GUÍAS DEL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO

GUÍA No. 1

FICHA INTEGRATIVA DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

FIEPS

Fecha: 25 de junio del 2020 Elaborada por: Carla, Jemelyn, Andrik, Pedro

DATOS INFORMATIVOS

Nombre: Alexa Escamilla Cisneros

Edad: 17 años Estado Civil: soltera Religión: católica
Lugar y fecha de nacimiento: Cuenca, 27 de octubre 2002
Residencia: Cuenca Dirección: Vargas Machuca y Presidente Córdova
Telf.: 2851 304 Instrucción: Secundaria Ocupación: Estudiante
Informante: Paciente Parentesco:
Tipo de consulta:
Ambulatorio Acogida
Hospitalizado Consulta Privada x
Otros ¿Cuál?

DEMANDA
ORIGEN
Familiar
Paciente X
(s)
Profesional Otros

EXPLÍCITA
Alexa acude a consulta manifestando necesitar ayuda psicológica. Inicialmente expresa que
“Hace tres meses me cambié de colegio y desde entonces me levanto aburrida, irritable,
estresada y con un sentimiento de soledad y culpabilidad por haber agredido a mi madre”.
También refiere que se le dificulta controlar sus “emociones”, describiendo conductas auto-
agresivas (cutting en las manos), hetero-agresiones a objetos y a otros, salir gritando a la
calle, agredir a su pareja verbal y físicamente o atacar a su madre con reproches e insultos.
IMPLÍCITA
La paciente necesita ayuda para mejorar sus relaciones interpersonales en el ámbito
familiar, social y académico. Cambiar sus pensamientos dicotómicos, reestablecer su
autoestima, ganar control sobre: emociones, conductas impulsivas, hetero-agresivas y auto-
agresivas.
ANTECEDENTES DISFUNCIONALES
 Violencia física y psicológica (materna)
 Familia monoparental: ausencia del padre
 Carencia afectiva
 Desregulación emocional
 Ideación e intento de suicidio
 Conductas auto-lesivas y hetero-agresivas
 Abuso sexual a los 15 años
 Aborto
 Dificultad con sus logros académicos: fugas y cambios constantes de colegio
 Dificultad con logros personales
 Cambios periódicos de vivienda (abuela, tías, prima y otros familiares)
BIOGRAFÍA PSICOLÓGICA PERSONAL Y FAMILIAR (GENOGRAMA)
La paciente era bastante atractiva, su apariencia era normal de acuerdo a su edad y género.
La primera vez que llega a consulta se muestra tranquila y cooperadora, presenta un
discurso fluido y coherente durante la entrevista contestando todas las preguntas.
Alexa es la mayor de dos hermanos y proviene de una familia monoparental. Su abuela y su
madre quedaron a cargo de ella desde que nació, ya que su madre nunca convivió con su
padre; el contacto con él ha sido esporádico; desde los trece años empezó a verlo y
relacionarse con él un poco más.
La paciente creció en un ambiente caracterizado por la hostilidad y la agresividad por parte
de su madre, quien mostraba conductas impulsivas y agresivas, que utilizaba a manera de
castigo como “darle puños, golpearla contra las paredes, encerrarla en el baño, dejarla sola
en casa o encerrarla en el cuarto todo un día”; también ejercía maltrato psicológico con
frases como, “me arrepiento de haberte tenido, eres un estorbo”. Según relata la paciente,
cuando ella era castigada o no complacían sus deseos, tiraba objetos y luego se desmayaba
durante cinco minutos. También refiere que a la edad de 7 años su estado de ánimo
constantemente era triste, en ocasiones sin motivos, con llanto fácil y recurrente; se aislaba
y atemorizaba ante cualquier reacción de la madre; a partir de los 10 años empieza a tener
“pensamientos de muerte, ideas suicidas, sentimientos de soledad y en los momentos de
rabia se maltrata (según señala la paciente para desahogarse), con acciones como encerrarse
en el baño, enterrarse los lapiceros en las piernas, arañarse, golpearse, halarse el pelo y
cortarse las manos (cutting)”.
Durante su infancia la paciente careció de afecto, respeto, aceptación, cuidados y atención
por parte de sus padres. El afecto y protección que recibía era el de su abuela, quien no
estaba siempre para suplir sus necesidades básicas debido a sus obligaciones laborales.
A Alexa le faltó guía y dirección, no tuvo unos límites realistas ya que se le dificulta fijar o
alcanzar objetivos personales, disciplinarse a sí misma, y controlar sus impulsos. Expresa
que desde que empezó la adolescencia ha tenido dificultades con sus logros académicos;
comúnmente, falta a clase o se ausenta de ella; mantiene conflictos abiertos con su madre,
novio, compañeros de colegio y profesores. Así mismo, ha tenido varios cambios de
vivienda (ha vivido con la abuela, la mamá, la tía y la prima y con otros familiares) y de
colegio.
Según informa Alexa a los 15 años intentó suicidarse tomándose un frasco de pastillas
después de haber sido abusada sexualmente por un desconocido; como consecuencia de ello
quedó embaraza y posteriormente, cuando tenía tres semanas de gestación se provocó un
aborto. A los 16 años la paciente se corta las manos hasta desmayarse después de un
episodio de agresiones físicas y verbales con su madre.
Al preguntarle acerca de sus relaciones interpersonales, dijo que todos eran unos
insensibles, que no le comprenden, no le quieren, le rechazan y no le aceptan, con “todos”
indica que se refiere a su madre debido al vínculo tormentoso y conflictivo, la ve como una
persona agresiva, violenta, iracunda, impulsiva, incapaz de expresar afecto; describe a su
padre y padrastro como temperamentales y mantienen un contacto distante; en cuanto a la
relación con su novio supo manifestar conflictos abiertos que abarcan peleas y altercados.
Con respecto a sus relaciones sociales expresó que son inestables y poco duraderas.
Actualmente tiene una escasa actividad social con un círculo que se limita a los compañeros
de su novio. También supo manifestar que se siente triste, vacía, culpable y sin esperanzas
hacia el futuro. Finalmente, ella se autodenominó como “mala, la peor, a la que nadie
quiere” y aceptó que siente un miedo intenso a quedarse sola, que todos la abandonen.
 1964
56

Abuelo Abuela

1982 1985
1984 1988
35
38
36 32
Padrastro Madre
Padre Madrastra

2018 2002 2016

2 18
4
Medio Alexa Medio
hermano hermano

2001
19

Novio

RESULTADOS DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS

 Inventario de depresión de Beck (BDI-II)

 Validación del Young Schema Questionnaire Long Form-Second Edition (YSQ-
L2)
 Escala de Agresividad Manifiesta (OAS)
 Escala de Hamilton para la Ansiedad (HARS)

DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO DEL PROBLEMA O TRASTORNO

La paciente presenta problemas para autorregular sus emociones lo que provoca patrones de
comportamientos violentos y dificultad para mantener relaciones interpersonales estables.
Los conflictos se intensifican con las escenas de agresión a su madre, generando en ella
después sentimientos de culpabilidad y soledad. De igual manera la situación de cambios
constantes de colegio y vivienda producen en ella ansiedad, irritabilidad y estrés por
presentar dificultades adaptativas y de flexibilidad.

DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO DE LA PERSONALIDAD

La paciente presenta rasgos de personalidad limítrofe caracterizada por un patrón de

relaciones interpersonales inestables e intensas que se determina por una alternancia entre
los extremos de idealización y devaluación. La percepción de la inminente separación o
rechazo generan en la paciente profundos cambios de la autoimagen, el afecto, la cognición
y comportamiento. La paciente es muy sensible a las circunstancias ambientales,
experimenta un miedo intenso al abandono e ira inapropiada, incluso cuando se enfrenta a
una separación real de tiempo limitado o cuando se producen cambios inevitables en los
planes. También presenta conductas suicidas recurrentes además de conductas auto lesivas,
durante las experiencias disociativas presenta actos de automutilación ya que para ella es
una manera de alivio porque reafirma su capacidad de sentir o de expiar el sentimiento de
culpa por ser una persona mala o despreciable. Finalmente, la paciente muestra
sentimientos generalizados de apatía, soledad y aburrimiento que se acompañan de
síntomas depresivos.

CRITERIOS PRONÓSTICOS

Se da un pronóstico positivo debido a que se observó en la paciente habilidades para

procesar la información con rapidez, lo que ha permitido tener un buen insight con ella
durante el proceso. Además, muestra interés y dedicación en el uso de la terapia como un
recurso para mejorar su situación.

RECOMENDACIONES

Se recomienda psicoeducar a la paciente y familia con respecto al trastorno y su tratamiento

con el fin de asegurar que se comprenda la problemática y mejoren sus expectativas.
Promover la participación tanto de la paciente como de la madre para establecer un buen
vínculo. Favorecer la autonomía y participación del paciente en la toma de decisiones y
resolución de problemas. Evaluar periódicamente el estado psicopatológico y los factores
de riesgo que pueden desencadenar las crisis en la paciente y así trabajar en la prevención
de recaídas.
GUÍA No. 5

PLANIFICACIÓN DEL PROCESO

1. Formulación Dinámica del Trastorno o Problema

La paciente desde sus inicios de vida tiene predisposición a presentar desregulación

emocional debido a que su madre también presentaba incapacidad para frenar sus
reacciones y experimentaba pérdidas de control conductual, en consecuencia, ambas hiper-
reaccionan ante conflictos abiertos, dando lugar a que la paciente adopte formas para
desahogar o descargar la ira con conductas hetero-agresivas y auto-agresivas, generando en
ella los sentimientos de culpabilidad. Lo que mantiene la situación es la relación conflictiva
con su pareja, los estresores de su entorno social que le dificultan tener relaciones positivas
y los cambios frecuentes de colegio y residencia ocasionando malestar en la vida del
paciente puesto que, no se adapta fácilmente a nuevos ambientes, activando un estado de
ánimo disfórico e irritable.

2. Formulación Dinámica de la Personalidad

La paciente presenta rasgos de personalidad límite comórbil con síntomas depresivos,

debido a que en su infancia sus padres no satisficieron sus necesidades emocionales,
ocasionando en ella sentimientos de vacío, ya que creció en un ambiente caracterizado por
la hostilidad y la agresividad de una madre con conductas impulsivas y agresivas,
emocionalmente distante y rechazadora; un padre parcialmente ausente en el trascurro de su
vida, situaciones que fueron generando creencias subyacentes de no me quieren, y para
poder enfrentar al mundo desarrolló actitudes agresivas y estrategias compensatorias,
además, no tuvo guía y dirección por parte de sus progenitores, por lo que su autonomía
posiblemente fue fracturada y su capacidad para desarrollar sola un sentido de límites,
controlar sus impulsos y emociones no fue suficiente, aspecto que pudo forjar en ella la
creencia central de soy débil. Todas estas estrategias elaboradas por la paciente se hiper-
desarrollaron manteniendo en ella los rasgos limítrofes y síntomas depresivos.

3. Señalamiento de Objetivos

3.1 Con relación a la problemática:

Se establece trabajar conjuntamente con el paciente en el control de sus emociones e
impulsos y conductas auto-lesivas con el fin de optimizar sus relaciones interpersonales el
cual posibilitará en gran medida que la paciente use formas más adecuadas de expresar sus
emociones y necesidades.

3.2 Con relación a la sintomatología o trastorno:

El objetivo es intervenir en los sentimientos de vacío, tristeza, culpabilidad y desesperanza
para contrarrestar la escasa motivación del paciente.
3.3 Con relación al conocimiento de su personalidad y generación de cambios:

Enseñar al paciente a categorizar sus pensamientos distorsionados y a buscar la validez de

estos pensamientos con el fin de que pueda plantearse pensamientos alternativos más
funcionales y como consecuencia experimentar un cambio en su estado emocional y elevar
su autoestima.

4. Señalamiento de Técnicas

4.1Con relación a la problemática:

 Técnica de la terapia dialectico comportamental como habilidades de conciencia
(Mindfulness).

 Entrenamiento de asertividad y rol play.

 Respiración diafragmática para lograr el control de la ira.

4.2Con relación a la sintomatología o trastorno:

 Técnica de dominio y agrado, para aumentar el nivel de satisfacción al realizar
ciertas actividades.

 La técnica de “de-responsabilización” para que el paciente evalúe las situaciones

con objetividad y contrarreste las cogniciones de culpa.

4.3Con relación al conocimiento de su personalidad y generación de cambios:

 Reestructuración cognitiva

 Terapias dinámicas (reconocer fortalezas, recibir elogios, hablar con el espejo)

 Técnica Take-away (cambio el estado emocional)