AUTODECLARACIÓN AISLAMIENTO Versión : 1

Fecha Aprobación: 26/08/2020

SOCIAL PRE Y POST PRUEBA Página : 1 de 1
ANTIGENO PARA COVID 19

LUIS ALBERTO CASTAÑEDA JIMENEZ

Nombre
Empresa QMAX

Fecha Prueba PCR 04 DE NOVIEMBRE Fecha de Ingreso a 08 DE NOVIEMBRE DE

2020 campo 2020

Instalación a la que se va a ingresar POZO ARRECIFE-3

Yo, LUIS ALBERTO CASTAÑEDA JIMENEZ identificado con c.c _X_. ó c.e___ número,
74.346.736_ de MIRAFLORES BOYACA declaro bajo gravedad de juramento que al
momento de la toma de la muestra rápida para Antígeno de Covid-19, he cumplido con el
aislamiento social y he tomado las medidas preventivas para evitar el contagio del virus
decretadas por el Gobierno Nacional; y no he estado en contacto con personas positivas o
sospechosas de COVID-19, ni he visitado zonas con alto riesgo de contagio como
hospitales y centros médicos.
De la misma manera me comprometo a que después de la toma de la muestra me
abstendré de salir a realizar cualquier tipo de diligencias personales o laborales y
mantendré todas las medidas de prevención, hasta el día de ingreso a campo y durante mi
trabajo en este; así mismo en caso que se presenten síntomas de gripa, fiebre, dificultad
para respirar o enfermedades gastrointestinales, las reportare al área médica de mi
empresa contratante.
Firmo en calidad de juramento a los 06 días del mes de noviembre del año 2020

Firma:

Nombre: LUIS ALBERTO CASTAÑEDA JIMENEZ

Cedula: 74.346.736 MIRAFLORES BOYACA

En Hocol Somos Humanos

Me cuido y Cuido a mis compañeros