DIRECTORIO DE ATENCIONES REALIZADAS

FECHA DE LA NIVEL HORARIO DE RESPONSABLE DE LA

N° ALUMNA GRADO SECCION TUTOR(A)
ATENCION (P)(S) ATENCION ATENCION
 FICHA DE DERIVACION AL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

Nombres y Apellidos de la alumna:

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Lugar y Fecha de Nacimiento:
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Edad ____________ Grado y Sección: ___________________________________________________
Tutor de aula: _______________________________________________________________________

Motivo por el cual se requiere consulta psicológica.

Detallar las conductas o problemas que el alumno presenta.

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Firma Nombre docente

Fecha de recepción del documento:

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FICHA Y RECOJO DE INFORMACION PARA LOS PADRES DE FAMILIA
I.- DATOS DEL ALBERGADO:

Nombres Apellido paterno Apellido materno

SEXO
EDAD

Lugar y Fecha de nacimiento

Nivel , Grado y sección

II.- DATOS DE VIVIENDA:

Dirección actual (si cambian
de dirección avisar)
Teléfono de casa

Referencia de vivienda

III.- DATOS FAMILIARES:

Nombre completo del padre

Trabajo u oficio del padre

Dirección , lugar y teléfono

donde trabaja el padre

Celular del padre

Nombre completo de la
madre

Trabajo u oficio de la madre

Dirección , lugar y teléfono

donde trabaja la madre

Celular de la madre

Teléfono de referencia si en
caso no conteste padre o
madre
Numero de hermanos-lugar
que ocupa entre ellos

Si tiene hermanos mayores

dar su N° de celular

Si ambos padres trabajan a

cuidado de quien se queda
la menor.

IV.- DATOS REFERIDOS A SU SALUD:

ESTADO DE SALUD
BUENA ( )
MALA ( )
REGULAR ( )
Alguna enfermedad pre existente
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Firma y DNI del padre o madre de familia
 FICHA Y RECOJO DE INFORMACION DE ESTUDIANTES

I.- Datos del Estudiante:

Nombres y apellidos : ____________________________________________________
Grado y sección : ____________________________________________________
Edad : ____________________________________________________
Nivel : ____________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento : ____________________________________________________
Correo electrónico : ____________________________________________________
II.- Datos familiares:
Viven
Parentescos tus Nombres y apellidos edad ocupación Teléfono
padres celular
si No
Padre
Madre
Apoderado
1er hermano(a)
2do hermano(a)
3er hermano(a)
4to hermano(a)
5to hermano(a)

II.- Rendimiento académico

Como eran tus notas el año pasado
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Menciona el nombre de 2 cursos que te agradaba

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Menciona el nombre de 2 cursos que no te agradaban

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III.- Antecedentes Institucionales

En que Institución estudiantes el año pasado
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___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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Cuantas veces haz repetido
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IV.- Datos de tu vida social

Haces amigos con facilidad entre tus compañeros de clase. SI 0 NO EXPLIQUE
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Que deportes practicas
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___________________________________________________________________________________
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Que haces en tu tiempo libre

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Con quien sueles hacer las tareas

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___________________________________________________________________________________
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Donde haces las tareas

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Que haces habitualmente después de salir de clase

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PARA PADRES:

El menor sufre algún tipo de enfermedad: si o no explicar

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El menor es alérgico algún tipo de medicamento sí o no explique:

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El menor ha tenido algún tipo de operaciones sí o no explique:

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Ha tenido golpes en la cabeza sí o no explique:

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Firma del padre de familia:
HISTORIA PSICOLÓGICA

I.- DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : ____________________________________________________
Edad : ____________________________________________________
Fecha de nacimiento : ____________________________________________________
Lugar de nacimiento : ____________________________________________________
Religión : ____________________________________________________
Grado y sección : ____________________________________________________
Dirección : ____________________________________________________
Teléfono : ____________________________________________________
Fecha de aplicación : ____________________________________________________

II.- MOTIVO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA:

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III.- HISTORIA FAMILIAR:
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IV.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:
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___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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V.- PRUEBAS APLICADAS:
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___________________________________________________________________________________
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VI.- CONCLUSIONES
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VII.- RECOMENDACIONES

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 REGISTRO DE ASISTENCIA PARA LAS JORNADAS DE LAS ESCUELAS DE PADRES

Jornada N° : _____________________ Nivel : __________________________________

Fecha : _____________________
Tema : ______________________________________________________________________
Tutor(a) : ______________________________________________________________________
Responsable del taller: ________________________________________________________________

GRADO Y
APELLIDOS Y NOMBRES DEL
N° DNI NOMBRE DE LA ALUMNA SECCIÓN DE FIRMA
PADRE(A) O APODERADO
LA ALUMNA
 GRADO Y
APELLIDOS Y NOMBRES DEL
N° DNI NOMBRE DE LA ALUMNA SECCIÓN DE FIRMA
PADRE(A) O APODERADO
LA ALUMNA