FORMATO

TRABAJOS EN CALIENTE SOBRE ANDAMIOS ZAMINE SERVICE PERU SAC

Codigo : FO-MAR-SST-12.04 Version : 01
Fecha : 15 setiembre 2022 Pagina 1 de 1

Colocar un √ si el estado es bueno y una X si el estado es malo.

Fecha:

Estado
N° ITEMS A SER VERIFICADOS Obervaciones
SI NO N/A Medidas Correctivas / Preventivas

Se cuenta con un vigía en la parte superior e

1 inferior del andamio ?

Todos los materiales inflamables del andamio

2 fueron reubicados o cubiertos con mantas
ignífugas ?

Se cuenta con ganchos suficientes para colocar

3 el/los porta electrodo (s) ?

Los ganchos se encuentran cubiertos con

4 material aislante ?

5 El andamio no tiene contacto con la pala ?

El andamio cuenta con la tarjeta de inspección

6 diaria previo a los trabajos y operativo con la
firma del personal competente?

Todo el personal cuenta con la autorización de

7 trabajos en altura ?

Ningún portaelectrodo u otros equipos similares

8 de soldadura se encuentra colgando del
andamio o en la roseta cuando no se utilizan?

9 El andamio está libre de contacto con agua?

Los equipos de soldadura cuentan con la puesta

10 a tierra ?

La velocidad del viento se encuentra por debajo

11 de los 35 Km/hora ?

Las condiciones de neblina no afectan el inicio

12 de los trabajos ?

La zona de trabajo se demarcó con barras y

13 conos para evitar el acceso de personas no
autorizadas ?

Se cuenta con arnés ignífugo y el sistema de

14 protección anticaídas es el idóneo para trabajar
a la altura ?

La interacción del andamio con equipos móviles

15 auxiliares (Grúas, Manlift, etc) está identificado
en el IPERC Continuo y controlado ?

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Inspeccionado por (Nombre y Firma) Supervisor (Nombre y firma)