguaje Ausente Dudosa Presente, Presente y Presente y
desorganizado pero leve moderada grave
IV. Comportamiento Ausente Dudosa Presente, Presente y Presente y

psicomotor anormal pero leve moderada grave
V. Síntomas negativos Ausente Dudosa Presente, Presente y Presente y

VI. Deterioro Ausente Dudosa Presente, Presente y Presente y
cognitivo pero leve moderada grave
VII. Depresión Ausente Dudosa Presente, Presente y Presente y

VIII. Manía Ausente Dudosa Presente, Presente y Presente y
Dimensiones para la evaluación Descriptores para las

clínica de la gravedad de los manifestaciones sintomáticas en
síntomas psicóticos (APA, 2013) los trastornos psicóticos primarios
de la CIE-11 (OMS, 2020)
I. Alucinaciones
II. Delirios
Positivos
III. Lenguaje desorganizado
IV. Comportamiento psicomotor Psicomotores

anormal
V. Síntomas negativos Negativos
VI. Deterioro cognitivo Cognitivos
VII. Depresión Depresivos

VIII. Manía Maníacos
• Clasificación de subtipos de esquizofrenia de CROW: inicialmente en 1980 distingue 2 tipos de esquizo-

frenia.
• Reformuló su clasificación en 1987: aceptando los tipos mixtos.
• Su clasificación es importante porque relaciona los diferentes factores del modelo médico (síndrome,
curso, etiología, tratamiento, pronóstico).
TIPO I “POSITIVA” TIPO II “NEGATIVA”

Síntomas Característicos POSITIVOS NEGATIVOS
Alucinaciones, Delirios Aplanamiento afectivo
Alteraciones Positivas Pobreza del lenguaje
del Pensamiento Pérdida del impulso
Ajuste Premórbido Mejor Peor
Inicio Agudo Insidioso
Curso Agudo Crónico
(con brotes y remisiones) Defectual
Deterioro neuropsicológico Ausente Presente
Proceso Patológico Neuroquímico Estructural (Pérdida celular en
(Aumento receptores estructuras del lóbulo temporal y
dopaminérgicos D2) giro parahipocámpico)
Respuesta a los neurolépticos Buena Pobre
Pronóstico Reversible Irreversible
BUEN PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO
INICIO Y CURSO Inicio Agudo Inicio Insidioso
Comienzo Tardío Comienzo Precoz
Breve Duración Larga Duración
Buena Adaptación Premórbida Trastorno de la Personalidad
Premóbrido
SINTOMATOLOGÍA Confusión Agresividad / Síntomas
Obsesivo-Compulsivos
Sintomatología Positiva Sintomatología Negativa
Sintomatología Afectiva Aplanamiento Afectivo
CARACTERÍSTICAS Casado Soltero
PERSONALES Clase Social Alta Clase Social Baja
ANTECEDENTES Ausencia Antecedentes Antecedentes Psiquiátricos
Psiquiátricos
Ausencia de Antecedentes Antecedentes Familiares de
Familiares Enfermedad
Historia Familiar de Trastornos del Historia Familiar de Trastornos
estado de ánimo Psicóticos
ALTERACIONES BIOLÓGICAS Funciones Neurológicas Normales Deterioro Neuropsicológico
TAC Normal Anomalías Estructurales Cerebrales
RESPUESTA AL Buena Respuesta a los Mala Respuesta a los neurolépticos
TRATAMIENTO neurolépticos
SUBTIPO Paranoide Simple o Desorganizada
Catatónica
(Intermedia)
3. EVALUACIÓN LONGITUDINAL
A. FUNCIONAMIENTO PREMÓRBIDO
B. FASE PRODRÓMICA
C. FASE AGUDA (BROTE)
D. FASE RESIDUAL
A B C D
• Curso: puede ser muy heterogéneo.

• Inicio: Puede ser brusco o insidioso (lo más habitual).
• Fase prodrómica que evoluciona lenta y gradualmente de los síntomas.
SÍNTOMAS PRODRÓMICOS
•Experiencias extrañas (sensaciones, percepciones)
•Apatia, abulia, anergía
•Insomnio
•Aumento del consumo de tóxicos
•Aislamiento
•Disminución del funcionamiento
•Conducta extravagante
•Mayor descuido en la higiene
•Afecto plano o inadecuado
•Lenguaje vago, disgregado, extraño
· FASE DE RECUPERACIÓN O RESIDUAL
· ESTADO MENTAL · POSTCRISIS

DE ALTO RIESGO · FASE DE RECUPERACIÓN
(EMAR) TEMPRANA (2-6 MESES)
ETAPA PRÓ- FASE FASE DE

FASE ESTABLE
PREMÓRBIDA DROMO ACTIVA ESTABILIZACIÓN
· ETAPA PREPSICÓTICA
· CRISIS · FASE DE
· FASE AGUDA (0-2 MESES) MANTENIMIENTO
· BROTE PSICÓTICO · FASE DE
RECUPERACIÓN
POSTERIOR (6-24
MESES O MÁS)
DUI
DUP
PRIMER
ETAPA PRÓ- SÍNTOMAS TRASTORNO MENTAL
CONTACTO/
PREMÓRBIDA DROMO PSICÓTICOS ESTABLECIDO
TRATAMIENTO
INICIO INICIO FINAL

DE LA DEL DEL PRIMER
ENFERMEDAD EPISODIO EPISODIO
DURACIÓN DEL EPISODIO
DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD
CARACTERÍSTICAS TRANSDIAGNÓSTICAS DE LA PSICOSIS
Alucinaciones
Psicótica
(o de distorsión
de la realidad)
Delirios
Habla/pensamiento
desorganizado
Dimensiones para el
Desorganizada Cognición
estudio de la psicosis
Comportamiento
Negativa
desorganizado
Depresión
Afectiva
Manía
1.1. Dimensión psicótica
• La dimensión psicótica se caracteriza por síntomas que indican que la persona que los padece presenta
una visión distorsionada de la realidad.
• Comprende dos grupos de síntomas que son fundamentales para el diagnóstico de los distintos trastor-
nos psicóticos: delirios y alucinaciones.
• Belloch (2020) describe un estudio longitudinal realizado por Austin (2015) con una muestra de personas
con un primer episodio psicótico estudiadas durante diez años, donde encontraron cinco trayectorias
diferentes de los síntomas durante ese tiempo:
Intensidad de los síntomas psicóticos
Evolución
favorable
(47%)
años de evolución
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Trayectoria
de recaída
(15%)
años de evolución
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Respuesta
tardía
(12%)
años de evolución
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No
respuesta
(13%)
años de evolución
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Respuesta
episódica
(13%)
años de evolución
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.2. Dimensión desorganizada o cognitiva
• Tradicionalmente se ha considerado una de las dimensiones ligadas a la mala evolución, concretamente

al deterioro cognitivo.
a) Habla/pensamiento desorganizado
• Los llamados trastornos del pensamiento, o alteraciones formales del pensamiento, son manifesta-
ciones de desorganización cognitiva muy diversas. Este habla/pensamiento desorganizado, refleja una
dificultad en iniciar y estructurar los procesos de pensamiento y de habla, y son un indicador de gra-
vedad del proceso psicótico.
• Están más próximas al concepto original de pérdida de

asociaciones de Bleuler: • No son específicas de un trastorno
 Tangencialidad pero sí características de los
 Descarrilamiento momentos iniciales de las psicosis (no
se aprecian claramente en los POSITIVAS
 Incoherencia trastornos de inicio tardío)
 Ilogicidad • Tienden a ser menos duraderas que
las negativas
 Circustancialidad • En las mujeres sobresalen en
 Pérdida de meta incoherencia
 Pobreza del habla • Son más propias de la esquizofrenia y

 Pobreza del contenido se convierten en predictoras de
deterioro funcional y cognitivo NEGATIVAS
del habla
• Tienden a ser más duraderas que las
 Perseveración positivas
• En los hombres sobresalen las
alteraciones formales negativas
• Diferentes estudios coinciden en destacar la presencia elevada de estas manifestaciones los trastor-
nos psicóticos, sin demasiadas diferencias entre la esquizofrenia y los trastornos bipolares, sobre todo,
si se incluyen indicadores como productividad del habla (verbosidad) o presión del habla.
• Belloch (2020) señala que las alteraciones del habla/ pensamiento desorganizado en su conjunto se
dan entre el 50-80% de los casos de esquizofrenia, por encima del 70% si se considera la manía, en
algo más del 50% de los pacientes con depresión, y más del 35% en trastornos de la personalidad.
b) Cognición
• El deterioro cognitivo global es superior en el espectro de la esquizofrenia al del

trastorno bipolar, y algo menor de los trastornos depresivos con síntomas psicóticos.
• Hay evidencias de que el deterioro cognitivo se inicia antes de la psicosis con
independencia de los síntomas clínicos, que permanece estable hasta edad
avanzada, y que se aprecia de forma atenuada entre los familiares de los pacientes.
• Neurocognición: velocidad de procesamiento, aprendizaje y memoria verbal,

memoria operativa, atención/vigilancia, razonamiento y solución de problemas
(siguiendo el consenso MATRICS). Cognición
• Las personas con esquizofrenia obtienen resultados de 0,75 a 1,5 D.T. no social
del funcionamiento sano. Predominan la afectación de la memoria verbal y la
velocidad de procesamiento, mientras que entre las personas con trastorno bipolar
destacan los problemas con las funciones ejecutivas.
• El discurso se vuelve más egocéntrico o tangencial: la activación retardada

de las áreas frontotemporales y parietales no permite reparar o reajustar Cognición
la comunicación, ni inferir el estado de conocimiento o del interlocutor. social
c) Comportamiento desorganizado
• Vivencias emocionales y corporales muy extrañas:

- de no existir (a veces hablan de verse como robots o como zombies)
Des-
- de estar desconectados o muy fusionados con los demás organiza-
- emociones intensas y sorprendentes ción
- sensaciones emocionales cambiantes emocional
- explosiones de ira sin explicación.
- Ambivalencia (Bleuler).
• Es frecuente la tendencia al aislamiento y la posibilidad de conductas Desapego o

extravagantes, (por ejemplo, un sujeto escribe en las paredes de su des-
habitación y se exhibe en pleno invierno desnudo de cintura para arriba conexión
cuando sale a la calle). social
• La catatonia es más frecuente por su relación con los trastornos

depresivos y bipolares, así como los casos de etiología orgánica, sin
embargo, se trata de una manifestación psicomotora con diferentes
expresiones y de gravedad variable. Catatonia
• Aunque habitualmente asociamos la catatonia a la inhibición motora y a
la adopción de posturas extrañas, en general son más frecuentes los
estados de excitación motora (agitación).
1.3. Dimensión negativa
• El término “negativo” se ha empleado tradicionalmente para describir una reducción en una variedad
de comportamientos con respecto a un perfil hipotéticamente normal o típico.
Aislamiento
social
Componente
Anhedonia
experiencial
Avolición
Dimensión negativa
Aplanamiento
afectivo
Expresión
emocional
disminuida
Alogia
• Los síntomas negativos son frecuentes en personas con diagnóstico de psicosis. Según Belloch (2020),
aproximadamente el 60% presenta al menos un síntoma y el 18% al menos 3 síntomas negativos en la
PANSS.
• Desde el punto de vista diagnóstico, la presencia de síntomas negativos es más probable en la esquizo-
frenia que en otros trastornos psicóticos.
• Resulta fundamental diferenciar entre síntomas negativos primarios y secundarios. Los síntomas nega-
tivos primarios serían intrínsecos a la esquizofrenia, mientras que los síntomas negativos secundarios se-
rían debidos otras causas (por ejemplo, efectos secundarios de la medicación, consumo de sustancias,
otros trastornos psicopatológicos, etc.).
• En aquellos casos caracterizados por la presencia de síntomas negativos primarios estables durante, al
menos, un año, se puede considerar el síndrome deficitario, denominado así porque puede verse acom-
pañado de deterioro cognitivo.
• Los síntomas negativos como la anhedonia, aislamiento social y avolición son más susceptibles de ser
evaluados mediante técnicas de tipo autoinforme, mientras que la alogia y el afecto aplanado se pueden
medir mejor mediante observación sistemática del comportamiento o técnicas objetivas (p. ej., frecuencia
e intensidad vocálica).
• Los síntomas negativos tienen una menor tasa de fiabilidad interjueces y precisión diagnóstica, son me-
nos evidentes que los síntomas positivos y suelen tener una estrecha relación con otros constructos (por
ejemplo, déficits cognitivos, depresión), aspectos que pueden dificultar su evaluación y tratamiento.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Alteraciones del
Alteraciones de Riesgo de
estado de
la percepción suicidio
ánimo
Alteraciones del
Alteraciones del
contenido del
lenguaje
pensamiento
Alteraciones de
Alteraciones
la sociabilidad y
motoras
la conducta
EPIDEMIOLOGÍA
• La prevalencia vital está influida por la proximidad biológica:

− Población general 1% (0,3-0,7% en DSM-5-TR).
− Familiares de primer grado 10%.
− Gemelos monocigóticos 48%.
• Afecta en igual número a ambos sexos. pero no de la misma forma:
HOMBRES MUJERES
Inicio Más temprano Más tardío
(aprox. 15-24 a.) (aprox. 25-34 a.)
Ajuste Premórbido Peor Mejor
Síntomas Predominantes Síntomas Negativos Síntomas afectivos Delirios
Alucinaciones auditivas
FACTORES DE RIESGO
Factores pre o perinatales
Edad tardía en la paternidad
Sexo
Urbanismo
Situaciones adversas
Trauma
• Hay cierta coincidencia en estos factores de riesgo para la psicosis. Hay una serie de factores pre o
perinatales, como diversas complicaciones durante el embarazo (por ejemplo, estrés elevado o infeccio-
nes como la gripe o el herpes) y el parto (por ejemplo, anoxia).
• Se han considerado también la edad tardía en la paternidad (por ejemplo, relacionado con la persona-
lidad esquizotípica), el sexo (en los varones el inicio es más temprano, en las mujeres hay un inicio poste-
rior un repunte tardío), el urbanismo (una gran densidad de población ocasiona una cohesión e integra-
ción social bajas), y numerosas situaciones adversas, desde la pobreza, la migración, situaciones traumá-
ticas, o los posibles efectos de ciertas sustancias (por ejemplo, cannabis).
• Entre los factores más relevantes están las situaciones de trauma durante la infancia y las situaciones
de violencia o acoso durante los inicios de la adolescencia. Estas situaciones, especialmente las que impli-
can abuso físico o sexual y negligencia, se han relacionado con los síntomas psicóticos. Queda cada vez
más evidenciado el papel mediador de la disociación entre los traumas y la psicosis. Otros mediadores
fundamentales de esta relación se refieren a las alteraciones del apego, la neurocognición y la cognición
social.
• Por todo lo dicho, la psicosis no puede considerarse un trastorno del neurodesarrollo en sentido estricto,
con el autismo o la discapacidad intelectual, sino más bien un modelo de riesgo del desarrollo. En distintos
momentos, participan factores que pueden provocar deterioro de la neurocognición y de la cognición
social. Posteriormente, las dificultades en el rendimiento académico, la tendencia al aislamiento, el con-
sumo de sustancias o la exposición a situaciones de violencia o acoso, podrían tener que ver con la libe-
ración dopaminérgica y la saliencia aberrante a los estímulos del entorno.
ETIOLOGÍA
Genéticas
Neuroquímica
Biológicas
Alteraciones
cerebrales
Infección viral y
neurodesarrollo
Etiología
Doble vínculo
Vulnerabilidad-
Psicológicas estrés
Modelo de red
A. TEORÍAS BIOLÓGICAS
1. ESTUDIOS GENÉTICOS
E. adopción: prevalencia de EZ mayor en hijos de madre biológicas con EZ.

E. marcadores genéticos (prometedores): Debemos recurrir a modelos poligénicos.
2. NEUROQUÍMICA
• Dopaminérgica
Mesolímbica Mesocortical Nigroestriada Tuberoinfundibular
• Hiperactividad • Déficit de DA en • Déficit de DA en • Algunos

subcortical el córtex esta vía da lugar a neurolépticos
dopaminérgica • Se ha relacionado rigidez, lentitud bloquean la DA
• Se ha relacionado con síntomas falta de en esta vía
con los síntomas negativos y déficit movimiento y • Se produce un
positivos (delirios cognitivo temblores aumento de
y alucinaciones) niveles de
• Mayor densidad prolactina en
de receptores sangre
postsinápticos D2
• Otros neurotransmisores: aumento de la actividad NA y 5HT, disminución GABA y Glutamato.
3. ALTERACIONES CEREBRALES
• Alteraciones estructurales detectadas por TAC:

− Dilatación ventricular (tercer ventrículo y laterales).
− Atrofia cortical (dilatación de surcos y cisuras cerebrales).
− Atrofia cerebelar.
− Asimetría hemisférica invertida.
− Disminución de radiodensidad del tejido en diversas zonas (Hipocampo):
· La dilatación ventricular es la que cuenta con más consenso (también se observa en otras patolo-
gías). Se relaciona con síntomas negativos.
• Se concluye que:
− Las alteraciones estructurales se observan sólo en algunos pacientes.
− Sus causas pueden ser múltiples.
− Dilatación ventricular puede ser marcador de tipo II.
• Alteraciones funcionales:
− Hipofrontalidad (disfunción córtex prefrontaldorsolateral).
− Disfunción de los ganglios basales.
4. INFECCIÓN VIRAL
• Infección de un virus o de la actividad celular patológica de los anticuerpos.

• No hay pruebas directas, sino evidencias indirectas:
− Malformaciones físicas (alteración en dermatoglifos).
− Mayor número de complicaciones en embarazo y nacimiento.
− Variación geográfica (aumento en zonas escandinavas).
− Nacimientos en los últimos meses de invierno y en primavera).
5. NEURODESARROLLO
• Plantea una alteración en la formación del cerebro durante la gestación o la infancia, que no se manifiesta
hasta que las estructuras implicadas han madurado completamente y aparece una fuente de estrés o cam-
bios hormonales importantes (no degeneración).
• Porque aumenta la proporción cuando se ha producido una epidemia en la época del nacimiento.
• Esta teoría, si bien parte de datos fiables y es avalada por la investigación reciente, necesita una mayor
evidencia empírica.
B. TEORÍAS PSICOLÓGICAS
1. SISTÉMICAS
• Teoría del doble vínculo (Escuela de Palo Alto: Bateson, Jackson, Haley y Weakland).
• El doble vínculo está formado por mensajes contradictorios.
• Se produce dentro de una relación intensa que el paciente no puede evitar, ni comentar.
• FROMM: El concepto de madre esquizofrenógena.
2. VULNERABILIDAD-ESTRÉS
• Propuesto por ZUBIN y SPRING (1977). Reformulado por NUECHTERLEIN y DAWSON (1984). Es el mo-
delo predominante actualmente.
• Se produce una interacción entre una vulnerabilidad individual y el nivel de estrés sufrido por el sujeto.
• Para Spring un marcador de vulnerabilidad debe reunir 3 evidencias:
− Anormalidades presentes y estables antes del inicio del trastorno y en las distintas fases del trastorno
(brote, remisión o prodrómica).
− Anormalidades encontradas en parientes biológicos de primer grado.
− Anormalidades presentes en individuos con trastornos del espectro esquizofrénico (ej. esquizofreni-
forme, esquizotípico, esquizoide).
• Entre los estresores encontramos:

− Estresores agudos/“lifeevents”.
− Estresores crónicos.
Comunicación Desviada (CD) Emoción Expresada (EE)
(SINGER y WYNNE) (BROWN, MONCK, CARSTAIRS y WING)
Intrusividad en los mensajes Hostilidad
Vaguedad en los mensajes Sobreimplicación emocional
Ambigüedad en los mensajes Comentarios críticos
(Calor)
(Comentarios positivos)
3. MODELO DE RED COMO ALTERNATIVA PARA LA CONCEPTUALIZACIÓN DE LA PSICOSIS
• Los síntomas entran en un circuito de retroalimentación en el que unos síntomas refuerzan a otros.
• Cuando las interacciones entre los síntomas son tales que la red de síntomas es capaz de mantener su
propia activación: un estado que fenomenológicamente se designa como trastorno mental.
• A partir del análisis de estas interacciones síntoma-síntoma y trascendiendo de las categorías de diag-
nóstico tradicionales, el modelo de red emplea una innovadora metodología estadística que hace posible
la simulación matemática de los trastornos de salud mental. El modelo de red considera los trastornos
mentales (por ejemplo, la psicosis), como un sistema complejo de redes (causales) de síntomas y no como
constructos (con una causa latente común).
• Desde este enfoque, una variable latente (llamada psicosis) no sería la causa común que explica la co-
varianza existente entre los síntomas y signos.
• Los síntomas y signos no reflejarían una causa subyacente (véase un trastorno mental), sino que serían
constitutivos de la misma. El trastorno, por lo tanto, sería la relación causal y dinámica que se establece
entre los diferentes síntomas y signos. El trastorno sería la red de síntomas.
4. NEUROFISIOLOGÍA Y NEUROPSICOLOGÍA
• La mayoría de datos apoyan una alteración en los lóbulos frontal y temporal.

• Actualmente se apunta a una alteración fronto-temporal izquierda.
a) ALTERACIONES ELECTROFISIOLÓGICAS
• Disminución y desorganización de alfa. Incremento de actividad lenta.
b) ONDA P300
• Se considera un indicador de la R de orientación o de asignación de recursos atencionales.
• Cuanto más novedoso sea un estímulo, mayor será su P300.
• En esquizofrénicos la P300 está atenuada.
• Se ha relacionado aumento de la P300 a nivel auditivo con mejoría.
c) PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS
• Presentan un rendimiento pobre en casi todos los tests.
• Funcionamiento muy variable de unos pacientes a otros.
• Muchos pacientes presentan déficits neurospsicológicos (y muy severos).
• Los déficits se relacionan con déficits del córtex frontal, del córtex fronto-temporal izquierdo y de
estructuras subcorticales.
d) DISFUNCIONES OCULO-MOTORAS
• Los movimientos lentos de seguimiento del ojo en las personas con diagnóstico de esquizofrenia
muestran irregularidades, con una anómala alta frecuencia de movimientos rápidos, que revela
problemas de control inhibitorio (dificultades en el seguimiento ocular de un estímulo en movi-
miento -SPEM- y dificultades en tareas antisacádicas).
• Según Moreno-Rosset (2019), este fenómeno aparece en el 50-80% de los pacientes, y en aproxi-
madamente el 45% de los familiares biológicos de primer grado, en contraste con el 10% de los
familiares de primer grado de pacientes psiquiátricos (sin diagnóstico de esquizofrenia), y el 8% en
las personas sin trastornos.
e) CPT
• Es una tarea de atención sostenida.
• Pacientes en fase aguda peor rendimiento en tareas fáciles y en difíciles.
• Pacientes en remisión presentan peor rendimiento en difíciles.
• Familiares de primer grado casi tan malos como los propios pacientes en CPT muy difíciles.
• Personas con personalidad esquizotípica, presentan déficits pero sin llegar a ser tan intensos
como los de los pacientes.
f) AED
• Una gran proporción de personas con diagnóstico de esquizofrenia no muestran respuestas de
conductancia ante estímulos auditivos inocuos.
• Los no respondientes tienen un nivel de conductancia y una frecuencia de respuestas inespecíficas
menor que los respondientes y que las personas sanas.
• Por su parte, los respondientes tienen mayor amplitud de la primera respuesta de conductancia,
una respuesta de orientación, y una mayor amplitud de la respuesta de defensa que los controles.
• La responsividad electrodérmica está relacionada con el cuadro clínico, de forma que los síntomas
positivos y negativos de la esquizofrenia se corresponden con la mayor o menor responsividad de
los pacientes, siendo la asociación entre síntomas negativos y no responsividad la más importante.
• ATENCIÓN: CONCLUSIONES PRINCIPALES ESTUDIOS
a) Problemas en ATENCIÓN SELECTIVA (“afinar en”):

• No filtran de manera adecuada (produce sobrecarga estimular).
• McGhie y Chapman experimentos de escucha dicótica.
b) Problemas en ATENCIÓN SOSTENIDA:

• Experimentos de CPT (test de ejecución continua).
c) Paradigma de INTERVALOS PREPARATORIOS:

• Las personas anticipamos y nos preparamos para lo que va a ocurrir (debido a la experiencia previa).
Esto permite ser más rápido y eficaz.
• “Set segmental” (disposición fragmentada). Los esquizofrénicos tienen una preparación ante aspec-
tos parciales y no a la totalidad del estímulo.
• Presentan sistemáticamente TR mayores.
• Efecto de cruce: Tienen peor rendimiento con intervalos preparatorios (IP) regulares y mejor con
intervalos irregulares
d) Planteamientos actuales sobre el deterioro cognitivo en esquizofrénicos:

• FRITH: “El defecto cognitivo básico...es una conciencia de los procesos automáticos que normal-
mente se llevan a cabo por debajo del nivel de conciencia”.
• VENABLES: “Hay una sugerencia acerca de que existe un fracaso del procesamiento automático
en esquizofrenia de manera que la actividad debe proceder a nivel de procesamiento secuencial
conscientemente controlado”.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Antipsicóticos (neurolépticos): Actúan sobre los síntomas positivos (tienen menor efecto sobre los sín-
tomas negativos).
• Dos principales efectos:
− Restaurador: Acción contra síntomas positivos.
− Sedante: Tranquilizante.
• Dos tipos:
− Típicos o de Primera Generación:
· Butirofenonas (Haloperidol).
· Fenotiacinas (Clorpromacina, Levomepromacina, Perfenacina, Flufenacina).
− Atípicos (Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Aripripazol, Paliperidona).
Dos efectos Dos tipos Dos vías
Restaurador: Acción Típicos o

contra síntomas Oral
positivos convencionales
Sedante:
Tranquilizante Atípicos Depot
• Principales efectos secundarios de los neurolépticos típicos:

− Sedación.
− Efectos neurológicos extrapiramidales:
· Acatisia, parkinsonismo, discinesia tardía y distonia aguda.
· Síndrome neuroléptico maligno (rigidez, hipertermia e inestabilidad autónoma).
− Efectos vegetativos (congestión nasal, dificultades eyaculatorias, hipotensión).
− Efectos cardíacos (anomalías electrofisiológicas cardíacas).
− Efectos endocrinos y metabólicos (galactorrea, anomalías en el ciclo menstrual).
− Aumento de peso.
− Reducción del umbral de convulsión.
• Principales efectos secundarios de los neurolépticos atípicos:

− Síndrome metabólico (obesidad, hiperglucemia, hipertrigliceridemia).
− Agranulocitosis (en Clozapina): necesario recuento leucocitario.
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
Intervenciones indicadas (APA, 2004)

Fase Aguda Fase de Estabilización Fase Estable
− Establecer una alianza con paciente y − Reducción del estrés − Entrenamiento en HHSS y AVD
familia − Adaptación a la comunidad − Rehabilitación laboral
− Prevención del daño − Terapia de Apoyo − Rehabilitación cognitiva
− Reducción de sobreestimulación − Psicoeducación del paciente y fa- − Manejo de estrés
− Estructuración del ambiente milia − Intervención familiar
− Comunicación simple − Prevención de recaídas − Tratamiento Asertivo Comunitario
− Apoyo tolerante − Fomento de esperanza − TCC para síntomas positivos
− Información − Inicio de rehabilitación de bajo
− Talleres de supervivencia familiar tono
Modalidades de intervención psicológica (Marino Pérez, 2010)

Fase Aguda Fase de recuperación temprana Fase de recuperación
Fase prepsicótica
(0-2 meses) (2-6 meses) posterior (6-24 meses)
− Psicoeducación − Intervención y apoyo en − Manejo de caso − COPE
− TCC crisis − Psicoeducación − STOPP
− Trabajo familiar − Psicoeducación − Trabajo con familias − Prevención de recaídas
− Intervenciones de grupo − Apoyo intensivo y psicoedu-
− Intervención cognitivo-conductual cación para las familias
para la recuperación − Intervenciones laborales,
− COPE interpersonales y psicotera-
− Prevención de suicidio péuticas
− Reducción de consumo de cannabis
y sustancias
Modelos de Tratamientos Nuevas

asistencia psicológicos eficaces aproximaciones
• Rehabilitación • Entrenamiento en • Terapias
psicosocial y Habilidades Contextuales
laboral Sociales • Enfoques para la
• Tratamiento • Terapia psicológica mejora de las
asertivo integrada voces
comunitario • Terapia • Nuevas
• Gestión de casos psicoeducativa tecnologías
• Terapia personal • Rehabilitación
de Hogarty cognitiva
• Modelo de • TCC
recuperación • Terapia de
• Diálogo abierto cumplimiento
• Arteterapia
Principios generales para las terapias psicológicas

en esquizofrenia (Vallejo, 2016)
• Formar parte de un tratamiento multimodal
• Basarse en modelos teóricos contrastables
• Ser compatibles con los modelos biológicos de vulnerabilidad
• Ser pragmáticas
• Acomodarse a las necesidades del paciente y las familias
• Secuenciarse según la fase del trastorno
• La terapia de apoyo no es recomendable como intervención
específica
A. MODELOS DE ASISTENCIA
MODELO DE RECUPERACIÓN GESTIÓN DE CASOS

- Optimismo/esperanza - Bróker (coordinador de recursos)
- Participación activa del usuario - Clínico (continuidad de cuidados)
- No coercitivo - Fortalezas (apoyo emocional/material)
- Intervenciones basadas en evidencia - Intensivo (1<20, seguimiento cercano)
DIÁLOGO ABIERTO
REHABILITACIÓN
- Respuesta inmediata
PSICOSOCIAL
MODELOS - Flexibilidad del equipo
- Adquisición habilidades
DE - Red social
- Integración social
ASISTENCIA - Responsabilidad
- Rehabilitación laboral
- Continuidad psicológica
-Disminuir deterioro
- Tolerar incertidumbre
- Apoyar a las familias
- Dialogicidad
TERAPIA PERSONAL DE HOGARTY TRATAMIENTO ASERTIVO

2-3 años, 3 fases: COMUNITARIO (TAC)
- Básica: estabilización de síntomas - Continuidad de cuidados, 24h, 10:1
- Intermedia: prevención de recaídas - TAC Flexible: 1:25, limitación
- Avanzada: recuperación social temporal, no siempre domicilio
B. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES
Niveles de eficacia y de recomendación para las intervenciones psicológicas en psicosis (Fonseca, 2021)
Tratamiento Nivel de evidencia Grado de recomendación
Terapia cognitivo-conductual para la psicosis 1+ A
Intervenciones familiares 1+ A
Tratamiento asertivo comunitario 1+ A
Psicoeducación 1+ B
Entrenamiento en habilidades sociales 2+ C
Terapias contextuales N/A N/A
Rehabilitación cognitiva 1+ B
Paquetes integrados multimodales 1+ B
Prevención / intervención temprana 1+ A
1+: Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
2+: Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien realizadas con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer relación causal.
N/A: No aplicable
A: Nivel de evidencia 1 sin extrapolación
B: Nivel de evidencia 2++. Extrapolación de evidencia del nivel 1
C: Nivel de evidencia 2+. Extrapolación de evidencia del nivel 2
1. Entrenamiento en Habilidades Sociales
• Liberman (1994) resume los principales resultados de la siguiente manera:

− Las personas con esquizofrenia pueden aprender una amplia variedad de HH instrumentales.
− Se pueden esperar moderadas generalizaciones (que se potencia con la práctica en el contexto na-
tural y el refuerzo).
− Las habilidades son aprendidas con dificultad o incompletas por los pacientes que tienen sintomato-
logía florida y son altamente distraíbles.
− Los pacientes informan consistentemente de disminución de la ansiedad social después del entrena-
miento.
• Para intervenir en la generalización de las habilidades: IVAST (In vivo amplified skills training).
Habilidades
no verbales
Caract.
Percepción
para-
social
HABILIDADES lingüísticas
SOCIALES
(Caballo, 2002)
Equilibrio Contenido
interactivo verbal
• Evaluación:
− Representación de papeles o ensayo conductual.
• Entrenamiento:
− Modelado.
− Ensayo de conducta.
− Retroalimentación.
− Aleccionamiento (coaching).
− Instigación (prompting).
Programa de Habilidades Sociales de para vivir independiente (Liberman, 2002)

1. Módulo de manejo de la medicación Se enseña cómo emplear la medicación antipsicótica
2. Módulo de auto-manejo de los síntomas Se enseña cómo monitorizar y afrontar los síntomas
3. Módulo de reintegración en la comunidad Se trabaja la adaptación e implicación en el plan de tratamiento
después de una hospitalización
4. Módulo de ocio y tiempo libre Se aborda el desarrollo de actividades de ocio
5. Módulo de habilidades básicas de Se enseña cómo desenvolverse en conversaciones breves y
conversación amistosas
6. Módulo de manejo de abuso de sustancias Se trabaja la prevención de recaídas en el consumo de drogas o
alcohol, promoviendo un estilo de vida saludable sin consumo de
tóxicos
7. Módulo de habilidades fundamentales para Se aborda cómo mantener un funcionamiento laboral adecuado y
el trabajo satisfactorio
8. Módulo de rel. interpersonales íntimas Enseña cómo desarrollar una red social relaciones íntimas
9. Habilidades sociales: la ruta hacia la eficacia Se trata de un programa complementario al módulo de rel.
personal interpersonales íntimas. Sirve como sto. del programa anterior y
trata de proporcionar recursos personales a los usuarios para
ayudarles a resolver sus problemas específicos en situaciones
interpersonales complejas.
Modelo básico de
entrenamiento: moldeamiento
gradual de la conducta del
sujeto, reforzando
aproximaciones sucesivas
Modelo orientado a la atención:

Modelos de HHSS centrar atención elementos
(Marino Pérez, 2010) relevantes para minimizar
demandas cognitivas
Modelo de solución de
problemas
Training of Affect Recognition (TAR) de Wolver (2005)
•Identificar emociones
•Procesamiento emocional
•Relaciones y contexto social
Social Cognition and Interaction Training (SCIT) de Penn (2005)
•Comprensión de emociones
•Cognición social
•Generalización
Programa de entrenamiento C-C de HHSS de Rus-Calafell (2018)
•Percepción social y procesamiento de la información social

•HH en la comunicación: emisión y respuesta
•HH de afiliación
•HH roles instrumentales
•Normas sociales
2. Paquetes integrados multimodales
• Brenner: modelo de penetración (las dificultades en un nivel pueden perjudicar el funcionamiento en

otros niveles).
• (IPT, Hodel y Brenner, 1994), consta de 5 de subprogramas.
Subprogramas Foco de intervención Técnicas de intervención

A. Ejercicios con tarjetas
B. Sistemas conceptuales verbales (jerarquías conceptuales, definicio-
Diferenciación Habilidades de atención
nes de palabras, palabras con diferentes significados según el con-
cognitiva Formación de conceptos
texto, etc.)
C. Estrategias de búsqueda
A. Recogida de información y descripción de la situación
Análisis de estímulos
Percepción social B. Interpretación y discusión
sociales
C. Asignación de un título
A. Repetición literal de frases
B. Repetición de frases análogas
Comunicación verbal Habilidades de conversación C. Interrogantes
D. Conversación sobre tema de actualidad
E. Conversación libre
Competencia en habilidades A. Elaboración cognitiva
Habilidades sociales
sociales B. Ejecución de juego de role-playing
A. Identificación y análisis del problema
Solución de Aplicación de estrategias de B. Procesamiento cognitivo del problema
problemas solución de problemas C. Generación de opciones de respuesta
interpersonales interpersonales D. Evaluación de soluciones alternativas
E. Traspaso de la solución escogida a situaciones de la vida real
− Se están desarrollando nuevos subprogramas a partir del IPT:

a. WAF: programa de entrenamiento en HH de ocio, de vivienda y laborales (generalización de las
habilidades aprendidas).
b. Terapia neurocognitivo integrada: entrenamiento en neurocognición y cognición social.
c. EMT: entrenamiento en manejo de emociones.
3. Intervenciones familiares psicoeducativas
• Combinadas con medicación antipsicótica han probado ser eficaces en la reducción de la carga y de la
emoción expresada, en la sintomatología clínica, en las recaídas y rehospitalizaciones de los pacientes, así
como en su rentabilidad económica para las instituciones sanitarias.
• Escasas intervenciones en primeros episodios (la mayoría en personas con años de evolución).
• El momento clínico de la aplicación es una cuestión todavía en estudio (la intervención inicial requiere
objetivos y abordajes adaptados).
Comparaciones básicas entre intervenciones familiares (Vallejo Pareja, 2016)

Tratamiento farmacológico + intervención familiar Tratamiento farmacológico estándar
Intervención familiar* Intervención con los pacientes
Intervención familiar + intervención con los pacientes Intervención con los pacientes
Intervenciones intensivas o amplias Intervenciones breves
Intervenciones multifamiliares Intervenciones unifamiliares* (↓ recaídas)
• Caballo (2002) distingue 5 etapas en la intervención conductual familiar: 1) Evaluación, 2) Psicoeduación,

3) Habilidades de comunicación, 4) Solución de problemas, 5) Intervención en problemas especiales (hi-
giene, suicidio…).
Paquete de Modelo Intervenciones Terapia

intervenciones psicoeducativo Cognitivo- familiar
sociofamiliares de Anderson conductuales de conductual de
de Leff Tarrier Falloon
• Reducir la • Reducir la • Identificar y • Desarrollar
Emoción vulnerabilidad eliminar los habilidades, con
expresada del paciente a componentes de técnicas
• Aumentar las estímulos la emoción altamente
redes sociales internos y expresada estructuradas
de la familia externos • Incrementar el
• Reducir las • Evitar el riesgo nivel
expectativas no de recaídas funcionamiento
realistas del paciente
• Mejorar la • Identificar las
comunicación necesidades y
planificar cómo
satisfacerlas
PIENSA (Programa de Intervención en Psicosis Adolescente)
4. Psicoeducación con personas vulnerables a la esquizofrenia
• Objetivos:
− Información.
− Discriminar síntomas y valorar medicación.
− Habilidad de afrontamiento del estrés.
− Crear alianzas y estrategias de afrontamiento en las crisis.
− Potenciar recursos y conciencia/control de síntomas.
− Ambiente de enseñanza y apoyo socioafectivo continuado.
− Superación del aislamiento y estigma.
− Esperanza realista.
Vivir con
esquizofrenia
Conocer la realidad de
Enfoque grupal los acontecimientos
científicos
Los fracasos deben

atribuirse siempre al Criterio protésico
método
• Psicoeducación para personas vulnerables a la esquizofrenia (Rebolledo y Lobato, 2002)
5. Terapia cognitivo-conductual para síntomas positivos
• Existen distintos formatos, según Vallejo (2016), todos ellos comparten las siguientes etapas:
− Compromiso del paciente con la terapia (lista de problemas principales descritos con las propias
palabras del paciente).
− Normalizar, educar y des-estigmatizar (abordar los errores y distorsiones cognitivas que pueden
agravar la vergüenza y culpabilidad, explorar los pensamientos automáticos sobre el diagnóstico reci-
bido, evitar actitudes catastróficas e inducir optimismo).
− Formular el caso y establecer el plan terapéutico (comprender qué factores han causado los pro-
blemas formulados por el paciente y los mantienen).
− Modificar los pensamientos automáticos (Registrar los pensamientos automáticos, examinar los da-
tos en que se apoyan, y hacer re-atribuciones).
− Implementar estrategias conductuales (utilizar técnicas de exposición, relajación, hábitos de sueño,
control de la impulsividad o lista de actividades).
− Modificar esquemas cognitivos (dirigir suavemente a la persona a que cuestione su creencia sobre
la ominipotencia, la malevolencia o benevolencia, y la obediencia de las voces, evitando la confronta-
ción directa). Se trata de poner a prueba las creencias de forma empírica:
· Por ejemplo, se identifica la creencia: “No puedo hacer que las voces aparezcan y desaparezcan”.
· Luego el terapeuta plantea situaciones para aumentar y luego disminuir la probabilidad de oír
voces. Una técnica que tiene una elevada probabilidad de eliminar las voces de forma duradera es
la verbalización concurrente donde el sujeto escucha las voces por un oído y una grabación distrac-
tora por el otro.
− Abordar los problemas de concentración o trastornos del pensamiento (fijación de objetivos o
agenda; identificación de factores que aumentan la ansiedad o desorganizan el pensamiento).
− Mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico (evaluar las barreras para el cumplimiento:
efectos secundarios, olvido, etc.).
− Tratar el abuso comórbido de drogas.
− Prevenir recaídas. Identificar los desencadenantes del empeoramiento de los síntomas, constru-
yendo una lista de signos personales de advertencia temprana (relapse signature) y un plan de detec-
ción de dichos signos.
• La TCC para síntomas positivos está dirigida tanto hacia los síntomas positivos de la enfermedad como
a las alteraciones de los procesos cognitivos básicos subyacentes.
• Los hallazgos más consistentes indican beneficios significativos en:
− La reducción de la gravedad y cantidad de los síntomas psicóticos, fundamentalmente los positivos,
aunque también de los negativos (específicamente la anhedonia).
− En la mejora del cumplimiento del tratamiento farmacológico.
− En la disminución del número de recaídas y de síntomas residuales.
− En la disminución del tiempo de estancia en la unidad de agudos.
• Los TCC son:
− Poco eficaces en las fases agudas.
− Complementarios a la medicación en fases de estabilización sintomática.
− Se han dirigido en su mayoría a la fase estable o residual.
a) Terapia de modificación de creencia aplicadas a los síntomas positivos
• Terapia cognitiva de Chadwick, Birchwood y Trower:

− Se basa principalmente en técnicas de Reestructuración Cognitiva.
− Actitud no confrontadora.
Desafío
verbal
Delirios
Prueba de
realidad
TC de
Chadwick
Desafío
verbal
Alucinaciones
Prueba de
realidad
• Terapia cognitivo-conductual de Kingdon y Turkington
TCC de Estrategia de
TC de
Kingdon y normalización
Chadwick
Turkington racional
− Estrategias cognitivas: reatribución, análisis de evidencias, generar explicaciones alternativas, y desa-

fío de cogniciones erróneas.
− Estrategias conductuales: relajación, manejo de ansiedad, planes de actividad y tareas para casa.
• Terapia cognitivo-conductual de Fowler, Garety y Kuipers
Estrategias Conceptuación
cognitivo- sobre los síntomas
conductuales terapeuta-paciente
b) Terapia de potenciación de estrategias de afrontamiento de Tarrier, CSE (Coping Strategy Enhace-

ment)
Evaluación de los síntomas, sus antecedentes y

consecuentes y las estrategias de afrontamiento
Aprender a identificar y monitorizar los síntomas

psicóticos
Selección de un síntoma de las estrategias de

afrontamiento
Instrucción y práctica de las estrategias de

afrontamiento (dos o más estrategias por síntoma)
Generalización de las estrategias a otros problemas

y anticipación de posibles dificultades
Estrategias Autoinstrucciones
Distracción de la
atención
cognitivas
Estrategias Incremento del Reducción de la

nivel de actividad actividad social
conductuales
Estrategias Modificar el input sensorial

sensoriales
Estrategias Relajación Respiración

fisiológicas
6. Rehabilitación cognitiva
• Componentes:
− Ejercicios de tareas cognitivas.
− Estrategias compensatorias.
− Técnicas didácticas y conductuales.
• Resultados controvertidos: efectos beneficiosos de tamaño pequeño a mediano sobre la atención, el

funcionamiento ejecutivo, la memoria y la cognición social, y con pequeña transferencia de estos efectos
al funcionamiento social y a la psicopatología general.
• Terapia de remediación cognitiva (CRT, Wykes y Reeder, 2005):

− Mejorar déficits en funciones ejecutivas, memoria y atención.
− 40 sesiones (3 sesiones/semana). Fases:
1. Compromiso.
2. Provisión de estructura y desempeño regular.
3. Enseñanza y refuerzo del uso de estrategias cognitivas y de conocimiento metacognitivo.
4. Asunción de la estructura y desempeño regular por el paciente.
5. Trasladando las nuevas habilidades cognitivas y metacognitivas a los ambientes de la vida coti-
diana.
• Terapia de potenciación cognitiva (CET, Hogarty y Flesher, 1999):

− 75 sesiones de entrenamiento cognitivo: mediante ordenador (atención, memoria y solución de pro-
blemas).
− 55 sesiones de trabajo grupal en cognición social (potenciar la toma de perspectiva de los demás).
• Tratamiento Mcog (Multiple cognitive deficits, Velligan, 2009):

− Tto. cognitivo multimodal TCC + CAT (entrenamiento en adaptación cognitiva).
− CAT: intervención psicosocial domiciliaria para mejorar la funcionalidad y reducir así el efecto del
deterioro cognitivo (estrategias compensatorias y señales ambientales).
• Programa Rehacop (Ojeda, 2012):

− 8 módulos: 1) atención, 2) lenguaje, 3) aprendizaje y memoria, 4) FFEE 5) cognición social, 6) HHSS,
7) AVD, 8) Psicoeducación de la enfermedad.
− Secuencia de intervención botttom-up.
7. Terapia de cumplimiento de Kemp
• Objetivos: aumentar el nivel de insight y la adherencia al tto. Farmacológico.

• Intervención breve en UHB (4-8 sesiones).
• Técnicas de entrevista motivacional, psicoeducación y terapia cognitiva.
• Fases: 1) Evaluación, 2) Explorar ambivalencia al tratamiento farmacológico y 3) Ejercicio de resolución
de problemas.
• NICE (2014): no hay evidencia sólida para su uso como intervención específica.
8. Arteterapia
• Creación de una relación terapéutica de trabajo a través de la participación en las artes en las que las
emociones fuertes puedan ser procesadas.
• NICE (2014): recomienda ofrecer esta terapia a todas las personas con esquizofrenia (especialmente
para el alivio de los síntomas negativos: nivel de recomendación débil.
• Se puede iniciar durante la fase aguda.
C. NUEVAS APROXIMACIONES
Enfoques para la
Terapias Nuevas
mejora de las
contextuales tecnologías
voces
NUEVAS APROXIMACIONES
Mindfulness Terapia de Video-conferencia

(MBI) focalización / teléfono
Terapia cognitiva
Aceptación y
para las
compromiso SMS
alucinaciones de
(ACT)
mandato
Terapia centrada
en la Compasión Terapia relacional Apps
(CFT)
Terapia cognitiva
«Hablando con las Terapias
para la psicosis
voces» computerizadas
perturbadora
Terapia
metacognitiva AVATAR Juegos
(MERIT)
1. Terapias contextuales
Procesos terapéuticos en la terapia de aceptación y compromiso (Fonseca, 2019)

Defusión Ejemplos de ejercicios serían la desliteralización de palabras, el etiquetado de pensamientos (“es-
toy teniendo el pensamiento de que nada me sale bien” o “estoy oyendo voces”) y la contradic-
ción del pensamiento con la acción (decir “no puedo caminar” cuando lo haces).
Aceptación Adopción de una actitud abierta, receptiva y flexible con respecto a la experiencia del momento.
No es resignación ni resistencia pasiva, sino acción positiva que cambia la función de experiencias
de eventos a evitar en favor de un foco de interés y curiosidad como parte de vivir una vida
valiosa (más allá de la disconfortante experiencia del momento).
Contacto con el Se trata de usar el lenguaje más como herramienta para constatar y describir eventos privados
momento presente que para predecirlos y juzgarlos. Ejercicios de contemplación y mindfulness para practicar modos
menos analíticos y más curiosos, apreciativos, abiertos y flexibles.
El yo como El yo observador o yo trascendente, capaz de establecer una cierta autodistancia o perspectiva
contexto respecto de sí mismo. Se promueve mediante ejercicios de mindfulness, metáforas y procesos
experienciales.
Clarificación y Se concretan en dominios de la vida que son importantes y consistentes para uno como, por
elección de valores ejemplo, relaciones familiares, de pareja, amistad y relaciones sociales, trabajo, educación, en-
tretenimiento, bienestar físico y vida comunitaria.
Compromiso de Para salir de la inacción y la rigidez impulsiva y evitativa se propone el compromiso de actuar en
actuar dirección a valores (ACT).
Terapia centrada en la compasión (CFT) de Kirby y Gilbert
Fase psicoeducativa: despersonalizar y desculpabilizar

Se centra en explicar por qué tenemos un «cerebro tramposo», porque nuestro sentido del yo es parcialmente una construcción
social y por qué mucho de lo que sucede nuestra mente no es culpa nuestra.
Fase del proceso de formulación

La persona toma conciencia de que las experiencias tempranas de la vida llevan a crear estrategias de afrontamiento basadas en
amenaza, en el impulso y en la tranquilidad afiliativa.
Fase de cultivar y construir las capacidades compasivas

Se trabaja con las emociones afiliativas y se practica la activación parasimpática a través de la imaginación o los ejercicios de
respiración.
Fase de construir la capacidad compasiva alrededor de la identidad

Cómo adoptar una perspectiva compasiva y explorar lo que es útil. Entender que la compasión no es una debilidad, sino una
manera de construir el valor.
Utilizar la mente compasiva para trabajar con problemas específicos

Se aprende el valor de la compasión a través de la acción.
Terapia cognitiva centrada en la persona para la psicosis perturbadora (TCBP) de Chadwick
• TC de Chadwick + 1) relación terapéutica, 2) ZDP, 3) mindfulness, 4) esquemas sobre el Yo, 5)metacog-

nición.
2. Terapia de reflexión metacognitiva e insight (MERIT)
Principios de MERIT (Metacognitive Reflection and Insight Therapy)

Principios de 1. Los objetivos, deseos y necesidades concretas (o agenda) del paciente en el presente.
contenido 2. La reacción del paciente a los pensamientos, sentimientos y comportamientos del terapeuta como conse-
cuencia de la agenda (es decir, la transferencia que suscita la contratrasferencia).
3. Las experiencias vitales relevantes del paciente a través del análisis en sesión de episodios autobiográficos
específicos mínimamente abstractos.
4. Los desafíos psicológicos que emergen de los 3 tipos de contenidos de intersubjetivos anteriores.
Principios de 5. La relación terapéutica, al ser el contexto donde el paciente reflexiona sobre sí mismo y los demás.
proceso 6. En el progreso psicoterapéutico, referente tanto los resultados mentales (por ejemplo, mejora de la auto-
estima) como físicos (por ejemplo, reducción de peso) relevantes.
Principios 7. Reflexión sobre sí mismos, los demás y el mundo en función de la capacidad metacognitiva.
de nivel 8. Examinar sus habilidades de dominio (o resolución de problemas) de acuerdo con su capacidad metacog-
superior nitiva actual.
3. Enfoques terapéuticos para la mejora de las voces
• Terapia de focalización de Bentall, Haddock y Slade

− El objetivo de este tratamiento son las alucinaciones auditivas persistentes.
− Se ha centrado en la reducción de frecuencia y del malestar asociado a las alucinaciones.
− El objetivo es conseguir la reformulación de las voces como un evento generado por el propio pa-
ciente.
Exposición a las características físicas de las voces

(volumen, tono, género, etc.)
Exposición al contenido de las voces
Exposición a las creencias y pensamientos en torno a

las voces
Se explora con el paciente el significado que tienen las

voces en relación con los eventos presentes y pasados
de su vida
• Terapia cognitiva para las alucinaciones de mandato y Terapia relacional

− Se aborda la relación interpersonal entre la persona y su voz.
• “Hablando con las voces” (Talking to voices)

− Se contextualizan las voces en la biografía de la persona (el síntoma como conflicto).
− El terapeuta inicia una conversación con la voz a través del paciente con preguntas directas que serán
conectadas por la voz mediante la persona.
• Terapia AVATAR de Leff

− Triálogo entre el paciente, el terapeuta y la representación digital de la voz y la imagen del ente que
la persona piensa que se está comunicando con ella (terapeuta y paciente están situados en 2 habita-
ciones distintas).
− Mejora de la silla vacía y el role playing mediante recursos teconológicos.
4. Nuevas tecnologías (TIC)
Beneficios potenciales y problemas comunes de las TIC para las personas con trastornos psicóticos (Fonseca, 2019)
Tecnología Ejemplo Potenciales beneficios Problemas comunes
Video-conferen- − Facilita el contacto con los profesiona- − No ahorra tiempo al terapeuta.
cia/teléfono les en regiones remotas o mal comunica- − No hay clara ventaja de contenidos y estruc-
das. turación respecto a la terapia tradicional.
− Reduce el estigma asociado a acudir al
centro de salud mental.
Mensajes de ITAREPS: monitorización de − Reducen el tiempo del personal. − Intervenciones simples.
texto (SMS) señales tempranas para pre- − Fomentan el autocuidado. − La intervención guiada solo por el terapeuta.
venir recaídas − Apoyo más inmediato.
− Complemento de la atención presen-
cial.
Aplicaciones − ClinTouch: registrar infor- − Acceso ilimitado y continuo. − Problemas de adherencia.
para móviles o mación sobre sus síntomas − Capacidad de recoger información al − Intervenciones de baja intensidad.
tablets − FOCUS: intervenciones au- momento del estado del paciente. − No hay comunicación con otros usuarios.
toguiadas − Facilitan el acceso de terapias estruc-
turadas de baja intensidad.
Terapias − Reducción del tiempo del personal. − Problemas de adherencia.
computarizadas − Tratamientos altamente estructura- − Poca elección del paciente en el trata-
dos. miento.
− Facilitan el acceso a tratamientos de − Tratamientos no personalizados.
intensidad.
Webs HORYZONS: Recurso web − Permiten contacto entre grupos de − Problemas de adherencia.
interactivas desarrollado a partir del mo- usuarios. − Sin supervisión pueden darse problemas de
delo de intervenciones psico- − Admiten tratamientos flexibles y mul- acoso o uso inapropiado.
lógicas on-line conocido ticomponente. − En webs interactivas complejas es compli-
como Moderated On-line So- − El usuario tiene mayor poder de elec- cado determinar los elementos beneficiosos.
cial Therapy (MOST) ción en el tratamiento que recibe.
Realidad virtual AVATAR: Creación de una re- − Permite simulación de eventos priva- − Actualmente el aparataje es costoso.
presentación digital física del dos (alucinaciones, delirios). − Riesgo de que resulte artificiosa.
ente detrás de la voz me- − Resulta atractiva. − Los entornos sociales son complejos y están
diante realidad virtual − Menor carga de procesos cognitivos influidos por nuestra conducta.
relacionados con el lenguaje.
Juegos serios o − Facilitan la motivación y enganche con − Apenas hay estudios enfocados a las perso-
terapéuticos actividades terapéuticas. nas con trastornos psicóticos.
− Permiten la práctica repetida. − Poca implicación de los pacientes en el di-
− Entrenamiento en autocontrol, auto- seño de las intervenciones.
rregulación y planificación. − Cuestionable generalización.
D. INTERVENCIONES EN LA FASE DE RECUPERACIÓN TRAS EL EPISODIO PSICÓTICO
1. Terapia de Orientación Cognitiva para la Psicosis Temprana (COPE) (Jackson y McGorry)
• Objetivo general: ayudar al paciente en la recuperación inicial de su primer episodio psicótico y de evitar
o aliviar la frecuente morbilidad secundaria asociada a éste (ansiedad y depresión).
• Objetivos específicos:
− Ayudar a preservar el sentido del yo (identidad).
− Promover una sensación de dominio sobre la experiencia psicótica.
− Preservar o incrementar la autoeficacia ante el inicio de la enfermedad.
• Tiene un formato individual, consta de entre 20 y 30 sesiones (media=18 sesiones) y utiliza una
combinación de psicoeducación y de técnicas cognitivas.
• Se inicia en la fase de recuperación de la psicosis (entre 6 y 24 o más meses) tras un primer episodio de
la enfermedad.
2. Tratamiento Sistemático de la Psicosis Persistente (STOPP) (Edwards)
• Objetivo general: orientado a personas que presentan una recuperación prolongada del primer episodio
de psicosis.
• Contenido: identificar los pensamientos y creencias, revisar las evidencias que fundamentan esas
creencias, fomentar la automonitorización de las cogniciones, relacionar los pensamientos con el afecto
y la conducta, e identificar los sesgos de pensamiento.
3. Programa de tratamiento NAVIGATE
• Tratamiento multidisciplinar para primeros episodios psicóticos. 4 componentes:

− Manejo personalizado de medicamentos.
− Psicoeducación familiar.
− Terapia individual enfocada a la resiliencia.
− Apoyo a la educación y al empleo.
4. Terapia de prevención de recaídas
• Terapia individual:
− Evaluar compromiso y riesgo de recaída.
− Acordar una agenda terapéutica.
− Concienciación sobre el riesgo de contratiempos y cómo afrontarlos.
− Identificación de signos de alerta temprana de recaída y plan.
− Cierre y módulos opcionales.
• Terapia familiar psicoeducativa.
5. PROGRAMMA 2000
• Está dirigido a jóvenes que han tenido un primer contacto con el servicio público de salud mental por
presentar un primer episodio de psicosis o con sospechas de síntomas psicóticos.
• Varios componentes: entrevistas psicoeducativas y motivacionales individuales, psicoterapia cognitivo-
conductual, tratamiento farmacológico, psicoeducación a las familias, tratamiento y actividades grupales
(por ejemplo, grupo musical o cursos de idiomas) e intervenciones de apoyo.
E. RECOMENDACIONES DE LA GUÍA CLÍNICA DEL MINISTERIO DE SANIDAD (2009)
1. Intervención farmacológica
• Las medicaciones antipsicóticas están indicadas para casi todos los pacientes que experimentan una
recaída aguda.
• En pacientes que inician tratamiento por primera vez, se recomienda la elección de medicación antipsi-
cótica de segunda generación, puesto que está justificada por tener una mejor tolerancia y un menor
riesgo de discinesia tardía.
• La medicación antipsicótica para el tratamiento de un primer episodio de psicosis debería mantenerse
durante un mínimo de 2 años después de la primera recuperación de los síntomas.
• Se recomienda el uso de clozapina:
− En casos de agresividad persistente.
− Si el riesgo de suicidio es elevado o persistente a pesar del tto. para la depresión.
• La administración múltiple de medicamentos antipsicóticos, tales como la combinación de fármacos
de primera generación y de segunda, no debería utilizarse excepto durante los períodos de transición de
un cambio de medicación.
• No se recomienda la combinación de un antipsicótico con otro, ya que podría incrementar el riesgo de
efectos adversos e interacciones.
• Los medicamentos depot deberían reservarse para dos grupos:
− En primer lugar, para aquellos que optan voluntariamente por esta vía de administración. Los medi-
camentos inyectables son preferibles debido a su mejor tolerabilidad y un menor riesgo de discinesia
tardía.
− En segundo lugar, para aquellos que, a pesar de una serie de intervenciones psicosociales integrales
destinadas a promover la adaptación y la adherencia, repetidamente fracasan en adherirse a la medi-
cación necesaria y presentan recaídas frecuentes.
2. Terapia Electroconvulsiva
• La TEC podría estar indicada en pacientes refractarios o con intolerancia a la medicación. También
puede ser ocasionalmente útil cuando existe un episodio psicótico apreciable y el trastorno está caracte-
rizado por síntomas catatónicos o afectivos.
3. Intervenciones psicosociales
• Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual para el tratamiento de los síntomas psicóticos persis-

tentes a pesar de recibir un tratamiento farmacológico adecuado.
• La terapia de apoyo no es recomendable como intervención específica en el cuidado habitual de per-
sonas con esquizofrenia.
• Se recomiendan implantar en los planes de tratamiento intervenciones psicoeducativas para pacientes
y familiares de forma habitual.
• Se recomienda aplicar el Entrenamiento en Habilidades Sociales a pacientes graves o moderadamente
discapacitados.
• Se recomienda aplicar la terapia de intervención familiar en pacientes moderada o gravemente disca-
pacitados, y en los de larga evolución. En pacientes con inicio reciente de la enfermedad habrá que valorar
cada situación de forma individualizada. Se recomienda la Intervención Familiar prolongada en el tiempo
(más de seis meses) para reducir las recaídas.
• Se recomienda la gestión intensiva de casos en pacientes con TMG cuando éstos hacen uso de los ser-
vicios hospitalarios con la finalidad de reducir este consumo.
• Se recomiendan los programas de trabajo con apoyo para la inserción laboral de personas con esquizo-
frenia, ya que se obtienen mejores resultados en comparación con el resto de intervenciones de rehabili-
tación laboral.
CASO CLÍNICO: “ME DEBEN TENER ENVIDIA”
ENUNCIADO
Varón de 22 años, hijo único, reside en el domicilio paterno.
Hace 3 años fue ingresado en la Unidad de Hospitalización Breve durante 2 semanas, con el diagnóstico
de trastorno psicótico a filiar. El motivo del ingreso fue un cambio repentino de su actitud: no quería salir de casa,
tenía discusiones con los vecinos y se mostraba agresivo. Decía escuchar voces a través de la pared que hablaban
de él y que ocasionalmente le insultaban directamente (“das asco”). Las voces las atribuye a los vecinos (“me deben
tener envidia”). También manifestaba encontrarse mal en la calle porque la gente le lee la mente y todo el mundo
sabe lo que piensa. Cuando esto ocurre el paciente tiene 19 años. Unos meses antes, por motivos laborales del
padre, habían trasladado su residencia a otra localidad.
En ese ingreso se le pautó tratamiento farmacológico (paliperidona) y dio positivo a cannabis. Cuando le
dan el alta, el paciente se mostró muy enfadado con sus padres por el ingreso, la madre refiere que “fue una expe-
riencia muy traumática”.
La consulta actual se realiza a petición de los padres, aunque el paciente se niega a ir a la consulta de
psiquiatría, sí admite “hablar con un psicólogo”.
En estos tres años se ha aislado progresivamente, prácticamente no sale de casa. No ha acudido a revisio-
nes de psiquiatría, los padres le dan la medicación escondida en la comida y el paciente lo sabe (si encuentra trozos
de pastilla se queja pero habitualmente continua comiendo). El sueño es muy desorganizado aunque mantiene ho-
rarios de comida. Su higiene es muy deficitaria, se ducha con poca frecuencia y en ocasiones se acuesta vestido,
para ducharse y cambiarse de ropa los padres tienen que instigarle continuamente. Ya no consume cannabis pero
es habitual que durante la cena tome una cerveza. El padre dice que es un “vago y un guarro: no se cambia porque
no le da la gana”.
Según los padres fue un niño normal, algo tímido. A los 14 años comenzó a ir mal en el colegio, pasaba
mucho tiempo en casa y a veces hacía “cosas raras”.
En la actualidad, aunque con menos frecuencia, todavía hace referencia a los insultos de los vecinos, pero
su actitud no es agresiva ni hace atribuciones respecto a las voces. Refiere no salir a la calle por miedo a que la gente
controle sus pensamientos y todo el mundo hable de él, como ocurría al inicio del cuadro.
Mantiene ciertos intereses como ver el fútbol o leer tebeos (aunque se aburre pronto), su discurso es cohe-
rente, aunque suele repetir los mismos temas. Es habitual que en casa esté acostado o viendo la TV, lo que genera
muchas discusiones cuando su padre vuelve del trabajo, quien le recrimina que no haga nada por buscarse un tra-
bajo y que se está “aprovechando de la situación”.
La madre dejó su trabajo para hacerse cargo de su hijo, nunca lo deja sólo en casa por “miedo a que ocurra
algo”, ellos mismos han limitado sus relaciones y desde el ingreso no han salido de viaje. El único problema que la
madre refiere en la actualidad es que no quiere relacionarse.
Un hermano de la madre está diagnosticado de esquizofrenia.
PREGUNTAS
1. Que el paciente manifieste encontrarse mal en la calle porque la gente le lee la mente y todo el
mundo sabe lo que piensa se denomina:
1) Difusión del pensamiento.
2) Pensamiento sonoro.
3) Irradiación.
4) Influencia del pensamiento.
2. Que el paciente manifieste que la gente le lee la mente es:

1) Un síntoma negativo según Wing.
2) Un síntoma básico según Bleuler.
3) Un síntoma de primer rango según Schneider.
4) Un síntoma patognomónico según Kraepelin.
3. Según el DSM-5, el diagnóstico de este paciente es:

1) Esquizofrenia.
2) Trastorno psicótico inducido por tóxicos.
3) Trastorno psicótico breve.
4) Trastorno esquizofreniforme.
4. Según el modelo de vulnerabilidad-estrés, ¿cuál de los siguientes factores constituye un marcador de

vulnerabilidad para el desarrollo de un trastorno psicótico en el paciente?:
1) Abandono de hábitos generales de autocuidado.
2) Consumo de cannabis.
3) Cambio de domicilio reciente.
4) Tío materno con diagnóstico de esquizofrenia.
5. Según el modelo de vulnerabilidad-estrés, para disminuir la probabilidad de aparición de una nueva

crisis psicótica en el paciente se debe:
1) Potenciar los elementos protectores.
3) Suprimir los pródromos.
4) Controlar la vulnerabilidad.
5) Ingresar nuevamente al paciente en una unidad de hospitalización breve.
6. El tratamiento farmacológico administrado al paciente durante su ingreso hospitalario, la paliperi-

dona, es una medicación:
1) Ansiolítica.
2) Antipsicótica atípica.
3) Neuroléptica típica.
4) Anticonvulsiva.
7. ¿Qué aspectos de la conducta del núcleo familiar hacia el paciente contribuyen a elevar el índice de
Emoción Expresada a partir del componente de sobreimplicación emocional?:
1) Los comentarios críticos del padre hacia el comportamiento del paciente.
2) El rechazo manifiesto del padre hacia el paciente.
3) La respuesta emocional de protección de la madre que la conduce a no dejar al paciente sólo en
casa.
4) Las manifestaciones de empatía y comprensión de la madre hacia el paciente.
8. Si queremos evaluar los síntomas positivos y negativos que presenta el paciente en el momento ac-
tual, ¿cuál de los siguientes instrumentos se ajusta mejor a nuestro objetivo?:
1) SANSS.
2) PANSS.
3) BNSS.
4) CAINS.
9. Si en la intervención psicológica con el paciente empleamos el desafío verbal y la prueba de realidad

como herramientas psicoterapéuticas, estamos siguiendo una propuesta de tratamiento denominada:
1) Terapia familiar conductual de Falloon.
2) Terapia cognitiva Chadwick, Birchwood y Trower.
3) Terapia de potenciación de las estrategias de afrontamiento de Tarrier.
4) Terapia de focalización de Bentall, Haddock y Slade.
10. Si entre los objetivos de nuestra intervención están reducir la Emoción Expresada y mejorar la co-
municación, ¿qué programa de intervención deberíamos escoger?:
1) Terapia personal de Hogarty.
2) Terapia psicológica integrada de Hodel, Brenner y Roder.
3) Terapia de remediación cognitiva de Wykes y Reeder.
4) Paquete de intervenciones socio-familiares de Leff.
PLANTILLA DE RESPUESTA
Pregunta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nº
Respuesta
3 3 1 4 1 2 3 2 2 4
correcta
TEMA 5. OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS
Esquizo-
freniforme
Esquizo-
Catatonia
afectivo
Otros trastornos
psicóticos
Trastorno
psicótico Trastorno
comparti- delirante
do
Trastorno
psicótico
breve
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Criterios diagnósticos DSM-5-TR para el trastorno esquizofreniforme (APA, 2022)

A. Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes
(o menos si ha sido tratado con éxito):
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia).
4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
5. Síntomas negativos (por ejemplo, expresión emocional restringida o abulia).
Nota: Al menos uno de los síntomas debe ser necesariamente las ideas delirantes, las alucinaciones o el lenguaje
desorganizado.
B. Un episodio del trastorno (incluyendo las fases prodrómica, activa y residual) se mantuvo durante al menos un
mes, pero menos de seis meses.
C. El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido
a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor o maníaco concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si
los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido
breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso,
un medicamento) o de una enfermedad médica.
Especificar si: con buen pronóstico, si aparecen al menos 2 de las siguientes características:
a. Inicio de sintomatología psicótica importante dentro de cuatro semanas desde el primer cambio apreciable en el
comportamiento o funcionamiento usual del sujeto.
b. Confusión o perplejidad durante la crisis del episodio psicótico.
c. Funcionamiento social y ocupacional premórbido bueno.
d. Ausencia de afecto embotado o plano.
Especificar si:
Con catatonia: si se cumplen los criterios para el diagnóstico de catatonia asociada a otro trastorno mental.
Especificar gravedad actual
• Sólo en el DSM.
• Igual que esquizofrenia excepto por:
− Duración superior a un mes pero inferior a 6 meses.
− No es necesario el deterioro social.
• El concepto esquizofreniforme se asocia a Langfeldt:
− Distingue entre esquizofrenia aguda con menor deterioro y con buen pronóstico (reactiva / proce-
sual).
− Se discute si se trata de una entidad distinta de la esquizofrenia o es sólo un tipo de ésta.
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
• El concepto psicosis esquizoafectiva se asocia a Kasanin:

− Mejor pronóstico que esquizofrenia pero peor que el de los trastornos del estado de ánimo.
− Prevalencia: 0,3% (DMS-5, 2022).
SINTOMAS SINTOMAS
CENTRALES SECUNDARIOS
PSICÓTICOS PSICÓTICOS PSICÓTICOS
AFECTIVOS
Criterios diagnósticos DSM-5-TR para el trastorno esquizoafectivo (APA, 2022)

A. Período ininterrumpido de la enfermedad durante el cual alguna vez ha aparecido un episodio depresivo mayor
(que incluya estado de ánimo depresivo) o un episodio maníaco junto con síntomas del criterio A de esquizofrenia.
B. Durante el mismo período aparecen delirios o alucinaciones durante 2 semanas sin síntomas afectivos importantes.
C. Los síntomas que cumplen criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo están presentes durante
una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad.
D. No se debe al uso de sustancias o enfermedades médicas.
Especificar si:
Tipo bipolar: este subtipo de aplica si la alteración incluye algún episodio maníaco.
Tipo depresivo: este subtipo se aplica si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores.
Especificar si:
Clasificación del curso longitudinal del trastorno esquizoafectivo (los especificadores del curso sólo pueden ser emplea-
dos después de 1 año de duración del trastorno)
Pautas para el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo en CIE-11 (OMS, 2020)

A. Los requisitos diagnósticos de esquizofrenia y un episodio depresivo maníaco, mixto, moderado o grave se cumplen
dentro del mismo episodio de enfermedad, ya sea simultáneamente o con unos pocos días entre uno y otro.
B. Los síntomas prominentes de esquizofrenia son acompañados por los síntomas típicos de un episodio depresivo,
un episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Pueden presentarse alteraciones psicomotoras, incluida la catatonia.
D. Los síntomas deben haber persistido durante al menos un mes.
E. Los síntomas no son una manifestación de otra afección de salud y no se deben al efecto de una sustancia.
TRASTORNO DELIRANTE
Criterios diagnósticos DSM-5-TR para el trastorno delirante (APA, 2022)

A. Presencia de uno (o más) delirios con una duración de 1 mes o más.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: Si existen alucinaciones, éstas no son importantes y deben estar relacionadas con el tema delirante (por ejemplo,
la sensación de estar infestado por insectos en delirios de infestación).
C. Excepto por el impacto de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de
forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en
relación con la duración de los períodos delirantes.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga o un medi-
camento) o de una enfermedad médica ni se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental, como el trastorno
dismórfico corporal o el trastorno obsesivo-compulsivo.
Especificar tipo:
Tipo erotomaniaco: ideas delirantes de que otra persona está enamorada del sujeto.
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad o haber realizado un im-
portante descubrimiento.
Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel.
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona está siendo perjudicada de alguna forma (es objeto de conspira-
ción, chantaje, espiada, perseguida, envenenada o drogada, calumniada maliciosamente, u obstruida en la búsqueda
de metas a largo plazo).
Tipo somático: ideas delirantes que implican funciones o sensaciones corporales.
Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema.
Tipo no especificado.
Especificar si:
Con contenido bizarro: los delirios se consideran bizarros si son claramente implausibles, incomprensibles, o no están
derivados de experiencias vitales ordinarias.
Clasificación del curso longitudinal del trastorno delirante
Criterios diagnósticos CIE para el trastorno delirante

Pautas CIE-10 (1992) para el diagnóstico de
Pautas CIE-11 (2020) para el diagnóstico de trastorno delirante
trastorno por ideas delirantes persistentes
A. Desarrollo de una idea delirante persistente A. Desarrollo de un delirio que persiste durante al menos tres me-
durante al menos tres meses (a veces durante ses (generalmente mucho más tiempo), que se producen en ausen-
toda la vida). cia de un episodio de estado de ánimo depresivo, maníaco o mixto.
B. La presencia de alucinaciones auditivas clarasB. Otros síntomas característicos de la esquizofrenia (por ejemplo,
y persistentes (voces), ideas de control, afecto alucinaciones auditivas persistentes, pensamiento desorganizado,
marcadamente embotado o pruebas definidas de síntomas negativos) no están presentes, aunque varias formas de
enfermedad cerebral son todas incompatibles trastornos perceptuales (por ejemplo, alucinaciones, ilusiones óp-
con este diagnóstico. ticas, identificación errónea de personas) temáticamente relacio-
C. Puede haber alucinaciones transitorias y oca- nadas con el delirio siguen siendo compatibles con el diagnóstico.
sionales.
C. Además de las acciones y actitudes directamente relacionadas
con el delirio o el sistema delirante, el afecto, el habla y el compor-
tamiento no suelen verse afectados.
D. Los síntomas no son una manifestación de otro trastorno o en-
fermedad y no se deben al efecto de una sustancia.
TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
Criterios diagnósticos DSM-5-TR para el trastorno psicótico breve (APA, 2022)

A. Presencia de al menos uno de los síntomas siguientes:
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento o incoherencia frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
B. La duración de un episodio de la alteración de al menos 1 día, pero inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel
premórbido de actividad.
C. La alteración no es atribuible a un trastorno depresivo mayor o bipolar con síntomas psicóticos, ni a otro a un tras-
torno psicótico como esquizofrenia, y no es debido a efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad
médica.
Especificar si:
Con desencadenante/s grave/s: si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o
más acontecimientos que, solos o en conjunto, podrían ser claramente estresantes para cualquier persona en circuns-
tancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
Sin desencadenante/s grave/s: si los síntomas psicóticos no se presentan poco después y en aparente respuesta a uno
o más acontecimientos que, solos o en conjunto, podrían ser claramente estresantes para cualquier persona en circuns-
tancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
De inicio posparto. Si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto.
Especificar si:
Pautas para el diagnóstico de trastorno psicótico agudo y transitorio en CIE-11 (OMS, 2020)
A. El trastorno psicótico agudo y transitorio se caracteriza por la aparición aguda de síntomas psicóticos que emergen
sin un pródromo y alcanzan su máxima gravedad en dos semanas.
B. Los síntomas pueden incluir delirios, alucinaciones, desorganización de los procesos de pensamiento, perplejidad o
confusión, y trastornos del afecto y el estado de ánimo.
C. Se pueden presentar alteraciones psicomotoras similares a la catatonia.
D. Los síntomas generalmente cambian rápidamente, tanto en cuanto a su naturaleza como su intensidad, de un día
a otro, o incluso en un solo día.
E. La duración del episodio no excede los tres meses y, generalmente, dura desde unos pocos días hasta un mes.
F. Los síntomas no son una manifestación de otra condición de salud (por ejemplo, un tumor cerebral) y no se deben
al efecto de una sustancia.
TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO
• Folie a deux.
• El delirio se desarrolla dentro de una relación muy próxima con una persona o personas que tienen
un delirio establecido.
• El delirio es semejante en contenido al de la persona que ya tiene el delirio.
• No se justifica por la presencia de un trastorno psicótico (ej. Esquizofrenia) o un trastorno del humor o
al uso de sustancias o a condiciones médicas.
• Se ha eliminado en el DSM-5-TRy CIE-11.
OTROS TRASTORNOS
Síndrome de
Depresión Esquizofrenia síntomas
Catatonia
postesquizofrénica simple psicóticos
atenuados
Aparece en el Se incluye en Se incluye en

DSM-5 como la CIE-10 la CIE-10
un Se incluye en
especificador la Sección 3
posible para del DSM-5
distintos Se incluye en Se incluye en
trastornos el Anexo del el Anexo del
DSM-IV-TR DSM-IV-TR
Criterios diagnósticos DSM-5-TRpara el especificador de catatonia (APA, 2022)

A. El cuadro clínico está dominado por tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. Estupor.
2. Catalepsia.
3. Flexibilidad cérea.
4. Mutismo.
5. Negativismo.
6. Posturas (mantenimiento espontáneo y activo de una postura de forma antinatural).
7. Manierismos.
8. Estereotipias (por ejemplo, movimientos repetitivos, atípicamente frecuentes y no dirigidos a metas).
9. Agitación, no influida por estimulación externa.
10. Muecas.
11. Ecolalia.
12. Ecopraxia.
Criterios diagnósticos DSM-5-TR(Sección 3) para el síndrome de síntomas psicóticos atenuados (APA, 2022)
A. Se presenta al menos uno de los siguientes síntomas en forma atenuada, con juicio de realidad relativamente
intacto, pero con la severidad o frecuencia suficiente como para que requieran atención clínica:
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Lenguaje desorganizado.
B. Los síntomas deben presentarse con una frecuencia promedio de al menos una vez a la semana en el último mes.
C. Los síntomas deben haberse iniciado o empeorado significativamente en el último año.
D. Los síntomas causan suficiente malestar o disfunción al individuo como para requerir atención clínica.
E. Los síntomas no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, incluyendo un trastorno de-
presivo mayor o bipolar con características psicóticas, y no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sus-
tancia u otra condición médica.
F. Nunca se han cumplido criterios diagnósticos para cualquier otro trastorno psicótico.
PARANOIA PARAFRENIA ESQUIZOFRENIA
• Desarrollo insidioso de sistema

delirante lógico, bien integrado y • Síndrome delirante alucinatorio
sin contradicciones internas • Delirios de contenido fantástico
• Delirios de diferentes contenidos, • Escaso deterioro del resto de la
no extraños a lo cotidiano actividad psíquica
• De aparición entre los 30-40 años • Inicio más tardío que la paranoia
ESPECTRO PSICÓTICO (Kendler y Tsuang)
Paranoia
Esquizofrenia (trastorno
paranoide delirante)
Estado Psicosis
paranoide paranoide de
(concepto la edad
tradicional de avanzada
parafrenia) (parafrenia
tardía)
ESQUIZOFRENIA ESQUIZOFRENIA PSICOSIS DE TIPO

(ESQUIZOFRENIA DE TARDÍA ESQUIZOFRÉNICO DE
INICIO TEMPRANO) INICIO MUY TARDÍO
(PARAFRENÍA TARDÍA)
Edad de inicio <40 AÑOS 40-60 AÑOS >60 AÑOS
Predominio de mujeres - + +++
Historia familia de esquizofrenia + + +/-
Mal ajuste premórbido ++ + -
Déficits sensoriales - + ++
Síntomas positivos ++ ++ ++
Delirios de tabiques o +/- ++ +++

paramentos
Síntomas desorganizados ++ +/- -
Síntomas negativos +++ +/++ -

Respuesta a antipsicóticos + + +
Dosis de antipsicóticos +++ ++ +
Tr. Psicóticos Prevalencia (%) Sexo (V:M) Otros
Esquizofrenia 1% (Lemos y cols., V>M (Lemos y El dato más consistente es el

2015) cols., 2015) efecto estacional
0,3-0,7% (APA, 2014) V:M (APA, 2014) (Caballo, 2011)
Trastorno delirante 0,2% (APA, 2014) V:M (APA, 2014) El subtipo más frecuentes es
Celotípico V>M el persecutorio (APA, 2014)
Trastorno Incidencia 5 menor que 2/3 de los pacientes con este

esquizofreniforme la esquizofrenia en diagnóstico recibirán
EEUU (APA, 2014)* posteriormente un
(igual que la diagnóstico de esquizofrenia
esquizofrenia en o esquizoafectivo (APA.
algunos contextos) 2014)
Trastorno psicótico 9% de los casos de 1er 2M>V
breve episodio de psicosis (APA, 2014)
(APA, 2014)
Trastorno 0,3% (APA, 2014) V<M

esquizoafectivo (APA, 2014)
Trastorno psicótico V<M

compartido (APA, 2002)
Edad de aparición (DSM-5)

Edad adulta temprana Edad adulta Edad adulta
intermedia tardía
♂: Principio/mediados de la
Esquizofrenia década de los 20
♀: Finales de la década de los 20
Trastorno
esquizofreniforme
Trastorno
esquizoafectivo
Trastorno delirante
Media de edad de
Trastorno psicótico aparición: mitad de la
breve década de los 30
CASO CLÍNICO: “LOS MATAPERROS”
ENUNCIADO
Arturo tiene 52 años y está divorciado. No tiene hijos y es mecánico de aviones. Su nivel socioeconómico
es de tipo medio. Vive solo en una vivienda unifamiliar con sus dos perros.
Arturo se quejaba de sentirse muy cansado porque estaba despierto toda la noche temiendo que alguien
entrara en su casa. Cuando tenía 40 años, empezó a quejarse porque en el trabajo el jefe del equipo del que formaba
parte le discriminaba. Decía que los demás compañeros le tenían manía y le despreciaban por no mantener una
actitud hipócrita y sumisa como ellos. Creía que le espiaban y que habían elaborado un plan para que perdiera su
trabajo de mecánico. Unos años después de esto, dijo que uno de sus vecinos quería envenenar a sus perros. Le
acusaba de hacer ruidos intencionadamente para molestarle y planear cómo matar a sus perros. Instaló un sistema
de videovigilancia en la entrada de su casa y nunca dejaba los perros en el patio de su vivienda. Gradualmente su
comportamiento, antes normal, cambió marcado por la ansiedad y por su indignación, y en ocasiones, llamó a la
policía. No se atrevía a dormir por la noche y esto provocó que su cansancio aumentara.
Arturo era el segundo de tres hermanos, todos varones. Su infancia y juventud se desarrollaron sin proble-
mas notables. Se casó a los 21 años y se divorció a los 36, la razón de su divorcio no estaba clara. Arturo había sido
mecánico en la misma empresa durante más de 20 años. Durante los días del divorcio, se mostró nervioso y preo-
cupado. A pesar de todo hizo un esfuerzo por mantener la calma y consiguió trabajar como siempre.
Era un hombre pesimista, indeciso y cauteloso. Sus compañeros le describían como un hombre meticuloso,
terco y con mal carácter.
Uno de los hermanos de Arturo tenía un extraño problema mental. Había dejado el trabajo y a su familia
para vivir en un taller que se había construido él mismo. Dijo que emplearía allí su vida estudiando física e inven-
tando una máquina que funcionara sin gasolina.
En la consulta, el paciente parecía normal. Su conversación era coherente y acertada. Acusaba a mucha
gente de querer hacerle daño y dijo que estaban esperando una oportunidad para matar a sus perros. Negó tener
alucinaciones. Le molestaba tener que hablar de sus problemas y parecía estar cansado por su constante preocupa-
ción. Arturo estaba completamente convencido de que todo lo que contaba era verdad. Aunque sus perros nunca
habían sido atacados, creía que tenía buenas razones para pensar que podía pasar.
PREGUNTAS
1. Señala la alternativa VERDADERA:

1) Las ideas delirantes que aparecen en el caso son bizararras.
2) Las ideas delirantes que aparecen en el caso son no extrañas.
3) Las ideas delirantes que aparecen en el caso son un síntoma patognomónico de la esquizofrenia.
4) Los datos no sugieren la presencia de ideas delirantes.
2. Señala la alternativa VERDADERA:

1) Las ideas delirantes que aparecen en el caso son de contenido persecutorio.
2) Las ideas delirantes que aparecen en el caso son de contenido referencial.
3) Las ideas delirantes que aparecen en el caso son de contenido megalomaniaco.
4) Los datos no sugieren la presencia de ideas delirantes.
3. Según el DSM-5, el diagnóstico del paciente es:

1) Trastorno paranoide de la personalidad.
2) Trastorno delirante.
3) Trastorno psicótico breve.
4) Esquizofrenia.
4. Según la CIE-10, el diagnóstico del paciente es:

1) Trastorno paranoide de la personalidad.
2) Trastorno por ideas delirantes persistentes.
3) Trastorno por ideas delirantes inducidas.
4) Esquizofrenia.
5. ¿Qué instrumento es más apropiado para evaluar lo síntomas del paciente?:

1) Escala para la valoración de los síntomas negativo (SANS).
2) Escala para la valoración de los síntomas negativos (CAINS).
3) Consensus Cognitive Battery (MATRICS).
4) Psychotic Symptoms Rating Scale (PSYRATS).
6. Que la clínica de la paciente aparezca a los 40 años de edad:

1) Entra dentro del rango de edad más habitual de comienzo de este trastorno.
2) Está fuera del rango de edad más habitual de comienzo de este trastorno, la edad adulta tardía.
3) Está fuera del rango de edad más habitual de comienzo de este trastorno, la adolescencia.
4) Está fuera del rango de edad más habitual de comienzo de este trastorno, la infancia.
7. Si decidimos entrenar al paciente en potenciar sus estrategias de afrontamiento, ¿qué objetivo tera-
péutico estaremos abordando?:
1) Establecer la alianza terapéutica.
2) Disminuir malestar psicológico relacionado con la ideación delirante.
3) Modificar la ideación delirante.
4) Mejorar la adherencia al tratamiento psicofarmacológico.
8. Si decidimos entrenar al paciente en potenciar sus estrategias de afrontamiento, ¿cuál de las estra-
tegias siguientes podemos emplear?:
1) Psicoeducación sobre la medicación, efectos secundarios, etc.
2) Entrenamiento en flexibilidad cognitiva.
3) Disputa verbal.
4) Entrenamiento en prevención de recaídas.
9. Si el paciente incluye al terapeuta en el sistema delirante:

1) Es imprescindible realizar un cambio de terapeuta.
2) Es un indicador de que la actuación del terapeuta ha sido errónea.
3) Es posible utilizar la situación para cuestionar las evidencias y elaborar un nuevo marco explicativo
del delirio si existe una buena alianza terapéutica.
4) Es un indicador inequívoco de que el proceso terapéutico es un fracaso.
10. Si el paciente no percibe ningún beneficio de la terapia por considerar su problema de origen ex-
terno y no interno (“… el problema no lo tengo yo, son mis vecinos quienes deberían recibir trata-
miento…”) y el terapeuta decide aplicar la técnica de la solución elegante (Ellis, 1999):
1) Consiste en proponer que una alternativa más saludable y beneficiosa sería disfrutar de otros as-
pectos de su vida para sentirse mejor a pesar de su problema.
2) Consiste en analizar la lógica interna del delirio para modificar sus creencias.
3) Consiste en modificar su diálogo interno mediante autoinstrucciones positivas o técnicas de dis-
tracción.
4) Consiste en desafiar verbalmente las ideas del paciente con el apoyo de experimentos conductua-
les.
Pregunta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nº
Respuesta
2 1 2 2 4 1 2 2 3 1
correcta
TEMA 7: TRASTORNOS DE ANSIEDAD
BIBLIOGRAFÍA
BANDELOW, B.; MICHAELIS, S. (2015). «Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century». Dialogues in clinical
neuroscience, 3: 327-335.
BARLOW, D.H.; FARCHIONE, T.J.; FAIRHOLME, C.P.; ELLARD, K.K.; BOISSEAU, C.L.; ALLEN, L.B.; EHRENREICH-MAY, J. (2015).
Protocolo Unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales. Madrid: Alianza.
BELLOCH, A.; SANDÍN; B. RAMOS, F. (2020). Manual de Psicopatología. Volumen II. Madrid: McGraw-Hill.
CANO VINDEL, A. (2017). Nuevo tratamiento psicológico del pánico y la agorafobia. Madrid: Síntesis.
CLARK, D.; BECK, A.T. (2012). Terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad. Bilbao: DDB.
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO (2008). Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con trastorno de ansiedad
en Atención Primaria. Barcelona: Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña.
1. ANSIEDAD Y CONCEPTOS RELACIONADOS
• “Angh” (raíz germana):

− Ansiedad: componentes psíquicos.
− Angustia: componentes somáticos.
• Diferencias entre MIEDO y ANSIEDAD (Barlow):
1. Miedo: alarma en respuesta a un peligro, elevada activación y alto afecto negativo. Componentes
biológicos, automáticos. PRESENTE.
2. “Aprensión ansiosa”: combinación difusa de emociones orientadas al FUTURO. Naturaleza cognitiva.
2. COMPONENTES DE LA ANSIEDAD
• Triple sistema de respuesta (Lang):

− Subjetivo (verbal-cognitivo): alarma, preocupación, aprensión, inquietud, obsesiones,
pensamientos intrusivos. experiencia emocional negativa (equivalente al miedo).
Fraccionamiento de la res-
puesta: 3 sistemas disocia-
− Fisiológico (somático): Activación SN autónomo (síntomas como sudoración, dilatación
dos pupilar, taquicardia…). Darse cuenta de estos estados contribuye al aumento de la res-
puesta de ansiedad.
− Motor (conductual): respuestas que se observan en el sujeto, de escape y huida.
3. NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• “Ansiedad”: Aparece por primera vez en la CIE-7.

• “Neurosis” (Cullen):
− Cullen: Origen orgánico (alteración fluidos neuronales).
− Freud: Ansiedad como componente central en Neurosis (defensa contra la ansiedad). Origen no
orgánico.
• Neurosis se diferencia de la psicosis en que en la neurosis:
− Presenta intacto el contacto con la realidad.
− No violan las normas sociales.
− Reconocimiento del sujeto de lo inaceptable de los síntomas.
− El síntoma genera malestar y sufrimiento (foco de atención principal).
NEUROSIS DSM-II
De
De Obsesivo- Hipo- Neuras-
Fóbica Depresiva Histérica desperso-
ansiedad Compulsiva condriaca ténica
nalización
De
Disociativa
conversión
TRASTORNOS
TRASTORNOS DE TRASTORNOS TRASTORNOS
DEL ESTADO DE
ANSIEDAD SOMATOMORFES DISOCIATIVOS
ÁNIMO
DSM-III
DSM-III-R DSM-IV/DSM-IV-TR DSM-5-TR CIE-10

Trastorno de pánico Trastorno de pánico Trastorno de pánico • Trastorno de pánico (tipos mo-
• Tr. pánico sin agorafobia • Tr. pánico sin agorafobia derado y grave)
• Tr. pánico con agorafobia • Tr. pánico con agorafobia • Agorafobia con tr. de pánico
Agorafobia sin hª de trastorno Agorafobia sin hª de trastorno Agorafobia Agorafobia sin hª de trastorno de
de pánico de pánico pánico
Fobia simple Fobia específica (5 tipos): Fobia específica (5 ti- Fobia específica
• T. animal pos):
• T. ambiental • T. animal
• T. sangre-inyecciones-daño • T. ambiental
• T. situacional • T. sangre-inyecciones-
• Otro tipo daño
• T. situacional
• Otro tipo
Fobia social Fobia social (tr. de ansiedad Trastorno de ansiedad Fobia social
• Tipo generalizado social) social (fobia social) Tr. de hipersensibilidad social
• Tipo no generalizado • Tipo generalizado Sólo de ejecución (categorizado como normal/de
Tr. de evitación (categorizado • Tipo no generalizado inicio en la infancia o
como normal/de inicio en la (tr. de evitación asimilado en f. adolescencia)
infancia) social)
Trastorno obsesivo-compul- Trastorno obsesivo-compul- Trastorno obsesivo-com- Trastorno obsesivo-compulsivo
sivo sivo pulsivo (varios tipos)
(varios trastornos)
Trastorno de estrés Trastorno de estrés Trastorno de estrés Trastorno de estrés
postraumático postraumático postraumático postraumático
• Tipo agudo • Tipo agudo Reacción de estrés aguda
• Tipo crónico • Tipo crónico
Trastorno de estrés agudo Trastorno de estrés
agudo
Trastorno de ansiedad Trastorno de ansiedad Trastorno de ansiedad Trastorno de ansiedad
generalizada generalizada generalizada generalizada
Trastorno de hiperansiedad Trastorno de hiperansiedad
(categorizado como normal/de (asimilado en trastorno de an-
inicio en la infancia y siedad generalizada)
adolescencia)
Trastorno de ansiedad por Trastorno de ansiedad
condición médica general debido a otra condición
Trastorno de ansiedad médica
inducido por sustancias Trastorno de ansiedad
inducido por
sustancias/medicación
Otro trastorno de ansie-
dad especificado
Trastorno de ansiedad no es- Trastorno de ansiedad no es- Trastorno de ansiedad Trastorno mixto de ansiedad-de-
pecificado pecificado no especificado presión
Trastorno de ansiedad por se- Trastorno de ansiedad por se- Trastorno de ansiedad Trastorno de ansiedad
paración (categorizado como paración (categorizado como por separación
normal/ de inicio en la infancia normal/ de inicio en la infancia
y adolescencia) y adolescencia)
Mutismo selectivo
*TOC, TEPT, TEA y TAG en la CIE-10 se ubican fuera del apartado trastornos de ansiedad. El TOC se ubica como categoría
independiente con varios tipos. El TEPT y TEA se incluye dentro del grupo de “reacciones al estrés intenso y trastornos de
adaptación”. El TAG en Otros trastornos de ansiedad.
TEPT
FOBIA SOCIAL
MIEDO
TOC
AGORAFOBIA
PELIGRO
LIGADA A
FOBIA SIMPLE
ESTÍMULOS
ANSIEDAD
FLOTANTE TAG
DSM-III
4. COMORBILIDAD ENTRE TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• Alta comorbilidad entre los distintos trastornos de ansiedad con:

− Otros trastornos ansiedad.
− Depresión.
− Trastornos somatomorfes.
− Trastornos psicosomáticos.
− Disfunciones sexuales.
− Alcohol y drogas.
• Implicaciones de la comorbilidad:
− Estrategias de intervención distintas para cada cuadro.
− Un trastorno de ansiedad aumenta la posibilidad de presentar otro tr. de ansiedad.
• Frecuencia de comorbilidad:
− La fobia específica como di gnóstico secundario se asocia con más frecuencia a otros trastornos de
ansiedad pero cuando se trata del diagnóstico principal se relaciona poco o nada con otros trastornos
de ansiedad (concuerda con idea de que fobia específica es menos grave).
− El TAG como diagnóstico secundario es poco frecuente pero sí como diagnóstico principal aunque es
de los trastornos con el que más se asocian otros trastornos secundarios.
− Depresión y ansiedad suelen darse conjuntamente con frecuencia (ambos como principal o secun-
dario). Aspectos comunes y características diferenciales.
Síntomas de ansiedad y de-
presión pero no cumplen cri- 1. DSM-IV: “Trastorno mixto de ansiedad-depresión” (dentro de trastorno de ansiedad
terios suficientes para tras- no especificado).
torno de ansiedad o tras-
torno depresivo mayor.
2. CIE-11: “Trastorno mixto ansiedad-depresión” (bien definido).
• Clark y Watson: modelo tripartito:

− Afecto positivo y negativo como dimensiones independientes (Positive and Negative Affect Schedule;
PANAS):
1. Afecto negativo: común a la ansiedad y depresión (aunque tiende a ser más característico de la
ansiedad).
2. Hiperactividad general: específico de la ansiedad.
3. Bajo afecto positivo: específico de la depresión.
• Modelo tripartito + tª indefensión-desesperanza (Clark y Watson, 1981; Alloy y cols, 1990)
DEPRESIÓN ANSIEDAD
Bajo afecto positivo Alto afecto negativo Elevada reactividad fisiológica

• Tristeza • Irritabilidad • Miedo
• Pérdida interés • Preocupación • Pánico
• Baja activ. simpática • Insomnio • Evitación
• Inhibición psicomotora • Culpa • Alta activ. simpática
• Percepción pérdida • Baja autoestima • Hipervigilancia
• Percepción amenaza/
peligro
DESESPERANZA INDEFENSIÓN INCERTIDUMBRE
• Síndrome mixto de ansiedad y depresión: Alto afecto negativo + niveles moderados de factores especí-
ficos.
5. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• Dentro de la prevalencia de la población general, hay discrepancias.
Trastorno NCS-R ESEMeD ESEMeD-España

(2005) (2007) (2006)
POBLACIÓN GENERAL CIDI CIDI, 21425 sujetos en CIDI, 5473 sujetos en
9282 sujetos en 6 países europeos España, criterios DSM-
EEUU, criterios DSM- (Alemania, Bélgica, IV
IV España, Francia,
Holanda, Italia),
criterios DSM-IV
Cualquier trastorno de 18,1 (P.A.) 6,4 (P.A.) 6,20 (P.A.)

ansiedad 28,8 (P.V.) 13,6 (P.V.) 9,39 (P.V.)
Cualquier trastorno del 9,5 (P.A.) 4,2 (P.A.) 4,37 (P.A.)
estado de ánimo 20,8 (P.V.) 14,0 (P.V.) 11,47 (P.V.)
Cualquier trastorno por 3,8 (P.A.)
consumo de sustancias 14,6(P.V.)
Cualquier trastorno por 1,0 (P.A.) 0,69 (P.A.)
consumo de alcohol 5,2 (P.V.) 3,60 (P.V.)
• Dentro de los trastornos de ansiedad:
Trastorno ECA NCS-R ESEMeD ESEMeD- Wittchen et

(1993) (2005) (2007) España (2006) al. (2005)
Fobias 8,8 (P.A.) 10,1 (P.A) 5,4 (P.A) 3,60 (P.A.) 0,8-11,1 (P.A)
específicas 12,6 (P.V.) 13,8 (P.V.) 8,3 (P.V) 4,52 (P.V.)
Fobia social 8,0 (P.A) 1,6 (P.A) 0,60 (P.A.) 0,6-7,9 (P.A)
13,0 (P.V) 2,8 (P.V) 1,17 (P.V.)
TAG 2,9 (P.A) 0,9 (P.A) 0,50 (P.A.) 0,2-4,3 (P.A)

6,2 (P.V.) 2,8 (P.V) 1,89 (P.V.)
Trastorno de 0,9 (P.A.) 3,1 (P.A) 0,7 (P.A) 0,60 (P.A.) 0,7-3,1 (P.A)
pánico 1,6 (P.V.) 5,2 (P.V.) 1,6 (P.V) 1,70 (P.V.)
Agorafobia 1,7 (P.A) 0,3 (P.A) 0,30 (P.A.) 0,1-10,5 (P.A)

2,6 (P.V.) 0,8 (P.V) 0,62 (P.V.)
• Ratio ♂♀:
− En población general, mayor prevalencia de los trastornos de ansiedad en mujeres que en hombres.
− En población clínica, mayor prevalencia de los trastornos de ansiedad en mujeres que en hombres
excepto en fobia social (donde la ratio es similar en ambos sexos o bien predominan los hombres).
Edad de inicio
CIE-10 (1992) DSM-5-TR (2022) Belloch (2008) Vallejo (2016)
Fobia Suelen presentarse La mayoría se desarro- La mayoría se desarro- La media de edad de
específica por 1ª vez en la infan- llan en la infancia o llan en la infancia o aparición es de 9,7 años
cia o al comienzo de la adolescencia adolescencia
vida adulta
Fobia social Suelen comenzar en la La media de edad de Edad de mayor riesgo Sin datos
adolescencia aparición es de 13 entre los 15 y los 20
años
Trastorno de Curso variable La media de edad de 20-35 años Edad de inicio bimodal:
pánico aparición es de 20-24 o bien al final de la ado-
años lescencia o en la mitad
de la 4ª década de la
vida
Agorafobia Comienza en general La media de edad de 20-30 años Sin datos
al principio de la vida aparición es de 25-29
adulta años
TAG Curso variable La media de edad de Cualquiera La media de edad de
aparición es de 30 (edad de mayor riesgo aparición es de 31 años
años entre 20-30 años)
6. SÍNDROMES DE ANSIEDAD: CRISIS DE PÁNICO Y AGORAFOBIA (DSM-IV-TR)
• CRISIS DE PANICO (ataques de pánico o de angustia):

− DSM: no permite el diagnóstico de síndromes, se han de incluir en algún trastorno.
Crisis de angustia (panic attack) Especificador del ataque de pánico

DSM-IV-TR (APA, 2002) DSM-5 (APA, 2013)
Aparición temporal y aislada de miedo o Aparición súbita de miedo/malestar intenso
malestar intensos, acompañada de 4 (o más) que alcanza su máxima expresión en minutos y
de los siguientes síntomas, que se inician durante este tiempo se producen 4 (o más) de
cardiopulmonares
bruscamente y alcanzan su máxima expresión los siguientes síntomas:

en los primeros 10 min:
Síntomas
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o

6. Opresión o malestar torácico aceleración de la frecuencia cardíaca
4. Sensación de ahogo o falta de aliento 2. Sudoración
1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o 3. Temblores o sacudidas
elevación de la frecuencia cardíaca 4. Sensación de dificultad para respirar o de
Sínt. auto-
nómicos
asfixia
2. Sudoración 5. Sensación de ahogo
13. Escalofríos o sofocaciones 6. Dolor o molestas en el tórax
7. Náuseas o malestar abdominal
5. Sensación de atragantarse 8. Sensación de mareo, inestabilidad,
Sínt.
GI
7. Náuseas o molestias abdominales aturdimiento o desmayo

9. Escalofríos o sensación de calor
3. Temblores o sacudidas 10. Parestestias
Sínt.
NRL
12. Parestesias 11. Desrealización o despersonalización

8. Inestabilidad, mareo o desmayo 12. Miedo a perder el control o a «volverse loco»
13. Miedo a morir
9. Desrealización o despersonalización
Sínt.
Nota: La aparición súbita se puede producir desde un

PSQ
10. Miedo a perder el control o volverse loco

11. Miedo a morir estado de calma o desde un estado de ansiedad
*Según el DSM es posible diagnosticar un ataque de pánico en ausencia de miedo o ansiedad.
− Los ataques que no llegan a presentar los 4 síntomas se denominan “crisis sintomáticas limitadas”.
− Síntomas somáticos más frecuentes: palpitaciones, vértigos-mareos y temblores (comunes en adul-
tos y niños).
− Los niños se diferencian de los adultos en que presentan síntomas cognitivos (miedo a volverse loco
o morir) en menor medida*.
− Los ataques de pánico se dan también en población no clínica. Se parecen en la vivencia similar fisio-
lógica, se dan el momento de estrés y existe hª familiar similar de ataques de pánico. Diferencias:
· Los pacientes clínicos presentan ataques de tipo inesperado mientras que los no clínicos ocurren
en situaciones de tipo social (evaluativas).
· Los pacientes clínicos expresan cogniciones más catastrofistas.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Trastorno de pánico Otros trastornos de ansiedad
− BARLOW realiza la propuesta de clasificar los ataques de pánico en:
Señalado No señalado
Desencadenante identificable
Esperado No esperado
Predictibilidad
− KLEIN Y KLEIN plantean la clasificación recogida por el DSM-IV basada en 3 tipos de ataques de pá-
nico:
· Inesperado (no señalado): la crisis se inicia sin un estímulo desencadenante. Necesarios para el
trastorno pánico.
· Determinados situacionalmente (señalado): aparecen durante o en anticipación a la exposición a
un estímulo desencadenante ambiental. Característico de las fobias.
· Predispuestos situacionalmente. Tienen más probabilidad de que se den ante determinados estí-
mulos pero no siempre existe dicha asociación. Presentes en trastorno de angustia con agorafo-
bia*, TAG, TEPT y en fobias o fobia social.
Estos autores plantean que los ataques de pánico son cualitativamente distintos cuando se dan en el
trastorno de pánico que en otros trastornos de ansiedad (ej. Ataque de pánico en fobia específica), sin
embargo otros datos apuntan a que NO hay evidencia de este supuesto de presentar diferencias a
nivel cualitativo.
DSM-5: se convierte en especificador (puede ser diagnosticado junto con cualquier otro trastorno).
• Sandín (2004) estudió la estructura factorial de los 13 síntomas del pánico descritos en el DSM, obte-
niendo tres factores bien delimitados:
Pánico respiratorio Pánico autonómico Pánico cognitivo
• Sensación de • Sudoración • Miedo a perder el

atragantarse • Escalofríos o control o volverse
• Dolor o molestias sofocaciones loco
en el pecho • Palpitaciones o • Desrealización o
• Parestestias o taquicardia despersonalización
entumecimiento • Temblores • Náuseas o malestar
• Sensación de falta musculares en el estómago
de aire o asfixia
• Miedo a morir
• Vértigos, mareos,
inestabilidad
• AGORAFOBIA
− Miedo a estar en lugares públicos o situaciones donde es difícil o embarazoso escapar; o en las que
es difícil obtener ayuda en caso de ataque de pánico o síntomas similares. Miedo a lugares públicos
(no abiertos).
− Las situaciones se evitan o resisten con gran malestar o bien es necesario estar acompañado.
− No se explica por otro trastorno mental.
DSM-III y CIE-10 DSM-III-R y DSM-IV-TR
AGORAFOBIA PÁNICO
AGORAFOBIA
PÁNICO
y CIE-11
AGORAFOBIA
DSM-5
PÁNICO
2 Posibles componentes en el concepto de AGORAFOBIA: Multifobia + Fobofobia.
7. TRASTORNOS
TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA (DSM-IV-TR) / TRASTORNO DE PÁNICO (DSM-5-TR)
Trastorno de angustia sin agorafobia Trastorno de pánico

A. Se cumplen (1) y (2): A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes.
(1) Crisis de angustia inesperadas recidivantes

B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes
(2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 (o mas) uno o los dos hechos siguientes:
mes (o más) de uno (o más) de los siguientes
síntomas: (1) inquietud o preocupación continua acerca de
otros ataques de pánico o de sus consecuencias (por ej.
(a) inquietud persistente ante la posibilidad de perder el control, sufrir un IAM, «volverse loco»)
tener más crisis (2) un cambio significativo de mala adaptación en
(b) preocupación por las implicaciones de la crisis o el comportamiento relacionado con los ataques (por
sus consecuencias (por ej. perder el control, sufrir un ej., comportamientos destinados a evitar los ataques
IAM, «volverse loco») de pánico, como evitación del ejercicio o de las
(c) cambio significativo del comportamiento situaciones no familiares).
relacionado con la crisis
B. Ausencia de agorafobia
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ej., drogas,
fármacos) ni otra afección médica (por ej., hipertiroidismo, tr. cardiopulmonares).
D. La alteración no se explica mejor por otro tr. mental (por ej., los ataques de pánico no se producen
únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en la fobia social; en respuesta a objetos o
situaciones fóbicas concretas, como en la fobia específica; en respuesta a obsesiones, como en el TOC; en
respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el TEPT; o en respuesta a la separación de figuras de
apego, como en el TAS).
• Características diagnósticas:
− Al menos dos ataques inesperados* son necesarios para hacer el diagnóstico (la mayoría de las per-
sonas presentan más).
− Las “crisis sintomáticas limitadas” son muy frecuentes en este trastorno.
− Los ataques de pánico “completos” se asocian con gran morbilidad (ej. Gran uso de los recursos
sanitarios, pobre calidad de vida…).
• Características asociadas:
− Un elevado número de sujetos consumen alcohol/medicación con finalidad ansiolítica llegando a
desarrollar un trastorno relacionado con sustancias.
− El trastorno de ansiedad de separación en la infancia ha sido asociado con este trastorno*. Sin
embargo, es importante resaltar que el trastorno de ansiedad por separación se ha relacionado tanto
con agorafobia, trastorno de pánico así como la combinación de ambas (trastorno de pánico con ago-
rafobia).
− Ataques de pánico inducidos con procedimientos provocados (inyección de lactato sódico o inhala-
ción de dióxido de carbono) más frecuentes en estos pacientes que el sujetos del grupo control.*
• Diagnóstico diferencial:
− En la fobia social también pueden darse ataques de pánico pero en estos es raro que se den estando
solos (a no ser que estén anticipando una situación social) mientras que en el tx de angustia la ansiedad
aumenta si se encuentran sin alguien de confianza.
− Los ataques de pánico nocturnos que despiertan al sujeto son cc del tx de angustia.
TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA (DSM-IV-TR)
• Igual que el trastorno anterior menos en criterio B que sería “presencia de agorafobia”.
• Presentan mayor grado de alteración física y psíquica siendo el trastorno de ansiedad más incapacitante.
AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE ANGUSTIA (DSM-IV-TR)
A. Requiere agorafobia en relación a padecer algún síntoma análogo a los que se presentan en un ataque
de pánico (desmayos, diarrea, vomitar en público, etc.) en situaciones donde el escape o el recibir ayuda
es difícil.
B. No cumple criterios del trastorno de angustia.
C. Los síntomas no son causados por una condición médica general ni están relacionados con el uso de
sustancias.
D. Si existe una condición médica general el miedo (criterio A) es mayor que el que normalmente se aso-
ciaría con esa condición médica.
La evitación que aparece en los pacientes con Agorafobia sin hª de trastorno de pánico se rela-
ciona con el miedo a la incapacitación o con ser humillado debido a los síntomas análogos de pánico
más que con el miedo de tener un ataque de pánico como en el caso del trastorno de pánico.
Pautas para el diagnóstico de trastorno de pánico en CIE-11 (OMS, 2020)

A. El trastorno de pánico se caracteriza por ataques de pánico inesperados y recurrentes que no se limitan a estí-
mulos o situaciones particulares.
B. Los ataques de pánico son episodios diferenciados de miedo intenso o aprehensión, acompañados por la apari-
ción rápida y simultánea de varios síntomas característicos (por ejemplo, palpitaciones o taquicardia, sudoración,
temblores, falta de aliento, dolor en el pecho, mareos o sensación de mareo, escalofríos, sofocos, miedo a la
muerte inminente).
C. Además, el trastorno de pánico se caracteriza por una preocupación persistente por la recurrencia o la impor-
tancia de los ataques de pánico, o comportamientos destinados a evitar su repetición, que se traduce en un dete-
rioro significativo a nivel personal, familiar, social, educativo, laboral o en otras áreas importantes del funciona-
miento.
D. Los síntomas no son una manifestación de otra condición de salud y no se deben a los efectos de una sustancia
o medicación en el sistema nervioso central.
FOBIAS
• El DSM-IV plantea 3 tipos de fobias: Agorafobia, fobia específica y fobia social. Se cc por:
− Reacciones de miedo intenso.
− Se acompañan de evitación inducida por situaciones (reales o anticipadas).
− Estas situaciones no justifican de forma objetiva tales respuestas.
− No es necesaria la evitación si se soporta con gran ansiedad/malestar.
− La persona es consciente de que su miedo y evitación son exagerados o irracionales (esto no es un
criterio a exigir en niños).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS PROCESOS FÓBICOS
• Medio de transporte Criterio B (DSM-5):

• Espacios abiertos En las que escapar o recibir
• Sitios cerrados ayuda sería difícil en el caso
• Hacer cola o en multitud de experimentar síntomas
• Fuera de casa solo incapacitantes
AGORAFOBIA:
Varias situaciones
(DSM-IV-TR y DSM-5)
Temor
ligado a
Criterio A
una FOBIA ESPECÍFICA:
situación Un objeto o situación
estimular específica
FOBIA SOCIAL:
Una o más situaciones
sociales o actuaciones en
público
ESTÍMULOS
Criterio B (DSM-5):
En las que teme ser evaluado
negativamente
RESPUESTA DE ANSIEDAD (DSM-IV-TR y DSM-5)
FOBIA ESPECÍFICA:
Criterio B
Ataque de pánico
determinado
La exposición al situacionalmente
estímulo provoca
una respuesta de AGORAFOBIA:
ansiedad que Ataque de pánico
puede tomar
forma de ataque predispuesto
situacionalmente
Criterio C
(DSM-5)
de pánico
FOBIA SOCIAL:
Ataque de pánico
predispuesto
situacionalmente
MIEDO DESPROPORCIONADO / IRRACIONAL
(DSM-IV-TR y DSM-5)
Criterio C
FOBIA ESPECÍFICA
Reconocimiento
del miedo como
desproporcionado
AGORAFOBIA
o
Criterio E
irracional
(DSM-5)
FOBIA SOCIAL
DSM-5
O requieren presencia de
EVITACIÓN un acompañante
AGORAFOBIA
(DSM-IV-TR y DSM-5)
Las situaciones
Criterio D
se evitan o se
resisten con FOBIA ESPECÍFICA
ansiedad
intensa
FOBIA SOCIAL
(DSM-IV-TR y DSM-5)
INTERFERENCIA
Criterio E
FOBIA ESPECÍFICA
Causa malestar
significativo o
deterioro en el AGORAFOBIA
funcionamiento
Criterio G
(DSM-5)
FOBIA SOCIAL
FOBIA ESPECÍFICA
− Comorbilidad frecuente con otros trastornos ansiedad, trastornos del estado de ánimo y trastornos
relacionados con sustancias.
− Menor grado de incapacitación* respecto al resto de trastornos de ansiedad.
• Características específicas culturales y de género:

− En los niños, la ansiedad puede ser expresada por lloros, rabietas, quedarse “congelado” o buscar la
cercanía de la persona conocida.
− Se da en el doble de mujeres que hombres.
− Muchas fobias específicas de inicio en la infancia desparecen de forma espontánea. Las que persisten
requieren normalmente tto. (si suele exponerse al estímulo fóbico).
• Curso:
− Generalmente aparecen en la infancia o adolescencia.
− Aparecen a una edad más temprana en mujeres que en hombres.
− La presencia de fobia específica en la adolescencia aumenta la posibilidad de presentar una fobia
específica persistente o desarrollar una nueva fobia específica pero NO predice el desarrollo de otro
trastorno.
• Patrón familiar:
− Riesgo de padecer una fobia específica si hay miembros familiares que la padecen.
− Evidencia de que se corresponde el mismo tipo de fobia específica en familiares (ej. Fobia animal en
padre e hijo pero no necesariamente del mismo animal).
− Fobia a la sangre presenta un importante patrón familiar.
• 5 SUBTIPOS:
− Animal: suele aparecer en la infancia.
− Ambiental: tormentas, alturas (acrofobia), agua. Inicio en la infancia.
− Sangre/inyecciones: patrón familiar. Respuesta vasovagal.*
− Situacional: transporte público, túneles, puentes, ascensores, miedo a volar, conducir o espacios
cerrados (claustrofobia). Dos picos de aparición, en la infancia y sobre la edad de 20.
− Otros: miedo a atragantarse, vomitar, contraer una enfermedad, al espacio (ej. miedo a caerse si no
está cerca de la pared). En niños, miedo a los ruidos fuertes o a los disfraces.
• Fobia a la sangre: patrón difásico* (vaso-vagal). Tratamiento específico (tensión aplicada) en que se
aumenta la frecuencia cardiaca y presión sistólica antes de exponerse al estímulo fóbico.
• Tener un tipo de fobia específica aumenta la posibilidad de tener otra fobia del mismo subgrupo (ej.
Tener miedo a los gatos y a las serpientes).
Fobia Específica Prevalencia Sexo (V:M) Inicio

CIE-10 (1992) En la infancia o al comienzo de la vida adulta
DSM-IV-TR (2002) 4,0-8,8 (P.A.) 2 ♀: 1♂ Habitualmente en la niñez o en la primera etapa

(Población general 7,2-11,3 (P.V.) - El 75-90% de las fobias de la adolescencia
en EEUU) situacional, animal o ambiental - Fobia situacional: edad de inicio bimodal,
son ♀ (excepto miedo a las primer pico en 2ª infancia y 2º pico en la
alturas, ♀: 55-70%) mitad de la 3ª década de la vida
- Fobias a sangre-inyección- - Fobia ambiental: edad de inicio en 2ª
heridas, ♀: 55-70%) infancia (fobia a las alturas, al principio de la
edad adulta)
- Fobia animal y sangre-inyecciones-daño:
inicio en 2ª infancia
DSM-5 (2013) P.A.: 2 ♀: 1♂ En general se desarrollan en la infancia (la
(Población EEUU: 7,9% - Fobias a los animales, entorno mayoría de las veces antes de los 10 años)
general) Europa: 6% natural y situacionales: - Las fobias situaciones presentan inicio más
Asia, África y América predominantemente en ♀ tardío que las fobias específicas de entorno
Latina: 2-4% - Fobias a sangre-inyección- natural, animal o sangre-inyección-herida
heridas: de formar casi similar
en ambos sexos
Belloch, Sandín y 4,0-8,8 (P.A.) 1:4 Infancia
Ramos (2010) 7,2-12,5 (P.V.) Adolescencia
(Población general
en distintos
países)
Vallejo (2016) 3,5-8,7 (P.A.) El 65-75% son mujeres 7-11 años de mediana y 9,7 de media
(Población general 7,75-12,5% (P.V.) - La media de inicio es de 8-9 años para la fobia a
en distintos (cifras más bajas en los animales, 9 años para la fobia a la SID, 14 años
países) África y Asia) para las fobias de ambiente natural y 13-22 años
- Ambiente natural: para las fobias situacionales. El inicio más tardío
5,9% se da en las fobias a las alturas, espacios cerrados
- Situacional: 5,2% y conducir
- Animal: 4,7%
- SID: 4.0%
• Los datos basados en estudios epidemiológicos indican que los principales miedos específicos se dan
aproximadamente entre el 8% y el 20% de la población, siendo más comunes los miedos a las alturas y
los miedos a los animales. Otros tipos de miedos que se dan con elevada frecuencia son los miedos a los
espacios cerrados, a viajar en avión, a la sangre y al agua.
Prevalencia vital de los miedos y fobias específicas en adultos (Belloch, 2020)

Fobia específica (a partir de la
Miedos específicos submuestra de sujetos con Fobia específica
Tipo de miedo/Fobia
(en la muestra total) miedo específico a cada estímulo (en la muestra total)
correspondiente)
Las alturas 19,4% 25,4% 4,9%
Los animales 18,2% 25,3% 4,6%
Los espacios cerrados 10,8% 29,7% 3,6%
Viajar en avión 10,4% 33,3% 3,0%
La sangre 10,3% 31,3% 3,3%
El agua 8,7% 30,1% 2,7%
Las tormentas 7,8% 31,6% 2,3%
FOBIA SOCIAL (DSM-5: Trastorno de ansiedad social)
• Hay un subtipo, que es distinto en las dos últimas ediciones del DSM:
− Tipo generalizado (DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR): engloban la mayoría de situaciones sociales
fuera del contexto familiar (desaparece en DSM-5).
− Tipo sólo actuación (DSM-5): Si el miedo se limita a hablar o actuar en público.
*El DSM describe al Trastorno de Personalidad evitativo como una variante más grave de la fobia social,
que no es cualitativamente diferente.
TR. ESPECTRO
AUTISTA
T.P. POR FOBIA SOCIAL FOBIA SOCIAL
T.P. ESQUIZOIDE EVITACIÓN GENERALIZADA CIRCUNSCRITA
TIMIDEZ
− Comorbilidad elevada con otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos
por abuso de sustancias, bulimia nerviosa. El trastorno de personalidad evitativo se encuentra con
frecuencia asociado.
• Características específicas culturales y de género:

− En estudios epidemiológicos se sugiere que es más frecuente en mujeres que en hombres pero en
muestras clínicas se da por igual en ambos sexos (incluso los varones superan a las mujeres).
• Curso:
− Inicio habitual durante la adolescencia temprana. Crónico.
− Se atenúa en la edad adulta y presenta fluctuaciones en relación a estresores y demandas.
• NIÑOS: 90% niños con fobia social tienen miedo a hablar en público. El resto de categorías (comer en
público, ir a fiestas…) menos frecuente.
Fobia Social Prevalencia Sexo (V:M) Inicio Otros

(%)
CIE-10 (1992) V:M En la adolescencia
DSM-IV-TR (2002) 3-13 (P.V.) M>V (población A mediados de la Algunos estudios

(Población general general) edad adulta, a veces sitúan la aparición
en EEUU) M:V ó V>M (población con antecedente al inicio de la 2ª
clínica) infantil de timidez o Infancia
inhibición social
DSM-5 (2013) P.A.: M>V (población Edad media de inicio: A veces
(Población general) 7 (EEUU) general) 13 años. antecedentes de
2,3 (Europa) M:V ó V>M (población inhibición social o
clínica) timidez en la
infancia
Belloch, Sandín y 3-13 (P.V.) M>V Infancia
Ramos (2010) Adolescencia (15-20)
(Población general
en distintos países)
Vallejo (2016) P.V.: M>V (población La fobia social está entre los trastornos más
(Población general 3-13 general) comunes (casi siempre después de los
en distintos países) 12,1 (EEUU) M:V (población clínica) trastornos depresivos, la fobia específica y
0,2 (Nigeria) el abuso de alcohol). Ocupa el 4º lugar en
EEUU y 8º en España
Bados (2001) 8,9 (España) M>V (población La edad de inicio El trastorno suele
general) suele estar entre los ser crónico, a veces
M:V (población clínica) 14 y los 16 años remite en la vida
adulta
• Rasgos distintivos de la fobia social y la timidez:
× Situaciones temidas:
Situaciones temidas: escala de ansiedad de Liebowitz

MIEDO O ANSIEDAD EVITACIÓN
0 = Nada 0 = Nunca
1 = Leve 1 = Ocasionalmente
2 = Moderado 2 = Frecuentemente
3 = Intenso 3 = Generalmente
1. Telefonear en público
2. Participar en pequeños grupos
…
23. Dar una fiesta
24. Resistir la presión del dependiente
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
• DSM-IV-TR y DSM-5:
Preocupación
Excesiva Crónica (6 meses) Amplia Incontrolable
Criterio B
Criterio A
Síntomas (3 o más): 6 meses

Inquietud Dificultad para Tensión
Fatigabilidad Irritabilidad Insomnio
interna concentrarse muscular
Criterio C
Interferencia
Exclusión
Tóxicos / Enfermedad física Otro trastorno mental
• DSM-III-R:
Preocupación
Excesiva Crónica (6 meses) Amplia
Síntomas: Tensión motora
Temblor Tensión o dolor muscular Inquietud Fatigabilidad
Síntomas: Hiperactividad vegetativa

Sensación de Micción Dificultades
Taquicardia Sudoración Manos frías Boca seca Mareo Nausea Escalofríos
ahogo frecuente para tragar
Síntomas: Hipervigilancia
Respuesta de alarma
Sentirse atrapado Dificultad para concentrase Insomnio Irritabilidad
exagerada
Exclusión
Tóxicos / Enfermedad física Otro trastorno mental
Pautas para el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada en CIE-11 (OMS, 2020)

A. Se caracteriza por síntomas marcados de ansiedad que persisten durante al menos varios meses, durante más días
que los que no se manifiestan, ya sea por aprehensión general (es decir, "ansiedad de flotación libre") o preocupación
excesiva centrada en múltiples eventos cotidianos, con mayor frecuencia relacionados con la familia, la salud, las finan-
zas, y la escuela o el trabajo, junto con síntomas adicionales como tensión muscular o inquietud motora, actividad sim-
pática autónoma, experiencia subjetiva de nerviosismo, dificultad para mantener la concentración, irritabilidad o tras-
tornos del sueño.
B. Los síntomas causan una angustia significativa o un deterioro significativo en las áreas personales, familiares, sociales,
educativas, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. Los síntomas no son una manifestación de otra condición de salud y no se deben a los efectos de una sustancia o
medicamento en el sistema nervioso central.
− Característica principal: “expectativa de aprensión” o preocupación (crónica, inespecífica y que se
da en múltiples situaciones de la vida).
− Los pacientes con TAG y aquellos con preocupación crónica subclínica tienen reacciones de activa-
ción autónoma (ej. Mareos, tasa cardiaca…) inferiores a los pacientes con otros trastornos de ansiedad.
− Predominio de síntomas somáticos relacionados con estados de tensión prolongados y vigilancia.
(tensión muscular).
− Su síntoma más importante (preocupación excesiva) se relaciona de forma significativa con proble-
mas cardiovasculares.
− Comorbilidad: trastornos del estado de ánimo, otros trastornos de ansiedad, trastornos relacionados
con sustancias y asociados al estrés (síndrome de colon irritable o dolor de cabeza).
• Patrón familiar:
− Se han asociado factores genéticos con el desarrollo del trastorno.
− Además, los factores genéticos que influyen en el riesgo de presentar un TAG podrían estar muy
relacionados con los factores para el TDM.
• Borkovec: Más que los temas en sí de preocupación, lo que diferencia al TAG de otros trastornos de
ansiedad es un exceso de preocupación no controlable. Cuestionario Penn State Worry Questionary
(PSWQ):
− Buen instrumento: Diferencia a los pacientes TAG de pacientes con otros trastornos de ansiedad así
como con población no clínica.
Borkovec plantea que la preocupación patológica es una forma de evitación cognitiva en rela-
ción a posibles catástrofes o sucesos peligrosos. En la génesis estarían dos posibles mecanismos:
− Sucesos vitales traumáticos pasados en su historia personal.
− Lazos afectivos inseguros (apego inseguro) en la infancia.
9. MODELOS EXPLICATIVOS
ASPECTOS BIOLOGICOS DE LA ANSIEDAD:
• Predisposición a los trastornos de ansiedad:

− Evidencia de que los factores hereditarios podrían desempeñar un papel importante.
· 34% gemelos monocigóticos vs 17% gemelos dicigóticos de concordancia en los trastornos ansie-
dad en general.
− Menor grado de transmisión genética del TAG así como de las fobias específicas (menos la fobia a la
sangre-inyección-dolor que se da en alto grado en familiares) y mayor para el pánico-agorafobia y TOC.
− Neuroticismo y rasgo de ansiedad podrían heredarse genéticamente. Sin embargo, la tendencia a
sufrir pánico y ser nervioso puede transmitirse de forma independiente.
Se hereda una vulnerabilidad para desarrollar un trastorno de ansiedad en

general y no se hereda el trastorno en sí mismo.
• Hipótesis neurobiológicas:
− Alteraciones del ácido gamma-amino-butírico (GABA): El GABA inhibe la excitabilidad de la neurona
(inhibe la actividad de la noradrenalina) por lo que la ansiedad puede producirse por la ineficacia de
este neurotransmisor.
− Hipótesis noradrenérgica: hiperactividad del locus coeruleus aumentaría la función noradrenérgica
y por tanto, la ansiedad.
− Hipótesis serotoninérgica: hipersensibilidad de los receptores serotoninérgicos (las benzodiacepinas
reducen el nivel de la actividad de la serotonina).
• Hipótesis neuroendocrinas:
− Los estados de ansiedad y estrés suponen un aumento en la secreción de tiroxina, cortisol, catecola-
minas y ciertas hormonas hipofisiarias: hipersecreción de cortisol.
− Los estados de hiperactivación catecolaminérgica se relaciona con situaciones de amenaza, pérdida
de control y emociones (ansiedad).
• Aspectos psicofisiológicos:
− La ansiedad clínica se ha asociado a hiperactividad del SNA y somático. Aumento de la actividad
electrodermal, cardiaca, muscular, respiratoria, eléctrica cerebral y pupila.
TEORÍAS DEL APRENDIZAJE:
Condicionamiento Alternativas operantes no

Clásico: Watson- Rayner mediacionales
Modelos del Modelo bifactorial: Alternativas operantes

Aprendizaje Mowrer mediacionales
Ley de la incubación: Influencias operantes sobre las

Eysenck respuestas autónomas
Teoría de la preparación:
Seligman
• Modelo de Watson y Rayner: condicionamiento clásico (CC)

− “Caso pequeño Albert”.
− Cualquier EN si va asociado con un EI EC con la misma fuerza y efecto que el EI. Ansiedad:
Respuesta emocional condicionada.
− CC:
· Repetición de la asociación EI-EC Aumenta la RC miedo.
· Reacción de miedo se favorece si la INTENSIDAD del EI es alta (EI de naturaleza traumática).
· Otros EN parecidos a los ECs pueden elicitar reacciones de miedo (mayores a mayor semejanza
con los ECs).
− CRITICAS:
· No se cumple el principio de equipotencialidad (no se puede condicionar cualquier estímulo).
· ¿Carácter traumático?: Ni es necesario para que la fobia se dé ni siempre que se presenta aparece
la fobia.
· No extinción en ausencia de reforzamiento: no sólo no desaparece la RC cuando la contingencia
EC-EI se rompe sino que esta puede incrementarse.
• Modelo bifactorial mediacional de Mowrer (Cond.Clásico + C ond. Operante)

− Dos fases:
Respuesta
• Condicionamiento
condicionada de Clásico
miedo
Respuesta de
• Condicionamiento
DRIVE escape/evitación instrumental
al EC
− Teoría novedosa:
· Ansiedad= Drive; posee propiedades motivacionales (el miedo causa el escape).
· Explicación parcial de la PARADOJA NEUROTICA (la conducta neurótica se automantiene e incluso
a veces se aumenta a pesar de ser desadaptativa y no estar reforzada) No extinción de la RC
porque la evitación impide la exposición al EC.
− Críticas:
· Aunque el miedo se extinga pueden persistir las conductas de evitación.
· Existencia de miedo en ausencia de respuesta de evitación (En técnicas de exposición + prevención
de R se impide el escape pero el miedo no se extingue)
El miedo puede ser causa necesaria para adquirir la conducta evitativa pero
no es necesario para el mantenimiento de la evitación.
• Alternativas al modelo bifactorial:

− Alternativas operantes no mediacionales (prescinden del miedo como factor motivacional para el
escape):
· Teoría de la señal de seguridad (Rachman): Evitación se da bajo reforzamiento positivo (vs. Rf.
negativo de Mowrer). Al evitar el estímulo aversivo se entra en un periodo de seguridad (relajación).
· Teoría del estímulo discriminativo (D’Amato): El EC no señala un peligro, es un estímulo discrimi-
nativo para que se dé la evitación al EI (vs.evitación del EC de Mowrer).
− Alternativas operantes mediacionales (el miedo se mantiene como mediador):
· Nueva versión del modelo bifactorial (Solomon y Wynne): Se basan en dos principios:
· Principio conservación ansiedad: La rapidez del escape no da tiempo a que aparezcan reacciones
autónomas de ansiedad ante el EC, por lo que no llega a extinguirse. (crítica: si no aparece miedo,
¿qué motiva la respuesta de escape?).
· Principio de irreversibilidad parcial: Si miedo muy intenso, las respuestas condicionadas son muy
difíciles de extinguir completamente. (crítica: ¿cómo puede extinguirse la RC a EI traumáticos y no
hacerlo ante EI moderados?).
• Rescorla y Solomon para superar las críticas distinguen:

− Respuestas condicionadas de miedo periférico (pueden desaparecer aún si persiste la evitación).
− Miedo estado central del organismo (permanece siendo el factor mediacional de la evitación)
− Influencias operantes sobre las R. autónomas (Kimmel):
· El refuerzo se produce ante la evitación de la aparición del EI (vs. Aparición del EC de Mowrer). Se
evita la aparición del evento traumático (tª más relevante para TAG que fobias).
TEORÍA DE LA PREPARACIÓN:
• Seligman- preparación (vs. Principio de equipotencialidad): Organismo preparado filogenéticamente

(proceso evolutivo especie) para asociar o APRENDER la relación entre estímulos con facilidad (estímulo
primado biológicamente a ser asociado a una respuesta) por ser adaptativo este aprendizaje.
PREPARACIÓN (aspectos filogenéticos) ≠ PREDISPOSICIÓN (aspectos ontogenéticos, diferencias individuales).
• Efecto García (aversión al sabor):

− Ratas están preparadas para asociar el sabor con la enfermedad y contrapreparadas para establecer
asociación entre sabor y descargas eléctricas.
− Fácil adquisición de la náusea condicionada en pacientes oncológicos.
• Preparación y fobias:
− Seligman-fobias cumplen 4 características acorde con el concepto de preparación:
· Selectividad*: ciertos estímulos producen miedo más fácilmente. (cruciales para supervivencia).
· Fácil adquisición: Un ensayo y no es necesariamente traumático.
· Resistencia a extinción: Aspecto más característico de las fobias.
· Irracionalidad: Desproporción entre el peligro real del E. y su R. ansiedad. (origen biológico vs
cognitivo).
− Öhman-Reformulación de la tª de la preparación: Tipos de fobias según origen evolutivo:
· No comunicativo: alturas, espacios cerrados, agorafóbicos.
· Comunicativos: fobias a los animales y sociales.
Interespecífico Intraespecifico
escape/defensa dominancia/sumisión
infancia adolescencia
TEORÍA DE LA INCUBACIÓN DE EYSENCK (1979):
• “Tercer gran modelo de condicionamiento”.

• Ley de la incubación como complemento a ley de la extinción.
• La ansiedad es adquirida y mantenida por el condicionamiento tipo B:
− Condicionamiento tipo A: la motivación se manipula externamente y la RI y la RC son diferentes (ej.
Condicionamiento de salivación, RI: ingesta comida y RC: salivación).
− Condicionamiento tipo B: la motivación se genera por el propio paradigma de condicionamiento,
depende menos del estado motivacional del organismo. La RC y la RI son similares (ej. Condiciona-
miento aversivo). Propiedades:
Exposición al EC (sin EI) no provoca la

Propiedades extinción de la RC
EI=EC Drive (la RC actúa como reforzador por su
parecido a la RI)
Duración de la
Fuerza de la RC:
exposición ante
Debe ser alta
el EC: breve
− “Efecto Napalkov”: demonstración experimental de que puede darse un incremento paradójico (in-
cubación) de una respuesta autónoma (ej. Presión sanguínea) ante la presentación sucesiva del EC solo
(en fase de extinción).
• Alternativas al modelo de Eysenck:

− Reestablecimiento del miedo (Rescorla): Representación mnésica de la asociación EC-EI. Ante la ex-
posición de EC se activa la representación del EI.
− Reevaluación del EI (Davey): La ansiedad se incuba si tras cada presentación del EC, el sujeto reevalúa
el EI y se sobrevalora. La tendencia a esta sobrevaloración depende de:
· Predisposición para procesar los aspectos aversivos de un suceso.
· Tendencia a discriminar y sobreestimar la intensidad de las propias reacciones de ansiedad.
EVALUACIÓN DE LA EXPECTATIVA
INFORMACIÓN SOBRE INFORMACIÓN TRANSMITIDA CREENCIAS EXISTENTES

LA CONTINGENCIA SOCIAL Y VERBALMENTE ACERCA DE LA
SITUACIONAL ACERCA DE LA CONTINGENCIA CONTINGENCIA
EXPECTATIVA DE REPRESEN-
RESULTADO TACIÓN
EC COGNITIVA
DEL EI
PROCESOS DE REEVALUACIÓN DEL EI

EVALUACIÓN DEL EI
(AVERSIVO, APETITIVO,
• EXPERIENCIA CON EL EI SOLO AGRADABLE,
• INFORMACIÓN TRANSMITIDA DOLOROSO, ETC.)
SOCIAL/VERBALMENTE ACERCA DEL EI
• AUTOOBSERVACIÓN DE REACIONES AL EC Y AL EI
• ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO
RC
CONDICIONAMIENTO Y PROCESOS COGNITIVOS:
• Las fobias se adquieren por condicionamiento directo aunque también se da por modos indirectos, es
decir, condicionamiento vicario y semántico* (relaciones de información entre estímulos).
• Adquisición de fobias:
− La mayor parte de las fobias se adquiere por condicionamiento directo.
− Diferencias en función del tipo de fobia:
· Agorafobia y claustrofobia se adquieren más frecuentemente por experiencias traumáticas pasadas.
· En la fobia a la sangre es muy relevante el condicionamiento vicario (importancia de la transmisión
de información).
· Fobia a animales, los que más se asocian al condicionamiento indirecto (condicionamiento vicario
acorde con la propuesta del modelo de “evitación de la enfermedad”, se transmite la sensibilidad a la
repugnancia hacia animales pequeños).
• MODELO DE EXPECTATIVA DE ANSIEDAD (REISS):

− Modelo pavloviano-cognitivo (EC asociado al EI por expectativa de ocurrencia o no ocurrencia) +
operante (ref.negativo) + autorreforzamiento.
− Distingue entre:
· Expectativa de ansiedad.
· Expectativa de peligro.
− Revisión del modelo: incluye la sensibilidad a la ansiedad como factor de vulnerabilidad para desa-
rrollo/mantenimiento de los trastornos de ansiedad.
− 6 conceptos fundamentales:
· Expectativa de peligro: peligro/daño del medio físico externo (ej. “Es probable que el barco se
hunda”).
· Sensibilidad al daño: sensible al daño físico/personal (ej. “no soporto que me lastimen”)*.
· Expectativa de ansiedad: acerca de la posibilidad de experimentar estrés/ansiedad (ej. “puede que
sufra un ataque de pánico en el barco”).
· Sensibilidad a la ansiedad: sensible a experimentar ansiedad (ej. Puedo sufrir un ataque al corazón
si tengo un ataque de pánico”).
· Expectativa de evaluación social: expectativa de reaccionar de manera que le evalúen negativa-
mente.
· Sensibilidad a la evaluación social: sensible a ser evaluado negativamente (ej. “siento vergüenza
cuando cometo algún error”).
− Barlow propone, frente a este modelo, un modelo jerarquizado:
Sensibilidad a
la ansiedad
Sensibilidad Sensibilidad Sensibilidad

somática cognitiva social
Conclusión: La sensibilidad a la ansiedad es un factor de riesgo para todos los trastornos de ansiedad.
La escala para evaluar la sensibilidad en adultos es el ASI-3 (Sandín y cols.) que evalúa 3 dimensiones de
la sensibilidad a la ansiedad: somática, cognitiva y social. Miedo a las sensaciones de ansiedad.
Se puede ser propenso a experimentar ansiedad (rasgo de ansiedad elevado) y no tener miedo a las sín-
tomas de ansiedad (bajo nivel de sensibilidad a la ansiedad).
Pacientes con pánico tienen niveles elevados de sensibilidad a la ansiedad en comparación con pacientes
con otros trastornos (incluso trastornos de ansiedad) o sin trastorno.
− Sensibilidad al asco:
· Sensible a experimentar la emoción de asco.
· Papel importante en trastornos de ansiedad/otros trastornos que implican componentes o estí-
mulos asociados con la posibilidad de contaminación y/o enfermedad.
· Variable de predisposición individual.
· Se relaciona positivamente con fobias como las asociadas a “animales relevantes al asco” (ratas,
cucarachas…) y fobias tipo sangre/inyección/daño. (hipótesis de evitación de enfermedad de Da-
vey).
· Recientemente se relaciona una elevada sensibilidad al asco con la predisposición a experimen-
tar síntomas del TOC (obsesiones y compulsiones de contaminación).
· Escala para evaluarla: Disgust Scale (DS) de Haidt.
· Ítem: “me molestaría oír a alguien aclararse la garganta llena de mucosidad”.
· Ítem: “me molestaría tremendamente tocar a un cuerpo muerto”.
MODELOS COGNITIVOS:
1. PROCESAMIENTO BIOINFORMACIONAL DE LANG
• Imágenes emocionales se conceptualizan como estructuras proposicionales (ej. Miedo a las arañas: no
se representa la imagen de la araña si no que se codifican semánticamente como “las arañas son un peli-
gro”).
• La información sobre la ansiedad se almacena en la memoria a largo plazo (MLP) en REDES ASOCIATIVAS
(redes emocionales o proposicionales).
• La forma en la que almacena y organiza la información no es relevante si no los TIPOS de información
almacenada y el resultado de activar dicha información.
• La red se activa por inputs (ej. Imagen del objeto fóbico) y cuando se accede a un nº suficiente de nodos
de la red, ésta se activa y aparece la ansiedad. Algunos elementos de la red poseen una fuerza asociativa
elevada que al activarse pocos nodos se pone en marcha el programa completo.
Ej. Fobia a las cucarachas
fea
fea
Input: “veo anuncio

en la TV que salen”
nociva Miedo sudor nociva Miedo sudor
daño daño
Proposición: composición de nodos

Las proposiciones se agrupan/codifican en la memoria en unidades superiores o REDES.
• Plantea 3 tipos de información:

− Información sobre estímulos externos: cc físicas del estímulo, situaciones que dan lugar a la conducta
emocional (ej. Aspecto físico de las cucarachas).
− Información sobre las respuestas: expresión facial, acciones de aproximación o evitación, cambios
somáticos y viscerales…RR ante el elemento fóbico (ej. Sudoración al ver la cucaracha).
− Proposiciones semánticas: significado del objeto o situación, probabilidad de ocurrencia del estímulo
y consecuencias de la acción. (ej. “las cucarachas son sucias”).
La emoción se produce al activarse representaciones de cualquiera de los 3 tipos ya que están inter-
relacionadas. No es necesaria una interpretación consciente para que se dé un estado de ansiedad.
− Para la respuesta de miedo existe un PROTOTIPO (red conceptual de información procesada como
unidad) en la MLP.
− Lang propone distintos tipos de redes para los distintos trastornos de ansiedad:
· Fobias específicas: redes muy organizadas con elevada fuerza asociativa entre sus
No hay programa de elementos Fuerte disposición al escape.
escape tan coherente
como en fobias espe- · Fobia social: redes definidas por hipervigilancia y preocupaciones sobre su valoración.
cíficas · Agorafobia: redes con baja fuerza asociativa, más difíciles de activar.
− La terapia debe ir dirigida a los 3 niveles de respuesta y será más eficaz si se orienta a la respuesta
(red asociativa o prototipo) más que al estímulo en sí.
2. MODELO DE FOA Y KOZAK:
• Basado en el modelo de Lang.

• Proposiciones semánticas + no semánticas. El procesamiento emocional es imprescindible para la tera-
pia de la ansiedad ya que se lleva una corrección de las redes asociativas: Al exponerse al estímulo fóbico
y reducirse el miedo, la información en ese momento no es compatible con la que corresponde a la red
asociativa; es decir, contradice las proposiciones de la red y éstas son reestructuradas.
• Se aplica al TEPT para explicar la reexperimentación persistente del suceso y al TOC.
3. TEORÍA DE LA ANSIEDAD DE BARLOW
VULNERABILIDAD BIOLÓGICA+PSICOLÓGICA (general/específica)
• Vulnerabilidad psicológica general: aprensión ansiosa → combinación difusa de emociones orientada

hacia el futuro (expectativas de incontrolabilidad).
• Vulnerabilidad psicológica específica:
− Alarma (verdadera/falsa) → reacción intensa de miedo que implica respuestas de evitación/es-
cape.
MODELOS PARA EL TRASTORNO DE PÁNICO
Ley
Hiperventilacíón
Klein
Condicionamiento
Wolpe
clásico
ENFOQUES
Clark
TEÓRICOS SOBRE EL
TRASTORNO DE
PÁNICO
Enfoque cognitivo Casey
Sandín
Modelo integrativo
cognitivo- Sandín
conductual
a) Modelo de hiperventilación
• Ley (1987) fundamentó este modelo en la semejanza que hay entre los síntomas del ataque de pánico
y los cambios psicofisiológicos que se producen asociados a la hiperventilación. Efectos directos de la
hiperventilación son la hipocapnia (reducción de CO2) y el aumento de pH sanguíneo. El incremento del
pH sanguíneo induce inicialmente síntomas físicos como la disnea (sensación de falta de aire), taquicardia
y palpitaciones.
• Basándose en el fenómeno de la hiperventilación, Klein (1993) elaboró la “teoría de la alarma de asfi-
xia”. En ella propuso que los individuos con trastorno de pánico poseen detectores de la asfixia hipersen-
sibles que producen alarmas de falsa asfixia. Como apoyo a su teoría, Klein sugirió que:
− La disnea es un fenómeno común en los pacientes con trastorno de pánico, pero raro en otras per-
sonas con reacciones de miedo.
− El malestar respiratorio es habitual en los pacientes con trastorno de pánico durante los ataques.
− La inducción experimental de condiciones fisiológicas relacionadas con la asfixia (por ejemplo, gene-
rando altos niveles de CO2) provoca síntomas similares al pánico en los pacientes con trastorno de
pánico (la evidencia de este último punto no es consistente).
b) Modelo de aprendizaje interoceptivo
• Wolpe (1988) elaboró un modelo basado en el condicionamiento pavloviano de tipo interoceptivo.

Este autor parte de que el primer ataque de pánico es una respuesta incondicionada (EI) a alguna altera-
ción endógena aversiva, de la cual la hiperventilación es un antecedente (estímulo condicionado, EC).
• La experiencia aversiva producida por el miedo intenso del ataque es asociada, por contigüidad, a los
estímulos internos (sensaciones corporales) y externos, los cuales (EC) adquieren la propiedad de provo-
car nuevos ataques de pánico (respuestas condicionadas, RC). Los estímulos condicionados de posteriores
ataques de pánico pueden consistir en pensamientos de temor, sensaciones corporales relacionadas con
la hiperventilación y diferentes estímulos ambientales como los múltiples contextos agorafóbicos. Para
este autor las interpretaciones catastrofistas de las sensaciones corporales son un epifenómeno del con-
dicionamiento.
• Esta teoría se basa en el condicionamiento interoceptivo descrito originalmente por Razran (1961), se-
gún el cual las sensaciones somáticas (incluso débiles) pueden convertirse en estímulos condicionados y
asociarse a respuestas de elevada ansiedad y activación (por ejemplo, un ataque de pánico).
c) Modelo cognitivo
• Clark (1986) explicó el trastorno de pánico basándose en la interpretación catastrofista de las sensa-
ciones corporales (que suelen corresponder con las habituales respuestas de ansiedad: taquicardia, pal-
pitaciones, mareo, vértigo descontrol, etc.). Estas sensaciones, normales y benignas, son percibidas por
el individuo como evidencia de un peligro inminente (sufrir un infarto, desmayo, un ictus cerebral, etc.).
Un aspecto central de este modelo consiste en que la errónea interpretación de los síntomas conduce a
un rápido incremento de los mismos, el cual lleva un círculo vicioso que culmina en el ataque de pánico.
• Posteriormente Casey (2004) propuso una modificación del modelo cognitivo de Clark basándose en la
incorporación del concepto de autoeficacia hacia el pánico (por ejemplo, enfatizando el papel de las cog-
niciones positivas). El modelo, que ha sido dominado “modelo cognitivo integrativo sobre el trastorno de
pánico”, trata de ofrecer una visión sobre trastorno de pánico incorporando las cogniciones positivas y las
negativas. La base del componente de cogniciones positivas deriva de la teoría de la autoeficacia de Ban-
dura y de la perspectiva de Beck. La teoría de la autoeficacia supone asumir que el peligro percibido que
caracteriza a los pacientes con pánico es un efecto de la baja autoeficacia, y los cambios en autoeficacia
deberían llevar a cambios en la percepción del peligro. Casey retoma de Beck el concepto de interacción
entre las cogniciones positivas (percepción sobre la capacidad de afrontamiento) y las cogniciones nega-
tivas (gravedad del peligro).
• El modelo integrativo permite establecer dos hipótesis alternativas respecto a la influencia de las cogni-
ciones positivas y negativas sobre el trastorno de pánico, esto es, que ambos factores actúen de forma
independiente o que actúen de forma interactiva. Este modelo establece que tanto las condiciones nega-
tivas (interpretaciones catastrofistas) como las cogniciones positivas (autoeficacia ante el pánico) consti-
tuyen los elementos mediadores trastorno de pánico (por ejemplo, mediación entre la percepción de
amenaza y las respuestas de pánico), y ambos tipos de factores deben influir en la etiología, manteni-
miento y gravedad del trastorno de pánico.
• Posteriormente, Sandín (2015) reformuló el modelo de Casey proponiendo un modelo cognitivo trifac-
torial (tripartito) del trastorno de pánico. La principal aportación de este nuevo modelo es la incorpora-
ción de la sensibilidad a la ansiedad al modelo cognitivo del pánico. La propiedad de la sensibilidad a la
ansiedad para amplificar las reacciones de ansiedad sugiere que puede desempeñar un papel relevante
en la intensificación de las sensaciones corporales que llevan ataque de pánico.
• El modelo trifactorial del trastorno de pánico integra las relaciones entre los tres factores cognitivos
nucleares y el mecanismo circular del pánico. Cuanto la elevada sensibilidad a la ansiedad se combina con
el bajo nivel de autoeficacia hacia el pánico, el individuo puede reaccionar de forma exagerada a las ame-
nazas internas (sensaciones corporales), y esto puede conducir a un aumento de la experiencia de miedo
y al ataque de pánico, con o sin la intervención de las interpretaciones catastrofistas.
d) Modelo integrativo cognitivo-conductual (Sandín, 1997)
Respuestas de hiperventilación y condicionamiento de las sensaciones

corporales
• Condicionamiento pavloviano de tipo interoceptivo
Evaluación cognitiva de las sensaciones corporales
• Con la participación de la sensibilidad a la ansiedad y las interpretaciones catastrofistas

• Las interpretaciones amplifican el miedo a las sensaciones corporales.
• En esta faceta también es relevante la autoeficacia hacia el pánico, inhibidora del temor a las
sensaciones corporales.
Condicionamiento pavloviano a las señales externas
• Condicionamiento exteroceptivo a situaciones típicamente agorafóbicas
Evitación interoceptiva
• Se trata de una forma de evitación más sutil mediante la cual se pretenden evitar las sensaciones
corporales; incluye diversos tipos de actividades como tomar café, tomar comidas demasiado
fuertes, subir escaleras rápidamente, hacer deporte, realizar actividades sexuales, ver películas de
miedo, bailar, etc.
• A través de la evitación interoceptiva, en principio, el individuo no evita estímulos condicionados
(como ocurre en la evitación exteroaceptiva), sino conductas asociadas de forma natural a la
ocurrencia de ciertas sensaciones corporales.
MODELOS PARA EL TAG
• Al igual que en cualquier otro trastorno de ansiedad, la etiología del TAG está determinada por la in-
fluencia de factores genéticos y ambientales.
• Un tercio del riesgo de sufrir TAG es genético; los factores genéticos se solapan con el riesgo de neuro-
ticismo, y son compartidos con otros trastornos de ansiedad y especialmente con el trastorno depresivo
mayor.
• La heredabilidad estimada del TAG ha variado entre el 30-40%, bastante más baja que para el trastorno
depresivo mayor (70%).
• Los factores ambientales, como en otros trastornos de ansiedad, incluyen las experiencias tempranas
de estrés y traumas (por ejemplo, maltrato infantil), los estilos de apego (el apego inseguro de los padres
durante la infancia puede favorecer que el niño se convierta en una persona más vigilante respecto a
posibles amenazas), y las prácticas de crianza de los padres.
Aprensión
ansiosa
• Barlow
Aceptación Evitación
• Roemer emocional
y Orsillo Borkovec
MODELOS
TEÓRICOS
Des- SOBRE EL Tolerancia a
regulación la incerti-
emocional TAG dumbre
• Mennin • Dugas
Evitación Meta-
de cognitivo
contraste
• Newman
• Wells
a) Modelo de aprensión ansiosa
• Barlow (2000) propuso un modelo sobre el TAG sugiriendo que se trataba de un trastorno de ansiedad
“básico”. La aprensión ansiosa se caracteriza por una estructura cognitivo-afectiva difusa, cuyo elemento
central es el elevado afecto negativo.
b) Modelo de evitación emocional basado en la preocupación
Creencias positivas sobre la preocupación
Activación Preocupación Imágenes

Amenaza
fisiológica (lingüístico- negativas
percibida
Ansiedad verbal) (catastrofistas)
• Según Borkovec (2004), mediante el pensamiento repetido se evitan las imágenes generadoras de an-
siedad, reduciéndose la activación emocional (proceso de evitación cognitiva).
• Además, la preocupación es adicionalmente reforzada por creencias positivas tales como que la preo-
cupación puede ayudar a resolver el problema.
• El grupo de Bokovec desarrolló el “Penn State Worry Questionnaire”, un cuestionario de autoinforme
diseñado para evaluar la preocupación patológica, el cual ha tenido una gran repercusión.
c) Modelo de la tolerancia a la incertidumbre
• El modelo propuesto por Dugas (2004) consta de 4 componentes básicos:

− Intolerancia a la incertidumbre.
− Creencias positivas sobre preocupación.
− Orientación negativa hacia el problema (falta de confianza para resolver los problemas, percepción
de los problemas como amenazas, fácil frustración al enfrentarse a los problemas, y pesimismo acerca
del resultado del esfuerzo para resolver problemas).
− Evitación cognitiva (por ejemplo, supresión del pensamiento, distracción, sustitución del pensa-
miento, etc.).
d) Modelo metacognitivo
• Este modelo sobre el TAG fue propuesto por Wells (2004) partiendo de las distinción entre dos formas
de preocupación:
− Preocupaciones tipo 1: se refiere a preocupaciones cotidianas, tales como el dinero, el bienestar de
la pareja, situaciones sociales, etc., así como también preocupaciones sobre sucesos internos no cog-
nitivos como los síntomas físicos.
− Preocupaciones tipo 2: se focalizan en la naturaleza y ocurrencia de los propios pensamientos (es
básicamente preocuparse acerca de la preocupación −metapreocupación−).
• El modelo establece la siguiente secuencia:
Una vez que se ha desencadenado la La preocupación incrementa la

preocupación el proceso de sensibilidad a la información
preocupación se mantiene por la relacionada con la amenaza, por lo
activación de meta-creencias que pueden activarse las meta-
positivas sobre la necesidad de creencias negativas sobre el proceso y
preocuparse (estas creencias la preocupación, dando lugar a las
mantienen la preocupación tipo 1) preocupaciones tipo 2
Para prevenir las consecuencias

negativas de la preocupación las
personas con TAG ponen en marcha
diversas estrategias de evitación Las preocupaciones tipo 2 intensifican
comportamental (reaseguración, la ansiedad
evitación de estímulos externos…) y
cognitiva ineficaces (supresión del
pensamiento, distracción…)
Ejemplos de meta-creencias positivas y negativas asociadas a la preocupación en el modelo metacognitivo (Belloch,2020)

Meta-creencias positivas Meta-creencias negativas
− La preocupación me ayuda a afrontar el problema − El preocuparme puede hacerme daño
− El preocuparme me ayuda a resolver problemas − Mis preocupaciones son incontrolables
− Si me preocupo, siempre podré estar preparado − Las preocupaciones podrían volverme loco
− No haría nada si no me preocupara − Mis preocupaciones continuarán siempre
− Si me preocupo, puedo evitar que ocurran cosas malas − Mies preocupaciones tomarán las riendas y me controlarán
e) Modelo de evitación de contraste
• Newman (2013) ha propuesto una modificación al modelo de evitación emocional del grupo de Bor-
kovec, que han denominado como “Modelo de evitación del contraste”.
• El autor sugiere que las personas con TAG llevan a cabo preocupación crónica debido a que prefieren
vivir un estado prolongado de distrés como forma de estar preparado emocionalmente ante lo peor que
pudiera ocurrir. Basan esta hipótesis en que los individuos con TAG se sienten muy perturbados cuando
experimentan un cambio brusco desde un estado eutímico o relajado a otro abrumadoramente negativo.
• Esto es descrito como una “experiencia de contraste emocional negativo”. Esta hipótesis de apoya en
la teoría cognitiva del “contraste afectivo”, según la cual el impacto de una experiencia emocional es mo-
derado por estado que la precede; de forma que un estado desagradable es experimentado como más
desagradable si es precedido por un estado positivo, y de forma menos desagradable si es precedido por
un estado negativo. Las personas con TAG prefieren generar un estado emocional negativo prolongado
porque ello reduce la posibilidad de experimentar un incremento brusco en su emocionalidad negativa
caso de que ocurriera algo malo.
f) Modelo de desregulación emocional
• Mennin (2004) llevó a cabo una conceptualización del TAG basada en la regulación emocional. Estruc-
turó el modelo en base a que los individuos con TAG:
− Experimentan las emociones muy intensamente (especialmente las negativas).
− Poseen un pobre conocimiento de sus emociones.
− La experiencia de emociones intensas junto con su pobre conocimientos sobre sus emociones causan
excesiva ansiedad y malestar cuando se producen las emociones intensas, y se genera un fenómeno
de retroalimentación, generándose también excesiva hipervigilancia.
− Utilizan estrategias desadaptativas de regulación y manejo de las emociones.
g) Modelo basado en la aceptación
• Roemer y Orsillo (2002) propusieron extender la conceptualización del TAG, integrando el mindfulness
y otros enfoques basados en la aceptación emocional con los modelos cognitivo-conductuales del TAG
(fundamentalmente con los modelos de evitación emocional y de intolerancia a la incertidumbre).
• La propuesta de estas autoras (modelo basado en la aceptación) enfatiza los siguientes componentes:
− Relaciones problemáticas con las experiencias internas (sentimientos, sensaciones corporales, pen-
samientos), tales como reaccionar de forma negativas a estas experiencias.
− La evitación experiencial (concepto equivalente a la evitación emocional; por ejemplo, la preocupa-
ción patológica sobre posibles sucesos futuros para evitar pensamientos más traumáticos).
− La restricción conductual (equivalente a la evitación conductual aunque reducida a situaciones valo-
radas culturalmente; por ejemplo, pasar tiempo con familiares).
• El enfoque se centra en la preocupación y en la aceptación y tolerancia de la incertidumbre (por ejemplo,
aceptación de la incapacidad para predecir lo que pueda ocurrir).
MODELOS PARA EL TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Características transdiagnósticas de la ansiedad social (Belloch, 2020)

Regulación − Entre las estrategias transdiagnósticas que se ven afectadas por alteraciones en la regulación emocional, cabe
cognitiva y mencionar la supresión expresiva: intento de esconder o eliminar la expresión emocional (el intento por no
emocional transmitir hacia afuera la emoción que el individuo siente de manera interna).
− La evidencia disponible muestra que la supresión expresiva aumenta las emociones negativas y disminuye las
positivas, por lo que constituye una estrategia generalmente desadaptativa. A largo plazo, esta estrategia se
asocia con menores de bienestar, satisfacción vital y autoestima.
− Asimismo, la rumiación, muchas veces entendida como una estrategia de regulación emocional, también tiene
un valor transdiagnóstico importante. En particular, en la ansiedad social se materializa en el procesamiento
anticipatorio y post-evento. Estos dos procesos cognitivos también desempeñan un importante papel en el man-
tenimiento del trastorno ya que sesgan el pensamiento e influyen en la ansiedad y el afecto.
a) Procesamiento pre-evento social: en línea con la aprehensión ansiosa descrita por Barlow, se trata de la
anticipación que realizan las personas con ansiedad, que ayuda a activar el modo agónico, dado que las situa-
ciones sociales futuras se perciben de manera amenazante.
b) Procesamiento post-evento social: proceso en el que el individuo revisa sus propias acciones y las reaccio-
nes de los demás después de una situación de interacción social, así como en previsión de un evento próximo
similar. Este proceso de pensamiento perseverante, rumiativo y autofocalizado es habitual en las personas
que padecen trastorno de ansiedad social, provoca más autovaloraciones negativas y recuperación de memo-
rias sesgadas y negativas y, por lo tanto, constituye un factor de mantenimiento central en la ansiedad social.
Sesgos − A pesar del valor evolutivo de detectar potenciales amenazas, es posible que las personas con ansiedad social
atencionales hayan desarrollado excesivamente este aspecto y el sesgo atencional se vincule con la sobredetección de estí-
mulos amenzantes. Si bien este aspecto está contenido en todos los modelos cognitivo-comportamentales de la
ansiedad social, existen diferencias respecto a este punto entre ellos.
− Por ejemplo, Clark y Wells han propuesto que el miedo a la evaluación negativa junto con la autoimagen nega-
tiva de sí mismas, lleva a las personas con ansiedad social a focalizar la atención en indicios internos, con la
intención de verificar si los temores anticipados respecto a su ejecución se confirman (por ejemplo, el tartamu-
deo, el rubor, la falta de claridad expositiva, la inseguridad al hablar, en la postura corporal, etc.). Esto da lugar
a que se reduzcan los recursos atencionales disponibles para tomar en consideración los estímulos externos y a
que la persona tenga en mayor medida la sensación de haber sido el centro de atención, aun cuando realmente
no lo haya sido.
− Hay otras posturas que enfatizan que la atención se dirige particularmente a las amenazas, tanto internas
como externas, y hay otras que consideran que el sesgo atencional es producto de conductas de evitación más
que de una atención excesiva a los estímulos amenazantes. Seguramente la autofocalización juegue un rol pre-
ponderante, así como la atención focalizada en estímulos externos que la persona juzga como amenazantes
(Heimberg). Resulta plausible que, a un primer momento de hipervigilancia hacia estímulos negativos, le siga una
evitación pronunciada de dichos estímulos.
Sesgos de − En la ansiedad social también es importante tomar en consideración los sesgos de memoria que permiten, que
memoria la información aversiva y confirmatoria de los esquemas disfuncionales sea más propensa a ser codificada res-
pecto a otro tipo de estímulos e información.
Imágenes − Existe amplia evidencia que muestra que las imágenes negativas sobre el self que presentan las personas con
mentales y ansiedad social desempeñan un importante papel en el desarrollo y mantenimiento del problema. Las imágenes
memoria mentales se refieren a “representaciones y la experiencia que acompaña a la información sensorial sin un estí-
autobiográfica mulo directo externo”, un proceso que, a menudo, se ha descrito como ver con el ojo de la mente.
negativa − El ojo de la mente con el que las personas con trastorno de ansiedad social estructuran imágenes mentales
negativas está íntimamente relacionado con eventos conflictivos que se produjeron en la vida de las personas, o
situaciones socialmente traumáticas ocurridas en la infancia o adolescencia. - La memoria autobiográfica juega
un papel esencial en el mantenimiento de esta representación negativa del self por medio de imágenes y, por lo
tanto, esto da lugar a conceptualizar la ansiedad social, como un déficit en el guión o la narrativa personal de la
persona afectada.
Variabilidad del − La arritmia sinusal respiratoria que responde a la sincronía entre la frecuencia alta de la variabilidad del ritmo
ritmo cardiaco cardiaco y la respiración, se ha propuesto como un factor transdiagnóstico general de psicopatología. Este pro-
ceso psicofisiológico ha mostrado estar particularmente afectado en todos los trastornos de ansiedad.
a) Planteamientos evolucionistas
• Marks (1987) diferenció entre lo que llamo fobias monosintomáticas (miedo a animales, o miedos a
otras situaciones específicas) y fobias difusas (agorafobia y algunas fobias sociales). Según este autor, la
ansiedad social sería una parte de la dotación genética de nuestra especie que desempeñó un papel fun-
damental en la evolución de la vida individual a la vida social.
• Desde esta perspectiva, la adaptación a la vida social es una lucha que supone dominar o ceder. Los
animales con más miedo ceden ante las amenazas de los agresores y sobreviven pero siempre a costa de
algo. Se trata de lograr un equilibrio difícil: el miedo y la conducta defensiva (por ejemplo, la sumisión)
permiten la supervivencia ante un agresor, pero reducen la probabilidad de éxito en el grupo. Los animales
de rango social superior tienen más acceso a comida, territorio y parejas, pueden proporcionar más cui-
dados a sus crías y tienen más crías. Los animales temerosos (tímidos) quedan relegados a la periferia del
grupo o incluso son obligados a dejarlo. El ser humano es el mayor depredador del ser humano y, aunque
se ha observado que es más probable la amenaza por parte de los extraños, también existe riesgo con
miembros del propio grupo o en la propia familia.
• Aunque resulte paradójico, muchos de nuestros temores y preocupaciones derivan de la necesidad y la
presión para adaptarnos a grupos sociales jerárquicos y complejos.
• Gilbert y Trower (1990) en la línea de Seligman (1971), defienden la naturaleza biológicamente prepa-
rada de la ansiedad social y, al igual que Marks, afirman que la ansiedad social surge de la activación de
primitivos sistemas de valoración/respuesta evolucionados para hacer frente a amenazas intra-especie y
defienden que el desencadenamiento de dichos mecanismos de valoración/respuesta de forma inade-
cuada subyace a los procesos patológicos característicos de las personas que experimentan ansiedad en
las interacciones sociales. Para explicar la ansiedad social, estos Gilbert y Trower proponen dos grandes
sistemas:
Sistemas explicativos de la ansiedad social (Belloch, 2020)

El sistema de defensa (modo agónico) El sistema de seguridad (modo hedónico)
− Los mamíferos viven en grupo, pero han desarrollado je- − Según Gilbert el sistema de seguridad se estructura en rela-
rarquías muy importantes para estructura y la cohesión del ción con una forma de organización social denominada modo
grupo. En cada grupo la jerarquía de poder se estructura al- hedónico.
rededor de la atención dirigida a los miembros dominantes. − El modo hedónico ha hecho posible que los miembros de la
Esta forma de interacción ha sido denominada modo agó- misma especie cooperen en estrecha proximidad unos de otros
nico y permite a los subordinados reconocer y anticipar sin activar comportamientos agónicos. En los animales, los
amenazas (por ejemplo, expresiones de ira o rechazo por miembros del grupo actúan juntos y realizan acciones benefi-
parte del miembro dominante), para poder reaccionar de ciosas para la supervivencia de todos (por ejemplo, la caza o la
inmediato dando muestras de sumisión y apaciguamiento defensa frente a los depredadores). No se utilizan señales de
que harán que el dominante abandone las amenazas y la amenaza sino señales de calma, seguridad y tranquilidad (sa-
posibilidad de infligir daño. ludos, besos, abrazos y otras formas de comportamiento so-
− Un buen ejemplo es el contacto ocular, el contacto ocular cial).
directo significa amenaza, y desviar la mirada suele indicar − En los humanos el modo hedónico se ejemplifica en las nume-
sumisión y obediencia. rosas conductas y rutinas de cortesía (saludos, despedidas, pe-
− La organización del comportamiento social está contro- ticiones indirectas, guardar turno, pedir disculpas, etc.) profun-
lada por relaciones de poder, en las que la ansiedad social damente arraigadas en el comportamiento social. Estas señales
es un componente muy importante. El modo agónico, típico de seguridad disminuyen las conductas defensivas y facilitan la
del sistema de defensa en el que surge la ansiedad social, cooperación mutua, la interacción y la aparición de conductas
es un logro evolutivo que permite vivir juntos al miembro creativas e innovadoras.
dominante del grupo y al subordinado. Pero tiene un coste − El modo hedónico ha supuesto un gran avance, hace que el
ya que inhibe otras iniciativas como la exploración, la crea- ambiente social sea seguro y facilita la dependencia mutua y la
tividad o la innovación. cooperación. Los seres humanos que trabajan y resuelven pro-
blemas juntos pueden lograr y superar muchos más retos que
los que trabajan solos o en un entorno amenazador.
• En resumen, la evolución ha dado lugar a sistemas complejos que permiten la vida en grupo, y la ansie-
dad social es el producto de un fracaso para activar un sistema filogenéticamente más tardío, el modo
hedónico. Las personas con ansiedad social están predispuestas a utilizar la mentalidad agónica y tienen
dificultades para construir formas hedónicas de interacción social. En el modo agónico, la persona opera
con un predominio de una mentalidad competitiva/defensiva: la atención se centra en el self y se compara
frente al otro. Sus interacciones sociales son, como para muchos animales, situaciones amenazadoras y
peligrosas. En el modo hedónico la atención ya no se centra en el self, ni en el individuo se compara frente
al otro, la percepción de señales de seguridad amigables hace que esto ya no sea necesario.
• Esto no se produce por igual en todos los miembros del grupo, por tanto, la ansiedad social puede ser
el fracaso de algunos individuos para identificar las señales de seguridad. La persona con ansiedad social
operaría bajo el predominio de una mentalidad competitiva/defensiva y la ansiedad surgiría del temor a
ser considerada sin valor o carente de atributos positivos por otros miembros del grupo.
b) Modelo cognitivo de Clark y Wells
• Clark y Wells (1995) enfatizan que la activación del programa de ansiedad social gira alrededor de un
proceso que resulta crítico: la atención focalizada en uno mismo y la creación de la impresión del self
como un objeto social.
• Para la persona con ansiedad social el problema comienza con la detección de una audiencia que la
puede observar y juzgar. Además, la persona mantiene creencias y supuestos disfuncionales respecto a
las interacciones sociales. De estos supuestos surgen cogniciones negativas, que le hacen pensar que
siempre está en riesgo de comportarse de una manera que será considerada por los demás defectuosa e
inaceptable y que esto dará lugar a su rechazo y la pérdida de estima y valor.
• La persona está motivada y desea presentar una impresión favorable de sí misma (self) pero duda acerca
de su capacidad para lograrlo en situaciones sociales concretas. Esta inseguridad es una manifestación de
un procesamiento focalizado negativo y está asociada a una serie de conductas de seguridad que la per-
sona utiliza para protegerse, salvaguardar su autoestima y evitar juicios negativos de otros.
Elementos del modelo cognitivo de Clark y Wells para la ansiedad social (Belloch, 2020)
Creencias y supuestos Se refieren a representaciones explicitas que lleva a cabo la persona acerca de las posibles con-
disfuncionales respecto secuencias que puede tener comportarse de cierta forma. Por ejemplo, “si no digo nada, pensa-
las interacciones rán que soy aburrido”, “si perciben mis síntomas de ansiedad, pensarán que soy incompetente”.
sociales
Creencias básicas Estas creencias se centran sobre el self como un objeto social. No están siempre activadas, se
acerca del self activan en situaciones sociales: “soy incompetente”, “soy raro”. “soy aburrido”.
Reglas rígidas respecto Conjunto de reglas rígidas que rigen las interacciones sociales. Por ejemplo, “es importante ser
a la ejecución en siempre muy ingenioso en las situaciones sociales”, “jamás se deben dar signos de ansiedad ya
situaciones sociales que indican debilidad”. Estas reglas conducen a la persona al fracaso, ya que antes o después se
encontrará en una situación en la que no se cumplen estos estándares imposibles que mantiene.
Conductas de − Son conductas que la persona con trastorno de ansiedad social pone en marcha para protegerse
seguridad y evitar que se produzcan las catástrofes temidas, cuando se encuentra en una situación social.
Por ejemplo, eludir el contacto ocular con las demás para evitar que alguien se le acerque o le
pregunte, utilizar alguna treta (como consultar el móvil o fingir que está muy interesada leyendo
algo), apoyar las manos en algún lugar por si tiemblan, ponerse ropa gruesa para que se perciba
menos el sudor, etc.
• Clark y Wells apelan a tres procesos adicionales para explicar el mantenimiento de la ansiedad social:
− Procesamiento del self como un objeto social. La atención se focaliza en el self y la persona percibe
imágenes vívidas del self como un objeto social (como cree que la ven los demás). La persona realiza
este análisis, desde la perspectiva de un espectador externo (es decir, se imagina a sí misma a través
de los ojos de un miembro de la audiencia) durante su ejecución y puede verse a sí misma temblando
de forma violenta mientras intenta hablar. Según Clark y Wells, esta imagen vívida resulta convincente
para la persona porque le parece coherente. Esto necesariamente perjudica el rendimiento y hace que
sean más probables las consecuencias temidas.
− Conductas de evitación y de seguridad. La forma más sencilla de impedir las posibles catástrofes
que la persona con trastorno de ansiedad social teme es evitar las situaciones sociales. Al evitarlos, la
persona elimina la posibilidad de fracasar, pero por ello paga un alto precio, ya que la evitación hace
que disminuyan las oportunidades de desconfirmar las creencias acerca de la peligrosidad de las situa-
ciones, por lo tanto, los temores se mantienen. Si esa evitación total no es posible, la persona empieza
a poner en marcha estrategias para protegerse y evitar que se produzcan las catástrofes temidas (con-
ductas de seguridad). Clark y Wells plantean 4 mecanismos a través de los cuales las conductas de
seguridad mantienen las creencias negativas acerca de las situaciones sociales:
· Exacerbación de los síntomas, ya que, si la persona se concentra en encontrar una frase ocurrente,
o en evitar a toda costa tartamudear, puede acabar perdiéndose en su discurso y fracasando en la
exposición.
· Impiden la desconformación de las creencias negativas, pues la persona llega a pensar que no se
producen las catástrofes temidas (por ejemplo, que se burlen de ella) porque se ha protegido al
poner en marcha las conductas de seguridad, y no porque la catástrofe temida es poco probable.
· Mantienen la auto-atención, ya que al centrar la atención en el self la persona consume recursos
atencionales que deberían dirigirse a analizar lo que realmente sucede (por ejemplo, que no es
rechazada).
· Contaminan la situación social, pues la persona, sin ser consciente de ello, puede hacer que se
produzca la catástrofe temida; por ejemplo, para protegerse puede desviar la mirada y no ser capaz
de mantener el contacto ocular, o concentrarse en un móvil o en un libro, etc., y los demás pueden
pensar que es rara o que tiene poco interés en la interacción social.
− Síntomas cognitivos o somáticos. La persona está hipervigilante hacia la posible aparición de los
síntomas. A medida que se incrementa la intensidad de los síntomas, debido al efecto paradójico de
las conductas de seguridad, aumenta la percepción de peligro y la hipervigilancia; esto afecta negati-
vamente al contenido de la imagen pública del self, lo cual produce más síntomas.
• Además, estos autores insisten en la importancia de dos procesos cognitivos en el mantenimiento del
trastorno:
− El procesamiento anticipatorio. Hace referencia a que antes de enfrentarse a una situación, la per-
sona anticipa detalladamente lo que piensa que podría ocurrir e intenta prever qué podría hacer para
evitar la situación temida, aumentando de este modo su ansiedad y sus predicciones negativas acerca
de lo que ocurrirá.
− El procesamiento post-mortem. Hace referencia a la revisión detallada de la situación social, cen-
trándose de forma fundamental en los síntomas de ansiedad y la sensación de fracaso al no lograr los
estándares deseados que ha experimentado. Este procesamiento está dominado por la percepción
negativa del self y es probable que la persona perciba su ejecución de forma más negativa de lo que
realmente fue.
c) Modelo cognitivo de Rapee y Heimberg
Conceptos que mantienen la ansiedad social en el modelo cognitivo de Rapee y Heimberg (Belloch, 2020)
La audiencia − Con este término se refieren tanto a un grupo de personas que tienen la intención de ob-
servar algo (por ejemplo, personas que presencian un discurso, una obra de teatro) como a
cualquier persona o grupo que potencialmente pueda observar o percibir, la presencia, la
apariencia y la conducta de la persona con ansiedad social (por ejemplo, personas que van
andando por una calle). Así, para que se produzca ansiedad no es necesario que exista una
interacción entre los miembros de la audiencia y la persona.
La representación mental Cuando la persona con ansiedad social se encuentra ante una situación social, se forma una
del self como cree que la representación mental acerca de cómo cree que es percibida por la audiencia (es decir, como
persona con ansiedad social si la viera a través de los ojos de las personas de la audiencia). Esta representación mental
que es percibido por la deriva en varios inputs:
audiencia − Información previa procedente de la memoria a largo plazo que tiene la personan acerca
de cómo se ve a sí misma y cómo cree que aparece ante los demás (apariencia general deri-
vada de espejos, fotografías).
− Situaciones sociales pasadas en las que se hayan producido experiencias difíciles consis-
tentes con las creencias centrales acerca del self: “soy un inútil”, “no valgo nada”.
− Los síntomas de ansiedad que la persona cree que resultan visibles para la audiencia (por
ejemplo, rubor, temblor, sudor), así como el significado que dicha audiencia les puede dar
(por ejemplo, incompetencia).
− Además, la persona con trastorno de ansiedad social también puede presentar déficits
reales en la ejecución (por ejemplo, tartamudear) o experimentar la sensación de que su eje-
cución resulta inadecuada (por ejemplo, “estoy siendo aburrido”).
− Posibles señales externas de rechazo que perciba en los miembros de la audiencia.
El foco de la amenaza y la − A diferencia de Clarks y Wells, Rapee y Heimberg defienden que cuando la persona está en
distribución de los recursos una situación social, centra sus recursos atencionales en ambos focos de posibles amenazas:
atencionales por una parte, la representación interna que mantiene acerca del self; por otra, sobre cual-
quier amenaza que pueda percibir en el entorno social.
− Esto es, la persona desdobla sus recursos atencionales: a) sobre los aspectos más destaca-
dos de la imagen interna; pero b) también vigila posibles amenazas externas para ir ajustando
su imagen a partir de ellas.
− Subrayan, además, que las personas con trastorno de ansiedad social suelen focalizarse en
señales negativas procedentes del entorno social, a pesar de que se puedan producir señales
positivas por parte de la audiencia (darse cuenta de que alguien de la audiencia bosteza,
mientras que varias personas sonríen).
La comparación de la − La persona formula también una predicción acerca de la ejecución adecuada o criterios que
representación mental del espera va a utilizar la audiencia para juzgar su ejecución.
self, vista por la audiencia, − Generalmente, cree que van a utilizar unos criterios extremadamente altos y, en la medida
frente a los estándares que en que considere que su comportamiento no está a la altura de las expectativas de la audien-
la persona con ansiedad cia, es más probable que anticipe una evaluación negativa, así como las consecuencias temi-
social espera utilice la das (por ejemplo, rechazo o desprecio).
audiencia
El juicio acerca de la − La persona con trastorno de ansiedad social juzgará la probabilidad de recibir una evalua-
probabilidad y las ción negativa por parte de la audiencia (alta) y las consecuencias que se pueden derivar de
consecuencias de la dicha valoración (muy negativas).
evaluación negativa por
parte de la audiencia
La respuesta de ansiedad en − Estas expectativas negativas contribuyen a una serie de síntomas conductuales, cognitivos
las personas con trastorno y fisiológicos de la ansiedad.
de ansiedad social
• Rapee y Heimberg (1997) plantean que la ansiedad social surge cuando la persona está motivada para
dar una determinada impresión a los demás y, sin embargo, no está seguro de lograrlo. Por tanto, de-
pende de dos factores:
− La motivación que tenga la persona para producir una determinada impresión en los demás.
− La probabilidad subjetiva que tenga de conseguirlo.
• En presencia de una amenaza (es decir, después de la detección de una audiencia), las personas con
trastorno de ansiedad social se focalizan en varias fuentes para obtener información acerca de la posibi-
lidad de que se produzcan los resultados temidos: estímulos ambientales, una representación mental de
cómo creen que los ven los demás, y percepción de síntomas cognitivos, conductuales y afectivos que
experimentan en ese momento.
Actualizaciones del modelo cognitivo de Rapee y Heimberg para la ansiedad social (Belloch, 2020)
Las imágenes en la − Se ha comprobado que las imágenes afectivas activan una red que evoca respuestas fisiológicas,
ansiedad social conductuales y cognitivas de miedo, la misma red que se activa cuando la persona se enfrenta a un
estímulo amenazador. Por lo tanto, es probable que, cuando la persona con trastorno de ansiedad
social se focaliza en la imagen de su representación mental, está potenciando la experiencia emocio-
nal que vive en ese momento y esto puede tener efectos perturbadores en su desempeño social.
Procesamiento − En el modelo clásico también se contempla el procesamiento que se produce una vez ha finalizado
post-evento social la situación social, pero los autores le dan una importancia mayor en las actualizaciones del modelo.
- Plantean que, después de la situación social, la persona se centra en revisar minuciosa y reiterada-
mente todo lo sucedido, sus acciones y su comportamiento, así como las reacciones y comportamien-
tos de los miembros de la audiencia.
− Sugieren que quizás la persona se involucre en este análisis para entender mejor su comporta-
miento o para prepararse mejor para afrontar la próxima situación social.
− Este proceso de procesamiento post-evento social sirve para conectar una situación social con otra
y perpetúa la ansiedad social a través del tiempo y las situaciones.
El miedo a la − Tradicionalmente, el miedo a la evaluación negativa se ha considerado una característica central
evaluación positiva de la ansiedad social; sin embargo, la investigación realizada por Heimberg indica que lo que temen
(miedo a hacerlo las personas con trastornos de ansiedad social es cualquier tipo de evaluación ya sea negativa o po-
bien) sitiva.
− El miedo a la evaluación positiva se puede producir de distintas formas. Por ejemplo, si una persona
con trastorno de ansiedad social tiene éxito en una situación, esto puede activar la idea de que los
demás esperarán un éxito igual o incluso mayor en el futuro, y experimentar profundas dudas acerca
de su capacidad para lograrlo. Una determinada persona puede temer las evaluaciones positivas que
puedan dar lugar a un aumento de su estatus, incrementando, por tanto, la posibilidad de tener con-
flictos con otros individuos más poderosos.
− La escala que el grupo de Heimberg ha desarrollado para medir el miedo a la evaluación positiva
(Fear of Positive Evaluation Scale, Weeks, 2012) correlaciona con el miedo a la evaluación negativa,
aunque los dato indican que se trata de dos factores independientes.
Desregulación − Los estudios existentes indican que las personas con ansiedad social inhiben la expresión de un
emocional en el conjunto de emociones en un intento de controlar las consecuencias sociales potencialmente nega-
trastorno de tivas.
ansiedad social − Podrían considerarse formas específicas de conducta de seguridad que tendrían así una función
reguladora de las emociones.
d) Modelo de Botella, Baños y Perpiñá
Modelo de Botella, Baños y Perpiñá para la ansiedad social (Belloch, 2020)

Planteamientos − La ansiedad social tiene gran utilidad para nuestro funcionamiento como especie.
evolucionistas − El modo agónico y hedónico resultan fundamentales para comprender la ansiedad social.
Factores genéticos, − Existen factores genéticos que pueden explicar la vulnerabilidad general que se manifestaría en una
evolutivos y tendencia a centrar la atención en posibles peligros, en magnificarlos o reaccionar excesivamente ante
familiares determinados estímulos considerados amenazadores.
− Asimismo, se ha propuesto una vulnerabilidad más específica para la ansiedad social que dependería
de factores familiares y estilos de crianza determinados (por ejemplo, la sobreprotección).
− Determinados mensajes ayudan a cristalizar el problema: minusvaloración, avisos acerca de posibles
peligros, o la necesidad de lograr desempeños excelentes o ser siempre el primero.
− Ciertos acontecimientos durante la infancia y la adolescencia pueden contribuir al desarrollo de la
ansiedad social, por ejemplo, haber padecido alguna enfermedad con repercusiones en la apariencia
física (acné, cojera, etc.) o haber sido víctima de rechazo o acoso por parte de los compañeros. Dichas
experiencias están relacionadas con el desarrollo de una autoimagen negativa distorsionada y las imá-
genes negativas acerca del self.
− Por tanto, se recomienda prestar atención en el tratamiento al procesamiento de dichas memorias
traumáticas utilizando, por ejemplo, las técnicas de reescritura de imágenes (Imagery Rescripting).
Factores − En el caso de la ansiedad social, la investigación se ha centrado en la inhibición comportamental.
psicológicos También se ha observado una relación positiva entre la ansiedad social, la introversión y el neuroti-
cismo.
− Por otro lado, se ha comprobado que algunos procesos cognitivos como la atención, la memoria y
los juicios e interpretaciones juegan un papel importante en el mantenimiento de la ansiedad social.
− Clark y Wells defienden que en la ansiedad social el sesgo atencional se focaliza en la propia persona
(atención auto-focalizada) y no en posibles amenazas externas. Sin embargo, en el modelo de Botella
(al igual que en el de Rapee y Heimberg) se defiende que la atención se centra tanto en la propia per-
sona como en las señales externas de amenaza.
Factores sociales y − A la hora de comprender y de tratar los problemas de ansiedad social, habría que tomar en conside-
culturales ración tanto al sistema de valores en una determinada cultura como a posibles ideas sobrevaloradas
respecto a cualquiera de estos aspectos.
4. SESGOS COGNITIVOS Y ANSIEDAD:
• Ansiedad y atención selectiva:

− Hipótesis de la congruencia específica: Sesgo atencional a la información amenazante para el sujeto.
Este sesgo en el PI parece ser inconsciente y automático*.
− Ansiedad: sesgo congruente con la emoción en la memoria implícita (procesamiento automático e
integración).
− Depresión: sesgo congruente en memoria explícita (procesamiento controlado y elaboración)
• Ansiedad y procesamiento cognitivo- Tª de Öhman:
− Existen sistemas biológicos a través de los que fluye la información que son responsables tanto de la
ansiedad aguda como de la generalizada.
10. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (TEMA 3 MANUAL DE TRATAMIENTOS)
Niveles de eficacia y de recomendación para las intervenciones psicológicas en ansiedad (Fonseca, 2021)
Trastorno Tratamiento Nivel de evidencia Grado de recomendación
TAG TCC 1++ A
Relajación aplicada 1+ A
Psicoeducación 1+ A
Terapia de autoayuda 3 D
Mindfulness 3 D
Trastorno de TCC 1++ A
pánico TCC computarizada 1+ A
Terapia de autoayuda 1+ A
Terapia conductual 1+ A
Relajación aplicada 2++ B
Terapia psicodinámica 2+ C
ACT 2+ C
Terapia cognitiva 2+ C
Mindfulness 2+ C
Psicoeducación 2+ C
Terapia de apoyo 2+ C
Trastorno de TCC 1++ A
ansiedad social Terapia de exposición 1+ A
Entrenamiento en habilidades sociales 1+ A
Terapia psicodinámica 1− B
Terapia interpersonal 2+ C
ACT 3 D
Fobia TCC basada en la exposición 1++ A
específica Exposición 1++ A
1++: Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con poco riesgo de sesgo
1+: Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
1−: Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con alto riesgo de sesgo
2++: Revisiones sistemáticas de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios
de cohortes o de casos y controles de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con una moderada
probabilidad de establecer relación causal
2+: Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien realizadas con bajo riesgo de sesgo
y con una moderada probabilidad de establecer relación causal
3: Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos
B: Nivel de evidencia 2++. Extrapolación de evidencia del nivel 1
C: Nivel de evidencia 2+. Extrapolación de evidencia del nivel 2++
D: Nivel de evidencia 3 o 4. Extrapolación de evidencia del nivel 2+
TRASTORNO DE PÁNICO Y AGORAFOBIA:
1. Programas multicomponentes cognitivo-conductuales para el tratamiento del pánico y agorafobia
Tto. más eficaz → TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE COGNITIVO-CONDUCTUAL que incluye lo si-

guiente:
• Psicoeducación: identificar las manifestaciones de ansiedad y explicar la base de las manifestaciones así
como el plan de tratamiento.
• Exposición interoceptiva:
− Habituación (para Barlow) o prueba de realidad (Clark) para modificar las creencias.
− Experimentar las sensaciones tan fuerte como sea posible y centrarse en ellas en vez de evitarlas.
− Las situaciones se presentan gradualmente, aumentando poco a poco el tiempo de exposición.
− Objetivo: consiste en debilitar la asociación entre las señales corporales específicas y las reacciones
de pánico.
• Restructuración cognitiva:
1. Identificar y poner a prueba interpretaciones catastrofistas sobre las sensaciones corporales.
2. Diálogo socrático y evaluar evidencia obtenida en pruebas de realidad (experimentos cond.).
• Respiración controlada:
1. Abordaje de la hiperventilación e interpretación de síntomas.
2. Respiración lenta, regular (vs. Profundamente), con el diafragma (vs. Torácica), inspiraciones breves
y espiraciones prolongadas* con una pequeña pausa en cada respiración.
3. Respirar por la nariz, no por la boca (entre 8 y 12 veces por minuto).
• Relajación aplicada:
1. Relajación muscular progresiva + práctica en vivo.
2. Práctica en situaciones provocadoras de ansiedad presentadas jerárquicamente.
1.a) Tratamiento del control de pánico (Barlow):

• Incluye componente educativo importante.
• Características:
Énfasis en 1. Exposición sistematizada a sensaciones interoceptivas similares al AP.
exposición a 2. Reestructuración Cognitiva: modificar las creencias erróneas acerca del pánico y ansiedad.
sensaciones 3. Entrenamiento en respiración y/o relajación (eficacia cuestionada como elemento aislado).
interoceptivas
4. Tareas para casa.
1.b) Programa de terapia cognitiva (Clark):

• Características:
1. Trabajar sobre las cogniciones catastrofistas (ej. “no podré respirar”).
Énfasis al 2. Someter a prueba sus interpretaciones y reemplazarlas por otras más realistas.
componente 3. Inducción de sensaciones temidas (“experimentos” como focalización de la atención) para mos-
cognitivo trar posibles causas de las sensaciones.
4. Recomendar abandonar las conductas de seguridad para desconfirmar las predicciones negati-
vas de las consecuencias de los síntomas.
2. Entrenamiento en respiración:
Pánico: respiración (Barlow, 2002)

• Hiperventilación (o respiración rápida o profunda): la excesiva respiración
produce bajos niveles de dióxido de carbono en la sangre, lo cual causa
muchos de los síntomas del pánico
• Respiración antipánico: respiración con inspiraciones breves y
espiraciones prolongadas empleada para contrarrestar las sensaciones
fisiológicas del ataque de pánico
• Respiración abdominal (o diafragmática): Se trata de que la persona
aprenda a respirar con el diafragman («con el abdomen o barriga») en
lugar de con el pecho. Se le enseña al paciente a controlar la respiración
relajando los músculos abdominales, contrayendo el diafragma y relajando
los músculos intercostales. El ejercicio de respiración abdominal consiste
en:
- Tomar aire lentamente y profundamente por la nariz mientras se cuenta hasta
tres intentando llenar todos los pulmones y observando como el abdomen
sale hacia fuera.
- Realizar una pequeña pausa de pocos segundos.
- Soltar el aire por la boca mientras se cuenta hasta tres lentamente. Se notará
como el abdomen se mete hacia dentro.
• En caso de posible desmayo se recomienda emplear

la posición de Trendelenburg para prevenirlo:
→ Consiste en poner al paciente en decúbito supino,
pero con la cabeza más baja que los pies, de manera
que se facilita, por el efecto de la gravedad, el retorno
de un gran volumen de sangre.
3. Relajación aplicada (Öst):
• Variación de la adaptación de Berstein y Borkovec del entrenamiento en relajación muscular progresiva

de Jacobson.
• Relajación muscular progresiva + práctica en vivo.
• Práctica en situaciones provocadoras de ansiedad presentadas jerárquicamente.
4. Terapia de exposición en vivo:
• 3 versiones:
PRÁCTICA PROGRAMADA:
exposición prolongada y
EXPOSICIÓN EXPOSICIÓN
graduada (como en
PROLONGADA: AUTOCONTROLADA +
exposición prolongada)
gradual a cada situación, AUTOOBSERVACIÓN:
pero se diferencia en que la
asistencia del terapeuta que tras 2-5 sesiones con el
asistencia la recibe del
permanece con la persona terapeuta, autoexposición
cónyuge o amigo. El
hasta que se reduce la en vivo de forma gradual, se
terapeuta tiene pocos
ansiedad de forma permite el escape temporal
contactos con el paciente,
significativa a un lugar seguro y después
diario de prácticas (para el
vuelta a la situación
paciente y acompañante) y
manual de autoayuda
Mayor asistencia por Autoexposición supervisada

parte del terapeuta
• La eficacia de la Exposición en Vivo puede verse afectada por:

− La exposición en vivo ininterrumpida es más eficaz que si hay descansos. Sin embargo, dejar que el
paciente abandone la situación si está muy ansioso es tan eficaz como permanecer en la situación,
siempre que el paciente regrese a la situación.
− La exposición en vivo graduada y la inundación resultan funcionar igual de bien pero la inundación
provoca más rechazos y abandonos, menos indicada si hay problemas médicos serios, depresión se-
vera o ataques de pánico frecuente.
− No hay diferencias entre exposición en vivo en grupo y aplicada individualmente.
− Los programas de autoayuda con contacto escaso o nulo con el terapeuta y poco contacto telefónico
son relativamente eficaces si la agorafobia no es muy grave.
Componentes de la Exposición en Vivo Terapia Cognitivo-conductual

agorafobia (EV) (TCC)
Ansiedad Eficacia Tipo 1 Eficacia Tipo 1
Evitación fóbica Eficacia Tipo 1 Eficacia Tipo 1
Interferencia Eficacia Tipo 1 Eficacia Tipo 2
Miedo al miedo Eficacia Tipo 2
Frecuencia de pánico Eficacia Tipo 2
Preocupación por pánico Eficacia Tipo 2
Humor deprimido Eficacia Tipo 2
Abandonos Menos abandonos que EV
Recaídas Menos recaídas que EV
5. Tratamiento por exposición a través de realidad virtual (Botella):
• Eficacia similar en el trastorno de pánico con agorafobia para la exposición en vivo como para la exposi-
ción a través de realidad virtual.
• Ventajas:
1. Más fácil de aplicar.
2. Mayor confidencialidad (se aplica en la consulta).
3. Más control en el procedimiento.
4. Valoración del procedimiento como menos aversivo.
6. Terapia intensiva focalizada en las sensaciones (Baker-Morissette):
• Para trastorno de pánico y agorafobia moderado-grave o miedo residual a las sensaciones físicas.
• Exposición masiva sin graduación.
• Exposición a las sensaciones mediante ejercicio físico.
• Ningún procedimiento de reducción de la activación.
• Prevención de recaídas.
7. Terapia cognitiva-conductual de aceptación incrementada para el pánico (Levitt):
• Para disminuir rechazos y abandonos de la terapia cognitivo-conductual clásica.

• Incorpora conceptos como la evitación experiencial.
• Técnicas cognitivo-conductuales + ACT (ejercicios de mindfulness).
Predictores del resultado del tratamiento
Mejores resultados Peores resultados

• Agorafobia leve • Agorafobia moderada o severa
• Una buena relación terapéutica • Mayor evitación agorafóbica
• Expectativas iniciales de mejora (bajas • Cogniciones catastróficas
expectativas iniciales de mejora y baja • Historia de experiencias traumáticas
motivación inicial no tiene por qué • Altos niveles de síntomas disociativos
predecir peores resultados ya que • Hostilidad por parte de los cónyuges
pueden cambiar como consecuencia • Padres convivientes con los pacientes
del tratamiento) • Historia de depresión
• Más y mejor cumplimiento de las • Trastorno de personalidad comórbido
tareas interconsulta • Preocupación persistente por ataques
• Alta calidad de las tareas interconsulta de pánico futuros
• Ataques de pánico o evitación
agorafóbica residual
• Consumo de benzodiacepinas
8. Farmacoterapia:
• Evidencia empírica para: antidepresivos tricíclicos (imipramina), ISRS, IMAO y Benzodicepinas (alprazo-
lam).
• ISRS se consideran en la actualidad el tratamiento de elección (farmacológico).
• Tratamientos combinados (farmacológico + psicológico): no datos concluyentes sobre su eficacia.
Guía de práctica clínica en el SNS para el manejo de pacientes con trastorno de

ansiedad en atención primaria (2008)
ISRS
ANTIDEPRESIVOS • Citalopram
Si la respuesta a dosis óptimas de • Escitalopram
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ISRS es inadecuada o no es bien • Fluoxetina

tolerado, cambiar a otro ISRS. Si no
• Fluvoxamina
hay mejoría tras 8-12 semanas
considerar fármaco con diferente • Paroxetina
mecanismo de acción (ISRSN o ADT) • Sertralina
TRASTORNO
ISRSN
DE ANGUSTIA • Venlafaxina
(liberación
prolongada)
BENZODIACEPINAS
Recomendable su utilización a corto ADT
plazo (no más de 4 semanas) cuando • Clormiparmina
sea crucial el control rápido de los • Imipramina
síntomas o hasta la respuesta a los AD
o TCC
• Clonazepam
CRISIS DE
• Diazepam
PÁNICO BENZODIACEPINAS
(Solo si el sujeto no logra el control de
síntomas con psicoeducacación, • Alprazolam
relajación, respiración y exposición) • Lorazepam
FOBIAS ESPECÍFICAS
Miguel Ángel Vallejo-Pareja (2016):
Tratamiento Fobias para las que es eficaz

Exposición en vivo (EV) Animales, alturas, lugares cerrados, volar en avión, sangre, inyec-
ciones, intervenciones dentales, agua, tormentas y relámpagos,
globos, atragantamiento
Modelado participante Como la EV
Tratamiento en una sola sesión (incluye modelado y Animales, sangre inyecciones, intervenciones dentales, volar,
EV planteada como experimentos conductuales) claustrofobia (siempre que sean monosintomáticas)
Exposición mediante realidad virtual Alturas, volar, arañas, claustrofobia
EV más respiración y/o relajación Volar, dental
EV más reestructuración cognitiva Volar, alturas, claustrofobia (resultados parecen mejores que con
sólo EV)
Terapia cognitiva Claustrofobia, fobia dental
Tensión con o sin aplicación Sangre/inyección/daño**
Relajación aplicada Fobia dental
Exposición interoceptiva Claustrofobia (1 estudio)
1. Exposición en vivo:
• Cuanto más se exponga el sujeto al hecho real, mejores resultados (exposición en imaginación preferible
si la exposición real es difícil de manipular por parte del terapeuta; ej. Fobia a tormentas; si hay reticencias
importantes a EV, considerar en imaginación).
• Mejora de la eficacia si el terapeuta modela las primeras aproximaciones + información acerca del pro-
pósito del tratamiento así como si incluye otras técnicas (Reestructuración cognitiva, reforzamiento, pre-
vención de respuesta).
• Nivel de implicación del terapeuta: programas con asistencia del terapeuta son más eficaces que los de
autoayuda.
• Incluir la relajación va a depender de 3 factores:

1. Si la ansiedad es muy elevada al estímulo fóbico, genera mayor adherencia al tratamiento.
2. Si exposiciones breves, la relajación ayudará a la habituación al estímulo fóbico.
3. Para que el paciente no sienta niveles altos de ansiedad durante la presencia del estímulo fóbico.
• Incluir el modelado si la persona tiene que aprender alguna habilidad específica.

En el 40% de las personas que practican relajación puede aparecer el fenómeno “ansiedad
inducida por relajación”.
• Recomendaciones para que la exposición sea eficaz:
1. En general, son suficientes de 1-5 sesiones.

2. Duración de las sesiones: 1-3 horas.
3. Primero explicar en qué consiste la ansiedad, conductas de evitación y tratamiento a aplicar.
4. Exposición gradual (por motivación y para evitar abandonos) aunque también es útil la inun-
dación.
5. Empezar con niveles de cierta ansiedad y avanzar lo más rápido que el sujeto pueda tolerar.
6. Realizar jerarquía según avanza la intervención (10-20 pasos).
7. Práctica frecuente.
8. Autoexposición.
9. Anticipación de posibles peligros, soluciones y llevar autorregistro.
10. Favorecer la máxima iniciativa del sujeto.
11. Hacerle consciente de los logros y de su capacidad para controlar la situación.
12. Exposición prolongada es mejor que con interrupciones.
13. Eliminar las conductas defensivas, que el sujeto preste atención.
• Öst plantea tratamiento en 1 sola sesión:

1. Sesión de hasta 3 horas.
2. Informa que el objetivo es que el sujeto maneje las situaciones de forma normal, sin elevada ansie-
dad (aunque el objetivo real es un sobreaprendizaje).
3. EV + modelado.
4. Exposición gradual prolongada sin escapar hasta que la ansiedad se reduce un 50% de su valor más
alto.
5. Condiciones para que se dé este tratamiento:
− Fobia monosintomática.
− Sujeto motivado.
− No tener consecuencias negativas si se supera la fobia.
− No tener beneficios por la fobia.
2. Realidad virtual:
• Alternativa a la EV en donde es fundamental que se consiga la sensación de que el sujeto participa en el

contexto. Si se consigue esto, ventajas frente a la EV:
1. Mejor aceptación de la RV que de la EV.

2. Control de estímulos:
• Facilitación de presentación gradual de EE.
• Se impide que aparezcan EE o situaciones imprevistas.
• Se favorece la seguridad y privacidad.
• Entorno seguro sin riesgos para la persona.
• Expo. puede prolongarse o repetirse a demanda.
3. Algunos estímulos reales son caros (ej. Viajes de avión) o difíciles de conseguir (ej. Fobia a algunos
animales)**
4. El terapeuta construye el contexto sin tener que desplazarse a él.
• Limitaciones frente a la EV:
1. No sustituye a la EV, al final tendrá que exponerse al estímulo real.

2. El coste de los programas (hardware y software) es muy elevado.
3. Algunas personas tienen problemas para sentirse realmente en la situación.
4. No existen trabajos que comparen la EV con técnicas imaginativas (éstas últimas son más económi-
cas).
Alternativa más económica: realidad aumentada (probado en fobia a las cucarachas).
OTROS TRATAMIENTOS:
• Tensión aplicada (Öst y Sterner,1987):

Tratamiento de la Fobia a la sangre, inyección. Patrón bifásico: tensar primero los músculos para au-
mentar la presión arterial antes de exponerse al estímulo fóbico*.
Los últimos estudios plantean que es igual de eficaz con o sin aplicación (exposición).
• Fobia a volar:
Para la fobia a volar existen programas de tratamiento que incluyen:
1. Información acerca de aviones, mecánica de vuelo, estadísticas de accidentes, etc.
2. Exposición en imaginación: se puede realizar mediante realidad virtual (RV). Son útiles las técni-
cas de relajación y respiración para mejorar el afrontamiento de la situación.
3. Simulador de vuelo mediante RV.
4. Exposición en vivo: De forma graduada, con el terapeuta y piloto inicialmente.
• Farmacoterapia:
No se considera eficaz. En el mejor de los casos, se usan como complemento a la exposición (benzo-
diacepinas, betabloqueantes y d-cicloserina).
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Miguel Ángel
Vallejo-Pareja (2016):
Fobia Social
Circunscrita Exposición
Exposición
Terapia Reestructuración
Generalizada
combinada cognitiva
Habilidades
sociales
Lucock y Salkovskis Déficits frecuentes en fóbicos sociales:
• Centran la atención excesivamente en sí mismos y creen que los demás están pendientes.
• Retroalimentación interpersonal atendiendo de forma selectiva a los aspectos negativos que además se
atribuyen con errores propios.
• Recuerdo selectivo de las relaciones con los demás negativas.
• Subestiman sus HHSS en situaciones sociales.
• Sobrestiman la probabilidad de que se den sucesos negativos por circunstancias ajenas al sujeto.
• Excesivos pensamientos derrotistas y expectativas negativas de pérdida de control sobre la propia con-
ducta.
1. Tratamiento por exposición:
Limitaciones de la exposición para la fobia social (Butler,1985)
Déficit en HHSS Más compleja
Situaciones Sesiones cortas

Situaciones de
variables e
corta de duración y repetidas
impredecibles
No informa de la
Puede no tener
posible evaluación
efectos inmediatos
negativa
Para hacer más efectiva la exposición, Butler propone las siguientes estrategias:
Aprender a tolerar la incertidumbre

Responder a la ansiedad con acercamiento
Tener presente dónde está uno
Saludar a la gente adecuadamente
Escucha atenta a los demás
Crear una lista de posibles temas de conversación
Mostrar que uno tiene interés en hablar
Tono alto de voz
Aguantar silencios
Esperar señales
Aprender a tolerar las críticas
2. Terapias cognitivas:
• Aplicación de técnicas cognitivas integradas con la exposición en situaciones sociales, tanto en las sesio-
nes terapéuticas como en las tareas para casa.
• Sus objetivos son:
− Eliminar expectativas negativas del control sobre su conducta.
− Cambiar la atención centrada en los síntomas físicos de la ansiedad.
− Suprimir pensamientos repetitivos sobre las consecuencias temidas.
− Crear la necesidad de ser activo y concentrarse en lo que puedo hacer.
− Frenar la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar los logros alcanzados.
• Añadir estas técnicas, provee al sujeto con mayores recursos de afrontamiento al estrés.
• No queda claro si estrategias simples (ej. Distracción cognitiva) pueden ser tan eficaces como programas
más complejos (ej. TRE)
− Protocolo de tratamiento individual (Clark, 2006) basada en los modelos de Wells y Clark. Incluye los
siguientes componentes:
· Explicación del modelo a la persona.
· Mostrarle los efectos negativos de la autofocalización y las conductas defensivas.
· Entrenamiento en focalizar la atención en situación social y no en uno mismo.
· Modificación de la imagen distorsionada sobre sí mismo mediante retroalimentación a través de
vídeo y audio**.
· Experimentos conductuales de afrontamiento controlando la atención y las conductas defensivas
para someter a prueba las predicciones amenazantes.
· Reestructuración cognitiva tanto de los pensamientos automáticos negativos como de las creen-
cias disfuncionales.
3. Entrenamiento en HHSS:
• Elemento fundamental si hay carencia de ellas.

• Ha demostrado su eficacia (con resultados similares a la terapia de exposición) en especial, cuando la
fobia social de tipo generalizado se da junto con el trastorno de personalidad evitativo. Aunque, EHS se
hace en grupo, por lo que supone una exposición en sí misma.
Formato de la TERAPIA
• Los programas estándar de tratamiento suelen ser:

− De 6-12 sesiones. De 2 a 2 horas y media.
− Frecuencia semanal y seguimiento de al menos 1 año.
− Dos terapeutas de distinto sexo.
− Formato grupal, de 4-8 personas.
• Ventajas de la modalidad grupal:

− Percepción que no son los únicos que experimentan el problema.
− Aprendizaje vicario de reforzamiento.
− Desarrollo de la independencia del paciente. Estimula la confianza en los propios recursos, en lugar
de depender del terapeuta.
− Compromiso público de cambio ante el resto.
− Motivación para el cambio a través del éxito de los demás.
− Aprendizaje a través de la ayuda a otras personas. Cada paciente se convierte en un sistema de apoyo
social para el resto.
− Oportunidad para confrontar los EE fóbicos sociales en el grupo. Permite la exposición larga y conti-
nuada a esta situación social, poniendo a prueba las distorsiones cognitivas sobre la percepción de los
demás.
− Beneficio de la presencia de otros para crear variedad de situaciones.
La modalidad grupal puede resultar muy amenazante algunos pacientes (TP evitativo).
Tratamiento individual.
La reestructuración cognitiva antes que la exposición puede ser más adecuada.
Terapia cognitivo-conductual en grupo (TCCG) (Heimberg)
• Tratamiento de referencia de la fobia social (gold standard).

• 12 sesiones semanales de 2.5 horas de duración, grupos de entre 4-6 participantes y 2 terapeutas.
• Exposición en vivo+reestructuración cognitiva*.
Terapia cognitivo-conductual grupal (McEvoy)
• Igual que el protocolo de Heimberg, pero menos sesiones (7), más largas (4 horas), entre 1 y 3 tera-
peutas, y entre 5 y 9 pacientes.
Terapia cognitivo-conductual comprensiva (TCCC) (Davidson)
• Basada en el modelo de Heimberg.

• Añade EHS.
Variables predictoras de resultados terapéuticos
• Mejores resultados:
− Cumplimiento de las tareas de exposición entre sesiones.
• Peores resultados:
− Mayor nivel de depresión.
− Gravedad de los síntomas.
− Mayor presencia de rasgos de personalidad evitativa.
− Bajas expectativas ante los resultados del tratamiento.
− Mayor generalización de la FS.
La comorbilidad de la fobia social con el TP evitativo denota un mayor nivel de gravedad e incide ne-
gativamente en los resultados terapéuticos.
4. Farmacoterapia:
• ISRS.
• IMAO (fenelcina, moclobemida).
• Betabloqueantes para ansiedad de rendimiento (ej. Hablar en público).
Los tratamientos efectivos (farmacológicos o psicológicos) producen los mismos cam-

bios cerebrales a nivel de la amígdala, hipocampo y otras áreas cerebrales cercanas.
Técnicas para el abordaje del trastorno de ansiedad social (Belloch, 2020)
Desconocimiento de la ansiedad social Psicoeducación
Autoimagen negativa acerca del self Descripción y análisis de la autoimagen negativa

La perspectiva del observador (el ojo de la mente)
Reescritura de la imagen negativa
Puesta en marcha de la nueva versión de la autoimagen
El temor a la audiencia Análisis de la audiencia y temor percibidos
Evitación de las situaciones sociales. Temor a Exposición en vivo (ensayos planificados en sesión) Se generan nuevas asociaciones inhibidoras,
la evaluación negativa y a la evaluación Autoexposición en el ambiente natural entre respecto a las antiguas asociaciones de temor
positiva sesiones por medio de 2 mecanismos (violación de las
Autoexposición utilizando un espejo, utilizando expectativas y generalización de las
vídeos de audiencias grabados asociaciones inhibitorias)
Exposición por medio de realidad virtual
Conductas de seguridad Detección de las conductas de seguridad, análisis del papel que desempeñan y retiradas de las mismas
al realizar la exposición
El criterio que se considera utilizará la Análisis del criterio esperado de la audiencia y modificación ajustada a expectativas más realistas.
audiencia
El criterio que se desea alcanzar la persona Diminución realista de l criterio

(teniendo en cuenta que son conductas nuevas)
La probabilidad y las consecuencias de no Análisis de la probabilidad y consecuencias de no

alcanzar el criterio alcanzar el criterio.
Percepción errónea de la ejecución de los Grabación de ensayos de conducta y empleo de vídeo feedback
ensayos de exposición
Ejecución deficitaria Normalizar la ejecución deficitaria, teniendo en cuenta el grado de práctica que tiene la persona.
Anticipación de posible ejecución deficitaria y estrategias de aceptación si se produjera
Sesgos atencionales y la atención Entrenamiento en focalización de la atención en estímulos no amenazantes (internos o externos), ya
autofocalizada. Sesgos de interpretación sean estímulos facilitadores o neutros
Déficit en regulación emocional Entrenamiento en reconocimiento, aceptación y expresión de emociones
Bajo afecto positivo. Dificultades para Entrenamiento en generación de afecto positivo

manejar la estimulación positiva Entrenamiento en reconocimiento, aceptación y expresión de emociones positivas
Entrenamiento en manejo de situaciones sociales en la que haya estímulos positivos
Las creencias y pensamientos erróneos Reestructuración cognitiva clásica
El lenguaje Reestructuración cognitiva: el papel del lenguaje

- Las cadenas semánticas
- La confusión y el reto de los ordenes de abstracción
· Lo que soy
· Lo que hago
· Lo que pienso que soy
· Lo que los demás dicen de mí
· Lo que los demás piensan de mí
· Lo que yo creo que los demás piensan de mí
Modo agónico vs. Modo hedónico La cooperación humana:

· Sistema de defensa vs. Sistema de seguridad y cooperación
· El contacto ocular
· El cambio de perspectiva
Las habilidades sociales interpersonales, la · Asertividad

sabiduría social · Sabiduría acumulada (refranes): «lo mejor es enemigo de lo bueno», «cada uno es cada uno y
ninguno es más que nadie»…
Desarrollo y evolución humanas · Aprendiendo de nuestros errores

· Autoaceptación
· Tolerancia
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
Correspondencia entre los módulos del protocolo de tratamiento y de las distintas

terapias cognitivo conductuales para el TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Borkovec Barlow Dugas Wells
Conceptualización compartida x x x x
(psicoeducación)
Relajación aplicada x x
Cuestionamiento de que las preocupaciones x x
son incontrolables
Exposición conductual (exposición a la x x x x
incertidumbre con prevención de respuesta)
Cuestionamiento de que las preocupaciones x
son peligrosas
Cuestionamiento de la utilidad de la x x x
preocupación
Solución de problemas x x x
Exposición en imaginación a los peores miedos x x
Mantenimiento de los logros y prevención de x x x x
recaídas
1. Terapia cognitivo conductual (Programas de tratamiento):
• Tratamiento de Brown, O´Leary y Barlow:

− 12-15 sesiones semanales /1 hora individual.
− Restructuración cognitiva para dos tipos de errores cognitivos frecuentes:
· Sobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de un evento negativo.
· Pensamiento catastrófico o tendencia a esperar lo peor.
− Exposición a la preocupación:
· Identificar principales áreas de preocupación.
· Entrenar en imaginación con escenas agradables.
· Imaginar el área más ansiógena durante 25-30 minutos.
· Generar el máximo de alternativas posibles.
− Entrenamiento en relajación.
− Prevención de la conducta de preocupación:
· Se entiende que éstas mantienen las preocupaciones.
· Se usan experimentos conductuales (ej. No llamar al marido aunque piense que le haya podido
pasar algo de vuelta a casa).
− Organización del tiempo:
· Organizar actividades y clasificarlas en función de su prioridad.
− Resolución de problemas:
· Adoptar una perspectiva más realista y menos catastrofista.
· Muchos pacientes con TAG más que un déficit en cómo solucionar un problema, lo tienen en la
orientación hacia el problema (ej. Lo valoran como una amenaza).
• Tratamiento de Dugas y Ladouceur (1997):

− 18 sesiones de 1 hora.
− Análisis conductual y entrenamiento en darse cuenta:
· 2-4 sesiones para aprender a identificar situaciones asociadas a preocupaciones y discriminar los
tres tipos de preocupación (a continuación).
− Intervenciones específicas para la preocupación:
· Problemas basados en la realidad y modificables: entrenamiento en solución de problemas (cen-
trado en el problema).
· Problemas basados en realidad e inmodificables: entrenamiento en solución de problemas (cen-
trado en la emoción).
· Problemas irreales e improbables: exposición cognitiva (identificar la peor imagen de la preocu-
pación y uso de la técnica de la “flecha descendente” (ej. Si X fuera cierto, ¿qué pasaría?, así suce-
sivamente).
− Reevaluación de la valoración de preocupación:
· Las personas con TAG tienden a sobreestimar las ventajas de preocuparse y subestimar las venta-
jas*.
· Reevaluar su valoración de la utilidad de preocuparse**.
· Técnicas cognitivas.
• Dugas y Robichaud (2007) (Actualización del anterior):

1. Psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones.
2. Reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual.
3. Reevaluación de la utilidad de la preocupación.
4. Entrenamiento en solución de problemas.*
5. Exposición en imaginación.*
6. Prevención de recaídas.
• Otros procedimientos eficaces:

− Procedimiento de relajación aplicada.
− Terapia cognitiva de Beck.
Otras perspectivas: Borkovec sugiere exposición en imaginación a experiencias negativas infan-

tiles y traumas pasados (además de situaciones de la vida actual) ya que estas experiencias son fre-
cuentes en el TAG. Las preocupaciones actuales podrían ser útiles para evitar temas emocionales más
profundos.
• Nuevas aproximaciones:
− Terapia integradora para el TAG (Newman y cols, 2004): TCC+ técnicas interpersonales.
− Wells (2009): tto. centrado en las metapreocupaciones (análisis funcional + reestructuración cogni-
tiva +experimentos conductuales) (misma eficacia que la TCC de Dugas).
− Terapia de regulación de las emociones (TCC + intervención centrada en emociones).
− Terapia conductual basada en la aceptación (Roemer y Orsillo): conciencia plena + ACT.
2. Farmacoterapia:
• Fármacos que han demostrado ser eficaces: La farmacoterapia ha de considerarse como un coadyu-
− Benzodiacepinas (diazepam, alprazolam). vante para la intervención pero no como un tratamiento
− Azapirona. de elección, fundamentalmente porque los resultados no
se mantienen a largo plazo y por los riesgos que implican
− Tricíclicos (clomipramina, imipramina).
los fármacos.
− Betabloqueantes (propanolol).
TRATAMIENTO TRANSDIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Modelo transdiagnóstico jerárquico de los trastornos emocionales
• Belloch (2020) propone un modelo etiopatogénico jerárquico sobre los trastornos emocionales basado
en procesos transdiagnósticos.
1. Nivel de rasgos de temperamento generales
• El afecto negativo o neuroticismo es un constructo transdiagnóstico de nivel superior. Se relaciona etio-

lógicamente con todos los trastornos emocionales. El neuroticismo es una variable temperamental que
predispone al individuo a experimentar síntomas emocionales negativos en situaciones de estrés (por
ejemplo, miedo, ansiedad, tristeza, ira, etc.). Las personas con niveles elevados de afectividad negativa
tienden a experimentar emociones negativas con mayor frecuencia en intensidad de las personas con
niveles más bajos.
• Se ha sugerido que el neuroticismo se debe a una perturbación neurofisiológica caracterizada por un
exceso de activación de la amígdala y un déficit de control inhibitorio desde las estructuras prefrontales,
dando lugar a hiperexcitabilidad de los circuitos correspondientes ante estímulos de estrés y miedo. Se
entiende, por tanto, que el neuroticismo es un factor transdiagnóstico de vulnerabilidad general hacia los
trastornos emocionales, y depende tanto de factores genéticos como ambientales. Se ha estimado una
contribución genética entre el 40% y 60% de la varianza en la expresión del rasgo de neuroticismo.
• Los efectos de la influencia ambiental se producen fundamentalmente a través de experiencias adversas

durante periodos tempranos del desarrollo. Tanto las experiencias de estrés traumático (por ejemplo,
maltrato infantil) como los estilos de crianza adversos (por ejemplo, estilo de crianza aversivo o de re-
chazo) pueden contribuir al desarrollo del neuroticismo, y a las perturbaciones neurofisiológicas asociadas
a este rasgo.
• En la infancia, este rasgo temperamental está representado por la inhibición conductual. Más específi-
camente, es la tendencia a reaccionar con miedo y evitación ante personas o situaciones no familiares. Es
una predisposición a ser irritable cuando el niño es bebé, a ser miedoso y triste cuando el niño comienza
a andar, y a ser callado y retraído cuando durante la edad escolar, con marcada evitación, restricción
comportamental (inhibición) y activación fisiológica en situaciones no familiares.
• El modelo, también incluye como constructo de nivel superior el afecto positivo (o extraversión). Ge-
neralmente se asume que el afecto positivo se asocia a las conductas de aproximación (en el afecto nega-
tivo predomina la evitación). También se ha relacionado con mayor bienestar subjetivo y felicidad. Aun-
que su papel como variable transdiagnóstica de los trastornos emocionales es menos relevante que el del
neuroticismo, el bajo afecto positivo (junto con el alto afecto negativo) se ha asociado de forma relevante
con la depresión y algunos trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad social y agorafobia). El afecto
positivo, por tanto, parece actuar como un factor protector general de la sintomatología emocional ne-
gativa.
2. Nivel de rasgos de rasgos clínicos
• En un segundo nivel se sitúan constructos trasdiagnósticos que se relacionan etiológicamente con algu-
nos de los trastornos emocionales (explican su inicio o mantenimiento). Estos constructos son la sensibi-
lidad a la ansiedad, la intolerancia a la incertidumbre, la tolerancia al estrés, la sensibilidad al asco, la
fusión pensamiento-acción, y en perfeccionismo.
• Tales constructos son variables cognitivas de diferencias individuales, consistentes en creencias perso-
nales o expectativas sobre los síntomas emocionales negativos experimentados y las situaciones asocia-
das.
Nivel de rasgos clínicos (Belloch, 2020)

Sensibilidad a la − Es la tendencia a experimentar miedo ante los síntomas de ansiedad, miedo que se supone es debido
ansiedad a la creencia de que la ansiedad y sus sensaciones poseen consecuencias peligrosas. Muchas personas
tienen un elevado rasgo de ansiedad (por ejemplo, tienen tendencia a experimentar ansiedad ante cual-
quier situación estresante), pero sin experimentar miedo a los propios síntomas de ansiedad. Por tanto,
la sensibilidad a la ansiedad no debe confundirse con de ansiedad (tendencia a experimentar ansiedad).
− Aunque la sensibilidad a la ansiedad se asocia más específicamente con el trastorno de pánico, existe
evidencia de que también se relaciona con otros trastornos emocionales incluida la depresión, lo cual es
consistente con la propuesta inicial de Reiss. Este autor propuso el constructo de sensibilidad a la ansie-
dad como factor de vulnerabilidad para el desarrollo de los trastornos de ansiedad en general.
Intolerancia a la − Es la forma en la que una persona percibe la información en situaciones ambiguas y responde a esa
incertidumbre información con un conjunto de reacciones cognitivas, emocionales y conductuales. También se ha de-
finido como la tendencia de un individuo a considerar inaceptable la posibilidad de que ocurra un suceso
negativo, con independencia de la probabilidad que tenga de ocurrir.
− Los individuos con intolerancia a la incertidumbre están predispuestos a interpretar la información
ambigua como amenazante, y a reaccionar negativamente ante las situaciones ambiguas.
− Se ha relacionado con la rumiación y los estados de ansiedad.
Tolerancia al − Se refiere a la capacidad de la persona para experimentar y soportar estados psicológicos negativos.
estrés Las personas con baja tolerancia al estrés tienen tendencia a experimentar las emociones negativas
como inaceptables o inapropiadas y poseen poca capacidad para tolerarlas y aceptarlas.
− Se ha relacionado con múltiples problemas o trastornos psicológicos, entre los que se incluyen los
síntomas de ansiedad y depresión, el TEPT, los trastornos alimentarios y el trastorno de personalidad
límite.
Nivel de rasgos clínicos (Belloch, 2020)
Sensibilidad al − Es la tendencia o predisposición a experimentar la emoción de asco.
asco
Fusión − Es una variable cognitiva que inicialmente fue asociada al TOC como paso intermedio entre un pensa-
pensamiento- miento intrusivo y la realización de la compulsión, son creencias subyacentes sobre el significado o efecto
acción de las obsesiones. Aunque inicialmente se asoció al TOC, actualmente se relaciona etiológicamente con
otros trastornos emocionales.
− La fusión pensamiento-acción puede ser de dos formas:
a) De probabilidad: Creencia de que un suceso tiene mayor probabilidad de ocurrir por el mero hecho
de tener un pensamiento o sobre dicho suceso (por ejemplo, si pienso que voy a suspender un exa-
men, esto hace que sea más probable que suspenda).
b) Moral: Creencia de que el hecho de pensar en algún acto equivale a llevarlo a cabo (por ejemplo,
si pienso en robar algo en un supermercado es moralmente igual de reprobable que si lo hubiera
hecho realmente).
Perfeccionismo − Es una variable de personalidad caracterizada por esforzarse en establecer estándares de desempeño
extremadamente altos junto a evaluaciones excesivamente críticas de la propia conducta.
− Un elevado nivel de perfeccionismo se asocia a diversos trastornos de ansiedad, la depresión, los tras-
tornos alimentarios y los trastornos somatomorfos.
3. Nivel de rasgos de afrontamiento o estrategias de regulación emocional
• El tercer nivel se refiere a las estrategias de regulación emocional, es decir, acciones que lleva a cabo la
persona (afrontamiento) para hacer frente al malestar o temor que le produce la experiencia de los sín-
tomas emocionales negativos.
Reevaluación
Resolución de
Adaptativas
problemas
Conciencia
emocional
Aceptación
conocimiento
emocional
Estrategias de
autorregulación
emocional
Interoceptiva
Evitación
conductual
Exteroceptiva
Desadaptativas
Suspensión
Cognitiva Rumiación
Preocupación
• La regulación emocional suele definirse en términos de estrategias cognitivas y conductuales que utiliza
una persona para modificar la ocurrencia, experiencia, intensidad y expresión de un conjunto amplio emo-
ciones.
• La principal estrategia y forma más común de regulación emocional es la evitación experiencial o emo-
cional. Mediante esta estrategia el individuo simplemente trata de evitar la experiencia emocional nega-
tiva, y puede incluir emociones, pensamientos, ideas, sensaciones, etc., que se asocien a su experiencia
emocional actual o pasada. La evitación emocional es una estrategia desadaptativa y puede adoptar múl-
tiples formas, tanto de tipo conductual como de tipo cognitivo.
• Un concepto relevante relacionado con la evitación conductual fue introducido por Barlow mediante el
término de conductas impulsadas por emociones. Las emociones negativas intensas impulsan al indivi-
duo a llevar a cabo conductas desadaptativas, llevando a que se produzca el círculo vicioso de la evitación;
una persona con agorafobia evitará cada vez más el uso trasporte público; una persona con depresión se
aísla la cada vez más en su casa evitando las actividades sociales. Por ello, los nuevos tratamientos de
terapia cognitivo-conductual transdiagnóstica recomiendan al paciente hacer lo contrario de lo que piden
las emociones, por ejemplo, si la emoción intensa le pide no ir a cierto sitio (en un caso de fobia específica)
o no salir de casa (en un cuadro depresivo), el paciente debe hacer lo contrario para superar el problema.
Nivel de estrategias de autorregulación emocional (Belloch, 2020)

Evitación − Tiene como finalidad de evitar o escapar de las emociones intensas.
conductual − Puede consistir en evitar situaciones exteroceptivas o en evitación interoceptiva.
− También pueden darse formas más sutiles de evitación comportamental, tales como evitar el
Desadaptativas (evitación experiencial o emocional)
contacto ocular durante una conversación (en la fobia social), conductas compulsivas (en el TOC),
o llevar a cabo conductas de seguridad, como tener que ir acompañado o llevar ansiolíticos en el
bolso o una botella de agua (en personas con trastorno de pánico).
Evitación − Mediante la supresión en individuo trata deliberadamente de alejar o suprimir de su conciencia
cognitiva los pensamientos relacionados con emociones negativas o la expresión emocional. Esta estrate-
gia produce paradójicamente el efecto contrario.
− Mediante la rumiación el individuo focaliza su atención de forma repetida y pasiva en los sín-
tomas de distrés o ánimo negativo, y en las posibles causas. Se ha considerado que se trata de
una estrategia de evitación porque, al focalizarse de forma pasiva en aspectos superficiales, sirve
para proteger al individuo de preocupaciones más estresantes.
− Se ha sugerido que la rumiación incrementa el afecto negativo, lo cual llevaba a más rumiación
(círculo vicioso). La rumiación es elevada en los trastornos emocionales.
− La preocupación es un proceso cognitivo repetitivo emparentado con la rumiación, e implica la
focalización en amenazas futuras. De acuerdo con Borkovec, la preocupación facilita la evitación
del malestar asociado a la activación física y por tanto es reforzada negativamente.
− Cuando un paciente se preocupa en exceso, se imagina diversos resultados negativos asociados
a una situación determinada; sin embargo, su preocupación le previene de centrarse completa-
mente en algún pensamiento negativo, reduciendo su respuesta autónoma global a los pensa-
mientos negativos.
Reevaluación − Consiste en reinterpretar el significado de un suceso con objeto de reducir su impacto emocio-
nal.
Adaptativas
Resolución de − Mediante la resolución de problemas se pretende cambiar conscientemente una situación o

problemas contener sus consecuencias.
Aceptación − La aceptación consiste en permanecer en contacto con sentimientos, pensamientos y sensa-
ciones físicas, sin intentar cambiarlas y sin establecer juicios evaluativos.
Tratamiento transdiagnóstico de los trastornos de ansiedad
• Una de las principales aplicaciones del transdiagnóstico ha sido el desarrollo de nuevos protocolos de
intervención basados en terapia cognitivo-conductual transdiagnóstica (TCC-T). Este nuevo enfoque tera-
péutico ha sido definido como una forma de terapia dirigida a personas que presentan múltiples diagnós-
ticos (elevada comorbilidad), no a personas con un solo trastorno.
• Según Belloch (2020), la TCC-T se caracteriza por:
a) Focalizarse en procesos cognitivos, conductuales y fisiológicos que son compartidos o comunes a
través de los diferentes trastornos.
b) Adoptar un enfoque científico convergente e integrativo.
c) No focalizarse en un trastorno específico.
d) Puede aplicarse de forma individual o grupal.
Protocolos de TCC-T para el tratamiento de los trastornos emocionales (Belloch, 2020)
120
Protocolo Componentes Características generales
Protocolo - Estableciendo objetivos y manteniendo la motivación El programa está dirigido a adultos. En la

Unificado para el - Comprendiendo las emociones actualidad es el protocolo transdiagnóstico
tratamiento - Conciencia emocional plena más consistente y con mayor grado de validez
transdiagnóstico - Flexibilidad cognitiva empírica
de los trastornos - Oponiéndose a las conductas emocionales Está recomendado para el tratamiento de los
emocionales - Comprender y afrontar las sensaciones físicas siguientes trastornos: Trastorno de pánico,
(Barlow, 2018) - Exposiciones emocionales agorafobia, TAG, trastorno de ansiedad social,
- Pasos a seguir a partir de aquí: reconociendo tus logros y TDM, dstimia, TOC, TEPT, TCA. Incluye manual
mirando hacia el futuro del terapeuta y del paciente
Emotion- - Trastorno emocionales y regulación emocional Se trata de un programa diseñado para ser
Regulation - Motivación para el cambio aplicado a población adulta a través de
(González- - Comprendiendo el papel de las emociones internet. Se basa en gran medida en el
Robles, 2015) - Aceptando las experiencias emocionales Protocolo Unificado de Barlow, aunque
- Practicando la aceptación incluyen aspectos diferenciales relacionados
- Aprendiendo a flexibilizar con la regulación emocional. Está
- Practicando la flexibilidad cognitiva recomendado para el tratamiento de los
- La evitación de las emociones siguientes trastornos: TDM, distimia, trastorno
- Conductas impulsadas por las emociones de pánico, agorafobia, trastornos de ansiedad
- Aceptando y afrontando las emociones físicas social, TAG y TOC
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA. Adultos: Esquemas y Resúmenes
- Afrontando las emociones en los contextos donde ocurren

- Prevención de recaídas
Terapia - Psicoeducación (ansiedad, trastornos emocionales, sesgos Programa de tratamiento diseñado para ser
Transdiagnóstica cognitivos, terapia grupal, etc.) aplicado en población adulta, en contextos de
cognitivo- - Relajación (respiración abdominal, relajación muscular Atención Primaria y en formato grupal. Está
conductual progresiva, visualización) recomendado para el tratamiento de los
(Cano-Vindel, - Técnicas de reestructuración cognitiva (detectar sesgos siguientes trastornos: TDM, trastornos de
2016) cognitivos, auto instrucciones positivas, etc.) somatización, trastorno de ansiedad social y
- Terapia de conducta (activación conductual, exposición, trastorno de pánico
habilidades sociales, etc.)
- Prevención de recaídas
a) Protocolos para el tratamiento transdiagnóstico de trastornos de ansiedad
• Protocolo Transdiagnóstico de Norton (2012) para los trastornos de ansiedad:

− Formato grupal (12 sesiones de 2 horas de duración).
− Ingredientes nucleares: psicoeducación, reestructuración cognitiva, y exposición y prevención de res-
puesta a los estímulos temidos (en vivo, imaginación, o interoceptiva).
• F-SET (False Safety Behavior Elimination Therapy) de Schmidt (2012):

− Dirigido a personas con trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social o TAG.
− Programa cognitivo-conductual transdiagnóstico con formato grupal (10 sesiones de 2 horas de du-
ración).
• MAG (Mixed Anxiety Group) de Erickson (2007):

− Dirigido a todos los trastornos de ansiedad.
− Programa cognitivo-conductual transdiagnóstico con formato grupal (11 sesiones de 2 horas de du-
ración).
b) Protocolos para el tratamiento transdiagnóstico de trastornos emocionales
• Protocolo Unificado de Barlow (2015) para los trastornos emocionales:

− 11-18 sesiones de 1 hora.
Número de
Módulos Componentes terapéuticos
sesiones
1. Mejorar la motivación y el compromiso con el tra- 1
tamiento
2. Entendiendo las emociones Conciencia emocional 1-2
3. Entrenamiento en conciencia emocional: apren- Conciencia emocional 1-2
diendo a observar las experiencias
4. Evaluación y reevaluación cognitiva Flexibilidad cognitiva 1-2
5. Evitación emocional de conductas impulsadas por Evitación emocional 1-2
la emoción
6. Conciencia y tolerancia de las sensaciones físicas Evitación emocional 1
7. Exposición emocional interoceptiva y situacional Conductas impulsadas por la emoción 4-6
8. Mantenimiento y prevención de recaídas 1
• Protocolo Transdiagnóstico de McEvoy y Nathan (2007) para los trastornos de ansiedad y afectivos:
− Formato grupal (10 sesiones de 2 horas de duración).
− Ingredientes nucleares: psicoeducación, activación conductual, exposición gradual, técnicas de rela-
jación y habilidades de reestructuración cognitiva.
• El proyecto PsiCAP (Psicología en Atención Primaria) de Cano-Vindel (2019):

− Es una experiencia piloto de intervención psicológica en Atención Primaria a pacientes con desór-
denes emocionales (problemas de ansiedad, depresión y somatizaciones).
− Tiene como objetivo llevar a cabo un ensayo clínico multicéntrico en el que se proporcionan trata-
mientos psicológicos a los pacientes que acuden a los servicios de Atención Primaria.
− La hipótesis de partida es que el TCC será más eficaz y eficiente que el tratamiento convencional
desarrollado en Atención Primaria, básicamente de tipo farmacológico.
− El programa sigue los principios de la atención escalonada y colaborativa, con enfoque transdiag-
nóstico, en formato grupal, apoyado en el papel activo del paciente y las nuevas tecnologías de la
información, y está basado en la aplicación de la TCC.
− Los resultados muestran una mayor reducción de síntomas de ansiedad, depresión y somatizacio-
nes en el grupo que recibió el tratamiento psicológico que en el grupo control.
CASO CLÍNICO: “MI MARIDO NUNCA ME HA HECHO DEMASIADO CASO”
ENUNCIADO
Rosalía es una mujer de cincuenta y siete años, casada y con tres hijos, que acude a la consulta de Psico-
logía Clínica del Centro de Salud Mental derivada por su médico de Atención Primaria.
Es la primera vez que asiste a un especialista de Salud Mental en su vida, aunque refiere que lleva encon-
trándose mal ya bastante tiempo, más de tres años. Previamente ha sido vista por Cardiología, Neumología y Neu-
rología, que no han hallado organicidad en las exploraciones. Aporta los informes y los resultados de la analítica, en
la que todos los niveles son normales.
La ha traído al Centro de Salud su hijo mediano con el coche, porque ella se siente incapaz de ir sola a
ninguna parte, ya que tiene miedo a sufrir un mareo o perder el equilibrio y caerse. El hijo la espera fuera, en una
cafetería. Además de ese miedo, también le genera agobio el permanecer en sitios con mucha gente, por lo que
intenta ir al supermercado en horas poco habituales o en la iglesia se queda cerca de la puerta de salida. Siempre le
han dado mucho miedo los ascensores.
Rosalía asegura que no sabe de dónde le viene todo esto, que comenzó de repente. Hace ya más de tres
años, en Navidades, estando en la cama, recién acostada, comenzó a sentir un mareo muy fuerte, un calor intenso
que le subía desde el estómago hasta la cabeza, taquicardias, dolor en el pecho y las manos anestesiadas y se dio
cuenta de que no podía respirar. Pensó que le estaba dando un infarto y que se iba a morir y pasó mucho miedo. Su
marido no estaba en casa, llegaba tarde de echar la partida de cartas y tomar unas cervezas con los amigos. Sus
hijos están casados y no viven con ella (la pequeña se casó en septiembre del año anterior). Pensó que iba a morir
sola, sin ayuda. Llamó al móvil del marido, que tardó poco en llegar porque estaba regresando. El marido avisó a
Urgencias, que se presentaron rápidamente en el domicilio. Cuando llegaron ya había cedido el malestar. Josefina
nunca llegó a perder el conocimiento. Le hicieron las pruebas pertinentes y le inyectaron un ansiolítico. Ella pensó
que le había dado un infarto o una angina de pecho y que se libró por poco. Empezó a sentirse muy insegura por si
se repetía el ataque. Estaba atenta a su corazón. El ataque volvió a ocurrirle en varias ocasiones. Una, poco después
de la primera, estando en la iglesia, en la que tuvieron que atenderla varios feligreses, otra a finales de Primavera,
un día muy caluroso, en el mercado, en el que incluso se desvaneció. También la ha acompañado su marido en
numerosas ocasiones a Urgencias en estos años, cuando creía que le iba a dar el ataque. Comenta que actualmente
le siguen dando, aunque ya no son tan intensos como los primeros, pero que lo sigue pasando muy mal cuando le
ocurren.
Rosalía es ama de casa. Se casó con 23 años y su vida ha sido su casa y sus hijos. Cuenta orgullosa que ya
tiene tres nietos y que le alegran la vida, pero que no los puede ver tanto como ella quisiera, porque no viven en su
misma localidad. De sus hijos afirma que están bien, trabajando y que no tiene problemas con las dos nueras ni con el
yerno. De su marido expresa que ha sido un padre cariñoso con sus hijos, y una persona trabajadora, pero que a ella
nunca le ha hecho demasiado caso. A él le gusta irse por las tardes a jugar la partida y tomar unas cervezas. No cree
que sea alcohólico pero le da miedo que pudiese acabar siéndolo. Ella nunca le ha comentado ese temor. Recuerda
que cuando ella era pequeña sus padres tenían muchas peleas porque su padre bebía mucho. Nunca hubo agresiones.
Su madre se sentía desdichada y tenía muchas “depresiones”. Su padre se ausentaba de casa para trabajar de albañil
donde lo llamaran. Le hubiera gustado que su padre pasara más tiempo con ella, pero era lo que había.
La paciente no se siente triste, sino preocupada, continúa realizando sus actividades cotidianas, aunque
necesita que la acompañen cuando sale de casa. No quiere morirse ni quitarse la vida, al contrario, tiene miedo a
morir. De apetito se encuentra bien, pero presenta insomnio de mantenimiento, duerme muy mal dos o tres veces
en semana, despertándose sobresaltada. Desde hace más de dos años tiene pautado por su médico de Atención
Primaria un comprimido de lorazepam 1 mg. para dormir y para cuando nota que va a tener las taquicardias.
PREGUNTAS
1. Según el DSM-IV-TR, el diagnóstico de la paciente es:

1) Agorafobia.
2) Trastorno de angustia con agorafobia.
3) Trastorno de pánico.
4) Agorafobia y trastorno de pánico.
2. Según el DSM-5, el diagnóstico de la paciente es:

1) Agorafobia.
2) Trastorno de angustia con agorafobia.
3) Trastorno de pánico.
4) Agorafobia y trastorno de pánico.
3. La primera crisis experimentada por la paciente, que sitúa hace 3 años, se corresponde con:
1) Una crisis sintomática limitada.
2) Un ataque de pánico no señalado/esperado.
3) Un ataque de pánico inesperado.
4) Un ataque de pánico predispuesto situacionalmente.
4. Que la clínica de la paciente aparezca a los 54 años de edad:

1) Entra dentro del rango de edad más habitual de comienzo de este trastorno.
2) Está fuera del rango de edad más habitual de comienzo de este trastorno, entre los 20-35 años.
3) Está fuera del rango de edad más habitual de comienzo de este trastorno, la adolescencia.
4) Está fuera del rango de edad más habitual de comienzo de este trastorno, la infancia.
5. Según la teoría de la señal de seguridad de Rachman, que la paciente necesite que le acompañen
cuando sale de casa:
1) Supone que el miedo es el factor motivacional que mantiene la conducta de evitación.
2) Permite explicar la conducta agorafóbica prescidiendo del condicionamiento operante y em-
pleando solo el modelo de condicionamiento clásico.
3) Supone que la evitación se mantiene porque está siendo reforzada negativamente.
4) Supone que la evitación se mantiene porque supone aproximarse a estímulos que señalan seguri-
dad.
6. Según la teoría de la ansiedad de Barlow:

1) El trastorno de pánico de la paciente se explica por el desarrollo de alarmas aprendidas a estímulos
externos.
2) El trastorno de pánico de la paciente se explica por el desarrollo de alarmas aprendidas a estímulos
internos.
3) El trastorno de pánico de la paciente se explica por el elevado nivel de percepción de incontrolabi-
lidad.
4) La carga genética específica para el trastorno de pánico es la responsable del desarrollo de la psi-
copatología.
7. Según el modelo metacognitivo de Wells, la preocupación de la paciente acerca de que su marido

acabe siendo alcohólico, es una preocupación:
1) Tipo I, específica del trastorno de pánico.
2) Tipo II, habitual en trastornos de ansiedad.
3) Tipo I, habitual en los trastornos de ansiedad.
4) Tipo II, específica del trastorno de pánico.
8. Si queremos emplear una entrevista estructurada para la evaluación del caso, ¿cuál de los siguientes
instrumentos debemos escoger?:
1) STAI.
2) ADIS IV.
3) BAI.
4) ISRA.
9. El tratamiento farmacológico pautado a la paciente desde Atención Primaria, el lorazepam, es:

1) Una benzodiacepina de vida media larga.
2) El tratamiento farmacológico de elección para el trastorno que presenta la paciente.
3) Se recomienda su empleo pero sólo para su utilización a corto plazo y cuando sea crucial el control
rápido de los síntomas.
4) Se recomienda su utilización a largo plazo y en monoterapia ya que supone un tratamiento bien
establecido para el trastorno que presenta la paciente.
10. ¿Qué tratamiento psicológico ha demostrado ser más eficaz para el abordaje de las conductas ago-
rafóbicas que aparecen en el caso?:
1) Terapia de exposición en vivo.
2) Relajación aplicada.
3) Reestructuración cognitiva.
4) Terapia de exposición en imaginación.
Pregunta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nº
Respuesta
2 4 3 2 4 2 3 2 3 1
correcta
CASO CLÍNICO: “ME PREOCUPO POR TODO”

ENUNCIADO
Paciente soltera de cuarenta años, universitaria, que acude a consulta para valoración psicológica. Refiere
inquietud, cefaleas tensionales, tensión muscular, palpitaciones y dificultad de concentración. Presenta estos sínto-
mas desde hace 6-7 meses y aunque no los relaciona con ninguna causa concreta, así alude a sus repetidos fracasos
sentimentales, el último hace seis meses aproximadamente, y al hecho de haber cumplido 40 años. Piensa que al-
gunos problemas que ha tenido recientemente en la empresa en la que trabaja han podido influir también. Pero,
sobre todo se centra en su forma de ser; relaciona sus síntomas con su personalidad en el sentido de que piensa que
hay algo en ella que le hace afrontar su vida cotidiana con una actitud temerosa que le impulsa a la urgencia, el
nerviosismo y las prisas, experimentando preocupaciones incontrolables y desproporcionadas por cuestiones trivia-
les de distintos contenidos (temas familiares, de pareja, sociales, económicos, laborales, de salud, etc.). Sin embargo,
la paciente sobreestima las ventajas e infraestima los inconvenientes del preocuparse.
PREGUNTAS
1. Según el DSM-5, el diagnóstico de la paciente es:

1) Trastorno de ansiedad generalizada.
2) Trastorno de ansiedad generalizada y trastorno distímico.
3) Trastorno de ansiedad generalizada y trastorno adaptativo.
4) Trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico.
2. Según el DSM-5, teniendo en cuenta la situación clínica de la paciente podemos añadir a la codifica-
ción diagnóstica del trastorno de ansiedad generalizada el especificador de:
1) Crónico.
2) Agudo.
3) Con estado de ánimo depresivo.
4) No es posible emplear ningún especificador.
3. Según el DSM-5, ¿cuál de los síntomas de ansiedad que experimenta la paciente es característico de
un ataque pánico?:
1) Dificultades de concentración.
2) Cefaleas tensionales.
3) Tensión muscular.
4) Palpitaciones.
4. Según el modelo metacognitivo de Wells, las preocupaciones de la paciente sobre situaciones coti-
dianas de su vida (temas familiares, sociales, económicos, laborales, de salud, etc.) se deonominan:
1) Preocupaciones tipo I.
2) Preocupaciones tipo II.
3) Preocupaciones tipo III.
4) Metapreocupaciones.
5. ¿Qué alternativa de tratamiento se puede utilizar ante el hecho de que la paciente sobreestime las
ventajas e infraestime los inconvenientes del preocuparse?:
1) Análisis conductual de las situaciones asociadas a las preocupaciones.
2) Reevaluación de la utilidad de preocuparse.
3) Entrenamiento en darse cuenta del tipo de preocupación.
4) Exposición funcional cognitiva.
6. Si le pedimos a la paciente que suponga que su peor temor o escenario se cumple, y a continuación
que busque soluciones realistas al mismo, estaremos empleando una técnica denominada:
1) Guión del peor escenario.
2) Descatastrofización.
3) Afrontamiento de la incertidumbre.
4) Revaloración de la amenaza.
7. Si queremos explorar en la paciente posibles pensamientos sobre los peligros asociados al hecho de
preocuparse, ¿cuál de los siguientes instrumentos se ajusta mejor a nuestro objetivo?:
1) El cuestionario de metapreocupación (MWQ) de Wells.
2) El cuestionario de preocupación del estado de Pensilvania (PSWQ).
3) La escala de evaluación de la ansiedad de Hamilton (HARS).
4) El inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA) de Tobal y Cano.
8. ¿Cuál de los siguientes tratamientos psicofarmacológicos NO estaría indicado en el tratamiento a

largo plazo del caso descrito?:
1) Venlafaxina.
2) Escitalopram.
3) Alprazolam.
4) Duloxetina.
9. ¿Cuál de los siguientes tratamientos ha demostrado mayor eficacia en este caso?:

1) Programa multicomponente cognitivo-conductual.
2) Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares.
3) Entrenamiento en inoculación de estrés.
4) Relajación.
10. ¿Cuál de los siguientes programas de tratamiento NO corresponde con el abordaje de terapéutico
de las dificultades de la paciente?:
1) La terapia de regulación de las emociones de Mennin.
2) La terapia cognitivo-conductual comprensiva de Davidson.
3) La terapia metacognitiva de Wells.
4) El tratamiento unificado de los trastornos emocionales de Barlow.
Pregunta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nº
Respuesta
1 4 4 1 2 2 1 3 1 2
correcta
TEMAS 9 y 10. TRASTORNOS RELACIONADOS CON

EL TRAUMA Y TRASTORNOS ADAPTATIVOS
BIBLIOGRAFÍA
BELLOCH, A.; SANDÍN; B. RAMOS, F. (2020). Manual de Psicopatología. Volumen II. Madrid: McGraw-Hill.
TRAUMA CRISIS
Es una catástrofe, siempre se trata de una situación extra- Es un punto crítico, potencialmente catastrófico, gratuito,
ordinaria compartida con unas pocas personas: no es una de la propia vida. Aunque se trata a menudo de un fenó-
experiencia universal meno universal, la propia experiencia es solitaria y el indi-
viduo se siente sólo y único
Casi siempre evoca la alarma pública: algunas veces altera Muy raramente es algo percibido por los demás, puede al-
temporalmente la estructura social terar la vida del individuo pero la estructura social perma-
nece inalterada
El mismo evento es en ocasiones previsible (por ejemplo Aunque con frecuencia es algo anticipado, esto no ayuda a
un huracán que se aproxima), a veces es de naturaleza re- que el individuo se prepare: la crisis vital es vivida como
currente (por ejemplo estacional), pero la mayor parte de algo impactante, inesperado y que pude sucederles a los
las veces no. El evento es a menudo azaroso, arbitrario demás pero nunca a uno mismo
Casi siempre amenaza la vida y siempre connota una pér- Algunas veces puede poner en riesgo la vida. Implica siem-
dida, sea o no inminente pre la pérdida del modo de vivir tal y como éste era antes
de la crisis. La vida ya nunca será igual
El elemento de la decisión humana casi siempre se halla Muy rara vez se encuentra implicada una elección, y siem-
ausente; prácticamente siempre es imprevisto pre está ausente la posibilidad de elegir una reacción es-
pontánea
Evento Trastorno
estresante adaptativo
Evento TEPT
traumático
Aspectos destacados en el DSM-5
Se crea el capítulo relacionado con los trastornos por estrés, integrando algunos que aparecían en tras-
tornos de ansiedad (trastorno de estrés postraumático y agudo) y los trastornos adaptativos. Además,
se añaden trastornos que antes aparecían en “otros trastornos de la infancia, la niñez y la adolescencia”.
Cambian los criterios para diagnosticar trastorno de estrés agudo y trastorno de estrés postraumático.
TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL TRAUMA
• Exposición a sucesos aversivos inusuales (agresiones sexuales, accidentes, catástrofes, consecuencias

de la guerra…) pueden llevar a sufrir TEPT.
− 25% de las víctimas lo desarrollan pero en el caso de las agresiones sexuales, se da en 50-60% casos.
• El término aparece por primera vez en el DSM-III (excombatientes guerra Vietnam).
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Evolución del TEPT en el DSM

DSM-I y DSM-II DSM-III DSM-III-R DSM-IV y DSM-5
DSM-IV-TR
• Gran • Aproximaci • Se • Se incluye • Se

reacción ón más estrecha una elimina la
descriptiva
al estrés (se eliminan el criterio medida respuesta
explicacion diagnóstic de subjetiva
es teóricas o del respuesta del
y TEPT subjetiva individuo
etiológicas) • Se añade del al trauma
• Introducció un individuo • Se
n del TEPT al trauma
como criterio especifica
categoría temporal • Se más el
diagnóstica de 1 mes permite tipo de
formal el evento
diagnóstic traumátic
o por la o y las
presencia formas en
o que se
teniendo puede
conocimi experime
ento del ntar
evento • Se
• Se añade explicitan
la los
categoría síntomas
de en 4
trastorno grupos
agudo
• Criterio de definición de hecho traumático (criterio A):
CRITERIO A PARA EL DIAGNÓSTICODEL TEPT EN DISTINTAS EDICIONES DEL DSM: DEFINICIÓN DEL HECHO TRAUMÁTICO
DSM-III DSM-III-R DSM-IV (APA, 1994) y DSM-5
(APA, 1980) (APA, 1987) DSM-IV-TR (APA, 2000) (APA, 2013)
A. Existencia A. El individuo ha vivido un A. La persona ha estado A. Exposición a muerte real o peligro de
de un estrés acontecimiento que se expuesta a un muerte, lesiones graves, o violencia sexual
reconocible, encuentra fuera del marco acontecimiento de una (o más) de las siguientes maneras:
capaz de habitual de las experiencias traumático en el que han 1) Experimentación directa del evento(s)
provocar humanas y que sería existido (1) y (2): traumático(s).
síntomas marcadamente 1) La persona ha 2) Ser testigo, en persona, del
significativos angustiante para casi todo experimentado, acontecimiento mientras le ocurre a otros.
de malestar el mundo. Por ejemplo, presenciado o le 3) Tener conocimiento de un
en casi todo amenaza grave para la han explicado uno (o acontecimiento(s) que le ha
el mundo. propia vida o integridad más) acontecimientos ocurrido a alguien cercano o a un amigo. En
física, amenaza o daño para caracterizados por los casos de
los hijos, el cónyuge u muertes o amenazas muerte real o amenaza de muerte de un
otros parientes cercanos y para su integridad física miembro de la familia
amigos, destrucción o la de los demás. o amigo, el evento(s) deber haber sido
súbita del hogar o de la 2) La persona ha violento o accidenta.
comunidad. Observación de respondido con un 4) Experimentar repetidamente o exposición
cómo una persona se temor, una extrema a
lesiona gravemente o muere desesperanza o un detalles aversivos del acontecimiento (s) (por
como resultado de un horror intensos. ejemplo, personal de emergencia que recoge
accidente o violencia física. restos humanos; agentes
de policía expuestos repetidamente a
detalles sobre abuso sexual a menores).
• Criterios de definición de la sintomatología del TEPT:
DSM-IV-TR y CIE-11 DSM-5
− Reexperimentación:

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado B. Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas
persistentemente a través de una (o más) de las intrusivos asociados al evento(s) traumático(s), que
siguientes formas: comienzan después de que el evento ocurra:
1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos (1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes,
que provocan malestar y en los que se incluyen involuntarios e intrusos que provocan malestar. Nota: en
imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los los niños mayores de 6 años esto puede expresarse en juegos
niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del
donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma trauma.
2. sueños de carácter recurrente sobre el (2) Sueños desagradables de carácter recurrente cuyo
acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los contenido y/o afecto están relacionados con el sueño.
niños puede haber sueños terroríficos de contenido Nota: en los niños puede haber sueños terroríficos de contenido
irreconocible.
irreconocible
(3) Reacciones disociativas (p.ej. flashbacks), donde el
3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el
individuo actúa o tiene la sensación de que el
acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye
acontecimiento traumático está ocurriendo (estas
la sensación de estar reviviendo la experiencia,
reacciones pueden ocurrir en un continuum, siendo la
ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de
máxima expresión una completa pérdida de conciencia
flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al
del entorno). Nota: los niños pequeños pueden reescenificar el
intoxicarse).
acontecimiento traumático específico durante el juego.
Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el
acontecimiento traumático específico (4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos
4. malestar psicológico intenso al exponerse a internos o externos que simbolizan o recuerdan un
estímulos internos o externos que simbolizan o aspecto del acontecimiento traumático.
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático (5) Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos
5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un
internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
aspecto del acontecimiento traumático
− Evitación:

C. Evitación persistente de estímulos C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma (ausente antes del
asociados al trauma y embotamiento trauma), tal y como indican uno o ambos de los siguientes síntomas:
de la reactividad general del individuo (1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos, o sentimientos sobre o
(ausente antes del trauma), tal y como fuertemente relacionados con el suceso traumático.
indican tres (o más) de los siguientes (2) Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos externos (personas, lugares,
síntomas: conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despierten recuerdos,
1. esfuerzos para evitar pensamientos, pensamientos o sentimientos negativos sobre o fuertemente relacionados con el
sentimientos o conversaciones sobre evento traumático.
el suceso traumático
2. esfuerzos para evitar actividades, D. Alteraciones negativas en las cogniciones o afectos asociados al evento
lugares o personas que motivan traumático, que empiezan o empeoran después de que el evento traumático
recuerdos del trauma ocurra, tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
3. incapacidad para recordar un (1) Dificultad para recordar un aspecto importante del evento traumático
aspecto importante del trauma (normalmente debido a amnesia disociativa y no a otros factores como
4. reducción acusada del interés o la traumatismo craneal, alcohol o drogas).
participación en actividades (2) Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno
significativas mismo, los demás o el mundo (p.ej. “soy malo”, “no se puede confiar en nadie”,
5. sensación de desapego o “el mundo es muy peligroso”, “mi sistema nervioso se ha visto arruinado para
enajenación frente a los demás siempre”).
6. restricción de la vida afectiva (p. ej., (3) Cogniciones distorsionadas persistentes sobre la causa o las consecuencias
incapacidad para tener sentimientos del evento traumático que llevan a que el individuo se culpe a sí mismo o a otros.
de amor) (4) Estados emocionales negativos persistentes (p.ej. miedo, horror, ira, culpa o
7. sensación de un futuro desolador vergüenza).
(p. ej., no espera obtener un empleo, (5) interés o participación intensamente disminuida en actividades significativas.
casarse, formar una familia o, en (6) Sentimientos de indiferencia o distanciamiento de los demás.
definitiva, llevar una vida normal) (7) incapacidad persistente para experimentar emociones positivas (p. ej.
Incapacidad para experimentar alegría, satisfacción, o sentimientos de amor).
− Hiperactivación:

D. Síntomas persistentes de aumento de la E. Alteraciones importantes en la activación
activación (arousal) (ausente antes del (arousal) y la reactividad asociadas al evento
trauma), tal y como indican dos (o más) de los traumático, que comienzan o empeoran
siguientes síntomas: después de que ocurra el acontecimiento
1. dificultades para conciliar o mantener el traumático, tal y como indican dos (o más) de
sueño los siguientes síntomas:
2. irritabilidad o ataques de ira (1) Comportamiento irritable y explosiones de
3. dificultades para concentrarse ira (con poca o nula provocación) expresada
4. hipervigilancia habitualmente por agresiones físicas o
5. respuestas exageradas de sobresalto verbales hacia personas u objetos.
(2) Conductas autodestructivas o temerarias.
(3) Hipervigilancia.
(4) Respuestas exageradas de sobresalto.
(5) Problemas para concentrarse.
(6) Problemas de sueño (p.ej. dificultad para
conciliar el sueño o mantenerse despierto o
sueño no reparador).
• Criterios de duración del TEPT e interferencia (DSM-IV-TR y DSM-5):
• Especificadores:
Prevalencia:
• En muchos estudios el riesgo en las ♀ es más de dos veces superior que en los ♂.
• Mujeres casadas peor pronóstico que solteras, niñas o jóvenes.
Autor Lugar Criterios Prevalencia (%)
Kessler et al. (1995) EEUU DSM-III-R 7,8
Breslau et al. (1998) EEUU DSM-III-R 9,2
Crespo et al. (1998) España DSM-III-R 8,0
Kessler et al. (2005) EEUU DSM-IV 6,8
Daves Bornoz et al. (2008) Europa DSM-IV 1,9
Kessler et al. (2008) Internacional CIE-10 0,3-6,1
Pérez Benítez et al. (2009) América Latina DSM-III-R 4,4
APA (2013) EEUU DSM-IV 8,7
Curso:
• Puede ocurrir a cualquier edad, incluyendo la infancia.

• Evidencia de que presentar algún trastorno mental previo al trauma podría influir en el desarrollo del
TEPT.
• En sujetos sin trastorno preexistente puede darse si el estresor es extremo.
Características diferenciales según el agente inductor:
• Agresiones sexuales: aumento de la activación (respuesta adaptativa a sufrir una nueva agresión). Pesa-
dillas menos frecuentes.
• Excombatientes: apatía, pesadillas. No aumento de activación. Amnesias selectivas, disociación, depre-
sión, abuso alcohol y drogas.
Comorbilidad:
• Depresión (comparten características: pérdida de interés, sensación de acortamiento de futuro, evita-

ción personas y alteración del sueño).
• TAG, TOC y fobia social.
Probabilidad de desarrollar TEPT:
• Características del hecho traumático: repentino, prolongado, repetitivo e intencional.

• Características de la persona:
− Resiliencia (A más resiliencia, menos psicopatología postraumática y menos crecimiento postrau-
mático).
− Estrategias de afrontamiento (apoyo social efectivo disminuye el riesgo de TEPT).
− Optimismo (disposición optimista disminuye riesgo de TEPT).
• Factores predictivos del TEPT en víctimas de agresiones sexuales:
HABILIDADES
REPERCUSIÓN
ESPECÍFICAS PARA INTERACCIONES
PSICOLÓGICA
HACER FRENTE AL SOCIALES
INMEDIATA
ESTRÉS
• Historia previa • Intensidad de la • Pueden tener
• Apoyos y nivel agresión consecuencias
de estabilidad • Embotamiento positivas,
emocional afectivo negativas o
mixtas
Síntomas del TEPT
Positivos Negativos
• Reexperimentación • Apatía
• Alteraciones • Embotamiento
cognitivas afectivo
• Evitación • Indefensión
• Hiperactivación
Más difíciles de tratar
TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO (TEA)
A. Exposición a un hecho traumático con 2 condiciones:

• Ha sufrido o ha sido testigo de un riesgo grave (agresión o amenaza para la vida).
• Reacción intensa de miedo, horror o indefensión (Nota: en niños, comportamiento desorganizado o
desestructurado).
B. Durante o después del trauma se presentan síntomas disociativos (3 síntomas o más):
• Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad.
• Reducción del conocimiento del entorno (ej. Estar aturdido).
• Desrealización.
• Despersonalización.
• Amnesia disociativa.
C. Reexperimentación persistente del trauma.
D. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma.
E. Hiperactivación.
F. Provoca malestar significativo o deterioro.
G. Dura de 2 días a 4 semanas y aparece en el primer mes del trauma.
H. No se deben a una sustancia o enfermedad.
• Requiere necesariamente síntomas disociativos y dura de 2 días a 4 semanas
Si dura más es un TEPT; si no se cumplen los criterios, se plantea que sea un Tx adaptativo. Está asociado
a peor evolución si precede al TEPT.
Criterios DSM-5-TR para el Trastorno por estrés agudo (APA, 2022)

A. Exposición a muerte real o peligro de muerte, lesiones serias, o violencia sexual de una (o más) de las siguientes
maneras:
(1) Experimentación directa del evento(s) traumático(s).
(2) Ser testigo, en persona, del evento(s) mientras le ocurre a otros.
(3) Conocimiento de que el evento(s) traumático(s) le ocurrió a un familiar o amigo cercano. En los casos de muerte
real o amenaza de muerte de un miembro de la familia o amigo, el evento(s) debe haber sido violento o accidental.
(4) Experimentar repetidamente o exposición extrema a detalles aversivos del evento(s) traumático(s) (p.ej. personas
encargadas de recoger restos humanos, policías expuestos repetidamente a detalles de abuso sexual a menores).
B. Presencia de nueve (o más) de los siguientes síntomas de cualquiera de las cinco categorías de intrusión, afecto
negativo, disociación, evitación, y activación (arousal), que comienzan o empeoran después de que ocurra el aconteci-
miento traumático:
Síntomas intrusivos
(1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes, involuntarios e intrusos que provocan malestar.
(2) Sueños desagradables de carácter recurrente cuyo contenido o afecto están relacionados con el sueño.
(3) Reacciones disociativas (p.ej. flashbacks), donde el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento
traumático está ocurriendo (estas reacciones pueden ocurrir en un continuum, siendo la máxima expresión una com-
pleta pérdida de conciencia del entorno).
(4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto
del acontecimiento traumático.
Afecto negativo
(1) Incapacidad persistente para experimentar emociones positivas (p. ej. Incapacidad para experimentar alegría,
satisfacción, o sentimientos de amor).
Síntomas disociativos
(1) Sentido alterado de la realidad del entorno o de uno mismo (p.ej. verse a sí mismo desde fuera, sentirse aturdido,
sentir que el tiempo va muy despacio).
(2) Dificultad para recordar un aspecto importante del evento traumático (normalmente debido a amnesia disociativa
y no a otros factores como traumatismo craneal, alcohol o drogas).
Síntomas de evitación
(1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos, o sentimientos sobre o fuertemente relacionados con el suceso
traumático.
(2) Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, si-
tuaciones) que despierten recuerdos, pensamientos o sentimientos negativos sobre o fuertemente relacionados con
el evento traumático.
Síntomas de activación
(1) Problemas de sueño (p.ej. dificultad para conciliar el sueño o mantenerse despierto o sueño no reparador).
(2) Comportamiento irritable y explosiones de ira (con poca o nula provocación) expresada habitualmente por agre-
siones físicas o verbales hacia personas u objetos.
(3) Hipervigilancia.
(4) Problemas para concentrarse.
(5) Respuestas exageradas de sobresalto.
C. Estas alteraciones (síntomas del criterio B) duran un mínimo de 3 días y un máximo de 4 semanas tras la exposición
al trauma.
Nota: Los síntomas habitualmente comienzan inmediatamente después del trauma, pero se necesita la persistencia de
los síntomas entre 3 días y un mes para cumplir los criterios del trastorno.
• La CIE-11 incluye al TEPT en el apartado “reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación” dentro
de “Trastornos específicamente asociados al estrés”. Una novedad de la CIE-11 es la inclusión de un nuevo
trastorno: el TEPT complejo.
2-32-3
SEMANAS/
DÍAS/ 4 4
0/ 2-3 DÍAS >4 SEMANAS
>4 SEMANAS
SEMANA
SEMANAS
Reacción a
CIE Estrés Agudo TEPT
No
DSM especificado TEA TEPT
Pautas para el diagnóstico de TEPT en CIE-11 (OMS, 2020)

A. Es un trastorno que puede desarrollarse después de la exposición a un evento o serie de eventos extremadamente ame-
nazantes u horribles.
B. Se caracteriza por todo lo siguiente:
1) Volver a experimentar el evento traumático o eventos en el presente en forma de recuerdos vívidos intrusivos, flash-
backs o pesadillas, que suelen ir acompañados de emociones fuertes o abrumadoras, en particular el miedo o el horror,
y sensaciones físicas fuertes.
2) Evitar pensamientos y recuerdos del evento o eventos, o evitar actividades, situaciones o personas que recuerden el
evento o eventos.
3) Percepciones persistentes de una amenaza actual acentuada, por ejemplo, como lo indica la hipervigilancia o una
reacción de sobresalto aumentada ante estímulos como ruidos inesperados.
C. Los síntomas persisten durante al menos varias semanas y causan un deterioro significativo en el funcionamiento perso-
nal, familiar, social, educativo, ocupacional u otras áreas importantes.
Pautas para el diagnóstico de TEPT complejo en CIE-11 (OMS, 2020)

A. Es un trastorno que puede desarrollarse después de la exposición a un evento o una serie de eventos de naturaleza
extremadamente amenazadora u horrible, eventos frecuentemente prolongados o repetitivos de los que resulta difícil o
imposible escapar (por ejemplo, tortura, esclavitud, violencia doméstica prolongada, abuso sexual o físico repetido en la
infancia).
B. Se cumplen todos los criterios de diagnóstico del TEPT.
C. Además, el TEPT complejo se caracteriza por la gravedad y la persistencia de:
1) Los problemas en la regulación del afecto.
2) Las creencias respecto de sentirse uno mismo disminuido, derrotado o sin valor, así como sentimientos de vergüenza,
culpa o fracaso relacionados con el evento traumático.
3) Las dificultades para mantener relaciones y sentirse cerca de los demás.
TEORIAS DEL TEPT:
Hiperactividad SNS Modelos psicodinámicos
Hipoactivación 5-HT Modelos de
Modelos psicológicos
Modelos biológicos
(impulsividad) condicionamiento
Hipercortisolemia Teoría de
ACP/Hipocortisolemia ALP la indefensión
Disminución hipocampo Teorías cognitivas
Disminución del
metabolismo y Modelos psicobiológicos
flujo cerebral
MODELOS PSICOLÓGICOS
• Modelos de condicionamiento:
− Trauma (EI) por condicionamiento clásico: se asocian los distintos estímulos al EI y pasan a ser EC
que elicitan la RC (Sintomatología ansiosa).
− Proceso de condicionamiento superior y generalización: explica la ansiedad a otros estímulos nuevos.
− Ansiedad anticipatoria conductas de evitación Depresión (menos refuerzos positivos).
• Teorías de la indefensión:
− Paralelismo con la experiencia de victimización:
· Acontecimientos aversivos incontrolables.
· Creencia de incontrolabilidad del futuro y déficits conductuales que se generalizan.
· Creencia de inefectividad de las respuestas en el futuro.
− Víctimas: ante sucesos negativos hacen atribuciones internas, estables y globales.
Retículo cognitivo
(Lang, 1977)
Basados en un único
Procesamiento emocional
modelo de
(Foa y Kozak, 1986)
representación
Shattered assumptions
(Janoff-Bulman, 1992)
Cognitivos
SPAARS
(Dalgleish, 2004)
Basados en diversos
Procesamiento dual
modelos de
(Brewin, 2007)
representación
Procesamiento sensorial y
conceptual
(Ehlers y Clark, 2000)
• Teorías basadas en un único modelo de representación:

− Retículo cognitivo (Lang)
· Red de memoria/miedo:
- Información estimular sobre el acontecimiento traumático.
- Información sobre las reacciones cognitivas, fisiológicas y conductuales.
- Información que conecta los dos tipos anteriores /interoceptiva.
− Teoría del procesamiento emocional (Foa y Kozak)
· Estructura cognitiva del miedo reexperimentación de síntomas.

· Víctimas de agresión sexual tienen mayor probabilidad de desarrollar un TEPT cuando los estímu-
los y R seguras antes de la agresión dejan de serlo (ej. Violación por un conocido en casa vs por un
desconocido en otro lugar no familiar).
· El miedo intenso refuerza el TEPT: impide la exposición prolongada El escape sensibiliza a
los sujetos. Exposiciones cortas impiden la modificación de la estructura del miedo.
· Embotamiento emocional, estados disociativos y/o consumo de sustancias: evitación.
· Terapia de exposición: exposición prolongada a recuerdos traumáticos: información incompatible
con errores cognitivos que posibilita procesamiento emocional adecuado (se modifica la estructura
cognitiva del miedo) y alivio de síntomas.
− Shattered assumptions (Janoff-Bulman)
• Teorías basadas en diversos modelos de representación:
− Teoría de la representación dual de la memoria (Brewin y cols, 2003)
· Memoria accesible verbalmente: semántica, autobiográfica y con contexto temporal.
· Memoria accesible situacionalmente: no declarativa, perceptual, sin contexto temporal, activada
automáticamente.
− Modelo cognitivo de Elhers y Clark (2000)

· TC (Beck)+Procesamiento emocional.
· Explicar la permanencia de la amenaza tras el acontecimiento.
· Creencias negativas (triada cognitiva negativa y surgimiento de las emociones negativas).
· Procesamiento sensorial vs. Procesamiento conceptual.
· Memoria sensorial fragmentada, poco elaborada, no integrada y sin contexto temporal.
TRATAMIENTO (TEMA 6 MANUAL DE TRATAMIENTOS)
Tratamientos Tratamientos
Tratamientos
centrados en centrados en
mixtos
el pasado el presente
Niveles de eficacia y recomendación para las intervenciones psicológicas en el TEPT (Fonseca, 2021)
Tratamiento Nivel de evidencia Grado de recomendación
Exposición prolongada 1++ A
Terapia de procesamiento cognitivo 1+ A
EMD-R 1+ A
Búsqueda de seguridad 2++ D
Terapia centrada en el presente 2+ D
Entrenamiento en inoculación de estrés 2+ D
Debriefing 4 −
1++: Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con poco riesgo de sesgo
1+: Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
2++: Revisiones sistemáticas de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohor-
tes o de casos y controles de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con una moderada probabilidad de
establecer relación causal
2+: Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien realizadas con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer relación causal
4: Opinión de expertos
D: Nivel de evidencia 3 o 4. Extrapolación de evidencia del nivel 2+
Tratamientos del TEPT centrados en el pasado

Preguntas de convocatoria
Clasificación Tratamientos Descripción
Terapia de exposición Terapia de exposición Paquete de tratamiento que incluye − La ira o culpa son
prolongada prolongada de Foa además de la exposición en vivo a predictores de mala
(2007) situaciones evitadas y la exposición en respuesta al tratamiento de
imaginación a los recuerdos del exposición en TEPT (PIR 12,
trauma, reestructuración cognitiva de 164 y PIR 15, 76).
las creencias de que el mundo es − La reestructuración
peligroso y se carece de control, cognitiva forma parte de la
entrenamiento en relajación y Terapia de exposición
respiración, y psicoeducación. prolongada de Foa (PIR 15,
Exposición a través de Representación del trauma mediante 77).
realidad virtual “El realidad virtual con el fin de activar y − Foa propone la metáfora
mundo de Emma” de procesar las emociones y cogniciones de la digestión psicológica
Botella (2010) relacionadas. en su tratamiento para el
TEPT (PIR 15, 78; PIR 19,
184).
Tratamiento de EMDR de Shapiro Combina la exposición en imaginación − El EMDR fue diseñado por
movimientos oculares (2002) al trauma con estimulación bilateral Shapiro (PIR 07, 84).
rápidos, mediante movimientos oculares, · En el EMDR la fase de
desensibilización y estimulación auditiva o táctil. El instalación consiste en
reprocesamiento objetivo es facilitar el procesamiento emparejar una cognición
(EMDR) del trauma ya que se considera que ha positiva con la imagen
sido codificado de modo disfuncional original (PIR 14, 194).
en la memoria. − En el EMDR la
estimulación bilateral se
emplea en la fase de
desensibilización (PIR 15,
72).
Tratamientos del TEPT centrados en el pasado
Preguntas de convocatoria
Clasificación Tratamientos Descripción
Terapia de exposición Terapia de exposición Trata de facilitar la integración del − La terapia narrativa tiene
narrativa narrativa de Schauer, trauma en la memoria autobiográfica como objetivo que el trauma
Neuer y Elbert (2005) combinando exposición, terapia sea asimilado en la memoria
cognitiva y el testimonio de la biográfica (PIR 14, 195).
experiencia traumática.
Hipnosis Hipnosis clínica para el Se emplea para los síntomas
tratamiento del TEPT disociativos con el fin de recuperar
de Spiegel (1988) recuerdos, devolver la conexión de
afecto y recuerdos y posibilitar la
trasnformación del material
traumático.
Debriefing psicológico Debriefing del Estrés Técnica preventiva breve que tiene
por Incidentes Críticos lugar poco después del
de Mitchell (1983) acontecimiento traumático para
prevenir consecuencias posteriores a
través de la normalización de las
reacciones y la preparación para las
posibles experiencias futuras.
1.a) Terapia de exposición prolongada de Foa:
Desarrollado por Foa (2007) para víctimas recientes de agresiones que incluye los siguientes componen-
tes:
− Psicoeducación y empleo de metáforas sobre las reacciones normales tras la agresión (salir de un
túnel, digerir psicológicamente el trauma, etc.).
− Entrenamiento en respiración y relajación.
− Exposición en imaginación a los recuerdos de la agresión.
− Exposición en vivo a situaciones evitadas que no son peligrosas.
− Reestructuración cognitiva de las creencias de que el mundo es peligroso y las personas carecen de
control.
La exposición prolongada presenta algunas limitaciones entre las que destacan:
− La ira o culpa pueden dificultar la exposición.

− La exposición puede provocar ansiedad al activar los recuerdos traumáticos.
− Los resultados de la exposición son peores si conjuntamente con el TEPT existe abuso de alcohol o
comorbilidad.
− La exposición influye en los síntomas positivos pero no en los negativos.
1.b) Tratamiento de movimientos oculares rápidos, desensibilización y reprocesamiento (EMDR)
− Desarrollado por Shapiro (1987) como una desensibilización del material traumático que se produce a
través del movimiento ocular rápido (actualmente también a través de pequeños golpecitos en los dos
lados del cuerpo o de estímulos auditivos).
− El procedimiento consta de ocho fases:
1. Historia del paciente y plan de tratamiento.
2. Preparación: se instruye al sujeto en el uso de técnicas de manejo de la ansiedad.
3. Evaluación: Selección del recuerdo concreto sobre el que se trabajará. También se pide al paciente
que elija una cognición positiva que desearía que esté asociada en lugar de la cognición negativa.
4. Desensibilización y reprocesamiento: se aplica la estimulación bilateral que irá provocando el re-
procesamiento de la información asociada al hecho traumático.
5. Instalación: Se trata de fortalecer la cognición positiva haciendo que el paciente se focalice nueva-
mente en el evento traumático mientras trae a la mente la cognición positiva y se procede con la esti-
mulación bilateral.
6. Chequeo de las sensaciones corporales (Body Scan): Se recorre mentalmente su cuerpo para deter-
minar si queda algún resto de tensión.
7. Cierre: Se debe devolver al paciente a un estado de equilibrio emocional.
8. Reevaluación: Al comienzo de cada sesión de EMDR debe volver a evaluarse la situación trabajada
en la sesión previa, para comprobar si los efectos logrados se mantienen.
Tratamientos del TEPT centrados en el presente Preguntas de

Clasificación Tratamientos Descripción convocatoria
Entrena- Entrenamiento en inoculación Promueve el manejo de la ansiedad − El entrenamiento en
miento en de estrés para el TEPT de mediante el aprendizaje de nuevas inoculación de estrés no
inoculación de Kilpatrick (1982) habilidades: relajación, respiración, forma parte del programa
estrés autoinstrucciones exposición en vivo, de intervención cognitivo-
parada de pensamiento, distracción y conductual de Foa (PIR 07,
entrenamiento en asertividad. 243).
Terapia Terapia centrada en el Esta terapia pretende que la persona
centrada en el presente (TCP) de Classen, establezca relaciones interpersonales
presente Butler y Spiegel (2001) positivas, sirviéndose para ello de la
relación terapéutica, la naturalización
de los síntomas, la validación de la
experiencia y el aumento del sentido
del dominio y la autoconfianza.
Terapia Terapia dialéctica conductual Se entrenan diversas habilidades:
dialéctica para el TEPT (Wagner y regulación emocional, aceptación,
conductual Linehan, 2006) tolerancia al malestar, control de la ira,
aprender a calmarse y mindfulness.
Terapia de Terapia de ensayo en Tratamiento dirigido a cambiar las Su objetivo es reemplazar
ensayo en imaginación de Krakow y Zadra pesadillas por un nuevo sueño más las pesadillas por otros
imaginación (2006) benigno. sueños (PIR 18, 151).
Relajación Entrenamiento en relajación Aprendizaje de técnicas de control de
para el tratamiento del TEPT la activación para reducir los síntomas
de Hickling (1986) de ansiedad asociados al TEPT.
Meditación, Entrenamiento en mindfulness Se entrena la capacidad para centrarse
mindfulness o para el tratamiento del TEPT en el presente sin que las emociones
atención plena de Lang (2012) negativas y los pensamientos intrusivos
relacionados con el trauma.
Tratamientos mixtos del TEPT Preguntas de
Clasificación Tratamientos Descripción convocatoria
Terapia Terapia cognitiva para el TEPT Combina la exposición con la − La reestructuración
cognitiva de Beck (2012) reestructuración cognitiva. cognitiva se emplea en el
Terapia de procesamiento Combina la exposición con la TEPT para trabajar las
cognitivo de Resick (1993) reestructuración cognitiva. creencias sobre la
peligrosidad y la falta de
Terapia cognitiva para el TEPT Combina la exposición con la control (PIR 08, 121, PIR
de Ehlers y Clark (2000) reestructuración cognitiva. 09, 142 y PIR 18, 152).
Psicoterapia Psicoterapia breve ecléctica de Enfoque multicomponente que
breve ecléctica Gersons, (2004) combina psicoeducación, exposición en
imaginación, escribir tareas y
recuerdos, exploración de significados
para facilitar la integración y ritual de
despedida.
En busca de la En busca de la seguridad de Programa cognitivo-conductual dirigido
seguridad Najavits (2002) a personas con TEPT y abuso de
sustancias.
Intervenciones Interapy de Lange (2003) Programa cognitivo-conductual a
a través de través de internet que incluye
internet psicoeducación, exposición y
reevaluación cognitiva del significado
del trauma.
EVIDENCIA EMPÍRICA SOBRE EL TRATAMIENTO DEL TEPT

Guía de tratamientos Manual de Terapia Guía de Práctica Clínica Preguntas de
psicológicos eficaces de de Conducta de M. A. para el tratamiento del convocatoria
M. Pérez (2010) Vallejo (2016) TEPT de la APA (2017)
Terapia de exposición Tratamiento bien Es el tratamiento para Tratamiento recomendado − La terapia de
prolongada establecido (eficacia tipo el TEPT que cuenta para el TEPT exposición en
1) con mayor apoyo (recomendación fuerte) imaginación prolongada
empírico es la alternativa
terapéutica de elección
para el TEPT (PIR 07,
237; PIR 08, 133 y PIR
09, 143).
EMDR Tratamiento Es una terapia Tratamiento sugerido para − Existe controversia
probablemente eficaz empíricamente el TEPT (recomendación sobre el papel de los
(eficacia tipo 2) validad y está débil) movimientos oculares
admitido como en el EMDR (PIR 12,
tratamiento eficaz 165).
para el TEPT
Terapia de Exposición Tratamiento sugerido para
Narrativa el TEPT (recomendación
débil)
Hipnoterapia Tratamiento en fase
experimental (eficacia
tipo 3)
Debriefing psicológico Tratamiento en fase
experimental (eficacia
tipo 3)
EVIDENCIA EMPÍRICA SOBRE EL TRATAMIENTO DEL TEPT

Guía de tratamientos Manual de Terapia Guía de Práctica Clínica Preguntas de
psicológicos eficaces de de Conducta de M. A. para el tratamiento del convocatoria
M. Pérez (2010) Vallejo (2016) TEPT de la APA (2017)
Entrenamiento en Tratamiento Es una intervención
Inoculación de Estrés probablemente eficaz eficaz en el TEPT y es
(eficacia tipo 2) un entrenamiento útil
para personas con un
elevado grado de ira
Terapia Dialéctica Es un tratamiento en
Conductual fase experimental
para el TEPT
Terapia de ensayo en Es un tratamiento de
imaginación primera línea para la
intervención de
pesadillas en TEPT
Relajación La evidencia actual no No existe evidencia
apoya su uso suficiente para
independiente en el recomendar su uso en el
tratamiento del TEPT tratamiento del TEPT
Meditación, Es un tratamiento en
Mindfulness o Atención fase experimental
Plena para el TEPT
Terapia cognitiva Tratamiento bien Ha demostrado su Tratamiento recomendado − En el TEPT tanto la
establecido (eficacia tipo eficacia y eficiencia para el TEPT exposición como la
1) en el tratamiento del (recomendación fuerte) reestructuración
TEPT cognitiva eficaces (PIR
16, 144).
Psicoterapia breve Tratamiento sugerido para
ecléctica el TEPT (recomendación
débil)
En busca de la No existe evidencia
seguridad (Seeking suficiente para
Safety) recomendar su uso en el
tratamiento del TEPT
Interapy Es un tratamiento en
fase experimental
para el TEPT
Antidepresivos Considera el tratamiento Tratamiento sugerido para
psicofarmacológico en el TEPT (recomendación
fase experimental débil).
Estabilizadores del (eficacia tipo 3) No existe evidencia para
ánimo considerar que sea un
Ansiolíticos tratamiento eficaz para el
TEPT
Antipsicóticos
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
TRASTORNOS
CONDUCTA MENTALES
NORMAL MAYORES
Problemas Trastornos Trastornos

reactivos adaptativos no especificados
(códigos V)
CLASIFICACIÓN DSM:
A. Aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresor identificable den-

tro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresor.
B. Malestar mayor del esperable/deterioro significativo.
C. No cumple criterios para otro trastorno del eje I y no es una exacerbación de ningún trastorno pre-
existente (eje I ó II).
D. No responden a una reacción de duelo.
E. Una vez cesado el estresor y sus consecuencias los síntomas no persisten más de 6 meses.
Especificar si: agudo (< 6 meses)/crónico (> 6 meses)

• Tipos:
− Con estado de ánimo depresivo.
− Con ansiedad.
− Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo (más frecuente en adultos).
− Con trastorno del comportamiento.
− Con alteración mixta de las emociones y del comportamiento.
− No especificado.
CLASIFICACIÓN CIE:
Pautas para el diagnóstico de trastorno adaptativo en CIE-11 (OMS, 2020)

A. Es una reacción desadaptativa a un estresante psicosocial identificable o múltiples factores de estrés (por ejemplo, di-
vorcio, enfermedad o discapacidad, problemas socioeconómicos, conflictos en el hogar o en el trabajo) que, por lo general,
surge dentro de un mes del factor estresante.
B. El trastorno se caracteriza por la preocupación por el factor estresante o sus consecuencias, incluida la preocupación
excesiva, pensamientos recurrentes y angustiosos sobre el factor estresante, o cavilación constante sobre sus implicacio-
nes, así como por la falta de adaptación al estrés que provoca un deterioro significativo en la vida personal, familiar, social,
educativa, laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento.
C. Los síntomas no son de especificidad o la gravedad suficiente para justificar el diagnóstico de la presencia de otro tras-
torno mental y del comportamiento y, por lo general, se resuelven dentro de los 6 meses, a menos que el factor estresante
persista durante más tiempo.
• Una novedad en la CIE-11 es la inclusión del trastorno por duelo prolongado:
Pautas para el diagnóstico de duelo prolongado en CIE-11 (OMS, 2020)

A. Es un trastorno en el que, tras la muerte de un compañero, padre, hijo u otra persona cercana al doliente, hay una
respuesta de dolor persistente y generalizada caracterizada por la nostalgia por la persona fallecida o preocupación persis-
tente acompañada por un intenso dolor emocional (por ejemplo, tristeza, culpa, ira, negación, reproche, dificultad para
aceptar la muerte, sentir que uno ha perdido una parte de sí mismo, incapacidad para experimentar un estado de ánimo
positivo, entumecimiento emocional, dificultad para relacionarse con las actividades sociales o de otro tipo).
B. La respuesta de dolor ha persistido durante un período atípicamente largo después de la pérdida (más de 6 meses como
mínimo) y claramente mayor que las normas sociales esperadas, por el contexto cultural y religioso del individuo.
C. Las reacciones de duelo que han persistido durante períodos más largos, aunque dentro de lo que sería un período
normativo de duelo de determinado contexto cultural y religioso de la persona, son vistas como respuestas de duelo normal
y no se les asigna un diagnóstico.
D. La alteración provoca un deterioro significativo en la vida personal, familiar, social, educacional, ocupacional o en otras
áreas importantes del funcionamiento.
Semejanzas y diferencias entre la CIE-11 y DSM-5 respecto al trastorno adaptativo

(Belloch, 2020)
Semejanzas Diferencias
− Exclusión de otras categorías diagnósticas: CIE-11 y − Delimitación de las características del cuadro clínico: en la
DSM-5 coinciden en señalar que los síntomas no son lo su- CIE-11 se propone un perfil de síntomas más característicos de
ficientemente específicos o graves para justificar el diag- este trastorno, mientras que en el DSM-5 solo se habla de “sín-
nóstico de otro trastorno mental. tomas emocionales o comportamentales”.
− Ambos sistemas de clasificación coinciden en considerar − Significación clínica: mientras que para el DSM-5 la significa-
el trastorno adaptativo como una alteración transitoria, ción clínica del trastorno puede provenir o del malestar de la
señalando la CIE-11 que los síntomas suelen aparecer el persona o de la interferencia que produce el trastorno, en el
primer mes tras la aparición del acontecimiento estre- caso de la CIE-11 se especifica que los síntomas tienen que estar
sante y tienden a resolverse alrededor de los 6 meses, a presentes junto con la incapacidad para adaptarse, provocando
menos que el factor estresante persista durante un pe- un deterioro significativo en la vida del sujeto.
riodo de tiempo más prolongado. − Otra diferencia importante con el DSM es que en la CIE-11 se
ha omitido la especificación de subtipos dentro del trastorno
adaptativo, optando por una concepción unificada de este tras-
torno.
CARACTERÍSTICAS
• 20% primeras consultas en Salud Mental.

• 13,5% en consultas de Atención Primaria.
• Edad media de inicio: 25 años.
• Mujeres > Hombres.
• En niños y adolescentes: más probabilidad de cronicidad o de evolución a otros trastornos.
• En adultos, cuanto más joven es, mejor pronóstico.
ETIOLOGÍA
a) Modelo de Maercker
• El modelo de Maercker (2007) se basa fundamentalmente en las teorías establecidas para TEPT.
• Argumenta que es lógico que los modelos teóricos del trastorno adaptativo se aproximen a los modelos
del TEPT ya que ambos trastornos comparten algunos síntomas (especialmente intrusiones relacionadas
con el acontecimiento y síntomas de evitación). Para explicar la presencia de estos síntomas, Maecker se
apoya en teorías del TEPT (como la Ehlers y Clark o la de Brewin), que explican por qué surgen las intru-
siones y cómo la evitación implica un intento de reducir el malestar que sufren estas personas.
• Según este modelo en el trastorno adaptativo se produce un fracaso en la adaptación que refleja la
incapacidad de la persona para procesar adecuadamente la experiencia, manifestándose en cambios com-
portamentales y emocionales, como el abandono de actividades, cambios en las relaciones interpersona-
les, disminución de la autoconfianza, etc. Todos estos síntomas se retroalimentarían entre sí provocando
que el trastorno se prolongara en el tiempo.
b) Modelo de Botella
Evaluación negativa y
distorsionada
• Magnificando el evento
estresante
• Minusvalorando sus capacidades
de afrontamiento
Sentimientos de
desesperanza y actitudes de
derrota que confirman la
ineficacia personal (profecía
autocumplida) Sentimiento de Indefensión
• Pensamientos negativos
• Sintomatología negativa
• Comportamientos
desadaptativos
• Según Botella (2007), las estrategias de intervención están dirigidas, en primer lugar, a la modificación
de las creencias disfuncionales, la generación de nuevas formas o recursos de afrontamiento y la práctica
de las habilidades de regulación emocional de la persona, todo ello con el objetivo final de que el sujeto
recobre la confianza y continúe con su vida, sintiéndose más fuerte y capaz y adquiriendo una perspectiva
diferente de los problemas, como oportunidades para aprender y crecer.
c) Limitaciones de los modelos etiológicos para los trastornos adaptativos
• Estos modelos presentan limitaciones importantes ya que no describen ni identifican claramente los
factores de vulnerabilidad o protección que puedan dar cuenta del hecho de que unas personas desarro-
llen trastornos adaptativos y otras no.
• Los escasos estudios realizados para estudiar factores de riesgo de cara al desarrollo de trastornos adap-
tativos no han identificado variables diferentes a aquellas que se suelen encontrar para otros trastornos:
•El neuroticismo, la introversión, el psicoticismo, así como rasgos de evitación del

daño, y puntuaciones bajas en cooperación, autodirección y autotrascendencia
Personalidad •No constituyen un factor de riesgo específico para los trastornos adaptativos
•El estilo de apego y el exceso de protección podría aumentar la vulnerabilidad de un

Experiencias individuo a mostrar reacciones anormales de estrés
•Esta relación podría estar medida por la experiencia de la ansiedad de separación
tempranas temprana.
Déficit en las • Estrategias de afrontamiento desadaptativas (estrategias pasivas, autoculpatorias y

estrategias de evitativas)
•Parecen estar relacionadas con una mayor sintomatología en el trastorno adaptativo.
afrontamiento
•Escaso apoyo social

•Se ha hipotetizado que las personas cuentan con menos apoyo social en situaciones
Ámbito social adversas porque presentan déficit en las habilidades sociales
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN
• La ausencia de criterios diagnósticos claramente definidos en el trastorno adaptativo ha obstaculizado

el desarrollo de instrumentos diagnósticos adecuados para su evaluación. De hecho, algunas de las entre-
vistas diagnósticas estructuradas de uso común en la práctica clínica no incluyen ningún módulo concreto
para el diagnóstico de este trastorno (por ejemplo, la CIDI). Por otro lado, aunque entrevistas como la
SCID y la SCAN sí que contemplan la evaluación del trastorno adaptativo, lo hacen de forma poco satisfac-
toria.
• Recientemente se han publicado algunas entrevistas diagnósticas específicas para la evaluación de los
trastornos adaptativos. Siguiendo los criterios del DSM-5, en 2014 Cornelius publicó la DIAD (Diagnostic
Interview Adjustment Disorder) que, a través de 29 preguntas evalúa en primer lugar los acontecimientos
vitales estresantes que han ocurrido en los 3 años anteriores. La siguiente sección trata de establecer la
fecha de comienzo de los acontecimientos estresantes, si todavía están presentes en el momento de la
evaluación. A continuación se evalúan los síntomas, el nivel de malestar que generan, así como la relación
temporal entre los factores estresantes y su aparición. Por último, se evalúa el nivel de deterioro ocasio-
nado por la sintomatología.
• Siguiendo las directrices del grupo de trabajo para el diagnóstico del trastorno adaptativo en el CIE-11,
el grupo de Maercker ha elaborado en 2007 el Adjustment Disorder New Module (ADNM). Este instru-
mento está disponible en formato de entrevista estructurada y como cuestionario de autoinforme. En
ambos casos, comienza con un listado de acontecimientos estresantes frecuentes, posteriormente se eva-
lúan los síntomas centrales del trastorno adaptativo y la posible sintomatología asociada. A continuación
se mide el nivel de deterioro en las distintas áreas de funcionamiento. Por último, se pide a las personas
que señalen el periodo de tiempo que llevan presentando la sintomatología.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
• En cuanto a las guías y recomendaciones para el tratamiento de los trastornos adaptativos, nos podemos
encontrar con dos alternativas: farmacológica o tratamientos psicológicos. En cuanto a la primera opción
es necesario insistir en la cautela a la hora de prescribir esta opción, dado que en general solo tienen
como objetivo aliviar los síntomas, teniendo que contar además con los efectos colaterales y el periodo
de latencia hasta que se produce la respuesta esperada.
• En cuanto a los tratamientos psicológicos, en general su objetivo fundamental es favorecer la toma de
perspectiva ante la adversidad por parte de la persona. En este sentido, la mayoría de ellos comparten,
fundamentalmente, tres componentes:
1) Reducir el impacto del factor estresante, bien mediante su eliminación, o si no puede ser (como
ocurre en el caso de acontecimientos estresantes crónicos y no modificables, por ejemplo, el diagnós-
tico de una enfermedad amenazante para la vida), se propone utilizar otras estrategias como el forta-
lecimiento del sistema de apoyo social, que pueden atenuar su impacto, mejorar la calidad de vida y
restablecer el funcionamiento.
2) Mejorar las capacidades de afrontamiento del paciente para maximizar su adaptación. En este sen-
tido, se suelen utilizar diferentes estrategias cognitivas que ayuden a fomentar estrategias adaptativas
de afrontamiento a nivel cognitivo. Por su parte, a nivel comportamental, los programas de activación
conductual pueden facilitar las expectativas y experiencias de autoeficacia.
3) La eliminación o reducción de los síntomas específicos que manifiesta el paciente. Dada la amplia
variedad de síntomas que pueden presentarse en el trastorno adaptativo, los enfoques terapéuticos
en este caso pueden adoptar diferentes estrategias.
CASO CLÍNICO: “EL CICLISTA CON MIEDO”

ENUNCIADO
Manuel es un hombre de cuarenta y seis años, casado y con dos hijos, que acude a la consulta de Psicología
Clínica del Centro de Salud Mental derivado desde Atención Primaria para valoración por ansiedad. Admite que
acude a consulta por la presión de su esposa que le encuentra “insoportable”.
Cuenta que hace aproximadamente un año sufrió un accidente de tráfico. Manuel, aficionado al ciclismo,
circulaba en su bicicleta por una carretera secundaria poco transitada y un automóvil le arrolló. El responsable del
accidente se había dado a la fuga y el paciente permaneció en el lugar del accidente durante una hora hasta que
fue encontrado y atendido médicamente. Como resultado del accidente estuvo 4 meses ingresado en un hospital,
requiriendo de 3 intervenciones quirúrgicas y varios meses de rehabilitación.
Inicialmente pensaba que sus secuelas eran exclusivamente físicas. No obstante, cuenta que ya desde un
principio no le gustaba hablar del atropello y que ocasionalmente tenía alguna pesadilla con contenidos relaciona-
dos con el accidente pero no le daba excesiva importancia. Refiere que también lo pasó mal cuando tuvo que acudir
al juicio por el atropello, pero creía que era lo normal y que lo único que necesitaba era cerrar el tema médico y
judicial definitivamente.
Hace dos meses la evolución de sus secuelas físicas era tan favorable que los médicos le dieron permiso
para volver a montar en bicicleta. Sin embargo, el día que intentó coger la bicicleta no fue capaz. Cuenta que se
puso la equipación, el casco y, cuando ya lo tenía todo preparado y estaba a punto de subir a la bicicleta experimentó
un ataque de pánico. Como resultado no pudo montar y no lo ha vuelto a intentar.
Aunque después del accidente no había presentado síntomas emocionales significativos, desde el día en
que experimentó el ataque de pánico al internar montar en bicicleta se encuentra tenso e irritable, con respuestas
exageradas de ira y sobresalto (se enoja cuando viaja en coche y otro vehículo le adelanta, se excita ante cualquier
programa de televisión que le recuerda al accidente y le molestan las conversaciones relacionadas con el ciclismo).
Refiere que ha vuelto a tener pesadillas relativas al accidente (mucho más vívidas y frecuentes) y que varias noches
a la semana tiene dificultades para mantener el sueño. Evita el lugar del accidente y sus proximidades. Asimismo,
en la medida de lo posible evita conducir su automóvil. Cuando viaja con su esposa, ocupa el lugar del copiloto
sistemáticamente (en estas situaciones experimenta miedo intenso, tiembla y suda profusamente mientras grita
todo tipo de advertencias a la conductora sobre posibles peligros).
Confiesa que progresivamente ha abandonado todos sus contactos sociales. Tampoco muestra ningún
interés por sus aficiones previas (jugar al fútbol con sus hijos, lecturas y música). Su esposa le ve amargado, malhu-
morado, distante e impaciente. Ella describe su relación previa con Manuel como excelente pero dice estar harta de
su actitud actual.
PREGUNTAS
1. Según el DSM-5, el diagnóstico del paciente es:

1) Trastorno de adaptación con ansiedad.
2) Trastorno de adaptación con alteración mixta de las emociones y la conducta.
3) Trastorno de estrés postraumático.
4) Trastorno por estrés agudo.
2. Según el DSM-5, teniendo en cuenta la situación clínica del paciente podemos emplear el especificador
de:
1) Crónico.
2) Inicio demorado.
3) Con síntomas disociativos.
4) No es posible emplear ningún especificador
3. Según el DSM-5, el acontecimiento estresante experimentado por el paciente:

1) Es de carácter traumático porque el sujeto está expuesto a un peligro de muerte y lesiones graves.
2) No es de carácter traumático porque no hay constancia de que el individuo respondiera inicial-
mente con horror o desesperanza intensa.
3) No es de carácter traumático porque el acontecimiento se encuentra dentro del marco habitual de
las experiencias humanas.
4) Es de carácter traumático porque supone un estrés reconocible, capaz de provocar síntomas signi-
ficativos de malestar en casi todo el mundo.
4. Según el DSM-5, la irritabilidad del paciente es un síntoma de:

1) Reexperimenación.
2) Evitación.
3) Cogniciones y afectos negativos.
4) Hiperactivación.
5. Según el DSM-5, las pesadillas del paciente son un síntoma de:

1) Reexperimentación.
2) Evitación.
3) Cogniciones y afectos negativos.
4) Hiperactivación.
6. El ataque de pánico experimentado por el paciente hace 2 meses cuando intentaba volver a montar
en bicicleta, se corresponde con:
1) Un ataque de pánico no señalado/no esperado.
2) Un ataque de pánico no señalado/esperado.
3) Un ataque de pánico señalado/no esperado.
4) Un ataque de pánico señalado/esperado.
7. Si queremos explorar diferentes pensamientos negativos del paciente sobre sí mismo y el mundo,
¿cuál de los siguientes instrumentos se ajusta mejor a nuestro objetivo?:
1) El inventario de cogniciones postraumáticas (PTCI) de Foa.
2) La escala de trauma de Davidson (DTS).
3) La escala de Mississippi Mississippi de Keane, Caddell y Taylor.
4) La escala del impacto del evento (IES) de Horowitz.
8. ¿Cuál de los siguientes fármacos ha demostrado mayor utilidad en este caso?:

1) Topiramato.
2) Risperidona.
3) Diazepam.
4) Sertralina.
9. ¿Cuál de los siguientes tratamientos ha demostrado mayor eficacia en este caso?:

1) Terapia cognitiva.
2) Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares.
3) Entrenamiento en inoculación de estrés.
4) Relajación.
10. ¿Cuál de los siguientes síntomas del paciente se considera un predictor de mala respuesta al trata-
miento de exposición?:
1) Miedo intenso.
2) Sentimientos de ira.
3) Pesadillas.
4) Insomnio de mantenimiento.
Pregunta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nº
Respuesta
3 2 1 4 1 3 1 4 1 2
correcta

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PSICOLOGÍA CLÍNICA

TRASTORNOS PSICÓTICOS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Luis Javier Sanz Rodríguez

© RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS

TEMAS 4 y 5. ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

DSM-5-TR (2022) CIE-10 (1992) CIE-11 (2021)

Trastorno esquizoafectivo Trastorno esquizotípico

Trastorno psicótico debido a otras Trastorno psicótico agudo o transito-

Catatonia Trastornos esquizoafectivos Trastorno delirante

Otros trastornos especificados del Otros trastornos psicóticos no orgánicos

• Es el primero en identificar el cuadro.

PSICOSIS ORGÁNICAS PSICOSIS FUNCIONALES

• Propuso 3 tipos de demencia precoz, atendiendo a los síntomas principales:

− Afecto aplanado. Falta de

Alteración de la conducta, Abulia

Delirios, Alucinaciones, Negativismo,

SÍNTOMAS DE PRIMER RANGO SÍNTOMAS DE SEGUNDO RANGO

Bleuler Bleuler Schneider Wing

• Hughlings Jackson: Modelo Jerárquico de la Función cerebral:

DSM-I y DSM-II DSM-III y DSM- DSM-IV y DSM- DSM-5

• Definición • Aparición de • Se atenúa el • Se acentúa el

1. DEFINICIÓN: Criterios diagnóstico para la esquizofrenia (DSM y CIE)

Presencia de síntomas psicóticos (durante 1 mes)

2. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA (DSM-IV-TR y CIE-10) Y EVALUACIÓN DIMENSIONAL (DSM-5-TR y CIE-

• El subtipo se diagnostica en función de la sintomatología predominante en el momento de la explora-

FACTOR PSICÓTICO • Delirios y alucinaciones

FACTOR • Lenguaje comportamiento y afectividad

FACTOR NEGATIVO • Aplanamiento, alogia e inhibición

− No importante len- o inapropiada tremo tónico negativos o 2 o − A diferencia

palmente auditivas − Ideas delirantes y poco frecuente en vagante sin

Dimensiones para la evaluación clínica de la gravedad de los síntomas psicóticos

IV. Comportamiento Ausente Dudosa Presente, Presente y Presente y

V. Síntomas negativos Ausente Dudosa Presente, Presente y Presente y

VII. Depresión Ausente Dudosa Presente, Presente y Presente y

Dimensiones para la evaluación Descriptores para las

IV. Comportamiento psicomotor Psicomotores

VI. Deterioro cognitivo Cognitivos

VII. Depresión Depresivos

• Clasificación de subtipos de esquizofrenia de CROW: inicialmente en 1980 distingue 2 tipos de esquizo-

TIPO I “POSITIVA” TIPO II “NEGATIVA”

• Curso: puede ser muy heterogéneo.

· FASE DE RECUPERACIÓN O RESIDUAL

· ESTADO MENTAL · POSTCRISIS

ETAPA PRÓ- FASE FASE DE

INICIO INICIO FINAL

DURACIÓN DEL EPISODIO

CARACTERÍSTICAS TRANSDIAGNÓSTICAS DE LA PSICOSIS

1.1. Dimensión psicótica

Intensidad de los síntomas psicóticos

1.2. Dimensión desorganizada o cognitiva

• Tradicionalmente se ha considerado una de las dimensiones ligadas a la mala evolución, concretamente

• Están más próximas al concepto original de pérdida de

 Pobreza del habla • Son más propias de la esquizofrenia y

• El deterioro cognitivo global es superior en el espectro de la esquizofrenia al del

• Neurocognición: velocidad de procesamiento, aprendizaje y memoria verbal,

• El discurso se vuelve más egocéntrico o tangencial: la activación retardada

• Vivencias emocionales y corporales muy extrañas:

• Es frecuente la tendencia al aislamiento y la posibilidad de conductas Desapego o

• La catatonia es más frecuente por su relación con los trastornos

1.3. Dimensión negativa

• La prevalencia vital está influida por la proximidad biológica:

Factores pre o perinatales

Edad tardía en la paternidad

E. adopción: prevalencia de EZ mayor en hijos de madre biológicas con EZ.