CONTRALORÍA GENERAL DEL ESTADO

COORDINACIÓN NACIONAL DE TALENTO HUMANO

DECLARACIÓN DE DOMICILIO Y DIRECCIÓN ELECTRONICA

NOMBRE DEL SERVIDOR: CÓDIGO:

PROCESO:
(Unidad Administrativa nacional o provincial)

SUBPROCESO
(Gestión o Área)

PROVINCIA: CIUDAD:

EN CASO DE QUE EL SERVIDOR PERCIBA VIÁTICOS POR GASTOS DE RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO
SERÁN OBJETO DE VERIFICACIÓN POR LAS AUTORIDADES COMPETENTES
PROVINCIA: CIUDAD: PARROQUIA:
LUGAR
BARRIO / DE DOMICILIO CIVIL:
URBANIZACIÓN:
PROVINCIA:
LUGAR DE DOMICILIO DOMÉSTICO O FAMILIAR: (En caso de
MANZANA: ser el mismo no llenar)
BLOQUE:
CIUDAD: SOLAR:
PARROQUIA:
BARRIO / URBANIZACIÓN: MANZANA:
CALLE PRINCIPAL:
CALLE PRINCIPAL: CALLE SECUNDARIA: REFERENCIA: TELÉFONO FIJO: NUMERO:
CALLE SECUNDARIA:
CORREO ELECTRONICO: BLOQUE: SOLAR:
REFERENCIA: NÚMERO:
TELÉFONO FIJO: CELULAR:
CORREO ELECTRONICO:

CELULAR:

De conformidad con el artículo 19 de la Ley Orgánica del Servicio Público que dispone "Señalamiento de domicilio.- Para inscribir un nombramiento o contrato, la
persona nombrada o contratada señalará domicilio y dirección electrónica, para recibir notificaciones relativas al ejercicio de sus funciones en la unidad de
administración del talento humano correspondiente, o en su declaración patrimonial juramentada cuando sea del caso. - Los cambios de domicilio serán
notificados a la unidad del talento humano correspondiente" ; Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que pudieran sobrevenirme por falsa
declaración y conocida la obligación de exponer únicamente la verdad.

……………………………………………..
FIRMA DEL DECLARANTE
CC: Lugar y Fecha:

VERIFICADO POR:

CARGO:

Fecha:

NOTA: Recuerde que como servidor tiene la obligación de reportar el cambio de domicilio a la Coordinación Nacional de Talento Humano.