HOSPITAL DE LA MUJER

PERCY BOLAND RODRIGUEZ

GUIA DE CONSULTA RAPIDA GINECO-OBSTETRICIA

2020

Santa Cruz – Bolivia

DR. ZELAYA MICHEL COSME - R3

 Texto Base de consulta rapia
GINECOLOGIA Y OBSTETRÍCIA
1. APARATO GENITAL FEMENINO
El aparato genital femenino es un tubo que presenta la
articularidad anatómica de poner en comunicación una cavidad
serosa con el exterior. Se lo divide en órganos genitales internos y
externos.
Órganos Genitales Externos
Es la porción de aparato genital limitada por los surcos
genitocrurales, el monte de Venus y el ano, y en profundidad se
extiende hasta el diafragma pelviano accesorio.
Comprenden: El monte de Venus, La vulva y El perineo
ginecológico.
El monte de Venus
Es una Zona situada por delante de la sínfisis pubiana cubierta por
pelos, cuyos límites forman los de la región.
Los límites de la región del monte de Venus son: hacia arriba,
el surco suprapúbico; a los lados, los pliegues inguinales, y hacia
abajo se prolonga hasta los labios mayores sin demarcación.
Es importante por la distribución del vello pubiano, que en la mujer
se presenta en forma de triángulo invertido. Si se presenta una
distribución masculina (romboide), es indicativo de hirsutismo.
Es un acolchado de tejido graso blando que cubre el hueso
pelviano. Limita por arriba con el monte de Venus, por debajo con
el ano y, por fuera, por la cara interna de ambos muslos.
Las estructuras que la componen son: Labios mayores, Labios
menores, Clítoris, Introito de la vagina, Himen.
Irrigación e inervación: Presenta una extensa red vascular.
Irrigación por ramas de la arteria pudenda interna, pudenda
externa y epigástrica inferior. Inervación en la parte anterior de la
vulva por el nervio ilioinguinal (plexo lumbar) y de la parte posterior
por el nervio pudendo (plexo sacro).
Se divide en 2 regiones:
 Región labial: Origen ectodérmico. Comprende labios
mayores, labios menores, clítoris y capuchón del clítoris
 Región vestibular: Origen endodérmico. Situada entre
sínfisis e himen.
a) Labios mayores: Son dos estructuras que limitan la vulva
por fuera. Están recubiertos por piel similar a la del resto del
cuerpo y, por tanto, contienen glándulas que segregan sudor
y grasa. Son los que le confieren a la vulva su forma ovalada
típica porque en la parte superior, se unen por encima del
capuchón del clítoris y en la parte inferior, se unen en el
periné.
b) Labios menores: Se localizan dentro de los labios mayores y
rodean el introito vaginal. A pesar de estar cubierto por fuera
con un tejido que se parece a la piel, carece de vello y
glándulas de sudor. En condiciones normales, tiene un color
similar al de la piel por fuera y rosado, típico de las mucosas,
por dentro.
En la parte superior, los labios menores tienen su punto de
encuentro por encima y por debajo del clítoris: La porción de
los labios menores que cubre el clítoris por encima, tiene la
forma de una caperuza y se llama “capuchón del clítoris”. La
porción que se une por debajo del clítoris se llama “frenillo del
clítoris”. La descamación de las células y la producción de
aceite, en la unión de los labios menores con el clítoris
resultan en la formación del esmegma o sebo. En el 1/3
posterior de la cara interna de los labios menores, a ambos
lados están el orificio secretor de ls glándula de Bartholin.
Posee además numerosas glándulas sebáceas.
c) Clítoris: Del griego “kleitoris” = “montaña pequeña”. Se ubica
en la parte anterior de la hendidura vulvar, por encima del
meato urinario y esta rodeado por la comisura superior de los
labios menores. El clítoris tiene tres porciones: el glande, el
cuerpo y las raíces. Las tres estructuras miden en conjunto
10 a 13 cm promedio.
 Glande: Es la única porción visible del clítoris y tiene
muchas terminaciones nerviosas que lo hace sensible.
Durante el orgasmo es cuando más sensible se pone y
por eso se retrae y se esconde debajo del capuchón del
clítoris, para evitar el contacto directo. El tamaño medio
del glande del clítoris, cuando no está erecto, es de unos
4 a 5 mm, pero varía entre 1 a 1,5 cm durante la relación
sexual.
 Cuerpo: Está formado por dos estructuras llamadas
cuerpos cavernosos, que están unidos y parecen como
una sola estructura.Tienen forma cilíndrica y su interior es
como una esponja que se llena de sangre durante el
estímulo sexual. La longitud del cuerpo del clítoris varía
entre 45 cm.
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 Raíces: Los dos cilindros que forman el cuerpo del clítoris, se elonga produce descenso de vagina. Puede alterarse por
al llegar al hueso púbico se separan y amoldan a la forma los partos.
de los huesos pelvianos, formando una "V" invertida. La  Capa media: Muscular. Importa en relación a la sexualidad.
longitud de las raíces del clítoris puede llegar a medir  Capa interna: Epitelio escamoso estratificado desprovisto de
hasta 6 a 7 cm. glándulas. Importante en menopausia, dispareunia y en
infecciones vaginales.
d) Vestíbulo: Región que se extiende entre los pequeños labios
e introito vaginal. Tiene aspecto liso e rosado, tiene
Irrigación principalmente por la arteria vaginal en 1/3 superior,
formaciones glandulares que rodean la entrada de la vagina.
arteria uterina en 1/3 medio y arteria pudenda interna en 1/3
Ahí desemboca el meato urinario.
inferior. La inervación por el plexo hipogástrico y nervio pudendo
interno.
e) Introito de la vagina: El orificio de la vagina. En la parte
anterior se encuentra la uretra, que es el conducto que
Útero: El útero es una estructura única con una parte que está
transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior. En la
situada al final de la vagina llamada cuello y otra parte, que está en
parte posterior tiene forma de media luna y se llama horquilla
la pelvis llamada cuerpo. Es un órgano intrapelvico, situado en
vulvar. A ambos lados del introito hay unos conductos
ANTEVERSOFLEXION, un órgano muscular hueco, piriforme,
diminutos, que no son visibles a simple vista, por donde las
situado en la parte media de la excavación pélvica, entre vejiga y
glándulas de Bartholino drenan una secreción que lubrica la
recto. --- En nulíparas miden 7x4x2 cm y pesan 45-50 grs. En
vulva durante el coito, y que esta en dependencia de
multíparas 8x5x3 y pesan entre 60 a 65 grs.
impulsos nerviosos provocados por excitaciones sexuales.
Sin esta secreción hay sequedad y dispareunia.
 Cuello del útero: Es una estructura redondeada cartilaginosa
que mide alrededor de 2,5 cm de ancho por 3-4 cm de
f) Himen: Es un repliegue membranoso de la mucosa vaginal
profundidad, que está en el fondo de la vagina. Es atravesado
El himen puede cubrir por completo el introito pero, en
por el canal cervical, el cual permite el paso del flujo
general, lo rodea como un anillo ajustado. El himen puede ser
menstrual y el feto desde el útero hacia la vagina y el paso de
de distintos tamaños, grosores y formas. Al ser flexible y
los espermatozoides, de la vagina a la cavidad del útero. La
estar perforado puede que no se rompa en el coito, sino que
musculatura en esta porción del útero es menor que en el
se estire y desplace. Durante el parto se desgarra y destruye
cuerpo del útero, presentando mayor proporción de cartílago.
el himen y se quedan restos cicatrizales, que son las
La vagina se inserta a su alrededor, dividiendo el cuello en
carúnculas mirtiformes.
porción intravaginal (o hocico de tenca) y canal cervical
(donde está el orificio del cuello). El hocico de tenca es la
Perineo Ginecológico
región del cuello que se observa con el espéculo, está
El perineo ginecológico es la pequeña región de 3 o 4 cm
cubierta por el ectocervix y el canal cervical está cubierto por
comprendida entre la horquilla vulvar y el ano. Se llama cuña
el endocervix. El canal cervical presente orificio interno y
perineal situada entre la vagina y el recto.
externo, y en su vértice está el orificio del cuello, que en
nulíparas es redondeado y puntiforme (las lesiones se
Compuesto por: los músculos esfínter estriado del ano,
describen como horas del reloj) y, en multíparas es más
isquiocavernoso, bulbocavernoso, transverso superficial del
aplanado, como hendidura (las lesiones se describen por
perineo y la extremidad posterior de los manojos puborrectales del
labio anterior o posterior).
elevador del ano. (son los músculos que se cortan en la
episiotomía durante la atención de parto). Ahí esta el asiento del  Istmo: Zona de transición entre el cuerpo y cuello uterino,
piso pélvico. situada entre ambos orificios internos (anatómico e
histológico). Su límite superior esta determinado por rama
Órganos Genitales Internos principal de la arteria uterina y vena coronaria y el límite
Comprende: Vagina, Útero, Trompas y ovarios. inferior por la adherencia peritoneal al cuerpo del útero. Mide
aproximadamente 10 mm de longitud. Durante el embarazo y
Vagina: Es un conducto virtual, cilíndrico, musculomembranoso, el parto se distiende formando el segmento inferior del útero.
que pone en comunicación el útero con la vulva. Es un tubo
aplastado en sentido anteroposterior, excepto en su porción  Cuerpo del útero: Tiene forma de pera (triangular). Es una
superior que rodea al hocico de tenca. Estaorientada hacia arriba y estructura muscular muy particular porque tiene una
hacia atrás; tiene 7 a 8 cm de longitud; la pared posterior es más capacidad de distensión increíble, al poder pasar de 6-7 cm
larga que la anterior y su ancho es de 2,5 a 3 cm. La superficie que mide en condiciones normales, a albergar en su interior
interna es rugosa, por la presencia de pliegues longitudinales y uno o más fetos de 3 Kg o más.
transversales, formados por cúmulos de tejido elástico que permite Esta recubierto por peritoneo que desciende hasta la vagina y
al órgano su gran extensibilidad. Son más marcados en nulíparas y después refleja sobre la cara anterior del recto formando el saco
se aplanan con los partos. de Douglas. Esta formado por 3 capas: Perimetrio (peritoneo
visceral o uterino), Miometrio (musculo uterino), Endometrio
Capas: (mucosa uterina). El endometrio es un tejido que comienza a
 Capa externa: Formada de tejido conjuntivo. Importante en crecer luego de la menstruación y que al cabo de 21 días está
ginecología, pues sirve de sostén, mantiene su posición, y si preparado para recibir al embrión.
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Los músculos están distribuidos en 3 capas: capa interna (circular), Ovarios: Los ovarios son dos estructuras del 3x2x2 cm que están
capa intermedia (plexiforme), capa externa (longitudinal). En la a ambos lados del útero, cerca de la parte distal de la trompa. Son
capa intermedia las fibras musculares están entrecruzados para órganos intraperitoneal situado en la cara posterosuperior del
que actúen no sólo en el momento del nacimiento para expulsar al ligamento ancho, cerca de la pared lateral de la pelvis y
feto, sino que hacen la función de una ligadura natural que suspendido por el ligamento uteroovarico. En la nulípara ocupa la
comprime los vasos sanguíneos y evita el sangrado excesivo, fosa ilíaca o de Waldeyer y en la multípara desciende. Cada uno
luego de la salida de la placenta y durante las reglas. está sostenido por tres ligamentos que lo mantienen en posición.
El fondo uterino es la parte del órgano que se sitúa por encima de
Es el único órgano abdominal que NO está cubierto por el
la inserción de las trompas. Los cuernos uterinos se refieren al
peritoneo. Es ovoide, de superficie lisa. Cuando empieza a ovular
área donde se une el fondo con los bordes laterales del útero, en
es rugoso. Pesa 4-8 grs. En el nacimiento el ovario es
esta región se fijan los ligamentos redondos hacia adelante y las
relativamente grande, se nace con 2 millones de folículos, llega a
trompas y los ligamentos uteroovaricos hacia atrás.
la pubertad con 200-300 mil. En la madurez su superficie se hace
 Sistema de fijación del útero: La suspensión se da por los irregular por la prominencia de los folículos de Graaf, de los
ligamentos cardinales de MAcremot (o laterocervicales), cuerpos amarillos y depresiones cicatriciales de los folículos.
utero-sacros y ligamentos redondos. La orientación por los Después de la menopausia se atrofian.
ligamentos anchos y músculos elevadores del ano. El sostén
por la fascia pélvica. En el ovario se distinguen 2 zonas:
 Irrigación: Por 3 arterias. Arteria uterina ascendente que  Zona central: medular, muy vascular, no tiene folículos y tiene
sube por el borde lateral del útero (arteria ovárica) y arteria tejido conectivo laxo y fibras musculares. Alimenta el ovario.
uterina descendiente que sigue al cuello (arteria vaginal).  Zona Periférica o Externa: zona cortical, comprende epitelio
 Inervación: Por plexo hipogástrico inferior. SNS – segmentos superficial, túnica albugínea, zona ovigena. Produce los óvulos.
T11-11 y L1-2, relacionados con la contracción muscular.
SNP por sacro2, 3, 4, relacionado con la relajación. Funciones:
 Generativa: maturación folicular y estimulación
Para la inserción de DIU, al medir la longitud con histerómetro,
progestacional del endometrio por la LH y FSH (ciclo
solo es candidata si tiene mínimo 7 cm de longitud, pues el cérvix
menstrual)
mide 3 cm y con esto el cuerpo 4cm. El DIU mide 4cm.
 Vegetativa: por la cual el aparato genital recibe un estímulo
Trompas: Las trompas de Falopio son dos estructuras anatómicas trófico para su desarrollo y funcionamiento (hormonas)
huecas de unos 12-14 cm de largo. Salen a ambos lados del  Somática: comprende la activación del ovario sobre el resto
ángulo superior del útero y se dirigen de una manera tortuosa del organismo, dando características de feminilidad
hacia los ovarios. Tienen un orificio uterino, que lo comunica con la
cavidad del útero y otro orificio abdominal, cerca de ovario, por Los ovarios producen tres hormonas: estrógenos, progesterona
donde penetra el óvulo en el momento de la ovulación. Cubierta y testosterona, cada una de las cuales tiene funciones diferentes.
totalmente por peritoneo. Cuanto más cerca del útero menor su  Estrógenos: El ovario produce tres estrógenos (estradiol,
diámetro y mayor la probabilidad de tener infecciones. Las estrona y estriol), el más importante es el estradiol,
patologías más importantes se concentran en la porción intramural responsable del crecimiento de los genitales internos, la
e ístmica. Desde el punto de vista anatómico está dividido en 4 maduración de los genitales externos, el depósito de grasa en
porciones. sitios adecuados para resaltar la feminidad y el desarrollo de
las mamas. En el proceso de reproducción, los estrógenos
 Porción intramural, llamada así porque la mayor parte de ella son responsables del crecimiento del endometrio y la
está incluida dentro del músculo uterino. Va desde la cavidad producción del moco del cuello uterino, que favorece la
uterina hasta ángulo externo del útero. Es la porción más penetración de los espermatozoides.
estrecha de la trompa y mediante la cual se comunica con la
 Progesterona. Es producida por el cuerpo lúteo o cuerpo
cavidad del útero.
amarillo. Es la responsable del mantenimiento de la 2da fase
 Porción ístmica, es la porción más larga de la trompa, donde del ciclo menstrual y del embarazo. Si no ocurre la
el embrión pasa la mayor parte de su vida intratubárica antes implantación del embrión, el cuerpo amarillo se atrofia. Si hay
de mudarse a la cavidad uterina. Nasce en ángulo externo del embarazo continúa sus funciones hasta el 3er mes de
útero. 3x3-4 cm. gestación en que la placenta se encarga de la producción de
 Porción ampular, es la parte más distal de la trompa y termina progesterona.
en una estructura en forma de mano, llamada fimbria, que tiene  Testosterona. Es la hormona masculina pero es también
unas proyecciones digitales con las que abraza al ovario en el producida en menores cantidades por los ovarios. Se
momento de la ovulación. 7 cm de longitud. considera la hormona de la sexualidad y en gran parte es la
 Porción Infundibular, forma de embudo, se abre por medio de responsable de la libido en la mujer.
fimbrias.
Irrigación por arterias ováricas en polo superior (ramas de la aorta)
Irrigación por ramas de la arteria ovárica y arteria uterina (forman
y arteria uterina en mesoovario, las dos arterias forman el plexo
anastomosis – Arco de Riolando). Inervación por SNS e SNP del
pampiniforme.
plexo lumbosacro.
Inervación por plexo ovárico (segmento torácico), SNS y SNP.
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2. SEMIOLOGIA OBSTETRICA Examen Fisico

 Inspección:
Anamnesis Cabeza:
Desde el punto de vista obstétrico, numerosas particularidades a) Cloasma o mascara gravídica (áreas de hiperpigmentación
deben ser tomadas en cuenta. difusa o circunscrita, sobre todo en frente, nariz y región
zigomática por hiperfunción del lóbulo anterior de la hipófisis
Identificación de la paciente y su pareja que secreta la hormona melanotrofica),
 Edad: El embarazo tiene mejores condiciones desde el punto b) Mucosa de la nariz hiperémica, obstrucción nasal constante,
de vista biológico a partir de los 18 años hasta los 30 años. propensión a epistaxis,
En paciente <18 años se refiere como primiparidad precoz, la c) Tumefacción e hiperemia de las encías, gengivitis.
mujer tiene su aparato genital insuficientemente desarrollado,
puede haber abortos o partos prematuros por mala Glándula Mamaria:
adaptación del útero a su contenido y distocias durante el a) mamas simétricas, aumentadas de volumen, a partir de las
parto por falta de desarrollo pelviano. En mayores de 35 años 16 semanas puede haber secreción de calostro,
se dice primiparidad tardía, hay un mayor riesgo de b) la areola primitiva se pone más oscura,
malformaciones fetales y el útero pierde su normalidad, las c) formación de areola secundaria (o gravídica o de Dubois)
fibras musculares uterinas pierden 2 propiedades, la menos pigmentada y de limites imprecisos alrededor de la
elasticidad y la contractilidad, la articulación del cóccix se areola primaria,
anquilosa, las partes blandas pierden elasticidad y blandura. d) aparición de la Red de Haller (aumento de la circulación
venosa debajo de la piel),
 Profesión: Importante por la realización de esfuerzos físicos, e) Tubérculos de Montgomery (en número de 12 a 15 en la
riesgo de intoxicación. areola primitiva)
 Nivel Socioeconómico y Educacional: bajo nivel
socioeconómico está asociado a menor control pre natal, Abdomen:
mayor hacinamiento, familias más numerosas, menor nivel de Globoso, ovoide, distendido, debido a la distensión de su pared a
instrucción, mayor porcentaje de trabajo manual y hasta expensas del útero gestante en crecimiento. La cicatriz umbilical es
épocas más avanzadas del embarazo, menor calidad de plana y a veces hasta saliente por la presión del útero.
alimentación. Hiperpigmentación de la línea alba, estrías gravídicas de
 Antecedentes Familiares: Búsqueda de estados mórbidos disposición transversal (vibices)
como TBC, cáncer, Diabetes, HTA, antecedentes de
Miembros inferiores: dilatación de los vasos sanguíneos, várices,
malformaciones en ambas familias, antecedentes del esposo.
en el periodo final del embarazo también edema.
 Antecedentes Personales: Nutrición, Hábitos (Tabaco,
Alcohol), enfermedades anteriores (cardiopatías,
Aparato genital: aumenta pigmentación de la piel, el periné
nefropatías), antecedentes quirúrgicos, enfermedades
adquiere coloración obscura, mucosa hiperpigmentada y cianótica,
asociadas (DM, HTA)
 Antecedentes GOB: historia menstrual, ciclos menstruales,
Palpación:
fecha de la última menstruación, historia obstétrica, historia
Mamas: observar turgencia, sensibilidad, nodulaciones, palpar
de embarazos, partos y aborto previos, antecedentes de
areolas, pezones
embarazos previos, intervalo intergenesico, informaciones del
embarazo actual (FUM, señales subjetivos y objetivos del
Abdomen: Tomar altura uterina (sirve para determinar EG,
embarazo, percepción de movimientos fetales), accidentes y
acompañar crecimiento fetal, sospechar patologías), determinar
complicaciones del embarazo actual.
circunferencia abdominal (a nivel de la cicatriz umbilical, en el
término es de 90 a 92 cm), valorar la consistencia uterina,
Nomenclatura
presencia de contracciones, regularidad de la superficie uterina,
 Nuligesta: Mujer que nunca se embrazó
contenido uterino (reconocer su posición, situación, presentación),
 Primigesta: Embarazada por la primera vez
maniobras de Leopold
 Segundi, Terci, Cuadrigesta: embarazada por 2, 3, 4 veces
 Multigesta: Embarazada en 2 o más veces, independiente
Tacto Vaginal: Usar guantes estériles, poner lubricante o DG6,
de la duración del embarazo.
primero introduce dedo índice hasta relajar la vagina y luego
 Nulípara: mujer que nunca ha tenido un parto
introducir el dedo medio. Se debe valorar al tacto vaginal el introito
 Primípara: mujer con parto normal por primera vez
vaginal (observar si hay tabiques, pólipos, quistes de bartolino),
 Multípara: Mujer con 2 o más partos
elasticidad de la vagina, recién se buscar el cérvix.
 Gran Multípara: Mujer con 5 o más partos.
 Intervalo Intergenesico: Es el espacio entre la finalización
Términos:
del último embarazo y el inicio del embarazo actual, el
 Colocación Fetal: Es la disposición del feto con respecto a si
adecuado es 2 años. Cuanto menor el intervalo intergenésico
mismo, al útero y a la pelvis.
mayor la incidencia de niños de bajo peso, alteración
 Actitud: Relación que guarda los distintos segmentos fetales
neurológico y mortalidad perinatal.
entre sí. La actitud normal es de flexión.
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 Situación: Relación entre el eje longitudinal del feto y de la
madre. (Longitudinal, transversa, oblicua)
 Posición: Relación del dorso fetal con el hemiabdomen materno
(dorso derecho, dorso izquierdo)
 Presentación: Es el polo fetal en relación con el estrecho
superior de la pelvis y que puede evolucionar por sí mismo
desencadenando mecanismo de parto. (Cefálica, pélvica
completa, incompleta)
Maniobras de Leopold:
Se realiza a partir de las 26 semanas, pues antes el volumen de
líquido amniótico es mayor que el volumen fetal y no permite
apreciarlo.
1ª maniobra: De frente a la cara de la paciente, con el borde
cubital de ambas manos se delimita el fondo uterino y la parte fetal
que lo ocupa. Esta maniobra permite determinar el polo fetal que
ocupa el fondo uterino.El polo pélvico se presente como una
superficie voluminosa, irregular, blanda, resistente y reducible. El
polo cefálico se palpa como una superficie pequeña, regular,
resistente, redonda y no reducible.
5a maniobra: Maniobra mensuradora de Pinard. Se pone la mano
derecha sobre la sínfisis del pubis y mano izquierda sobre la
cabeza fetal situada por encima del pubis. Se efectúa tratando de
descender la mano que apoya sobre la cabeza fetal buscando
apoyarla en el estrecho superior de la pelvis. SI ambas manos se
sitúan a la misma altura se dice que hay DCP. Se puede realizar
también unimanual, se pone 2 dedos en sínfisis del pubis y 2
dedos en polo fetal, se realiza impulsión con la otra mano y
observa el nivel de los dedos, se están al mismo nivel hay DCP.
Auscultación: la FCF oscila entre 120 a 160 latidos por minuto.
Se puede apreciar los latidos cardiacos a partir de las 6- 7
semanas con la ecografía, a partir de las 10-12 semanas con el
sonar y a las 18-20 semanas con el Pinard. En el embarazo
gemelar se auscultan 2 focos, que no son sincrónicos, cuya
frecuencia varia en 8 a 10 latidos por minutos, separadas por una
zona de silencio entre uno y otro foco. En algunas ocasiones no
hay la zona de silencia y se ausculta un „ritmo de cuatro tiempos‟

2ª maniobra: De frente a la cara de la paciente se procura deslizar

las manos desde el fondo uterino, por los flancos, en dirección al
polo inferior del órgano. Se trata de determinar la posición del 3. DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO
dorso fetal. Si resulta difícil distinguir las partes fetales, se recurre
a la maniobra de Budin (compresión del fondo uterino y exacerba
El diagnóstico del embarazo puede ser clínico, hormonal o
la actitud del feto), o la maniobra de que consiste en presionar uno
ultrasónico.
de los flancos para poder aproximar la presentación e intentar
individualizar el dorso.
Diagnóstico clínico
La región dorsal del feto se presenta como una superficie convexa,
Se diagnostica a través de los signo de presunción, probabilidad y
amplia, resistente, lisa e continua. Las partes o miembros fetales
de certeza. En la 1era mitad del embarazo están los signos de
se palpan como una superficie pequeña, irregular, blanduzca.
presunción y probabilidad. En la 2da mitad del embarazo se
comprueba los signos de certeza.
3ª maniobra: Es unimanual, se trata de tomar el polo de
presentación entre el dedo pulgar y el dedo medio de la mano
derecha, dándole movilidad al polo de presentación (peloteo) fetal
Signos de Presunción o Generales:
en relación con el estrecho superior de la pelvis. Se determina la Son inconstante o variables, pueden faltar o ser atenuados.
situación y la presentación. Incluyen la Sialorrea, Nauseas, Vómitos, Polaquiuria,
Modificaciones del apetito y el gusto, Modificaciones del carácter,
4ª maniobra: Mirando a los pies de la gestante, se coloca los mareos, lipotimias, somnolencia, fatiga, congestión mamaria,
bordes cubitales de ambas manos sobre las fosas iliacas y con la tubérculos de Mongomery (15 a 20).
extremidad de los dedos índice, medio y anular se procura Se puede presentar:
penetrar en la pelvis, tratando de verificar el grado de  Signo de Hartman: sangrado que ocurre de 7-8 días después
encajamiento. Se realiza apenas en la presentación cefálica, que de la fecundación por la implantación del blastocisto.
es la única que encaja (excepcionalmente nalga incompleta).  Signo de Hunter: pigmentación de la areola primaria.

Grados de encajamiento (punto de referencia es el diámetro

Signos de Probabilidad o Locales:
parietal):
 Amenorrea: Orienta hacia el Dx, pero con ciclos anteriores
 Móvil o libre: el polo de presentación se encuentra por
normales
encima del estrecho superior de la pelvis, la palpación
 Mama: Red de Haller, secreción de calostro, areola
permite introducir la mano entre la presentación y el estrecho
secundaria
superior del pubis y permite movimientos laterales. (Diámetro
 Sx uterinos: aumento de Volumen: Final 4ª sem tamaño de
biparietal por encima del I plano de Hodge)
una naranja, 8ª de un pomelo y 13ª cabeza de recién nacido.
 Insinuada: permite pequeño desplazamiento del polo de
 Altura: 12 semanas aumento de tamaño del útero por encima
presentación, pero sin perder contacto con el estrecho
del pubis, A las 18 semanas alcanza la mitad del trayecto
superior de la pelvis. (I plano de Hodge)
entre el pubis y el ombligo, 22 semanas llega al ombligo; 30
 Fija o Encajada: Inmóvil a todo intento de movilización. No
semanas asciende hasta la línea xifoumbilical, en las 37
permite movimientos laterales. (II plano de Hodge)
semanas el fondo uterino alcanza el apéndice xifoides del
 Profundamente encajada: No se palpa prominencia parietal
esternón. -Cambios de forma: Útero piriforme a la 8ª semana,
anterior (III plano de Hodge)
esférico o globuloso a la 13ª y ovoide a la 18ª.
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 Signos de Hegar: Colocar los dedos vaginales a través del Sus valores aumentan progresivamente, se duplican cada 1,4 a 2
fondo de saco anterior en contacto con la pared anterior de días. Alcanza su punto máximo a las 8ª a 11ª semana
istmo, los dedos que palpan por el abdomen, haciendo un posmenstrual, para luego descender hasta nivelarse en su punto
pliegue de la pared abdominal, tratan de tocar la pared más bajo alrededor de la 18ª semana y se mantiene hasta el fin del
posterior. Cuando el signo es (+) ambos dedos dan la embarazo. El segundo pico del HCG se da durante el parto.
sensación de tocarse. Es el reblandecimiento y
ensanchamiento del istmo. Concentraciones de gonadotrofina corionica en suero
 Signo de Goodel: Reblandecimiento del cuello uterino. según la edad gestacional
 Signo de Ladin: zona reblandecida en la parte anterior de la
línea media de la unión uterocervical.
 Signo de Von Ferwald: reblandecimiento de fondo uterino
en el sitio de la implantación
 Signo de Donald: flexión facilitada entre cuerpo y cuello
uterino.
 Signo de Gals: indiferencia de movimiento entre cuello y
cuerpo uterino.
 Signo de Piskacek: útero asimétrico por implantación cerca
de la inserción tubárica.
 Signo de Noble Budin: al realizar el tacto vaginal, el dedo
examinador encuentra los fondos de saco ocupados por el
cuerpo uterino.
 Signo de Osiander: Percepción de los latidos del pulso
vaginal en los fondos de saco.
 Signo de Jacquemier o de Chadwick: coloración violácea,
azulada de la vulva, vestíbulo y meato urinario.
 Signo de Kluge: Coloración violácea de la mucosa vaginal.
 Signo de Puzos: Es el rechazo fetal intrauterino, durante el
toque vaginal se realiza una discreta impulsión en el útero,
que va producir movimiento del feto en el líquido amniótico
para lejos del estímulo y el retorno a la posición inicial,
permitiendo nuevamente la palpación y con la sensación de
rechazo.

Signos de Certeza:
Percepción y palpación de movimientos fetales, palpación de
partes fetales, identificación de latido cardiaco fetal. Los
movimientos fetales se perciben desde las 18 -20 semanas en
El valor normal de HCG en una mujer no embazada es de 1 a 10
multíparas y desde las 20-22 semanas en primíparas. La FCF
UI/L. Niveles de HCG mayores a 1000 UI/L indican embarazo en el
puede ser percibida desde las 6-7 semanas por ecografía, 10-12
95%. Los valores de esta hormona están aumentados en la
semanas por sonar y 18-20 semanas por Pinard.
gestación múltiple y en la ETG. Esta disminuida en el embarazo
ectópico y en el aborto. Valores mayores a 1000 UI/L sin saco
 Diagnostico Hormonal Actualmente es el mejor parámetro
gestacional indica embarazo ectópico.
para el diagnóstico del embarazo. Se basa en la producción
de Gonadotrofina Coriónica Humana (HCG) por el huevo. Existen 4 pruebas para la identificación de HCG:
Una semana después de la fertilización el trofoblasto
 Pruebas Biológicas: están abandonados debido a la rapidez
implantado en el endometrio comienza a producir HCG en
y sensibilidad de los otros procedimientos. Las más
cantidades crecientes que pueden ser rastreados en el suero
importantes eran:
u orina materna. Es positivos en sangre a los 7 días de
a) Sondeck y col (inyectaba orina de mujer con sospecha
amenorrea (4 semanas de gestación), y en orina a los 15 –
de embarazo en una rata IV o intraperitoneal, 15 días
20 días de amenorrea (5 semanas de gestación).
después sacrifica el animal observando maduración
folicular e hiperemia ovárica
 HCG es una glicoproteína formada por 2 subunidades, alfa y
b) Friedman: Utilizaba una coneja separada de su macho
beta. Son producidos por la placenta por el sincitiotrofoblasto
por un mes, inyectaba la orina de la mujer, 2 días
y tiene como función mantener el cuerpo lúteo. Se realiza
después obtenía ovulación.
medida apenas de la subunidad beta, que es específica del
c) Galli – Mainini: Utilizaba un sapo macho adulto,
embarazo. La subunidad alfa puede estar presente en otras
inyectaba orina de la mujer y obtenía espermatorrea
hormonas y patologías (común a todas las hormonas
provocada, eyaculación.
glicoproteicas de la hipófisis – FSH, LH, TSH)
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 Pruebas inmunológicas: Diagnóstico Diferencial del Embarazo: Amenorreas, Tumores,
a) Inhibición de la aglutinación: poner en contacto orina Pseudociesis
de embarazada que contiene hcg con suero anti hcg.
b) Técnica del portaobjetos: colocar 1 o 2 gotas de orina y Edad Gestacional y FPP
se agrega 1 gota del suero anti-hcg. FUM: Se puede determinar la fecha probable de parto a partir de la
c) Prueba de inhibición de hemaglutinación fecha de la última menstruación a través de 3 reglas:
 Regla de Nagele: Al primer día del último periodo menstrual
 Prueba Radioinmunologica: utilizada para el dosaje se aumenta 7 días y resta 3 meses.
cuantitativo de la subunidad beta.  Regla de Wahl: Al primer día del último periodo menstrual se
 Pruebas de radiorreceptor: Actualmente en desuso. aumenta 10 días y resta 3 meses.
 Regla de Pinard: Al día que terminó el último periodo
Diagnostico Ecográfico menstrual se aumenta 10 días y resta 3 meses.
La ecografía es rápida, incruenta e indolora. En exploraciones de
embarazos tempranos se debe realizar con vejiga llena (técnica de A través de la FUM también se puede determinar la edad
Donald) pues así el útero es elevado fuera de la pelvis y separado gestacional a través de la regla de Nagele, que consiste en: (FUM
de la pared abdominal anterior. En las transvaginales se realiza + 10 días) + meses solares (4 semanas) + 1 semana para cada 2
con vejiga vacía. meses solares.
Meses de Embarazo x 4 + 2 (1 a 3 meses) o + 3 (4 a 6 meses) o +
Diagnostico precoz de embarazo por ecografía: 4 (7 a 9 meses). Se determina las semanas de embarazo.
La ECO transabdominal permite dx el embarazo alrededor de la 5ª
y 6ª semana a partir del FUM mediante la visualización del Regla de MacDonald: Permite determinar la edad gestacional por
denominado saco gestacional, rodeado por el trofoblasto o corion medio de cálculos:
velloso, cuyo contenido econegativo es el celoma  (AU x2)/7 - meses lunares
extraembrionario. Con la transvaginal desde las 4 semanas.  (AU x8) /7 – semanas

 La actividad cardiaca solo se aprecia a partir de la 7ª y 8ª Altura uterina: También permite determina la edad gestacional.
semana. Se mide la altura uterina desde la sínfisis del pubis hasta la parte
 10-11 semanas: El saco ocupa toda la cavidad uterina. Se más elevada del abdomen. Sirve para diagnóstico de la edad
puede media la LCC cuando el saco gestacional alcanza 20 gestacional y de la salud fetal.
cm3 de volumen.  AU por debajo del ombligo + 4 = Edad gestacional (semanas)
 13 semanas: Se evidencia la cabeza fetal y el esbozo de la  AU por encima del ombligo + 7 = Edad gestacional (sem)
placenta (espesamiento del saco gestacional)
 20 semanas: Se puede observar la anatomía fetal con Ecografía:
detalle. Se puede evidenciar el polo cefálico, la hoz del  En el primer trimestre la edad gestacional puede ser
cerebro, septum pallucidum, ventrículos, tallo cerebral. valorada por la medida del saco gestacional o también por la
 Con 16-20 semanas la placenta ya tiene su estructura bien longitud cráneo caudal.
definida.  En el segundo trimestre la edad gestacional es valorada por
 28 semanas: Se tiene la inserción placentaria definitiva. La el diámetro biparietal de la cabeza fetal.
placenta tiene configuración típica, gris homogénea con su  En el tercer trimestre se estima edad gestacional por
placa corial nítida y lisa. diámetros troncoabdominales y la longitud femoral.
 Alrededor de las 36 semanas cambia radicalmente su
imagen por modificaciones adaptativas (maduración Regla de Johnsons: Es el cálculo del peso fetal por la altura
placentaria). uterina. Se la gestante pesa más de 91 kg se disminuyes 1 cm a la
altura uterina. Peso fetal = (AU-n) x 155 +- 100 grs. (n= 11 si esta
Indicaciones de ecografía: encajado, n=12 si no está encajado)
> Primer trimestre: Diagnostico de embarazo, edad
gestacional, determinar número de productos, diagnostico
de embarazo ectópico, mola y aborto, tumores,
diagnóstico diferencial de hemorragias del primer
trimestre, guía para amniocentesis y biopsia de las
vellosidades corionicas.
> Segundo y tercer trimestre: determinar situación,
presentación y posición fetal, vitalidad fetal, sexo fetal,
localización, desprendimiento y maduración de la
placenta, diagnóstico diferencial de hemorragias de la
segunda mitad, líquido amniótico, peso fetal, crecimiento
fetal.
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4. EMBARAZO PRETÉRMINO La sobredistensión uterina excede su capacidad de

compensación. El estiramiento de miofibrillas uterinas y sus
Definiciones puentes de unión entre ellas activan los receptores de oxitocina y
 Amenaza de parto pre-termino: Es la aparición de síntesis de prostaglandinas de origen amniótica, decicual y
contracciones regulares con modificaciones cervicales entre cervical.
las 21 a 36,6 semanas de embarazo.
 Parto prematuro o pretermino: Cuando el parto se produce El estrés materno puede producir estrés fetal con disminución del
flujo útero-placentario y puede activar prematuramente el
entre las 21 semanas y 36,6 semanas de embarazo.
mecanismo fetal del eje hipotálamo-hipófisis- suprarrenal. El
 Parto inmaduro: Es una subdivisión del parto prematuro,
factor liberador de corticotrofina, que se encuentra en
que ocurre entre 21 y 27 semanas de gestación.
hipotálamo y también en corion, amnios y decidua, estimula la
 Pretermino o prematuro: Feto nacido antes de la semana
síntesis de prostaglandinas, produciendo contracciones y
37 de gestación.
maduración cervical. Esta hormona también estimula la
 Peso bajo al nacer: Recién nacido de menos de 2500gr
producción de cortisol materno y fetal y
independiente de la edad gestacional.
dehidropiandrosterona, que se convierta a nivel de la placenta en
 Peso muy bajo al nacer: Recién nacidos de peso menor a estrógenos, hormona que aumenta proteínas en miometrio y activa
1500gr. receptores de oxitocina.
 Peso extremadamente bajo al nacer: Recién nacido de
menos de 1000 gr. Diagnóstico Clínico
 Muerte perinatal: Se produce entre 22 semanas o 500 gr. y Síntomas y Signos: Dolor abdominal tipo cólico, Dolor constante
a los 28 días después del parto. en espalda baja, Contracciones uterinas pequeñas con intervalos
Prevalencia del 5,9%. Sobre vida 50% a las 25 sdg. Sobre vida regulares que acompaña modificaciones cervicales, Leve sangrado
90% a las 28-29 sdg tras-vaginal

Clasificación Criterios Clínicos:

 Pre-término moderado: 32 a 36 semanas de gestación  Dilatación cervical
 Pre-termino severo: 28 a 32 semanas de gestación  Amenaza de parto pre-termino: borramiento < 80%, Dilatación
 Pre-termino extremo: Menos de 28 semanas de gestación;]
 Trabajo de parto pre-termino: Borramiento > 80%, dilatación >
Factores de Riesgo
Bajo nivel socio-económico, ansiedad, depresión, esfuerzo físico, 
historia de parto pre-termino previo, tabaquismo, raza negra,
alcohol, edad <17 años y > 35 años, desnutrición.
Etiología
 Causas ovulares: Hemorragias de la decidua,
Desprendimiento de placenta, RPM, Insuficiencia placentaria,
Sobredistensión uterina (Polihidramnios, embarazo gemelar).
 Causas maternas: Idiopatica, Estres, Infecciones
ascendentes del TGU, traumatismos, Miomatosis,
incompetência istmo-cervical, Malformaciones uterinas
(hipoplasia uterina, útero tabicado)
Fisiopatología.
Las infecciones ascendentes del tracto genito-urinario se debe
principalmente a las bacterias, siendo las más frecuentes:
Ureaplasma urealytium, Mycoplasma hominis, Gardenella 
vaginallis, Peptostreptococcus. Las bacterias poseen en su
membrana la fosfolipasa A2, que actúa a nivel de los fosfolípidos
de la membrana produciendo el ácido araquidónico, que es
precursor de las prostaglandinas. La infección urinaria además
produce liberación de interleuquinas (il 1, il6, TNF) que activan la
prostaglandinas. El síndrome miccional, que cursa con polaquiuria,
también aumenta la secreción de ADH, que a altas dosis tiene
efecto de la oxitocina.
La hemorragia de la decidua activa localmente una serie de parto), Medida de estriol en saliva, interleuquina en secreción
factores que generan trombina, destrucción de la decidua y vaginal.
membranas ovulares. La trombina se une a receptores del
miometrio y estimula contracciones uterinas.
del 1 a 3cm
3 cm
Contracciones: 1 cada 8 minutos, 4 cada 30 minutos ó 8
cada 60 minutos, intensidad de 30 mmHg, duranción30
segundos.
La Longitud del cervical se evalúa por medio del:
 Examen digital: Tacto cervico –vaginal
 Ultrasonido: más objetivo, marcador de competencia
cervical. Sirve para valorar la longitud del OCI y OCE). La
longitud cervical normal es de 3 a 3,5 cm y en la APP va estar
menor a 3 cm, en el inicio de trabajo de parto va estar entre
2,5 a 2 cm. Luego que alcanza longitud <1,5 hay
modificaciones en el OCI, cuando < 1cm da inicio a la
dilatación. Las contracciones también provocan
modificaciones en el OCI, que se toma la forma de
infundíbulo. Cérvix (entre
Fibronectina: Es una glicoproteína que causa la adherencia
del trofoblasto, promoviendo la adhesión celular en la
interface utero-placentaria y membrana fetal-decidua. É
liberada en la matriz extracelular y secreciones cuando hay
ruptura de esta interfase. Nunca se encuentra entre las 24 y
34 semanas de gestación solo que haya borrado o dilatado.
Valores que exceden de 50 ng/ml se considera positivo.
Medida en suero materno de Factor liberador de corticotrofina
(aumenta en la 2da mitad del embarazo y presenta pico durante el
Índices (obtenidos por tacto cervico-vaginal).
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Cuadro: Indice de parto prematuro de Baumgarten:
Dilatación: Lowemberg: Evalúa la Altura, Borramiento,
Contracciones, Dilatación y Eliminación de líquido
Diagnóstico Diferencial:
RCIU, cólico abdominal, cólico renal, falso trabajo de parto.
Prevención:
 Primaria: Eliminación y reducción de riesgo, Población,
Conocer fisiopatología, Tabaco, Enfermedades de trasmisión
sexual, Evitar embarazo no deseados, Gestación múltiple
 Secundaria: Diagnosticar mujeres de alto riesgo,
Seguimiento, Tratamiento preventivo, Diagnostico precoz,
Programas de educación, Medicación profiláctica, Cambios
en estilo de vida
 Terciario: En el tratamiento de una paciente una vez que
aparece la enfermedad. ACOG - Progesterona micronizada,
Caproato 17 alfa-hidroxiprogesterona (aplicar 16-20 semanas
hasta semana 36, disminuye el riesgo 35%, No teratogenico)
Tratamiento
Se realiza de acuerdo a la edad gestacional. Tratamiento se basa
en reposo, Hidratación, Sedación, Antibiótico, Maduración
pulmonar entre 24 – 34 semanas de gestación (ver capítulo de
maduración pulmonar).
Suprimir las contracciones temporal mente.
Retardar el parto para qué: Administre glucocorticoides, permitir Contra Indicaciones relativas: PP, dilatación > 4 cm,
traslado a hospital 3 nivel, Prolongar el embarazo en condiciones
favorables
Conducta terapéutica
Iniciar tratamiento para inhibir contracciones e indicar madurez aumentar el AMPc y disminuir el calcio libre intracelular. Es eficaz
pulmonar.
Tratamiento inicial:
 Internación
 Reposo en cama
 Maniobra de Henry-Gaule: Consiste en administrar 500 cc
de solución a chorro. Causa sobrecarga de volumen y
disminuye la ADH. Además tiene utilidad si la causa es una
infección urinaria, pues aumenta el barrido, aumenta el
lavado urinario y así retarda la aparición de cepas SE DEBE EVITAR taquicardia materna mayor a 120 y alteración
resistentes.
 Tocólisis: De rápida instalación con betamiméticos o
atosiban. De lenta instalación y efecto sostenido con
Indometacina, de uso opcional y limitado en embarazos
menor a 32 semanas, en casos que otros tocolíticos no
mantengan la uteroinhibición por el tiempo necesario a la
maduración pulmonar.
 Inducción de la maduración pulmonar con glicocorticoides.
Tratamiento de sostén: Indicado luego de finalizar el tratamiento
inicial con éxito. Se hay esto mantener mínimo 48 horas.
 Reposo relativo en cama en las primeras 48 horas
 Restricción de exámenes vaginales
 Usar o NO indometacina, asociada o NO a betamimetico.
 2da dosis de maduración pulmonar, y dosis de rescate cada 7
días hasta las 34 semanas
Cuidados: ATB profilático, posición decúbito lateral izquierdo,
evitar la amniotomia, traslado a sala de parto con dilatación > 6-7
cm. En el periodo expulsivo realizar episiotomía.
Criterios de alta: Desaparición de los signos y síntomas,
condiciones educacionales y socioeconómicas aceptables,
domicilio cerca al centro de salud. Luego del alta retorno gradual a
las actividades, prohibido esfuerzo físico, control cada 4 días,
luego cada 7 días.
Contra-indicaciones para detener parto pre-termino:
 Absolutas: RPM con sospecha o evidencia de infección,
DPPNI, Malformaciones congénitas graves, DM no
estabilizada, DM con vasculopatía grave, óbito fetal, SFA.
 Relativas: Polihidramnios, eritroblastosis fetal, HTA crónica,
RCIU, TP com más de 4 cm de dilatación. ?????
Tocolisis
Durante la úteroinhibición se debe hacer controles: DU cada
30 minutos, frecuencia cardiaca materna cada 5 minutos en la
primera hora luego cada 15 minutos, presión arterial cada 10
minutos en los primeros 30 minutos, después cda 30 minutos, FCF
continuamente.
Contra indicaciones absolutas: Enfermedades maternas de
difícil control (DPP, HTA grave), corioamnionitis, malformaciones
fetales incompatibles con la vida, óbito fetal, SFA, madurez
pulmonar comprobrada.
Medicamentos:
Beta adrenérgicos: Actúan en receptores beta 2 a nivel de
musculo liso, en receptores uterinos y relajan la musculatura al
en prolongar el embarazo por 48 horas. Están contraindicados en
cardiopatías, glaucoma de angulo agudo, anemia falciforme,
antecedentes de edema agudo de pulmón, hipertiroidismo,
diabetes mellitus, asma. Tiene como efectos adversos:
palpitaciones, taquicardia materna y fetal, temblores, hiperglicemia,
hipoglucemia neonatal, hipotensión, edema agudo de pulmón,
arritmia cardiaca, isquemia miocardio.
en PA > 15%. Si en 8 horas no hay uteroinhibición se considera
fallida. Durante su uso realizar controles de DU cada 30 minutos,
FCM cada 5 minutos en la primera hora y luego cada 15 minutos,
PA cada 10 minutos en la primera hora y luego cada 30 minutos,
FCF cada 30 minutos, volumen urinario y tacto al finalizar.
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Si la FCM > 120 y PAD < 50 mmHg NO se debe aumentar la dosis
pues a este valore 95% de los receptores de ritodrina ya están
ocupados.
Si se encuentra goteo con buen promedio de SV y DU negativa,
mantener el goteo por 48 horas, tiempo para realizar la
maduración pulmonar, transferencia y tratamiento de la causa.
Se debe finalizar la tocolisis si: disminuye las contracciones,
contracciones no disminuyen después de 8 horas, parto progresa,
4 cm de dilatación.
Ritodrina: 150 mg (3 ampollas de 50 mg/5 ml) en 500 cc dextrosa
5%. Pasar 0,05 mg/min hasta máximo de 0,35 mg/min. (10 gotas
por minutos, aumentar 10 gotas cada 30 minutos).
Salbutamol: 5 ampollas (5mg/ml) en 500 cc de dextrosa 5%,
pasar a 10 gotas por minuto, aumentar 10 gotas cada 20 minutos,
hasta cesar contracciones o aumentar FCF o FCM.
Terbutalina: 2,5 mcg/min EV hasta 25 mcg/min.
Fenoterol: 1 µg/min, doblar la dosis cada 20 minutos a 2 µg/min,
hasta 4 µg/min. Viene en ampolla de 0,5 mg/10 mL. Se disuelve 4 
ampollas (2 mg) en 500 cc de Dextrosa 5%.
Inhibidores de la síntesis de prostaglandina:
Es un AINE, que actúa inhibiendo la COX y bloqueando la
conversión de ácido araquidónico en prostaglandina y también
compite con el calcio. La PG actúa en lascontracciones uterina al
aumentar la formación de uniones GAP en miométrio y aumentar
el calcio libre. Su efecto se potencia y se adiciona a los beta-
adrenérgicos. Permite tocólisis por 48 a 72 horas. Solo se usa en 
embarazos menor a 32 semanas y por máximo 3 días. Su efecto
es de instalación más lenta, pero también más sostenida. Su
efecto se potencia o adiciona a lo de los beta-miméticos.
Indometacina: 100 mg VR cada día, máx 3 dias, 25-50 mg VO Maternas: Hemorragia, RPM, Infecciones
cada 4-6 horas. Contra-indicado en purpura trombocitopénica,
úlcera péptica, agranulocitosis, uso de ACO, enfermedad renal,
hepática, hipersensibilidad AINES, embarazo mayor a 32
semanas.
Efectos adversos: cierre temprano de conducto arterioso fetal,
hipertensión pulmonar neonatal, oligohidramnios, disfunción
plaquetaria, hemorragia intraventricular neonatal, enterocolitis
necrotizante, irritación gástrica, hiperbilirrubinemia.
Bloqueadores de los canales de calcio: Actúan por bloquear el
flujo de calcio por la membrana celular. Es efectivo con pocos Extras...
efectos colaterales. Rápido inicio de acción, droga de primera Receptores
elección.
 Nifedipino: Dosis de ataque 20-30 mg VO, luego 20 mg cada
6horas o 10 mg cada 20 minutos por máximo 4 dosis o 20 mg
de ataque, luego 10 mg a los 30 minutos, 10 mg a los 60
minutos y se mantiene 10 mg cada 6h. Todos los esquemas
respetan en máximo de 60 mg/día. Contra-indicado en
hipotensión, uso concomitante de sulfato de magnesio, ICC.
Efecto adverso: Hipotensión, síncope, taquicardia, cefalea,
edema periférico, hiperglucemia, rubor.
 Sulfato de magnesio: Compite con iones calcio por entrada en
célula muscular, reduce la excitación, reduce el flujo de calcio
en la membrana celular durante la despolarización, incremento
del AMPc y decremento del calcio libre intracelular. La actividad
miometrial es inhibida con niveles séricos de 5-8 mg/dl. Sin
evidencias de beneficios, mayor riesgo de muerte fetal. Está
contraindicado en miastenia gravis, enfermedad renal,
alteraciones en la conducción cardiaca, enfermedad
miocárdica. Efecto adverso: Náuseas, vómitos, sudoresis,
rubor, cefalea, palpitaciones, disturbios visuales, EAP,
hipocalcemia, diplopía, osteoporosis, sed, hipermagnesemia,
depresión neonatal, parada respiratoria.
Dosis de ataque: 4 a 6 g (ampolla es de 1, 25 g, o sea, 4
ampollas en 250 cc de SF o SG 5%) EV durante 20 minutos,
mantenimiento 3 a 4 g por hora (8 ampollas – 10 gr en 500 cc
de SF o SG 5% y pasar 100 ml/h = 2g/hora). Cada 1 gr
aumenta el MG 1,5 mEq/L Evaluar toxicidad cada 2-4 horas.
Indican toxicidad la presencia de desaparición de reflejo patelar
(Mg 9,6 a 12 mg/dl), depresión respiratoria (12 a 18 mg/dl) y
disminución del débito urinario (17 a 20 mg/dL). Puede llegar a
paro cardiaco cuando la concentración de magnesio es
superior a 24 mg/dl. Si revierte al suspender el medicamento y
en 30 minutos ya mejora los efectos o se puede administrar el
antídoto: Gluconato de calcio 10% en 5 a 10 minutos.
Antagonista de los receptores de la Oxitocina: ATOSIBAN.
Es un antagonista selectivo de receptores de la oxitocina,
ocupan receptores uterinos de la oxitocina y disminuyen la
contractilidad uterina. Es más efectivo en embarazos con edad
gestacional más avanzada. No hay contra-indicaciones. Tiene
menos efectos adversos, como nauseas, vómitos, mareo,
cefalea, prurito. Se usa en embarazo mayor a 28 semanas,
dosis de 6,75 mg EV durante 1 minuto, luego 300 mcg EV por 3
horas, q00 mcg EV por 3h30 a 48h.
Alcohol: Inhibe el ADH y destruye la acetilcolina en la placa
neuromuscular. Consigue un tiempo de 4 horas que permite la
transferencia.
Complicaciones
Fetales:
Mortalidad a corto plazo neonatal: Distress respiratorio.
Hemorragia intraventricular. Leucomalacia broncopulmonar.
Sepsis. Persistencia de ductus arterioso. Enfermedad de la
membrana hialina. Prolapso de cordón. Prematuridad. SFA. Óbito
fetal. Enterocolitis necrotizante.
Morbilidad a largo plazo: Parálisis cerebral. Retraso mental.
Retinopatía del prematuro.

Adrenérgicos
α1: músculo liso
α2: Plaquetas, lipocitos,
musculo liso
β1: corazón, lipocito, encéfalo vasos M4: Neuronas SNC,
β2: Musculo liso y cardiaco
β3: Lipocitos, corazón
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Colinergicos Dopaminergicos
M1: Neuronas SNC D1, D5: Encefalo, musc liso,
M2: Miocardio, Musculo liso lecho vascular renal
M3: Glándulas exócrinas, D2: Encefalo, musculo liso
D3: Encefalo
terminaciones vagales D4: Encefalo, aparato CV
M5: Endotelio vascular
(cerebral) SNC
MN: Neuronas
postganglionares
MM: Placa neuromuscular,
musculo esque.
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5. ANOMALÍAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA 6. DISTOCIAS DE CONTRACCION

Se clasifican en:
Definición: Son los disturbios de la contractilidad uterina o de la
 Generales: las contracciones se difunden a todo el útero
fuerza impulsora del útero para producir el pasaje del feto por el
pero carece de coordinación completa (es parcial) por que
canal pelvi genital del parto.
carecen de uno o más elementos del TGD provocando la
progresión lenta o detención del trabajo de parto.
Clasificación:
 Localizadas: Se caractezian por ser incoordinadas a) Disminución de la contracción = Hipodinamia (Primitivas y
(presencia de focos ectópicos). Secundarias)
b) Aumento de la contracción = Hiperdinamina (Primitivas y
Se clasifican en:
Secundarias)
Primer grado (funcionalmente divido en dos partes, causan
c) Perturbación de la contracción =Espasmos (Orificio externo e
prolongación del parto) y, en
interno y, De Bandl Demelin)
Segundo grado (dividido en muchas partes, llamado
fibrilación uterina y detienen el progreso del parto).
Distocia por Disminución de la Contractilidad Uterina con TGD
Conservado
Pueden presentar alteraciones del tono o de la frecuencia:
La disminución de la contracción se presenta en la forma cínica de
 Alteraciones del tono: Puede haber hipotonía o hipertonía.
Hipodinamia, que puede ser primitiva o secundária. Presenta un
La hipotonía son valores disminuidos del tono, siendo poco
TGD conservado, se manifiesta como Bradisistolia (disminuye la
frecuentes y sin riesgo para el feto. La hipertonía son valores
frecuencia), hipotonía (disminuye la intensidad) o hiposistolia
elevados del tono con riesgo para el feto, se asocian a cuatro
(disminuye la duración).
mecanismos: esencial (aumenta el tono), polisistolia
(aumenta la frecuencia), asincronismo (causa incoordinación
Hipodinamia Primitiva
uterina), y sobredistensión (causa excesivo contenido
 Etiología: Desconocida. Se manifiesta desde el inicio del
uterino).
trabajo de parto. Puede ser funcional o mecánica.
 Alteraciones de la frecuencia: Puede ser oligosistolica
 Funcionales: Por inhibición psicógena, por aumento de
(disminución de la frecuencia) o polisistolica (aumento de la
secreción de adrenalina que reduce la contractilidad uterina.
frecuencia).
Mecánicas: Por falta de formación de la bolsa de las aguas,
falta de apoyo de la presentación sobre el cuello uterino,
Efecto de las Hormonas en la contraccion uterina
hipoplasia uterina, adenomiosis, miomatosis, primigesta añosa,
 Estrogenos: aumenta el número de uniones intercelulares.
polihidramnios, gemelares, fetos grandes Intensidad baja – de
Favorece la síntesis de Actomiosina y de enzimas de la
15mmHg. Frecuencia se mantiene o ser disminuida. Tono se
producción de energía para aumentar la contracción. Relaja
mantiene 8 a 12mmHg. Duración de la contracción 15 a 20 seg.
los ligamentos pélvicos
Al estímulo externo es negativo. Al tacto en la contracción
 Progesterona: Prepara el endometrio para la implantación.
apoyo de la presentación es débil. La dilatación es lenta. La
Mantiene el embarazo a través del bloqueo de la
grafica de dilatación cervical se pone horizontal y se presenta
contractilidad uterina (reduce la actividad eléctrica)
cruce en la curva de alerta. Puede ocasionar parto prolongado
 Oxitocina: Induce a las contracciones en el útero gravídico
o parto detenido.
de termino. La 1º mitad del embarazo el útero es insensible a
 Tratamiento: Manejo activo del TP. Previa evaluación:
la oxitocina. A las 20 semanas sensibilidad lenta y progresiva.
Conducción con Syntocinon. Evolución y pronóstico Bueno
A las 36 semanas efectivas para inducir parto (pues aumento
el número de receptores).
Hipodinamia Secundaria
 Prostaglandinas (F2- E 2): Inducen la contracción uterina en  Etiología: Trabajo de parto prolongado. Se presenta: Al final
cualquier momento de la gestación. Produce cambios en la del T de P o en expulsivo, por Presentación anormal, Tumor
maduración del cérvix. A mayor edad gestaciones se requiere previo, Resistencia cervical, Estrechez pélvica
menores dosis pues aumenta el número de receptores.
 Sintomatología y Dx: Si se salva la causa se pone en reposo
 Relaxina: Producida por el ovario. Mantiene el embarazo.
y sedante y recién se puede conducir cyntocinon con
Relaja los ligamentos del pubis (ratas). En el momento del prudencia
parto ablanda el cuello del útero
 Complicación: Necrosis de los órganos adyacentes

Ejemplo de uso de hormonas:

 Aborto retenido de 8 semanas: No se usa oxitocina. Se usa
prostaglandinas a altas dosis (800 µg – 4 tabletas).
 Óbito fetal a las 30 semanas: Oxitocina a altas dosis
 Embarazo de 42 semanas: Oxitocina a dosis normal.
Prostaglandinas a bajas dosis (25 µg).
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Distocias por aumento de la contractilidad uterina con TGD

Distocias por pertubación de la contractilidad con TGD
conservado
alterado
El aumento de la contracción se presenta como una hiperdinamia,
Espasmos: perturbación cualitativa del trabajo muscular. Hay
que puede ser primitiva o secundaria. Presenta TGD conservado,
ondas anormales (inversión de gradientes, incoordinación, que
pude presentarse con hipersistolia (intensidad), hipertonía (tono) o
afectan la regularidad, intensidad, duración y frecuencia de las
polisistolia (frecuencia).
contracciones con exageración y cambio de sitio de la percepción
del dolor).
Hiperdinamia Primitiva
 Etiologia: Se presenta al inicio del T de P. Mayor excitabilidad Puede haber:
de los centros nerviosos del útero, Aumento de la secreción  Inversión del gradiente de intensidad
oxitócica, contextura vigorosa del musculo uterino  Inversión de los gradientes de propagación y duración
 Sintomatología y diagnostico: Aumento de la intensidad  Inversión total de gradientes
contráctil, Útero leñoso durante la contracción de + o – 70seg.  Incoordinación de primer grado (asincronia de marcapasos)
de duración, Presenta periodos de relajación  Incoordinación de segundo grado (fibrilación uterina)
 Evolución y pronóstico: Duración del parto se abrevia sin dar  Incoordinación por anillos de contracción (ondas localizadas).
tiempo para la dilatación progresiva de partes blandas, por esto
hay riesgo de desgarros.
 Complicaciones: DPPNI, Desgarros cervicales, vaginales,
perineales, Predispone a atonía uterina, Shock hipovolemico,
SFA por la hiperdinamia
 Tratamiento: Identificar la causa, Cambio de posición a la
embarazada (lateral izq) aumenta la intensidad pero disminuye
el tono y la frecuencia, Administrar útero inhibidores Beta
miméticos (Fenoterol, Ritodrina, Orciprenalina)

Hiperdinamia Secundaria
 Etiología: De origen iatrogénico. Por obstáculo que se opone a
la progresión del feto por incremento de la contractilidad. La
mayor parte se debe a estrechez pélvica.
 Evolución y pronóstico
 Se determina la causa:
Impedimento por rigidez o espasmo del cérvix, estrechez
pélvica, tumor previo.
Si cede la potencia de contracción puede caer en hipo dinamia
secundaria con hipotonía o pasar a hipertonía en ambos casos
NO PROGRESA EL T de P
Cede el obstáculo con encajamiento de la presentación, si la
energía de la contracción no está agotada, el musculo recupera
la dinámica uterina normal y progresa el parto.
Si no cede la potencia ni el obstáculo no deja al encajar la
presentación esta lucha entre la contracción y el obstáculo
insalvable se presenta el SD. De Bandl-Frommel-Pinard que se
complica con rotura uterina y también DPPNI.

Hiperdinamia Hipertonia (tétanos clínico)

 Fisiopatología: Frecuencia de contracciones más de 6
en10min. Tono elevado. Intensidad contráctil baja porque el
musculo no puede recuperarse debito a la brevedad de los
intervalos
 Sintomatología: Dolor exagerado y continuo, Gran
sensibilidad uterina, SFA
 Evolución: Por la hipertonía, SFA, y probable rotura uterina se
realiza cesárea.
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hormonal, uso de hormonales exógenos
7. CÁNCER DE CERVIX (anticonceptivos). Es más externa en la infancia, en el
embarazo, con el uso de anticonceptivos. Es más
Definiciones: interna desde la menarquia y después de la
 Cáncer: es una neoplasia caracterizada por el crecimiento menopausia
incontrolado de células anaplasicas que tienden a invadir el El cambio geográfico de la unión escamocolumnar se
tejido circundante y metastatizar a puntos distantes del debe a metaplasia escamosa producida por el pH
organismo ácido del metabolismo del glucógeno por los
 Neoplasia: Tejido nuevo que se desarrolla en las células del lactobacilos vaginales
cercix.
 Neoplasia cervical: La neoplasia Intraepitelial cervical se Zona de transformación: comprende desde la unión
refiere a la presencia de células anormales en la superficie escamocolumnar orignal hasta la unión
del cuello uterino. Respeta la membrana basal, tiene células escamocolumnar activa o actual. En esta zona de
Indiferenciadas, células Atípicas, núcleo Hipercromatico y transformación se originan lo cánceres cervicouterinos
aumento de la relación núcleo citoplasma epidermoides
 Anaplasia: Cambio en la estructura celular y en su
orientación reciproca, característica de malignidad. Etiologia: Estamos en pleno siglo XXI y aun no tenemos
 Cáncer de cérvix: Tumor epitelial de carácter maligno exo- claramente definido la etiología del cáncer de cuello uterino. Sin
endo cervical que invade el estroma rompiendo la membrana embargo se tienen estudios que la causa estaría plenamente
basal, con infiltración o no de vagina, cuello, parametrios, vinculado al Papiloma Virus Humano (HPV). Cepas o tipos
ganglios regionales y órganos vecinos. cancerígenos 16, 18, 31 y 45. Siendo las más relacionadas al
cáncer las cepas 16 y 18. Se desarrolla en la unión
Principal causa de muerte en mujeres. Cada día aparecen 8 escamocolumnar
casos nuevos. Bolivia tiene la tasa más alta de Latinoamérica La historia natural va de lesión intraepitelial a cáncer invasor.
El cáncer cervical es el tercer tipo de cáncer más común en Evoluciona en un período de 10 a 20 años. El Ca Cu se inicia con
las mujeres. Aproximadamente de 2 a 3% de todas las multiplicación anárquica de células invasoras. El desarrollo del
mujeres mayores de 40 años manifiesta una forma de cáncer cáncer cervical es gradual y se inicia como una condición pre-
cervical. cancerosa que se denomina displasia.

 Cuello Uterino: Porción más baja del útero, de forma Secuencia de transformaciones: Neoplasia cervical intraepitelial
cilíndrica o cónica, superficie lisa y convexa, con un orificio
→ Displasia leve → Displasia moderada → Displasia grave →
interno y uno externo, que delimitan el canal endocervical, Carcinoma insitu → carcinoma microinvasivo → Carcinoma
con dos formaciones redondeadas en su extremo distal, invasivo.
conocidas como labios anterior y posterior, de 2 a 4 cm de Factores de riesgo asociados al cáncer cervico uterino:
longitud. Infección (HPV), Factores genéticos, Sistema inmune del huésped,
Nutrición, Nivel socioeconómico, Alto número de parejas sexuales,
Dos porciones: supravaginal e intravaginal. La porción Relaciones sexuales a temprana edad, Uso de anticonceptivos
intravaginal es rodeada por la cavidad vaginal y las paredes orales, Tabaquismo
vaginales con sus fondos de saco.
Sintomatologia
Relaciones fuera de la vagina: Metrorragias: Intermitentes o continuas, fragilidad vascular
 Arriba: continuidad con istmo uterino, necrosis. No guarda relación con estadio
 Abajo: cavidad vaginal,
 Adelante: vejiga, Flujo: Entre episodio hemorrágico. Acuosos, sanguinolento,
 Atrás: recto, purulento maloliente
 Laterales: parametrios
Por Propagacion:
 Histología: Estructura histológica diferente del resto del  Urinarios: Polaquiuria, Hematuria, Fistulización,
útero. Epitelio columnar simple: mucosa del canal Hidronefrosis, Pionefrosis
endocervical, Fibras de músculo liso circulares  Rectales: Poco frecuentes y tardíos. Proctorragia, Tenesmo,
escasas, fistulización
 Tejido conjuntivo denso: principal componente (85%)  Venosos y linfáticos: Cianosis, Edemas
 Exocérvix: cubierto en su exterior por epitelio  Pelvianos: Por infiltración e infección. Dolores en ingle,
pavimentoso estratificado. glúteos, muslos
 Unión escamocolumnar: zona del cérvix donde se unen
estos dos epitelios que lo componen Los síntomas de la enfermedad avanzada son: anorexia
(pérdida del apetito), pérdida de peso, fatiga, dolor dorso-lumbar o
Tiene una variación geográfica en cada mujer, es una dolor en las piernas, pérdida involuntaria de orina o heces por la
variación dinámica que depende de la edad, etapa vagina a través de un pasaje anormal tipo tubo (fístula) que
conecta la vagina con la vejiga o el recto
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Diagnostico  Carcinoma originado de la célula glandular columnar
 Especuloscopia. (Adenocarcinoma): Constituye el 6-8%. Forma más precoz
 PAP: El examen de Papanicolaou es un procedimiento adenocarcinoma in situ. 75-85 % son endocervical. Pueden
simple y relativamente económico que puede detectar con ser puros o compuestos
facilidad condiciones cancerosas o precancerosas. Se raspan  Carcinoma derivado de las células de reserva
las células de fondo de saco vaginal, exocérvix y endocervix  Sarcomas y tumores metastásicos
y se las examina bajo el microscopio.
Diagnostico Diferencial: Eritroplaquia cervical, Lesiones
inflamatorias, Ulceras traumáticas, Ulceras por ITS, Lesiones
polipoideas, Carcinoma endometrial

Vias De Diseminacion: Por extensión directa, Diseminación

linfática, Vía hematógena. (Pulmones, huesos, hígado). En
general, tiende a observar una conducta ordenada

Causas de muerte: insuficiencia renal por uropatía obstructiva (la

 Endocervical más frecuente), sangrado, infección, caquexia, metástasis a
 Colposcopia: Inspección de cuello uterino y vagina. distancia
 Biopsia dirigida: Se toma pequeñas muestras de cuello Etapificación: “Es util para plantear una estrategia terapéutica y
uterino para análisis anatomopatologico. no para determinar la verdadera extensión, presumir su pronóstico
Para la biopsia cervical con sacabocados, puede ser ni para valorar los resultados terapéuticos”
necesario teñir el cuello uterino con solución de yodo, a
fin de observar mejor las anomalías. Luego se toma una PAP - O M S RICHART CONDUCTA
Clase I : Normales Clase I : Normales No biopsia
muestra de estas áreas de tejido y se las examina.
Clase II Atipia celular Clase II Atipia. Célula No biopsia
 Conización. La conización se emplea para biopsias, pero escamosa
también para el tratamiento de cánceres tempranos del Clase III Clase III Colposcopia
cuello uterino. Displasia leve NIC Bajo Grado Biopsia dirigida
 Histeroscopia. Displasia Moderada NIC Alto Grado. Obligada
Displasia Severa NIC Micro Invasor.
 Cistoscopia: Diagnostico de extensión a vías urinarias.
Clase IV: Sugiere Cáncer Clase IV: NIC intraepitelial Biopsia obligad
 Rectoscopia: Diagnostico de infiltración de recto. insitu Cono cervical
 Estudios opcionales: Para estudios de extensión del Histerectomía
tumor. TAC, RM, Linfografía, Ecografía, Gammagrafía, Clase V: Neoplasia Clase V: Lesión maligna Histerectomía
Laparoscopia. invasora

 Histopatología
Macroscópica:
 Lesiones exofiticas: Origen exocervix, forma de coliflor
friable, sangrante al tacto, infectado, erosionado,
Formaciones poliploides
 Lesiones endofiticas: Origen endocervix, Infiltrado al estroma,
Aumenta diámetro transversal. Puede ocupar toda la pelvis,
Forma de barrilete
 Lesiones ulceradas: Destruye el cuello uterino, Asociado a
infección y necrosis
Microscópica:
 Carcinoma epidermoide o escamoso: Constituye el 93 %.
Origen en zona de transformación. Mujer joven. Clasificación:
Tumor de células grandes no queratinizadas, Tumor de
células grandes queratinizadas, Tumor de células pequeñas.
Según la Diferenciación :Tumor bien diferenciado, Tumor
moderadamente diferenciado, Tumor indiferenciado
 Carcinoma Microinvasor: Lesión de transición, Invade estroma
en 3mm, Casi nula metástasis, Manejo más conservador,
Incidencia en 4%. “Epitelio neoplásico invade el estroma en
uno o más lugares hasta una profundidad de 3mm o menos,
por debajo de la membrana basal y en la cual no se
demuestra permeación de vasos linfáticos o sanguíneos”
Estadios Figo
Estadio 0: Carcinoma in situ. (CIN alto grado). El carcinoma in situ es
un cáncer muy temprano. Las células anormales se encuentran sólo
en la primera capa de células que recubren el cuello uterino, y no
invaden los tejidos más profundos del cuello uterino.
Estadio I: Limitado al cuello uterino, Dx microscópico. El cáncer afecta
el cuello uterino, pero no se ha diseminado a los alrededores en dicho
tejido.
 I-a: una cantidad muy pequeña de cáncer, sólo visible por
microscopio, se encuentra ya en el tejido más profundo del cuello
uterino.
 Ia1: infiltración hasta 3mm, extensión de no más de 7mm de
superficie
 Ia2: infiltración 3.1 – 5mm y no más de 7mm
 I-b: una cantidad mayor de cáncer se encuentra en dicho tejido.
 Ib: > Ia, visibles clinicamente o no.
 Ib1: < 4cm
 Ib2: > 4cm
Estadio II: “Cáncer más allá del cuello uterino, compromete uno o más
parámetros, sin llegar a pared pelviana, compromiso de vagina sin
llegar a tercio inferior”.
 IIa: dos tercios superiores de vagina
 IIb: compromiso parametrial (no llega a pared pelviana)
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Estadio III: El cáncer se ha diseminado a toda el área pélvica con Radiación externa
compromiso de uno o mas parametrios. Puede haberse diseminado a Indicación: Tx enf. Subclinica
la parte inferior de la vagina, o infiltrar los uréteres. Usa: Fotones de cobalto 60
 IIIa: tumor alcanza tercio superior de vagina sin alcanzar la pared
pélvica Radiacion interna o braquiterapia
 IIIb: extension hasta la pered pelviana y/o hidronefrosis o riñon Indicacion: Estadio ib, iia, iib, iiia, iiib.
no funcionante
Usa: Cesio 137, Radio 226
Estadio IV: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
Radioterapia postoperatoria:
 IV-a: Diseminación a la vejiga o al recto (órganos cerca del cuello
Indicaciones: Cirugia incompleta, Ganglios linfaticos (+),
uterino)
 IV-b: Diseminación a órganos dístales como los pulmones.
Márgenes de resección afectados, Invasión profunda en estroma

Recurrente: Enfermedad recurrente (recidiva) significa que el Tratamiento por etapas

cáncer ha vuelto después de haber sido tratado. Puede ocurrir en Estadio IIa: Radioterapia interna y externa, Histerectomia radical y
el propio cérvix o aparecer en otra localización. diseccion de ganglios linfáticos, Histerectomia radical y diseccion
de ganglios linfaticos seguida de radioterapia y quimioterapia,
Estadiaje Radioterapia + quimioterapia
I- Carcinoma estrictamente limitado a cervix
II- EI carcinoma se extiende fuera del cervix pero no alcanza la Estadio IIb, III, IV: Radioterapia interna y externa + quimioterapia
pared pélvica. Afecta a la vagina pero no alcanza su tercio Factores pronósticos en el cáncer cervicouterino: Metástasis a
inferior los ganglios pelvianos, Metástasis ganglionares pelvianas
III- Extensión hasta la pared pélvica. bilaterales, Metástasis a ganglios extrapelvianos, Tumor igual o
IV- Extensión fuera de la pelvis verdadera o afectación clínica de la mayor a 4 cm, Relación diámetro tumoral/diámetro cervical,
mucosa vesical y/o rectal (confirmación biópsica). Permeación a los espacios linfovasculares, Tipo histológico de
Estadiaje quirúrgico: adenocarcinoma, Carcinomas indiferenciados, Edad menor a los
Consiste esencialmente en el muestreo linfático aórtico y pélvico, 35 años.
preferiblemente extraperitoneal o transperitoneal laparoscópico, y
la exploración directa del sistema parametrial. Su razón de ser
deriva de la inexactitud del estadiaje clínico en el 38% de los casos
(29% estadios "Ib" y 77% en III-IV).

Tratamiento cancer cervicouterino

Planificación: Etapa clínica o extensión, Tamaño del tumor,
Condición de la paciente
Principios: Tratar la lesión primaria y Sitios potenciales de Control y seguimiento: Mensualmente el primer semestre, Cada
diseminación 3 meses hasta dos años, Cada 6 meses hasta 4 años. Luego 1 vez
al año…
Tipos de tratamiento
 Cirugía (extracción del cáncer en una operación) Prevencion:
 Radioterapia (radiaciones de alta energía para eliminar las Realización de papanicolaou anual, desde el comienzo de la
células cancerosas). actividad sexual. Mujeres mayores de 20 años. Frotis de
 Quimioterapia (medicamentos para eliminar las células Papanicolaou anual por 3 años consecutivos, si son negativos,
cancerosas). luego cada 3 años hasta los 65 años.Exploración ginecológica
Tratamiento quirúrgico sistemática.
Indicaciones: Estadios iniciales, Tratamiento secundario
Técnica quirúrgica: Op. De wertheim meigs El objetivo de la detección/ tamizaje es diagnosticar la enfermedad
o pancolpohisterectomia con linfadinectomia pélvica preinvasora enfermedad preinvasora
Quimioterapia En 2006, la food and drug administration (fda) de los estados
Indicaciones: Casos avanzados, Metástasis, Recidivas unidos aprobó gardasil® y cervarix™, vacunas efectivas en la
Tipos: prevención de infecciones persistentes por los tipos 16 y 18, dos
 Monoquimioterapia: Cisplatino, Ifosfamida, Dibromidulcitol vph de “alto riesgo” que causan la mayoría (el 70 por ciento) de los
cánceres cervicales, y por los tipos 6 y 11 que causan
 Poliquimioterapia: Cisplatino + fluorouracilo, Cisplatino +
prácticamente todas (el 90 por ciento) las verrugas genitales en
bleomicina + ifosfamida, Cisplatino + bleomicina +vindesina +
mujeres entre 9-26 años. Modo de aplicación: son 3 inyecciones.
mitomisina
Una vez aplicada la primera, necesitará vacunarse por segunda
vez 2 meses después. La tercera vacuna debe ser inyectada 6
Radioterapia
meses después de la primera
La radiación ataca las células de división rápida, como lo son las
células cancerosas. La radiación impide la división celular y la
replicación del adn (bloques de construcción genética).
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8. CÁNCER DE MAMA USG de mama: Son signos sugestivos de malignidad los

márgenes irregulares, hipoecogenicidad, textura heterogénea,
La mama normal tiene un peso muy variable entre 30 y 500 gr. Se diámetro anteroposterior mayor que el diámetro laterolateral,
encuentra sobre el pectoral mayor y en parte sobre el serrato presencia de sombra acústica posterior, contornos microlobulares.
anterior, oblicuo externo y recto superior. Es útil en pacientes jóvenes con mamas densas y como guía de
La mama está compuesta por tres tipos de tejidos: procedimientos.
tejido glandular, tejido conectivo, y tejido adiposo.
Mamografía: Son signos de malignidad nódulos espiculados, de
La irrigación arterial de la mama se produce por: las arterias límites mal definidos con distorsión del parénquima adyacente,
axilares, mamaria interna e intercostales. Las venas drenan presencia de microcalcificaciones pleomorfas agrupadas. Es el
básicamente a la vena axilar. método de rastreo del cáncer de mama y el único capaz de
La mayoría de la linfa drena a los ganglios linfáticos de la axila, detectar las microcalcificaciones. -RMN: Sirve para evaluar
pero una parte menor lo hace a los ganglios paraesternales y pacientes en uso de prótesis de silicona.
mamarios contralaterales.
La inervación se produce por los nervios intercostales. Marcadores tumorales:
 CEA –Oncogenes: c-erb B-2, c-myc
Definición: El cáncer de mama es la proliferación acelerada,
 Glucop de alto peso molecular: CA-153
desordenada y no controlada de células pertenecientes a distintos
tejidos de una glándula mamaria. Es la proliferación maligna de las
Diagnostico Histopatologico: Core Biópsia, Mamotomia, Biópsia
células epiteliales que están alrededor de los ductos o lóbulos.
excisional, Biópsia incisional
Es más frecuente en el cuadrante superior externo, donde se
encuentra la mayor parte del tejido glandular, donde constituye una
Tipos Histologicos:
prolongación en dirección a la axila denominada cola de Spence.
 Carcinoma ductal: el tipo histológico más común
 Carcinoma lobular: es el que presente mayor tendencia a la
Factores de Riesgo: Sexo femenino, historia familiar (primer
bilateralidad y multicentridad.
grado), menarca precoz, menopausia tardía, hiperplasias atípicas,
mutación en el gen BRCA1 Y BRCA2, edad > 40 años, nulíparas,
Factores Pronosticos de Alto Riesgo de Recidiva: Status axilar
primíparas > 30 años, antecedente personal de ca de mama,
positivo, tumores > 2cm, alto grado nuclear, tipo histológico
antecedente personal de ca de endometrio, ovario y colon, uso
indiferenciado, paciente en pre-menopausia, receptores de
crónico de alcohol, dieta rica en grasa, uso de ACO, TRH.
estrógeno negativos, receptores EGF positivos.
Evolución: Epitelio normal → Hiperplasia epitelial típica →
Tratamiento
Hiperplasia epitelial atípica → Carcinoma intraductal o intralobular
Cirugías conservadoras:
→ Carcinoma invasor.
 Tumorectomia: resección total del tumor sin preocuparse en
Manifestaciones Clínicas: establecer margen de seguridad
 Asintomática: tumores subclínicos  Setorectomia o Segmentectomia: Resección del área que
 Tumor palpable unilateral, endurecido, indoloro engloba el tumor con margen de seguridad de por lo menos 1
 Derrame papilar en agua de roca o sanguinolento, uniductal, cm.
espontaneo, intermitente. Ocasionalmente es  Cuadrantectomia: Resección de cualquier área de la mama
serosanguinolento. que engloba el tumor con amplio margen de seguridad, de la
piel y aponeurosis del musculo pectoral mayor subyacente.
 Otros signos que pueden aparecer son:-
 Dolor o retracción del pezón. Cirugías radicales:
 Irritación o hendiduras de la piel. Mastectomia: Indicada en caso de tumores malignos infiltrantes
 Inflamación de una parte del seno. que ocupan mas de 20% del volumen de la mama o en caso de
 Enrojecimiento o descamación de la piel o del pezón. tumores localmente avanzados.

Diagnostico: Puede ser:

Anamnesis: Investigar factores de riesgo y signos y síntomas de
cáncer
Examen Físico: La presentación clásica en un tumor endurecido,
de forma variable, contornos irregulares, límite impreciso y fijo
(adherido a planos profundos) o poco móvil, con crecimiento
insidioso. La descarga papilar puede estar asociada y es
generalmente uniductal, espontánea, intermitente, tipo agua de
roca o sanguinolenta. Buscar signos de retracción o abultamiento.
Simple: corresponde a la extracción apenas de la mama, con
extensión variable de la piel que la recubre, incluyendo el complejo
areolo-papilar. Indicado en tumores multicentricos o intraductales
extensos.
Radical: Indicado en tumores infiltrantes. Se retira la mama,
pectoral menor, cadena ganglionar axilar. Se preserva el pectoral
mayor.

PAAF: Permite diferenciación entre tumores quísticos y sólidos. La

citología aislada no da diagnóstico de cáncer.
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Quimioterapia: Ca de mama diseminado, Posterior al tratamiento Dilata los bronquiolos, Aumenta el flujo de ciertos órganos vitales,
Qx. Ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluoracilo, vincristina,
prednisona

Estadiamento: La más utilizada es el sistema TNM,

 T (tamaño), seguido de un número del O al 4, se refiere al
tamaño del tumor, cuanto más grande es el cáncer, mayor es
el número.
 N (nódulos), del O al 3, hace alusión a los ganglios linfáticos
que se encuentran afectados por las células cancerosas.
 M (metástasis) seguida de un 0 ó 1, indica si el cáncer se ha
extendido (1) o no (0) a otros órganos.

9. CESAREA

Definicion: La operación cesarea es la intervencion obstetrica

mediante la cual se extraen el feto, la placenta y las membranas
através de una laparotomia seguida de una histerotomia que se
realiza en la segunda mitad del embarazo. El termino cesarea de
acuerdo a la definición anterior excluye a la extraccion del feto
libre en la cavidad abdominal como concecuencia de la rotura
uterina o de un embarazo abdominal.

Frecuencia: Es la intervención obstétrica mas frecuente por creer

que es la forma mas segura de resolver la mayoria de las distocias
y de preservar la integridad fetal. La incidencia de cesareas
experimento un incremento espectacular en los últimos 20 años.
En el año 2000; 40% de los partos terminaron en cesarea.

El extraordinario incremento se debe a: Disminución de los

riesgos inherentes a su práctica. A la creencia de que la cesarea
disminuye la morbimortalidad materna y perinatal La cesarea evita
muchas reclamaciones y complicaciones medico legales. “Se
pierden muchos procesos legales por no haber realizado una
cesarea, pero pocos por realizar una de más”

La Cesárea no es una Intervención Exenta de Complicaciones:

Puede haber Situaciones maternas de extrema urgencia,
Situaciones inherentes a la técnica en si, Complicaciones
infecciosas, que obligan a técnicas más agresivas
(histerectomías), Morbimortalidad materna, Transfusiones
sanguíneas, Lesiones de estructuras vecinas, Íleo paralítico,
Complicaciones de la anestesia conductiva y general, Pos –
operatorio más doloroso, Pérdida loquial es superior, Abandono de
la lactancia materna, Prolongada hospitalización, Incremento de
costes de todo tipo, Mayor probabilidad de que en el futuro se
repita la intervención en una nueva gestación

Por lo tanto, por lo que se puede apreciar, es una intervención con

una morbimortalidad materna muy superior a la observada en el
parto vaginal, y a grandes rasgos podemos decir que esta
multiplicada por diez

El Parto Vaginal Beneficia al Futuro Rn pues produce:

Cambios a nivel pulmonar que favorecen el establecimiento de la
respiración extrauterina, Aumenta el surfactance disponible,
Aumenta la reabsorción del liquido alveolar, Aumenta la
compliance pulmonar,
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Moviliza las sustancias fuel o energéticos: Produce una lipólisis y Ovulares, Mixtas
una neoglucogénesis, incremento del sensorio: Dilatando
pupilas e Incrementando la sensación de alerta

Los partos por vía quirúrgica, cuando son indicados y efectuados

apropiadamente poseen un enorme potencial para la
preservación de la vida, la salud de la madre y el niño. Si son mal
indicados o realizados por profesionales no especializados
ocasionan grandes complicaciones, por lo que no considerarse
como una panacea para resolver las situaciones relacionadas
con el nacimiento

A pesar de todos los avances existe la creencia de que la

cesarea es una intervención inocua sin embargo sigue teniendo
mayor numero de complicaciones y mas graves que el parto
vaginal El riesgo asociado a la cesarea en comparación con el
parto vaginal es 4 veces mayor para la madre y 5 veces para el
neonato

Tipos de Cesarea:
 Cesarea Segmentaria Tipo Ker. - se realiza en el
segmento inferior con incisión en forma de boca de payaso.
 Cesarea Corporal.-se realiza en el cuerpo del útero.
 Cesarea Segmento Corporal.-se realiza en el segmento y
el cuerpo del útero.

Durante la intervención quirurgica pueden haber

complicaciones:
 Anestesicas (paro cardiorespiratorio, broncoaspiración
 Las complicaciones Intraoperatorias quirurgicas pueden ir
desde hemorragias, hasta lesiones de vejiga, ureteres e
intestino)
 Las complicaciones del postoperatorio se pueden dividir
en: Infecciosas 90% de todas las complicaciones (sepsis,
peritonitis) son raras, las más frecuentes son las
endometritis, tromboflevitis, pielonefritis. No Infecciosas,
como Hemorragias, anemias, trombosis pelvianas y de
extremidades inferiores, embolia pulmonar

La Mortalidad perinatal en la Cesarea es el doble en relacion

a los partos vaginales Las causas son:
 Extracciones dificiles en presentaciones profundamente
encajadas
 Extracciones podalicas
 Heridas cortantes por extraccion rápida
 Asfixia Fetal por hipotension materna supina y anestésica
 Aspiracion de liquido Amniotico
 Prematurez por error diagnostico

Clasificacion
En funcion del momento en que se realiza:
 Electiva o programada
 Intraparto

En funcion de la tecnica empleada

 Corporal
 Segmentaria (longitudinal, transversa, en T )

Indicaciones
 Por la obligatoriedad pueden ser: Absolutas o Relativas
 En beneficio de quien se realiza: Maternas, Fetales,
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Indicaciones Maternas:
Indicaciones De Internacion Cesarea
 Patologias Locales: Distocia Osea, Distocias Dinamicas,
 NPO
Distocias de partes blandas, Tumores previos, Rotura uterina,
 Control signos vitales
Cesarea
 Tricotomía
 Patologias Sistemicas: Pre-eclampsia – Eclamsia, HTA
 Pasar a quirófano
crônica, Nefropatia crônica, TBC Pulmonar grave
 Distocias de la contracción: Fracaso de la Inducto
Indicaciones Post Cesarea
Conduccion, inercia, polisistolia, hipertonía, tetanismo,
amenaza de ruptura uterina  Pasar a salas generales
 Medidas generales
Indicaciones Fetales  Dieta liquida desde las ……. Horas
 Distocias de Presentacion: Situacion Transversa,  CSV
Presentacion pelvica en primigesta, Presentacion de  Control de loquios, Control de IU
frente, Presentacion de cara,
 Hidrocefalia- Onfalocele – Anencefalia  Venoclisis con:
 Macrocefalia Fetal: Desproporcion Cefalo Pelvica,  Solución DSA 5% 1000 cc pàra 48 horas
Desproporcion Feto Pelvica  Solución fisiológico 1000 cc p/ 48 hrs
 Vitalidad Fetal Comprometida: SFA, RCI,  Solución ringer lactato 1000 cc p/ 48 hrs
Enfermedades Hemolitica Fetal grave, Obito fetal
 Medicamentos
Indicaciones Ovulares: Placenta Previa, DPP, Procidencia y/o  Oxitocina 5 UI c/ 12 hrs EV.
prolapso de cordon  Vitamina A 200.000 UI VO estad
 Mixtas: Pre – eclampsia, Diabetes, Hemorragias del  Ampicilina 1g EV c/ 6 hr
embarazo y parto, Dehisencia de sutura por Cesarea Anterior  Dipirona 1g EV c/ 8 hrs
 Indicaciones Absolutas: DCP, cicatriz uterina corporal
previa, PP oclusiva total, DPPNI con feto viable, situación  CGE - Comunicar cambios.
transversa, herpes genital activo, condilomatosis extensa con
obstrucción del canal de parto, procidencia de cordón, muerte
materna con feto vivo, Pelvis androide, Conducción fallida en
2 ciclos, Eclampsia, Inminencia de RU, Anencefalia –
hidrocelia
 Indicaciones Relativas: Feto no reactivo, VIH positivo, 10 CICLO MENSTRUAL NORMAL Y SUS ALTERACIONES
presentación pélvica, embarazo gemelar, cesárea segmentar
previa, macrosomia fetal, pre-eclampsia, oligohidramnios, Definición: El ciclo menstrual es el conjunto de eventos
primípara añosa, pre-eclampsia, discinesia uterina. endócrinos interdependientes del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y
de modificaciones fisiológicas en el organismo que visan a la
Técnica de Operación: ovulación y preparación del útero para un futuro embarazo. Solo
 Paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia regional, libera un óvulo de cada vez y prepara el útero para la implantación.
antisepsia de región abdominogenital. o Colocación de
campos estériles, según técnica habitual Repaso Eje Hipotálamo-Hipofise-Ovario:
 .Incisión mediana infraumbilical o tipo Phanestiel de +/- 10 Mujer presenta en la 30 semana de gestación 6 000 000 óvulos, al
cm, desde piel hasta peritoneo nacer 2 000 000 de óvulos y llega a la pubertad con 400 000 a 500
 Identificación de segmento uterino, incisión con bisturí y 000 óvulos.
ampliación en forma arciforme con tijera Metzembaum o
Aspiración de líquido amniótico, El hipotálamo es una estructura neural situada en la base del
 Extracción de RN por polo pélvico o cefálico, Doble cerebro, que produce hormonas que pasan a la hipófisis por medio
pinzamiento y sección del cordón umbilical o Extracción de de la circulación porta-hipofisaria, que estimula la hipófisis a
placenta con leve tracción, limpieza de cavidad uterina con producir y liberar otras hormonas. El GnRH (Hormona liberadora
compresas estériles o Histerorrafia por planos: de gonadotrofinas) es un decapéptido secretado de manera pulsátil
 Verificación de hemostasia y Recuento de compresas por el hipotálamo y es responsable por la regulación de la
satisfactorio o Cierre de pared por planos secreción de gonadotrofinas (FSH y LH) por la hipófisis anterior.
 Concluye procedimientos sin complicaciones
El FSH y LH son secretados de forma pulsátil, con frecuencia y
Complicaciones: Endometritis, Infección de Herida Operatoria, amplitud que varían se acuerdo a fase del ciclo menstrual. El
Complicaciones Anestésicas, Hemorragia (Inercia, Hematomas, patrón pulsátil esta en relación con la secreción pulsátil de GnRH.
Desgarros), Lesiones viscerales, Tromboflebitis Pelviana, La frecuencia y amplitud esta en relación con la retroacción de los
Tromboembolismo esteroides en el hipotálamo e hipófisis. EL FSH estimula la
producción de estrógeno y progesterona,
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El estrógeno es secretado en no embarazadas en cantidad descamado
importante por los ovarios y en pequeña cantidad por la corteza
suprarrenal. Se encuentra en mayores concentraciones en la
primera mitad del ciclo. Estimula la proliferación celular y el
crecimiento de los tejidos de los órganos sexuales. -La
progesterona en la NO embarazada solo se secreta en cantidad
significativa en la segunda mitad del ciclo y procede del cuerpo
lúteo.

Fases del Ciclo Ovarico

Fase Folicular: La fase folicular consiste en el periodo en que el

folículo dominante es seleccionado y desarrollado hasta tornarse
un folículo maduro, responde a un aumento de las concentraciones
de FSH. El FSH aumenta la producción de estrógeno que
promueve el crecimiento y proliferación del endometrio y aumenta
receptores de FSH.

Ovulación: Se caracteriza por la retomada de la meiosis del oocito

que estaba paralizado. Se inicia con el pico de LH, que se
presenta en el medio del ciclo menstrual. El LH convierte las
células endometriales en células secretoras, principalmente de
progesterona, con disminución de la concentración de estrógeno.
El aumento de la progesterona produce cambios importantes para
que se produzca la ovulación, produciendo tumefacción y rotura
del folículo con liberación del ovulo.

Fase lútea: Después de la ovulación el folículo forma el cuerpo

lúteo o cuerpo amarillo, que produce gran cantidad de
progesterona y estrógenos en menor cantidad. 7-8 días después
de la ovulación el cuerpo lúteo, cuando no hay la implantación,
empieza a involucionarse (efecto retronegativo del estrógeno y
progesterona, que inhiben FSH y LH) y pierde su función secretora
y se transforma en cuerpo albicans, siendo sustituido por tejido
conjuntivo y es reabsorbido. La disminución del estrógeno y
progesterona llevan a la descamación del útero, que caracteriza el
flujo menstrual.

Fases del Ciclo Endometrial o Uterino

Fase Proliferativa: 11 días. Después de la menstruación solo
persiste una capa fina de estroma endometrial, y bajo la influencia
de los estrógenos secretados en cantidades crecientes en la
primera fase del ciclo, las células del estroma y las células
epiteliales proliferan con rapidez. En la ovulación el endometrio
esta con 3-5 mm de grosor. Hay secreción escasa de moco denso.

Fase Secretora: 12 días. Después de la ovulación, el cuerpo lúteo

secreta progesterona (provoca ligera proliferación adicional del
endometrio) y principalmente progesterona que provoca notable
tumefacción y el desarrollo secretor del endometrio tornando este
secretor, con nutrientes almacenados capaz de ofrecer
condiciones adecuadas para la implantación del ovulo fecundado.

Fase Menstrual: 5 días. Si no hay fecundación el cuerpo lúteo

involuciona y disminuye las hormonas ováricas, y así también la
estimulación endometrial. Con esto hay la involución del
endometrio y los vasos sanguíneos sufren vasoespasmo. El
vasoespasmo asociado a la disminución del estímulo endometrial y
a la disminución de los nutrientes lleva a la necrosis del
endometrio y vasos sanguíneos, con escape de sangre y tejido
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(490 ml sangre + 35 ml de líquido seroso), que es incoagulable
por la liberación conjunta de fibrolisina. La prostaglandina u otras
sustancias del endometrio provocan contracciones uterinas que
expulsan el contenido uterino.

Caracteristicas:
 Duración del ciclo menstrual de 21 a 35 días, promedio 28
días. Por convención se define el primer día del ciclo como
el primer día de la menstruación, y el fin del ciclo al día que
antecede a la menstruación siguiente.
 Duración del flujo menstrual de 2 a 6 días
 Perdida sanguínea de 20 a 60 cc (anormal si mayor a 80 cc).

Pubertad y Menarquia:
La pubertad es el comienzo de la vida sexual adulta, que se
produce por el aumento gradual de FSH y LH a partir de
aproximadamente los 8 años de edad. Esta culmina en la
menarquia, que es el inicio de la menstruación, que se presenta
entre los 11 a 16 años (promedio 13 años).

En la menarquia la secreción es creciente y no estable por lo que

hay fases de amenorrea y anovulación. Después la secreción es
estable hasta la menopausia.

Climaterio
Es el periodo fisiológico en la vida de la mujer en el que se inicia
los primeros síntomas de falla de los ovarios y que se extiende
hasta la senilidad.
Se presenta alrededor de los 40 a 50 años, hay un declive
progresivo de la secreción de estrógenos hasta casi nula, y con
esto los ciclos se hacen irregulares, hay amenorreas y ciclos
anovulatórios hasta que los ciclos cesan. Hay aumento de FSH y
LH por retroalimentación.

Fases:
 Pre-menopausia: Periodo de duración variable que se
inicia con los primeros signos y síntomas de falla de los
ovarios, y se extiende hasta la menopausia. Se caracteriza
por la presencia de ciclos irregulares.
 Menopausia: Es la parada total de la menstruación, se
diagnostica retrospectivamente después de la ausencia de
flujo menstrual por 1 año. Se considera precoz cuando se
presenta antes de los 40 años y tardía después de los 55
años de edad.
 Post-menopausia: Periodo que se inicia después de la
instalación de la menopausia y se extiende hasta la
senilidad (> 65 años).

Causas: agotamiento de los ovarios, disminución de la capacidad

para responder a FSH y LH. Puede ocurrir de forma precoz por
déficits de hormonas hipofisarias e hipotalámicas.
La mujer va presentar alteraciones por la disminución de los
estrógenos: Sofocos caracterizados por rubefacción extrema de
la piel, sensaciones psicológicas de disnea, irritabilidad, fatiga,
ansiedad, trastornos psicóticos, disminución de la resistencia y
calcificación de los huesos, aumento de la temperatura.
Tratamiento con Terapia de Reposición Hormonal (TRH).
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Efectos adversos: Aumento de riesgo de cáncer de mama,
aumento de riesgo de AVC, enfermedad cardiovascular y TEP,
disminución del riesgo del cáncer de colon y recto, aumento de
riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio, aumento de riesgo Mecanismos Teóricos Responsables
de enfermedad de vesicula biliar.
Contra-indicaciones: antecedentes de cáncer de mama, cáncer
de endometrio, TEP previo, trombloflebitis aguda, trombofilias, 
sangramiento vaginal de origen indeterminado, enfermedad
hepática activa, IAM.
Trastornos Menstruales
Un sangrado que no es consecuencia de un ciclo ovulatorio, o que
ocurre en un momento diferente al de la menstruación fisiológica,
debe ser considerado como un trastorno menstrual.
Existen dos categorías de trastornos menstruales: aquellos
que se deben a cambios en la regularidad del ciclo, debidos
principalmente a disfunciones hormonales; y, los debidos a
modificaciones en la cantidad del sangrado, que obedecen
pricipalmente a causas orgánicas, pudiendo también ser
originados por disfunciones hormonales.
Trastornos de la regularidad menstrual
 Polimenorrea: Sangrado irregular en períodos de menos de
21 días.
 Oligomenorrea: Sangrado irregular en períodos de más de
35 días y menos de 90 días.
 Amenorrea:
 Amenorrea primaria: se define como la ausencia de anovulación por la falla ovárica característica de este período.
menstruación en una mujer de 14 años sin desarrollo
puberal, o en una mujer de 16 años que presenta algún
grado de desarrollo puberal.
 Amenorrea secundaria: se define en la mayoría de los
estudios como la ausencia de sangrado durante más de
3 meses en una mujer que ha tenido menstruaciones
previamente
Trastornos de la cantidad de flujo sanguíneo: Debemos
destacar que en los dos trastornos menstruales precedentes se
mantiene la ciclicidad y regularidad.
 Menorragia o hipermenorrea: menstruaciones regulares,
pero excesivas en cantidad o duración (mayor de 7 días).
Dada la dificultad para precisar la cantidad de volumen
menstrual, se considera que éste es excesivo cuando
presenta coágulos o cuando es causa de anemia ferropriva.
Algunas etiologías frecuentes de menorragia son: miomatosis
uterina, presencia de dispositivo intrauterino, adenomiosis,
pólipos endometriales, hiperplasia endometrial, trastornos de
coagulación.
 Hipomenorrea: menstruaciones regulares muy escasas o de
1 día de duración. Esto es posible de observar en casos de
daño endometrial, como son las sinequias uterinas y
tuberculosis endometrial.
 Metrorragia: sangrado uterino excesivo y extemporáneo, es
decir, en momentos del ciclo que no corresponden a la
menstruación. Puede ser disfuncional (originada en un
trastorno de la secreción de esteroides sexuales que se
asocia a anovulación) u orgánica.
 Sangrado por deprivación de estrógenos: Este hecho
puede condicionar una falencia en la sustentación
endometrial y su consecuente descamación.
Sangrado por disrupción durante estímulo estrogénico:
Se observa en mujeres anovulatorias crónicas
estrogenizadas, cuyo endometrio prolifera excesivamente al
ser estimulado sólo por estrógenos. Al no ovular no hay
síntesis de progesterona,
 Sangrado por deprivación de progesterona: La existencia
de un sangrado por este mecanismo requiere de la presencia
de estrógenos (endógenos o exógenos) que hagan proliferar
el endometrio.
 Sangrado por disrupción durante estímulo de
progesterona: Ocurre solamente cuando existe una muy alta
proporción de progesterona en relación a estrógenos, en
cuyo caso hay una pobre proliferación endometrial
Diagnóstico de los Trastornos Menstruales:
Desde el punto de vista clínico, la edad de la paciente ayuda al
enfoque diagnóstico. Si el trastorno menstrual se presenta cercano
a la menarquia, lo más probable es que se trate de una metrorragia
disfuncional debida a anovulación por inmadurez de las señales
del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Durante la edad fértil de la
mujer, la presencia de metrorragia es más probablemente
disfuncional mientras más joven y, es más probable su origen
orgánico a edades mayores de 35 años. En el otro extremo de la
vida fértil, en la perimenopausia, nuevamente se hace fuertemente
probable la causa disfuncional secundaria a la insuficiencia lútea o
 Anovulación: la anovulación es un estado disfuncional
potencialmente reversible, caracterizado por la ausencia de la
formación o liberación de un ovocito, con la consecuente falta
del cuerpo lúteo y de síntesis de progesterona, y, por ende,
presencia de endometrio sin cambios secretores
 Hipotálamo: La secreción de GnRH está alterada en las
siguientes circunstancias : período entre la menarquia y el
inicio de los ciclos ovulatorios, que se considera fisiológico
hasta dos años, stress, entrenamiento físico intensivo,
pérdida aguda de peso, trastornos de alimentación, anorexia
nervosa, bulimia, falla en la secreción de pulsos de GnRH
(anovulación idiopática)
 Hipófisis:
 Hiperprolactinemia. Es una causa frecuente de anovulación
(1/3 de los casos) y de gran trascendencia clínica. Debe
buscarse la presencia de galactorrea al examen clínico y
medir la prolactinemia.
 Tumores hipofisiarios: craniofaringioma, meningioma, etc.
Se manifiestan principalmente por su efecto de masa
Ovario: El sistema local autocrino/paracrino del ovario, puede
fallar impidiendo la ovulación, a pesar del estímulo gonadotrófico
adecuado
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Tratamiento: El tratamiento de la mujer anovulatoria crónica
depende de la etiología de la anovulación y, por otro lado, de la
manifestación clínica más importante para ella.
 Si hay una hiperprolactinemia o un hipotiroidismo, se deberá
tratar con agonistas dopamínicos (bromocriptina, cabergolina,
lisurida) o tiroxina, respectivamente.
 Si la paciente desea fertilidad, deberá realizarse inducción de
ovulación.
 Si el problema es la irregularidad menstrual, deberá ciclarse
con acetato de medroxiprogesterona 5 - 10 mg durante 10-12
días mensual a partir del día 14 de cada ciclo, con la finalidad
de madurar y descamar el endometrio en prevención de
episodios de metrorragia disfuncional y patología futura del
endometrio. Este tratamiento no tiene impacto sobre los
andrógenos
 Si el problema es el hiperandrogenismo (hirsutismo, acné), la
paciente debe ser ciclada con una dosis hormonal supresora
de la función ovárica, como son los preparados anovulatorios,
para inhibir la síntesis ovárica de andrógenos, disminuyendo
los andrógenos libres activos
 Si el problema es el sobrepeso e hiperinsulinemia, la única
terapia efectiva es la normalización del peso corporal, que
determina una disminución de la insulinemia y de los
andrógenos, recuperación de los ciclos ovulatorios y
normalización del perfil lipídico
 Si el problema es el sobrepeso e hiperinsulinemia, la única
terapia efectiva es la normalización del peso corporal, que
determina una disminución de la insulinemia y de los
andrógenos, recuperación de los ciclos ovulatorios y
normalización del perfil lipídico
 Si la metrorragia no es excesiva se puede iniciar terapia con
acetato de medroxiprogesterona (AMP) cíclica o con
anovulatorios, lo que además de regular el sangrado en
cantidad y periodicidad, evitará el posible desarrollo de
hiperplasia endometrial o de cáncer de endometrio en la vida
futura.
 Cuando el sangrado es moderado se puede recurrir a terapia
estrógeno-progestativa oral secuencial discontinua:
estrógenos conjugados 1,25 mg o estradiol 2 mg cada 4
horas durante 24 horas, seguido por un dosis diaria única
durante 21 días, agregando una progestina (AMP 10 mg) los
últimos 10 días.
En caso de metrorragia excesiva se recurre a la administración de
altas dosis de estrógenos puros o combinados con una progestina,
con lo que se pretende estimular la proliferación endometrial y
favorecer la coagulación, para así detener el sangrado.
Los esquemas posibles son:
 Anticonceptivos orales en dosis de 150 ug de
etinilestradiol/día (3 grageas/día de preparados macrodosis ó
5 grageas/día de preparados microdosis) durante 7 días;
luego, 7 días con dosis de 100 ug /día seguido de 7 días con
dosis de 50 ug/día;
 Estrógenos conjugados equinos por vía endovenosa, en caso
de sangrados agudos y muy abundantes. Se recomienda
administrar en dosis de 25 mg iv. cada 4 horas hasta que
disminuya el sangrado, sin sobrepasar 12 horas de esta
terapia
Tratamiento del sangrado uterino anormal
Agonistas de GnRH, administrados en esquema frenador de la
función hipotálamo-hipofisiaria (administración tónica), en
pacientes que no responden a los tratamientos habituales.
En el caso de la terapia hormonal de sustitución de la adolescente
hipogonádica es posible que la paciente presente un goteo antes
de finalizar el período de administración de la progestina. Esto
puede deberse a inestabilidad endometrial debido a la baja dosis
de estrógeno
11. CONTROL PRENATAL
Concepto: Es una serie de actividades que realiza el personal de
salud de manera integral para identificar y tratar factores de riesgo.
Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos
periódicos, cuya finalidad es que la gestación culmine
exitosamente. Destinado a prevenir, diagnosticar y tratar los
factores que condicionen morbimortalidad materna o perinatal.
Con el CP se persigue: Educación para la salud de la familia y
crianza del niño, Detección de enf. Maternas subclínicas.
Prevención, diagnóstico y tratamiento de complicaciones maternas.
Vigilancia del crecimiento y vitalidad fetal. Disminución de síntomas
y molestias menores asociadas al embarazo. Preparación
psicofísica para el nacimiento.
Objetivos: Identificar factores de riesgo, diagnóstico de la edad
gestacional, diagnóstico de la condición fetal, diagnóstico de la
condición de la madre, educación de la madre.
EMBARAZO: Es un estado fisiológico que presenta la mujer en
edad fértil que comprende desde la fecundación e implantación del
ovulo fecundado en el útero hasta la expulsión del producto de la
concepción.
El CP eficiente es: precoz, periódico, completo y extenso
 Precoz: Iniciar lo más temprano posible el CP tratando de
que sea el primer trimestre. Importante en la identificación de
ARO.
 Periódico: se persigue fijar un mínimo de 4 consultas según
el riesgo del embarazo. En gestantes de Bajo riesgo: Hasta
28 sem = mensual, Desde 28 sem hasta 36 sem =
quincenales, A partir 36 sem = semanales. En gestantes de
Alto riesgo: mayor cantidad de consultas según criterio del
médico.
 Completo: tomar en cuenta la salud integral de la mujer
embarazada, no solo el embarazo, mediante el cumplimiento
de los objetivos del CP.
 Extenso: eleva el porcentaje de control de las gestantes para
disminuir morbimortalidad materna y perinatal.
Factores de riesgo: Características biológicas sociales o
ambientales.
Riesgo Obstetrico: Es la probabilidad de sufrir daño antes,
durante y después del embarazo.
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Identificación de Riesgo obstétrico: (todo lo que está en amarillo semen) y la mujer no debe tener orgasmo pues estimula la
en el CLAP) contracción uterina. Se debe evitar viajes en el 1er y 3er trimestre,
 Edad de la madre < de 15 años, > de 35 años, Número de por riesgo de aborto y amenaza de parto pre-término.
embarazos (4 o más), Antec. de RN de bajo peso (< de
2500g), espacio intergenésico corto (el adecuado es de Nutrición de la embarazada: La embarazada debe ingerir la
mínimo 2 años), analfabetismo (ignorancia hace que no cantidad de calorías adecuadas, pues una dieta hipocalórica lleva
entienda que tiene derecho a consulta, medicamentos a una cetosis, y los cuerpos cetónicos atraviesan la barrera
gratuitos, menor capacidad de comprensión de las placentaria y ocasionan daño neurológico al feto. En el primer
instrucciones), enfermedades previas al embaarazo trimestre se requiere 2400 a 2500 kcal, segundo trimestre 2600 a
(cardiopatía, diabetes, HTA, etc). 2700 kcal y en el tercer trimestre 2800 a 2900 kcal.
 Antropometría materna: talla < de 150cm, Obesidad Suplemento de Vitaminas: para las embarazadas que no
materna: IMC, Bajo peso materno: < de 50kg. obtienen todos los requerimientos por medio de la alimentación.
 Actividad laboral (contacto con productos: tóxicos, radiación Ácido fólico: Es necesario como coenzima en reacciones
ionizante, productos biológicos ionizantes o de alto riesgo), enzimáticas, y en la división celular. Se debe garantizar una
Actividad física inadecuada, Estrés psicológico. adecuada ingestión de esta vitamina en las primeras 12 semanas,
 Antec obstétricos: Aborto, prematurez, RN muerto, o muerto pues protege el embrión de defectos del tubo neural. Se requiere
menor de un mes, cesárea, HTA, hemorragias, infecciones, 600 µg/día.
grupo sanguíneo e factor RH, embarazo múltiple, cardiopatía,
preeclampsia, diabetes gestacional, presentación anormal - Hierro: La embarazada presenta un alto requerimiento por el
Consumo de: Alcohol, tabaco, drogas. desarrollo del feto, desarrollo de la placenta, aumento del volumen
 Alto riesgo obstétrico (ARO): Embarazo en que la madre sanguíneo de la madre y necesidades basales de la madre. La
y/o feto tiene mayor probabilidad de enfermar, morir o cantidad ingerida es insuficiente aún con dietas con alta
padecer secuelas, antes, durante o después del embarazo. disponibilidad, por lo que siempre se indica la suplementación. El
hierro se absorbe en la parte proximal del intestino delgado
En consecuencia tenemos que: Bajo y mediano riesgo: atención (duodeno), siendo absorbido 10% de lo que es ingerido. La
en primer nivel o segundo nivel. embarazada recibe tabletas que contienen: FeSO4 200mg + Ácido
Alto riesgo: atención en tercer nivel. En nuestro país en CP está a fólico 0,4 mg + Vitamina C 150 mg, por 90 días durante el
cargo del SUMI “seguro universal materno infantil” que es gratuito. embarazo y 90 días durante el puerperio. Se debe administrar en
Este proporciona atención de la gestante desde el inicio del ayunas con jugo de naranja o limón o 30 min antes de las comidas.
embarazo hasta los 6 meses después del parto. Y en niños hasta En esta tableta hay 60 m de Fe elemental, de los cuales se
los 6 años de edad. absorbe el 10% (Sulfato ferroso) que seria 6 mg. El efecto adverso
del hierro son las náuseas, cólicos, molestias epigástricas,
CP en la Primera Consulta estreñimiento, diarrea. El ideal es la administración a partir de las
 Confirmar embarazo (edad gestacional). Se lo puede 20 semanas, por el mayor requerimiento en esta fase y por qué ya
determinar por la FUM, por la altura uterina. paso en pico de la emesis (16 semanas). Producto acaba de
 Detectar factor de riesgo obstétrico por medio de una historia formar a partir de las 12-14 semanas y a las 16-20 semanas hay la
clínica bien elaborada. placentación definitiva, por esto a partir de este periodo es que hay
 Iniciar plan de atención, apertura de carnet perinatal mayores requerimientos de hierro.
 Anamnesis., examen obstétrico, examen clínico general. Es Otras presentaciones de hierro presentan mayor absorción:
muy importante la valoración del peso. En el inicio, por la Fumarato Ferroso 20%, Gluconato Ferroso (Tot‟hema) 26% y
emesis gravídica es normal una pérdida de peso que se Hierro polimatosado 30%.
recupera a las 12 semanas. Luego, la embarazada ya no
puede perder peso. Vacunas: antitetánica, para prevenir Tétanos neonatal y puerperal.
 El gano de peso de la embarazada depende de su IMC y En el embarazo se debe administrar la primera dosis entre 20-24
peso pre gravídico: semanas y la segunda dosis entre 26 a 32 semanas, con una
 IMC normal: ganancia de peso entre P50 a P75, aumento distancia de 30 a 60 días entre las dosis y, la segunda dosis hasta
de 11 a 13 kg. 20 días antes de la FPP.
 Delgadez: entre P75 a P90, aumento de 13 a 18 kg Si la embarazada tiene vacuna antitetánica previa:
 Sobrepeso: entre P50 a P25, aumento de 8 a 11 kg  Esquema completo y tiempo inferior a 5 años: No necesita
 Obesidad: entre P25 a P10, aumento de 6 a 8 kg vacunar
 Embarazo gemelar: aumento de 16 a 20 kg  Esquema incompleto o periodo mayor a 5 años: Refuerzo
 Embarazo triple: aumento de 22 kg a las 20-24 semanas.
Indicaciones: Exámenes complementarios:
No usar tacos pues el cambio de centro de gravedad y el peso ya Laboratorios: Se realiza en la primera consulta, y se debe repetir
facilitan las caídas, usar ropas cómodas y sueltas, no realizar entre 28 a 32 semanas.
duchas vaginales, higiene normal. La actividad sexual no es  Hemograma: para detección de anemias, infecciones,
contraindicada, se puede realizar, pero a partir de los 7 meses se trombofilias
debe evitar o usar condones pues el contacto con el semen puede  Glicemia: para determinación de DM gestacional
desencadenar parto prematuro (presencia de prostaglandinas en el  Grupo sanguíneo + Rh: para determinar riesgo de
eritroblastoses fetal
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 EGO: determinar infecciones de orina, bacteriuria
asintomática Educación materna:
 TORSCH (Toxo, Rubeola, Sifilis – RPR, VDRL, CMV, Se debe instruir a la gestante acudir al centro de salud en
Herpes), Chagas (HAI-TA), VIH caso de presentarse signos o síntomas de alarma: Sangrado
vaginal, Contracciones uterinas antes de la FPP, Disminución de
Ecografía: En embarazo de bajo riesgo el SUMI determina la movimientos fetales, Perdida de otros líquidos por via vaginal.
realización de mínimo 2 ecografías.
 12-14 semanas: para valorar la edad gestacional (la más Indicaciones del parto: Acudir de inmediato al centro de salud se
fidedigna, por medio de la medida del saco gestacional y la hay Rotura de bolsas de aguas, Contracciones dolorosas entre 5 y
longitud cráneo caudal), valorar la vitalidad, ver número de 10 min, Hemorragia vaginal (eliminación de tapón mucoso).
productos, determinar la edad gestacional, verificar
cromosomopatías. Molestias Referidas por las Embarazadas
 32-34 semanas: NO sirve para la edad gestacional. Sirve  Náuseas y vómitos: fisiológico en el primer trimestre del
para evaluar el crecimiento fetal, ver inserción placentaria embarazo, relacionado con las concentraciones de HCG. Se
definitiva, descartar anomalías placentarias (PP, DPPNI, debe aplicar medidas dietéticas y se necesario antieméticos.
Acretismo placentario), madurez fetal, valorar cantidad de  Pirosis: Se presenta por la compresión del estómago por el
líquido amniótico, confirmar diagnóstico de la presentación y útero aumentado y por la relajación de los esfínteres del TGI.
posición. -Si se realiza 3 controles ecográficos, se lo hacen a Se debe evitar consumo de alimentos como el café, té negro,
las 8-16 semanas, 20-26 semanas y a las 32-34 semanas. mate, dulce, gaseosas, alcohol y también el tabaco.
 Constipación: Se debe a la acción de la progesterona sobre
Controles en las Diferentes Etapas de la Gestación el musculo liso y por la compresión realizada por el útero. Se
 En cualquier momento: peso, signos vitales, interpretación debe aumentar la ingesta de agua y fibras.
de exámenes, AU, edema, interrogar sobre síntomas de  Hemorroides: producido por el aumento de la presión
alarmas. venosa por compresión de la vena cava inferior. Tratar con
 26 sem adelante: situación, posición y presentación, LCF, baños de inmersión y aumenta la ingesta de agua y fibras.
mov. Fetales.  Edema: producido por el aumento de la presión venosa por
 A partir 36sem: proporción cefálico pelviana, encajamiento compresión de la vena cava inferior. No se debe usar
fetal, laboratorios (según criterio del médico). diuréticos ni indicar restricción de sodio.
 Varicosidades: por aumento de la presión venosa,
Diagnostico de la condición fetal: Auscultación FCF, percepción disminución del tono vascular y debilidad congénita.
materna de movimientos fetales, AU, estimación clínica de peso  Síntomas urinarios: por compresión de la vejiga.
fetal (tabla de fescina). Estimacion de líquido amniotico y deteccion
de malformaciones. Tamizaje Prenatal de Cromosomopatías
Se valora la salud fetal clínicamente por: MF, FCF, AU. En el primer trimestre se puede determinar la disminución de la
proteína A plasmática asociada a la gestación (PAPP-A) (<0,4),
Diagnostico de la Edad Gestacional: subunidad B libre del beta-HCG aumentada (2-2,5)

A las 10-14 semanas se puede realizar la translucencia nucal (Sd.

Down)
Las alteraciones de la volemia y RCIU se asocian a
malformaciones congénitas, lo que indica realizar estudios
genéticos

La translucencia nucal se realiza de las 11 a 13 semanas. Es la

 Tiempo de amenorrea a partir del momento de la última medida del espesor máximo de la región de translucencia entre
menstruación hasta la fecha actual (regla de pinard y negele). piel y tejidos que revisten vértebras cervicales O la medida de
acumulo de líquido en nuca. Cuanto mayor el valor obtenido,
 AU antes de 8sem org intra pélvico, a las 12sem se insinúa
mayor el riesgo de alteraciones, como la Síndrome de Down.
sobre el pubis, a las 16sem el fondo de útero se localiza entre
el pubis y el ombligo, a las 20sem alcaza el ombligo.La altura
uterina en un embarazo normal llega hasta 32-33 cm. El diagnóstico definitivo es por cariotipaje de células fetales
obtenidas del líquido amniótico o vellosidades corionicas
 La AU mayor que lo esperado se presenta en: macrosomia,
embarazo gemelar, polihidramnios, error de la FUM, mola  Valor de 2,5mm a 3,9mm – riesgo de 3 veces
hidatiforme, mioma asociado al embarazo  Valor de 4,0 a 4,9mm – riesgo de 18 veces (límite entre nulo
 LA AU menos a lo esperado se presenta en: erro de la EG, y mayor riesgo)
RCIU, olihidramnios, muerte fetal, embarazo ectópico.  Valor de 5,0 a 5,9mm – riesgo de 28 veces
 Percepción de mov fetales: Primigesta lo percibe a las 20 y  Valor de 6,0 o 7,0 mm – riesgo de 36 veces
22sem, Multípara lo percibe a las 18 y 20sem.
 Latidos cardiofetales: Mediante estetoscopio de pinard entre
18 y 20sem, Mediante ultrasonido entre 6 y 12sem.
 Dr. zelaya – Texto base para consulta rapida
Hueso nasal: Se realiza también entre 11 y 14 semanas. En la  Clase b: Diabetes clx – inicio despues de los 20 a de edad -
ecografía se hueso nasal está ausente o visible < 2,5mm hay 8% < de 10 evolución, sin daño vascular
de posibilidad de Síndrome de Down.  Clase c: Diabetes clx – inicio de 10 a 19 a de edad. Duración
de 10 a 19 a.
Biopsia de vellosidades corionicas: Es la aspiración de  Clase d: Diabetes clx complic. – inicio antes de los 10 años
vellosidades coriales por punción transcervical o transabdominal de edad. Duración de 20 años o más. Retinopatía benigna.
bajo control ecográfico. Se realiza de forma ambulatoria a partir de Hipertensión arterial.
las 11 semanas. Permite diagnóstico precoz y resultados rápidos  Clase e: Calcificación de los vasos pelvianos o uterinos.
(7 días)  Clase f: Nefropatia diabética
 Clase g: Embarazos previos fallidos
Amniocentesis: Se realiza a partir de las 15 semanas. Se obtiene
 Clase h: Cardiopatia, Enfermedad coronaria o Clase r:
líquido amniótico por punción a través de la pared abdominal bajo
Retinopatía proliferativa
control ecográfico. Las células fetales del líquido amniótico se
 Clase f-r: Nefropatia más retinopatía proliferativa
estudian por su multiplicación a fin de realizar posteriormente
 Clase t: después de Transplante renal
análisis cromosómico. En el líquido amniótico también se mide
alfafetoproteinas para estudio de alteraciones del tubo neural. Los
Clasificación pronóstica de Pedersen: factores que determinan
resultados tardan entre 2-3 semanas.
un mal pronóstico materno - fetal
 Grupo 1: Pielonefritis.
 Grupo 2: Cetoacidosis grave
 Grupo 3: Toxemia gravídica
12. DIABETES Y EMBARAZO  Grupo 4: Negligencia (ausencia de cpn, estrato social
bajo, baja inteligencia, Psicopatia)

Diabetes: Es una Enfermedad metabólica crónica que se

Factores de riesgo:
caracteriza por un déficit de insulina y/o resistencia a la acción de  Antc. Personales, Obesidad (imc>25), edad > 30 años, hta crónica,
la misma, con alteración en el metabolismo de los hidratos de  Antc. Obstetricos: Aborto habitual, malformaciones, macrosomía,
carbono, proteínas y grasas. hidramnios, preeclampsia.
 Antc. Familiares: Dm. Familiares de 1º (padres, abuelos, hermanos).
Clases de diabetes:
 Pregestacional: Tipo 1 o Tipo 2 Diagnóstico
 Gestacional: Se manifiesta a partir de las 20-22 semanas. Clínico: Polifagia, polidipsia, poliuria
Glicemia casual mayor o igual a 200 mg/dl
Fisiopatologia: Glicemia en ayunas mayor o igual 126 mg/dl en dos
En el embarazo normal hay un ajuste metabólico. En el 1er ocasiones. (95mg/dl)
trimestre los estrógenos y progesterona estimulan la hiperplasia de  Prueba de o’sullivan: Ingestión de 50 gr de glucosa y
cel. Beta, llevando a una mayor producción de insulina, determinación de glicemia 1 hora después. Se considera
disminución de la gluconeogénesis y mayor producción de glucosa positivo valores = o > a 140mg/dl. Obliga a prueba tolerancia a
hepática llevando así a un estado de Hipoglicemia. En el 2do y 3er la glucosa (TOG)
trimestre aumentan el lactogeno placentario y otras hormonas
contra insulares llevando a una resistencia insulinica y así a un  Prueba de TOG: Ingestión de 75 gr. De glucosa, paciente en
estado diabetogenico. ayunas > 8 hrs. Prueba positiva = 2 valores iguales o mayores.
Intolerancia = 1 valor igual o mayor
Glucosa y los cuerpos cetónicos tienen una difusión facilitada en la  Ayunas: 105 mg/dl.
placenta, llegando al feto produciendo un estado de hiperglicemia,  1 hora: 190 mg/dl.
hiperplasia de células beta, hiperinsulinemia, macrosomia fetal e  2 hora: 165 mg/dl.
hipoglicemia neonatal.  3 hora: 145 mg/dl.

Clasificación clínica:
 Clase I: No requiere insulina – dieta
 Clase II: Requiere insulina – no vasculopatia.
 Clase III: Requiere insulina - vasculopatía
Clasificación de Priscila White: describe su clasificación
pronóstica basándose en la edad del comienzo, la duración del
trastorno y las complicaciones. El defecto más grande de esta
clasificación es que no contempla que la inestabilidad metabólica
es el principal factor pronóstico en la gestante diabética
insulinodependiente.
 Clase a: Diabetes gestacional – asisntomatica – prueba de
tolerancia a glucosa anormal
 Dr. zelaya – Texto base para consulta rapida
Complicaciones
 Maternas: Polihidramnios, infecciones urinarias, vulvitis
micótica, parto distócico, toxemia, APP
 Fetales: Aborto, Macrosomía fetal, desnutricion fetal, muerte
fetal in útero, malformaciones congénitas, SDR
 Neonatales: Alteraciones metabólicas (Hipoglucemia,
Policitemia, Hipocalcemia, Hiperbilirrubinemia)
Tratamiento
Terapia dietética: 25 a 35 cal / kg / día, Carbohidratos 45%,
proteínas 25%, Grasas 30 %
Médico: (insulina) Cuando la dieta y ejercicios no se consiga los
objetivos metabólicos.
Se debe iniciar terapia insulinica si: la glicemia ayunas es = o
105 mg / dl en más de 1 ocasión, las glicemias posprandiales a las Factores asociados: Error en cálculo de la Edad gestacional
2 hrs. Son > 120 mg / dl.
Niveles plasmáticos deseables en el embarazo
Momento...................................................................... mg / dl
Antes del desayuno......................................................60 – 95
Antes de la comida, cena y el descanso nocturno......60 – 105
Dos horas después las comidas.......................................< 120
2 a. M. A 6 a. M.................................................................> 60
Dosis total de insulina (relacion peso corporal/edad gestacional)
Primer trimestre 0,25 a 0,5(SUMI - 0,3) u/kg de peso actual
Segundo trimestre 0,6 a 0,7 (SUMI - 0,5) u/kg de peso actual
Tercer trimestre 0,8 a 1 (SUMI - 0,7) u/kg de peso actual
13. EMBARAZO CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADO -
ECP
Embarazo normal dura 40 semanas o 280 días o 9 meses solares
o 10 meses lunares.
Definición: Se denomina embarazo prolongado o de pos término
aquel cuya duración excede las 42 semanas (294 días) contados a
partir del primer día del último periodo menstrual normal
(sobrepasa 14 o más días la FPP).
Epidemiología: Frecuencia de 4 – 14 %. La incidencia es de 1:10
embarazos.
Factores predisponentes: Déficit de sulfatasa placentaria,
anencefalia fetal, primiparidad, gestación previa prolongada,
predisposición genética, feto varón, mayores de 35 años.
Diagnóstico:
 Anamnesis: FUM (en mujeres con ciclos regulares), relación
fecundantes (técnicas de reproducción asistida), fecha de
ovulación, reacción inmunológica positiva, auscultación de
tonos fetales, percepción de movimientos fetales.
 Exploración física: Altura uterina, circunferencia abdominal.
 Ecografía: se recomienda en las primeras 12 semanas.
Hasta la semana 20: E +/- 7 días. Semana 20-30: E +/- 14
días. Semana > 30: E +/- 21 días.

1/3 antes del desayuno 1/3 restante antes de la cena Cambios fisiopatológicos
Hipoglicemiantes orales están Contraindicados Placenta: Disminución de capilaridades y espacio intervelloso:
Zonas elevadas de fibrina. Depósitos de fibrina. Calcificaciones.
Conducta Obstétrica Llevan a INSUFICIENCIA PLACENTARIA, lo que puede causar en
 Parto via vaginal: Cuando no exista contraindicación, con el feto, bajo peso, SFC y la Sd. Clifford (síndrome de post madurez
condiciones obstétricas favorables Crecimiento intrauterino retardado asimétrico, Oligoamnios,
Variaciones de fetocardia)
 Cesarea electiva: Diabéticas con control metabólico difícil,
diabéticas portadoras de fetos macrosomicos, diabéticas con
Líquido amniótico: Alcanza su máximo en la semana 24 de
antecedentes de fetos muertos, diabéticas con alteraciones
gestación (800 cc) permaneciendo estable hasta la semana 37 a
significativas de la salud fetal, diabetes complicadas de los
partir de la cual se produce un descenso discreto del mismo.
grupos: e, f, r y h de la clasificación de priscilla white.
Durante el período postérmino se calcula que hay una disminución
Contraindicaciones para la gestación en diabéticas del 33% por semana, que parece deberse a una redistribución del
pregestacionales: Nefropatía grave, hta de difícil control, flujo fetal hacia los órganos más nobles con reducción del flujo
cardiopatía isquémica, retinopatía proliferativa severa, neuropatía renal.
autónoma severa, mal control metabólico - riesgo de Se el volumen es inferior a 400ml puede haber coplicaciones
fetales: produce disfunción ventricular fetal, disminución de la
malformaciones fetales
perfusión renal, disminución de la producción de orina por
disminución de la perfusión renal, aumento en la deglución fetal,
cambio en los electrolitos.

Variaciones en la Fetocardia (taquicardia o bradicardia marcada)

y Variaciones en movimientos fetales (disminuye movimientos
fetales, el normal es de mínimo 5 movimientos en 12 horas).

Complicaciones Perinatales:
 Macrosomía: Peso superior en 120-180 gr. Incidencia > de
13-20 % en relación a los de término
 Distocia de hombros: Parálisis de N. braquial, Parálisis de
N. frénico, Fracturas de húmero , Fractura de clavícula
Sd. Posmadurez: Crecimiento intrauterino retardado. Clifford
 Dr. zelaya – Texto base para consulta rapida
Etapas clínicas:
 Etapa I: Piel arrugada se desprende. No teñida de Conducta obstétrica.
meconio. Cuerpo largo y delgado.
 Etapa II: Todo lo anterior. Piel, membranas y cordón con
meconio.
 Etapa III: Tinte amarillento. Exposición crónica al meconio.

 Sd. Aspirado meconial: la Insuficiencia placentaria lleva a

laliberación de meconio. Mayor riesgo de aspiración
 Sufrimiento fetal: Compresión del cordón umbilical facilitada
por el oligohidramnios.
 Complicaciones metabólicas. Hipoglicemias: Reservas
disminuidas de glucógeno y tejido adiposos. Policitemia
reactiva: Reacción a la hipoxia.
 Óbito Fetal, pues la placenta ya no tiene la misma capacidad
de nutrición (insuficiencia placentaria)  Actitud expectante: Controles establecidos hasta que se
 Mortalidad perinatal: Emb. >42 sem es 2 veces mayor. Emb. inicie el trabajo de parto
43 sem. Es 6 veces mayor. Hallazgos de DNT: G.  Actitud activa: Control periódico hasta la semana 42 para
suprarrenales, bazo, hígado, Timo pequeños. Medidas interrupción. Depende si el Cervix es favorable. Cervix
corporales, cerebro, riñones normales. desfavorable. Cesárea.
 Morbilidad materna: Distocia de hombros 9-12%, Lesiones
perineales 3,3%., Cesáreas, 2x mayor. Ansiedad materna.
 Oligoamnios.

Conducta:
a) Confirmar la edad gestacional:
 Identificar la fecha de UPM (ciclos regulares en las últimas 3
menstruaciones Tener en cuenta el uso de medicamentos
inductores de la ovulación).
 Ecografía: 1º trimestre: Desarrollo de botón embrionario,
Latido cardiaco, Longitud cráneo rabadilla. En el 2º y 3º
trimestre: Diámetro biparietal. Circunferencia craneal.
Longitud del femur
 Elementos de predicción de la edad gestacional

b) Evaluación del estado fetal:

 Eco dopler: Valora el flujo sanguíneo materno-fetal, Función
cardiaca fetal e Indice de pulsatilidad art. Uterina.
Disminución en la relación de la resistencia de la arteria
cerebral y art. Umbilical indica SUFRIMIENTO FETAL
 Indice diario de movimientos fetales: 3 movimientos en 1
hora, por dos horas seguidas. Falsos positivos en 70%.
 Test no estresante (Test Basal): Valora FCF y MF.
TECNICA: Ingesta de alimentos, En decúbito lateral izq, 20-
30 minutos por 15 min más.
Patrones sospechosos: Bradicardia leve: 100-120 lpm,
Taquicardia leve: 160-180 lpm, Variabilidad reducida: 5-
10lpm en > 40 min, Variabilidad excesiva: > 25 lpm,
Desaceleraciones esporádicas.
 Test estresante: Valora FCF, MF y contracción uterina.
Registro basal de 15-20 seg con Oxitocina en bomba de
infusión 1 mUI/min, Doblando cada 10-15 min. Alcanzar
dinámica de 3 en 10min. Intensidad de 30-60 mmmHg.
 Perfil biofisico fetal: Valora los Movimientos fetales
respiratorios. Movimientos fetales. Tono fetal. Volúmen de
líquido amniótico. Reactividad cardiaca fetal.
 Amnioscopía: Valoración de la cantidad de líquido
amniótico.
 Fluxometría doppler.
 Dr. zelaya – Texto base para consulta rapida
Ecografia: S. de CERTEZA: Evalua la corionicidad y
14. EMBARAZO GEMELAR amnionicidad. Determina el sexo, Monitorización electrónica
FCF
Definiciones Electrocardiografía fetal, Ecografía Dopler ( Visualiza
 Embarazo Multiple = Gestación simultánea de tres o más fetos cordones, entrecruzamientos)
 Embarazo Gemelar= Gestación simultánea de dos fetos
Diagnostico de amnionicidadycorionicidad = ultrasonografía
Frecuencia: LEY DE HELLIN: “1 cada 80 a 120 nacimientos”  La morbimortalidad perinatal es 3 veces mayor en emb.
Monocorionicos
Aumento:  A las 16 – 20 Semanas, observar: Una o dos placentas?
 Inductores de Ovulación: Gonadotropinas, Clomifeno Membrana divisoria? Grosor 2mm. Signos de lambda o T? Son
Fertilización “in vitro” del mismo sexo?
 Dicoriónico – diamniótico: Dos placentas claramente
Embriologia y Clasificación: 33% Monocigotico, 66% Bicigotico separadas, Fetos con sexo diferente, Membrana divisoria
gruesa (2 capas amnióticas y una o 2 coriónicas)
Embarazo Gemelar Dicigotico  Monocorial biamniótico: Una placenta, Fetos del mismo
Factores asociados: Raza, Herencia, Paridad, Edad Materna, sexo, Membrana divisoria delgada ( 2 capas de amnios )
Drogas  Monocorial monoamniótico: Una placenta, No se
observa membrana, Fetos del mismo sexo
Se puede producir por:
 Impregnacion: Óvulos fecundados en 1 coito Diagnostico Diferencial
Embarazo de mayor Edad gestacional, Macrosomía Fetal,
 Superimpregnacion: Óvulos fecundados en dos coitos
Polihidroamnios, Tumor abdominal (miomas, ovario), Hidrops Fetal
diferentes o Superfecundacion: Dos Óvulos del mismo ciclo
 Superfetacion: De dos ciclos diferentes
Complicaciones
 Hipertensión Arterial: Se presenta 14-20 %, >no presenta
Características: Sexo diferente,
proteinuria, Preeclampsia
Semejanza de hermanos,
Enfermedades connatales  Anemia: Prevalencia 9,4 %, Hemodilucion en 2º trimestre
independientes, Membranas ovulares (disminuyen Hb y Hto), aumento de la producción de GR,
propias, Líquido amniótico, Peso al disminución de Fe (Anemia Normocitica Hipocromica)
nacer  Hemorragia Post – Parto: Emplear agentes oxitócicos,
Masaje uterino, Qx.
Embarazo Gemelar Monocigotico  Parto Pretermino: Amnionitis > RPM, Apertura precoz de
cervix, Longitud cervical. Fibronectina
 Tx Reposo. Cerclaje
 Mortalidad Perinatal: Mortalidad neonatal 51/1000 nv,
Mortalidad fetal 28/1000 nv. Biamniótico-bicorial 10%,
Biamniótico-monocorial 25%, Monoamniótico-monocorial 50%

 Crecimiento Fetal Discordante: 15 29 %. Diferencia de

Caracteristicas
Independiente: Raza, Herencia, Paridad, Edad Materna
Siameses:
Clasificación:
Simétricos: Onfalopagos, Pigópagos, Isquiopago, Craneópagos
Asimétricos: Epignatos, Teratópagos
Hallazgos ecográficos: Gemelos uno frente al otro, Cabezas
mismo plano, 2 cabezas en hiperextensión, Cajas toracicas muy
próximas, No cambios a los movimientos
Diagnostico
Anamnesis: Antecedentes familiares, Síntomas del embarazo
exagerados
Examen Físico: SIGNOS DE PRESUNCIÓN - Mayor ganancia
ponderal, Altura uterina > EG estimada, Palpación de múltiples
partes fetales, Polihidroamnios, Auscultación de dos focos de
LCF, Edema / Palidez
peso estimado por Eco. Desde 16 – 20 sem
 Grado I: Discordancia del peso 15 a 25%
 Grado II: Diferencia del peso , mayor a 25%
 Causas: Masa placentaria desigual, Anormalidades en
cordón umbilical, Sindrome de transfusión feto – fetal,
Sindromes genéticos
 Transfusión Feto – Fetal: Interconexión Vascular Placenta,
“Tercera Circulación”. Desequilibrio, agudo o crónico entre
gemelos monocoriónicos, que comparten anastomosis
vasculares placentarias, Transfusión sanguínea de un feto al
otro. Discordancia severa de peso
 Gemelo Transfundido: Grande y Pletórico
 Gemelo Transfusor: Hipotrófico y Anémico
Muerte de 1 Gemelo: 3 - 4 % de todos los gemelos. 88 % en
monocoriónicos. No tiene efecto en bicoriónicos. Morbimortalidad
del gemelo sobreviviente de 25 % .
 Dr. Thames – Texto base para Examen de Grado
Complicaciones Materno – Perinatales de alimento, sin compromiso del estado nutricional. Benigno, cede
Malformaciones congenitas, Gemelo acardico, Distocia s de de manera espontánea durante el día.
presentación en el parto, Patología del cordón, Lesiones Etiología:
neurológicas  Hormonal: por el aumento del HCG. Se vincula con el
incremento fisiológico de esta hormona (aumenta desde los
Manejo Anteparto
7-10 días y tiene su pico máximo a las 8-11 semanas).
Embarazo de Alto Riesgo. Control medico cada 2-3 semanas.
También se relaciona con los estados que se encuentra
Retiro del trabajo a las 26 - 28 semanas. Educación a la madre en
elevada, como el embarazo múltiple. –
cuanto a los riesgos. Consulta precoz frente a contracciones
 Psicosomático
uterinas, sangramiento, etc. Suplemento de Fierro y Ácido Fólico.

Prevención de parto prematuro, Vigilar crecimiento fetal, Síntomas: los vómitos son precedidos de náuseas, ocurren
Determinar mejor momento y mejor vía de parto generalmente por las mañanas al levantarse o luego después de
las comidas. Está influenciado por los distintos olores (tabaco,
Ultrasonido: 12 semanas diagnóstico de gestación múltiple y
cocina, perfumes). Se acompañan de sialorrea, palpitaciones,
corionicidad. Preparto: presentaciones fetales.
espasmos y dolor epigástrico. El estado general permanece
Determinación de la Via del Parto inalterado, pero puede existir astenia. No afecta el estado
Las decisiones obstétricas dependen de: N° de fetos, nutricional.
Presentaciones fetales, Edad gestacional, Estimación de peso de
cada feto, Cobertura hospitalaria y de especialistas Tratamiento: Conservador. Consiste en alimentación fraccionada,
dieta blanda, de preferencia rica en hidratos de carbono. Se puede
Parto Vaginal: Primer gemelar esta cefálico. Conduccion y administrar vitamina B6 (100 mg VO c/ 12h) por presentar efecto
Monitorizacion de la FC fetal. Despues del primer nacimiento: particular beneficioso sobre las náuseas y vómitos, se puede
ECO. No acelerar el parto del 2 do (20 – 30 min) disminuir la excitabilidad del reflejo del vómito con sedantes a
Resolución del parto por cesárea: 1° gemelar en presentación pequeñas dosis, dar apoyo psicológico. Se debe vigilar si el cuadro
no vértice, Gemelos mono amnióticos, Siameses, 3 fetos o más es o no el inicio de una hiperémesis. Antieméticos PRN.

Hiperemesis
Es un estado grave de náuseas y vómitos asociados con el
embarazo, rebelde al tratamiento y que provoca trastornos
hidroelectrolíticos y otras deficiencias nutricionales, con pérdida de
peso y cetosis. Conlleva en etapas avanzadas a trastornos
neurológicos, lesión hepática y renal, y hemorragias retinianas.
15. EMESIS, HIPEREMESIS GRAVÍDICA Aparece en las primeras semanas de gestación.

Tríada: Vómitos incoercibles (refractarios al tratamiento),

Los vómitos en el embarazo se pueden presentar: alteraciones hidroelectrolíticas, pérdida de peso. Tiene baja
a) Ocasionados por enfermedades asociadas a la gestación (ej: frecuencia (1%). Tiene mayor frecuencia en multíparas,
hepatopatías gravídicas, pre-eclampsia), tabaquismo.
b) Los vómitos gravídicos esenciales (emesis e hiperémesis).
Etiología: Causa desconocida.
La emesis e hiperémesis son vómitos relacionados con el Se asocia con:
embarazo, que se presentan hasta las 20 semanas de gestación.  Hormonas: Aumento de la HCG (hay receptores de HCG
En 15-20% de los casos puede prolongarse hasta el tercer trim. presente en el cuerpo lúteo también en área distintas del
Vómitos: es la expulsión violenta por la boca del contenido cerebro, como hipocampo, hipotálamo y tallo cerebral,
gástrico provocada por un aumento en la actividad motora de la además de estimular la vía secretora del tracto
pared gastrointestinal y del abdomen. gastrointestinal superior), aumento de hormonas tiroideas,
aumento de progesterona (relaja musculo liso y disminuye la
El centro del vómito se encuentra en la porción dorsal de la motilidad del tracto gastrointestinal), y alto niveles de
formación reticular del bulbo raquídeo, lateral al tronco cerebral. Se estrógeno (causa retraso en vaciamiento gástrico y
excita directamente a partir de impulsos viscerales aferentes enlentecimiento de la motilidad gastrointestinal).
iniciados en el tracto gastrointestinal. (A partir de la activación de  Problemas psicológicos: búsqueda de atención,
receptores de serotonina 5-HT3)Hay también una zona gatillo somatización, depresión, ansiedad, rechazo al embarazo.
quimiorreceptora que se localiza en el suelo del IV ventrículo.  Seropositividad pata el Helicobacter pylori
Modula ciertos impulsos dirigido al centro del vomito. Actúa como
neurotransmisor la dopamina y agonistas dopaminergicos. Fisiopatología:

Emesis
También conocido como “vómito simple”. Son náuseas y vómitos
matutinos, ocasionales, al despertar o logo después de la ingesta

Editado por Ismael Vieira - >> 158 << Ano 2018

 Texto para consulta rapida
Síntomas: Náuseas y vómitos intensos y frecuentes que
comprometen el estado de la embarazada. Se describen 3
periodos de acuerdo a la gravedad del cuadro:
 Enflaquecimiento: Intensificación de náuseas y vómitos con
pérdida de peso corporal (superior al 5%), aliento cetónico.
 Taquicardia (Intoxicación): Aparecen los signos de
hipovolemia e deshidratación, como oliguria, hipotensión
arteria, debilidad muscular, taquicardia, pérdida de peso se
acentúa, aumento del hematocrito, aumento de la densidad
urinaria, aumento de la cetonúria, disminución de Na, K y Cl,.
La hipokalemia altera el EKG (intervalo Pr y QT prolongado,
inversión de onda T). Hay alcalosis metabólica.
 Fenómenos nerviosos: neuritis periférica con disminución
de reflejos profundos, cefalea, depresión (por déficit de
vitamina B6 y B12).
 Protectores de la mucosa gástrica: Bismuto coloidal 1gr c/ 6h
VO.
 Control de balance hídrico, control de peso diario,
 Apoyo psicológico
 Se puede administrar sedantes – tranquilizantes a
requerimiento. Apoyo psicológico
 En casos refractarios se puede utilizar: Clorpromazina (25-50
mg EV c/ 8h), corticoides + antieméticos (Metilprednisolona
16 mg EV c/ 8h, Prednisona), Ondansetron (4 mg EV lento,
luego 8 mg vO c/12h), Vitamina B6 + Doxilamina
(antihistamínico, 25 mg en las noches, mitad de la dosis en la
mañana) Criterios de internación: DHT >5%, Pérdida de
peso >5%, alteración hidroelectrolítica, deterioro nutricional o
metabólico progresivo pese al tratamiento ambulatorio por 72
horas.

Complicaciones: Insuficiencia Renal Aguda (Pre-renal), Criterios de alta: Paciente 48h asintomático con dieta general,
Neumonía por aspiración (Síndrome de Mendelson), Encefalopatía curva de peso en ascenso, correcto equilibrio hidroelectrolítico.
de Wernick (por déficit de vitamina B1, hay disminución del nivel
de conciencia y memoria, oftalmoplejia, neuropatía periférica), Medicamentos
Producto pequeños para la edad gestacional, Síndrome de 
Mallory-Weiss (desgarro esofágico).
Diagnóstico diferencial:
 Vómitos por afecciones ajenas a la gestación: oclusión
intestinal, cólico hepático o nefrítico, gastroenteritis, úlcera
péptica, colecistitis, pancreatitis, ERGE, encefalopatía, tumoral,
hipertiroidismo, migraña;
 Expresión de enfermedades asociadas al embarazo:
hepatopatías graves, pre eclampsia.
 Laboratorios: Hemograma, glicemia, función renal, electrolitos
Tratamiento:
 Internación y reposo
 NPO 24-48 horas, pasar gradualmente a la alimentación VO
después de cesados los vómitos y náuseas con dieta líquida
y lego con régimen blando fraccionado con baja cantidad de
lípidos y con mayor cantidad de hidratos de carbono.
 Reposición hidroelectrolítica (hidratación con Ringer Lactato o 
Solución fisiológica 2-4l/24h – 35 a 50 cc/kgP, reposición de
Na, K, Cl). Se usa el Ringer lactato pues actúa como un
tapón para el ácido latico evitando las complicaciones de la
acidosis metabólica, luego solución fisiológica y por último la
glucosa al 5%, agregando a las dos últimas soluciones 2
ampollas de vitamina B y una ampolla de vitamina C.
 Reponer vitaminas B1, B6, B12 (complejo B debe ser
protegido de la luz, por esto se cubre solución con bolsa
negra - vitamina B1 actúa a nivel de cerebro, la B12 tiene 
efecto protector hepático y previene neuropatía periférica y la
vitamina B6 tiene efecto similar a la metoclopramida) , C 
(evita el sangrado al estabilizar la pared de los capilares, 85-
120 mg/día, ampolla de 500mg/ml) y K
 Antieméticos EV (Metoclopramida 10-20 mg EV c/ 6-8h)
 Antiácido VO después de las comidas, como el hidróxido de 
aluminio, hidróxido de magnesio, bicarbonato. Neutralizan y
alcalinizan las secreciones.
 Ranitidina 150 mg VO c/12h, Ranitidina 50 mg EV c/ 8h. Los
inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol) NO se
usan durante el embarazo.
Metoclopramida: Viene en comprimido de 10 mg, ampolla de
5mg/ml (2ml), frasco de 4mg/ml. Es antagonista de la
dopamina, estimula la motilidad del musculo liso del tracto
gastrointestinal superior sin estimular las secreciones
gástricas, biliares y pancreáticas. Aumenta tono y amplitud de
las contracciones gástricas, relaja esfínter pilórico, aumenta
el vaciamiento gástrico y tránsito intestinal, aumenta tono del
esfínter esofágico inferior. Vida media de 3horas. Es
antiemético y procinético.
 Doxilamina: Antihistaminico H1. Se usa para el tratamiento
de insomnio, adyuvante con la vitamina B6 en la hiperemesis.
Acción antialérgica y antiemética.
 Piridoxina (B6): 300-600 mg/día. Cofactor enzimático en
reacciones bioquímicas implicadas en fraccionamiento
digestivo de proteínas y aminoácidos y en menor grado
lípidos y glúcidos. Interviene en el metabolismo del ácido
graso no saturado. Aumenta la producción de serotonina y
otros transmisores en el IV ventrículo, que inhibe el vómito.
Complejo B: 100 mg B1, 200 mg B6, 5000-10000 mcg B12
/3ml. Se usa para evitar la neuritis periférica, favorece la
formación de vaina de mielina. La vitamina B1 actúa a nivel
de cerebro, la B12 tiene efecto protector hepático y previene
neuropatía periférica y la vitamina B6 tiene efecto similar a la
metoclopramida.
 Ranitidina: Antagonista de los receptores H2, que se
encuentra en el fondo del estómago en las células parietales.
Inhibe la secreción basal de ácido gástrico.
Diazepan: Tab. De 5-10 mg, ampolla 5m/ml (2ml). Es un
benzodiazepinico ansiolítico, sedante, relajante muscular.
Clorpromazina: 5mg/ml, 25mg/5ml. Acción antiemética,
neuroléptica, vagolítica, sedativa. Acción estabilizadora en
SNC y SNP, depresor del SNC.
 Antagonista de receptores adrenérgicos.
Ondansetron: Antiemético, agente antiserotoninergico, se
liga a receptores 5-HTB. Usada en el tratamiento de náuseas
y vómitos por quimioterapia, radioterapia, post-operatorio.
Comprimido de 4-8mg, ampollas de 4m/2ml, 8mg/4ml.

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Vascular: Se basa en que la reducción de la perfusión del trofoblasto sería
el hecho desencadenante de la hipertensión gestacional. La reducción de
16. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
la perfusión puede deberse a una mala placentación, a enfermedad
vascular materna o excesivo trofoblasto, causando una isquemia utero-
Clasificación: placentaria y a la activación endotelial. La activación endotelial va
 Hipertensión gestacional (transitoria o inducida del ocasionar escape capilar (edema, proteinuria), activación de la coagulación
embarazo): Es la hipertensión diagnosticada por primera vez y vasoespasmo.
durante la gestación, después de las 20 semanas, sin
proteinuria. Se confirma el diagnostico pues la PA retorna a la Teoría de la Susceptibilidad genética: Se comprueba esta teoría por la
relación de pre-eclampsia con historia familiar, entre gemelas y raza negra.
normalidad antes de las 12 semanas post parto. Laboratorios
normales. Teoría del estrés oxidativo: La disfunción endotelial genera un estrés
 Pre-eclampsia: Es la hipertensión inducida por el embarazo, oxidativo, condición en la que los radicales libre exceden la capacidad
más proteinuria, asociada o no a edema, que se presenta taponadora de los mecanismos de defensa. Los radicales libres causan
después de la semana 20 de la gestación, durante el trabajo oxidación de los lípidos de las lipoproteínas, formando liperóxidos que
de parto o el puerperio. actúan como mensajero de la lesión celular.
 Eclampsia: Es la aparición de convulsiones en pacientes con
Características:
pre-eclampsia que no se puede atribuir a otra causa.
Aumento de la Presión Arterial – PA > 140/90 mmHg en dos
 Pre-eclampsia sobrepuesta a hipertensión crónica: tomas con diferencia de 6 horas o un solo registro de PA diastólica
Aparición de proteinuria sobre un proceso de hipertensión > 110 mmHg o PAM > 106 mmHg. Sobre valores menores, se
crónica luego de 20 semanas de embarazo y desaparece considera aumento de la PAS > 30 mmHg o aumento de la PAD >
después del parto. La hipertensión crónica predispone a la 15 mmHg. Se debe tomar la presión en brazo derecho a la altura
aparición de pre-eclampsia (25%). Esta asociación aumenta del corazón, luego de 10 minutos de reposo, o 30 minutos después
el riesgo de DPPNI y RCIU. de ingerir café o tabaco, manguito debe rodear el 80% de la
 Hipertensión crónica: Es el aumento de la PA diagnosticado superficie del brazo, insuflar la bolsa rápidamente y vaciarla a
antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación. razón de 2-3 mmHg/segundo.
El aumento de la PA persiste después de las 12 semanas
Proteinuria.-Se considera que una concentración de proteínas
post parto.
igual o mayor a 300 mg /dl en orina de 24 horas o 30mg/dl en orina
aislada es patológica. La proteinuria debe ser buscada en forma
seriada a lo largo de la gestación, ya que es un importante signo
PRE ECLAMPSIA
de daño renal; valores en ascenso indican peor pronóstico materno
y fetal
Definicion: Es la hipertensión inducida por el embarazo, más
proteinuria, asociada o no a edema, que se presenta después de Edema.- En el embarazo normal puede haber edema por factores
la semana 20 de la gestación, durante el trabajo de parto o el mecánicos. En estos casos, aumenta con la actividad diaria,
puerperio (hasta 10 días). generalmente desaparece con el reposo nocturno y se limita a los
miembros inferiores (pretibial).
Etiologia y Patogenia: desconocida.
Se considera que el edema es patológico en las siguientes
Teorías:
circunstancias:
Placentaria: La teoría de la placentación anómala es la más
1. Cuando no sólo está circunscrito a la región pre tibial,
aceptada. Al momento de la placentación, la segunda onda de
presentándose también en manos y cara.
migración trofoblástica NO se produce y persiste la capa musculo-
2. Cuando no cede después del reposo nocturno.
elástica de los vasos (se limita a la capa decidual de los vasos), los
3. Cuando hay un aumento ponderal anormal, es decir superior
cuales presentan un diámetro 40% menor, llevando a la isquemia
a 500 g por semana o 2000 gr. por mes (edema oculto).
placentaria.
Clasificacion
Inadaptalidad inmunológica: Unidad feto placentaria tiene desde punto
de vista inmunológico las características de un aloinjerto y cuando los
Pre Eclampsia
mecanismo normales de inmunotolerancia entre trofoblasto y tejido  Leve: P = sistolica 140 / 160, P = diastolica 90 / 110, PAM >
materno fracasa se inicia reacción inmunitaria anormal por contacto con 105, Proteinuria de 0.5 a 1.9 gr (+ > 300 mg), Edema: leve + o
antígeno materno, fetal y paterno. La aparición de una tolerancia ++, Aumento de peso de 500 a 1000 grs/ semana, aumento de
inmunológica mutua en el primer trimestre causa importantes cambios la PAD > 15 mmHg.
morfológicos y bioquímicos en la circulación sistémica y útero – placentaria.

Endotelial: La teoría endotelial describe la disminución de la liberación de  Severa : P = sistolica = o + de 160, P = diastolica = o + de 110,
sustancias vasodilatadoras e incremento de los vasopresoras. En el PAM > 115, Proteinuria de 2 grs o + en 24 hrs (++ > 2gr o +++>
embarazo normal hay equilibrio entre sustancias vasoconstrictoras y 5gr), Edema +++ o anasarca, Oligoanuria 35 / 50 ml por hora
vasodilatadoras. En la pre-eclampsia hay una disminución de las menor de 500ml en 24 hrs, oligohidramnios (índice de LA < 8)
sustancias vasodilatadoras (prostaciclina) y aumento de las
vasoconstrictoras (tromboxano). Los mediadores endoteliales, de células
sanguíneas y de tejidos locales producen activación endotelial, plaquetaria
y leucocitaria que provocan disfunción endotelial e invasión anormal de
arteriolas y como consecuencia hay hipoperfusión e hipertensión.

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prueba es positiva se debe tomar la PA en posición sentada, se
Eclampsia considera el test verdaderamente positivo si la PAM en esta
posición es > 85 mmHg. Y sensibilidad bajos, aplicación clínica
Toda pre-eclampsia + convulsiones tónico clónicas tipo gran mal, limitada.
coma o muerte. Es la aparición de convulsiones en pacientes pre-
eclámpticas que no se puede atribuir a otra causa, 50% se da Prueba de la angiotensina II: Consisten en la infusión intravenosa
antes del trabajo de parto, 25% durante el parto y 25% hasta 48h de angiotensina II a la embarazada entre las semanas 24 y 26. Si
después del parto. Esto se produce por lesiones isquémicas del con dosis menores o iguales a 8 µg/kg/min se logra el ascenso de
SNC (vasoespasmo + trombo plaquetario), causando infarto local y la PAD > 20 mmHg, hay mayor riesgo de desarrollar la
edema, puede estar seguido de estado comatoso, alteraciones enfermedad. (Embarazada normotensa requiere 12-14 µg/kg/min
respiratorias, taquicardia, acidosis y más raramente coma para lograr el mismo ascenso).
profundo.
Aspirina: La preeclampsia se asocia con una producción
Factores de Riesgo: Edad mayor 35 (mayores complicaciones intravascular deficiente del vasodilatador prostaciclina y con una
para producto) y menor 17 años (mayores complicaciones para la producción excesiva de tromboxano, un vasoconstrictor y
madre), nuliparidad, Periodo intergenesico Corto, Antecedentes estimulante de la agregación plaquetaria. Estas observaciones
familiares, raza negra, Antecedentes de embarazo molar, llevaron a formular la hipótesis de que los agentes antiplaquetarios,
obesidad, Embarazo múltiple, Hipertensión arterial crónica, particularmente las dosis bajas de aspirina, pueden prevenir o
Diabetes Mellitus, Antecedentes de toxemia previa, Tabaquismo – retardar el desarrollo de la preeclampsia.
drogadicción y alcoholismo, Nivel socio económico bajo (DNT,
Anemia) Calcio urinario: Estudios indican que la hipocalcuria es un
fenómeno que ocurre precozmente en las mujeres que van a
Complicaciones maternas: DPPNI, Insuficiencia cardiaca y
desarrollar la enfermedad. La presencia de calcio urinario inferior a
edema pulmonar agudo, Insuficiencia Renal
12mg/dl o 200 mg/día tiene valor predictivo positivo. Se administra
(glomeruloendoteliosis), Daño Hepatocelular (necrosis
suplemento de calcio 2g/día evitaría la eclampsia. -Doppler de
hepatocelular), CID, Hemorragia cerebral, Sindome HELLP, Coma
arterias uterinas: las arterias espiraladas generan la formación de
y muerte
onda característica de resistencia elevada.
Complicaciones fetales: Prematurez, RCI, SFA y Cronico, Obito
fetal – muerte neonatal Dignostico Diferencial: AVC (accidentes cerebrovasculares),
Encefalopatia hipertensiva, Tumor cerebral, Absceso cerebral,
Clinica Encefalitis, Meningitis, Epilepsia, Trasntornos metabólicos:
hipoglucemia, hipocalcemia, intoxicación hídrica, porfiria aguda.
 Sintomas Subjetivos: Cefalea de inicio frontal que se hace
Histeria. LES. Enfermedades Renales. Hepatitis.
Holocraneana, pulsátil, de inicio brusco, Somnolencia,
Sensación de pesadez, cansancio, Vértigos, Desorientación,
Criterios de Severidad: Proteinuria de 2 gr. ó más en 24 hrs,
Síntomas visuales (fotopsias- centilleo, luces; escotomas –
Creatinina sérica > 1.2 mg/ dl, Dolor epigástrico y hepatalgia,
moscas volantes, amaurosis), alteraciones auditivas
Oliguria < 500 ml en 24 hrs, Cuenta plaquetaria < 100000/mm3,
(acufenos, tinitus, hipersensibilidad), taquicardia, Nauseas –
elevación de enzimas hepáticas, Trastornos visuales ó cefalea.
Vómitos, Disnea, Dolor epigástrico ( Signo de Chausier – por
distensión den la cápsula de Glison del hígado – hay
Tratamiento: No llega a curar la enfermada, es sintomático y
necrosis, isquemia y edema hepatocelular que comprometen
destinado a prevenir o disminuir el riesgo a la madre, feto y recién
la capsula).
nacido. El aumento de la PA puede ser una respuesta a la
 Sintomas Objetivos: Hiperreflexia, Exitacion motora,
demanda feto-placentaria de mejor perfusión. El tratamiento con
Cianosis – Ictericia
anti-hipertensivo puede disminuir la perfusión placentaria y afectar
el crecimiento fetal. Por esto el tratamiento con anti-hipertensivos
Laboratorio Basico: Ácido úrico, Urea, creatinina (> 0,8 mg/dl),
son utilizados cuando la PA se encuentra en valores que puede
Clearence de la creatinina, Hematocrito, Hemoglobina, Grupo
provocar ACV (>160/110). NO se debe disminuir la PAD < 80
sanguíneo, Proteínas totales (puede estar disminuida por
mmHg.
proteinuria y edema), Valoración de la función hepática (Normal –
GOT hasta 46, GPT hasta 50), LDH (Normal hasta 230), Recuento
Regla de Oro:
de plaquetas, Dosage de fibrinógeno, PTT – APPT, Productos de
 NUNCA menospreciar la PA
degradación de la fibrina y del fibrinógeno (Fibrinógeno normal de
 NUNCA diuréticos – disminuye liquido intravascular y empeora
200 a 400), Cuantificación de la antitrombina III (AT-III), Orina.-
el cuadro (En la pre-eclampsia el líquido intravascular esta
Cuantificación de proteinas
disminuido en 3,5 a 1,5 L – hay hemoconcentración severa).
Pruebas predictivas para Pre-Eclampsia:  NUNCA diazepan – la dosis anticonvulsivante causa relajación
Teste de Gant o del Roll Over: Se realiza entre 28 y 32 semanas. muscular.
Tomar la PA con la paciente en decúbito lateral izquierdo y en
decúbito dorsal, se considera positivo cuando la presión arterial
diastólica aumenta 15 mmHg o más en decúbito dorsal. Se la

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Preeclampsia Leve:
Manejo ambulatorio control semanal estricto (ARO), disminuir
actividad física (No reposo), instruir signos de alarma, Control de
peso, P.A., edema, reflejos, proteinuria. Evaluación del bienestar
fetal (ecografía cada 2-3 semanas). Dieta hiperproteica,
normosodica (El aumento de la presión es de origen
vasoconstrictora). Maduración pulmonar desde 24 semanas.
 Aspirina 100mg. V.0. Cada día hasta las 37 sem. Hay
aumento de tromboxano y aumenta la agregación plaquetaria,
 Alfa Metil Dopa: antagonista alfa2 adrenergico, 250- 500 mg
v.o. cada 6 a 8 hrs hasta 3 g por día. Inhibe el tono simpático. se
da dosis de ataque de 1 gramo y mantenimiento de 500 mg cada 8
horas. Efecto adverso: hipotensión.
 Interrumpir el embarazo según criterio medico
Antihipertensivos Recomendados:
 Metildopa 250-500 mg. (hasta 2 gr. Por día.),
 Hidralazina (60-200 mg/ día.), 10-50 mg VO c/ 6h
 Labetalol: Beta bloqueador no selectivo (alfa1 y beta),
disminuye el gasto cardiaco y causa disminución de la
resistencia vascular periférica, es la droga ideal para la pre-
eclampsi. dosis de 100 – 400 mg. (1200 mg. Al día), se
puede administrar 800 mg de ataque y luego 400 mg cada 12
horas. Efecto adverso: No tiene, apenas cefalea y rash.
 Nifedipino: Bloqueados de los canales de calcio. tabletas 10
– 20 mg, hasta 60 mg. Se puede dar dosis de ataque de 30
mg, luego 10 mg cada 30 minutos, hasta disminuir la presión,
o se puede dar dosis de ataque de 20 mg y 10 mg cada 6-8
horas. Efecto adverso: hipotensión, arritmia cardiaca,
hipotonía, hiporreflexia.
Preeclampsia Grave:
Internación, Hacer conocer a los familiares del alto riesgo Manejo Hospitalario
obstétrico, Consentimiento informado, Dieta hiperproteica Aspectos Generales
normosodica, Reposo absoluto en D.L.I., Control de peso diario,
Control de P.A. cada 15 minutos, luego de estabilizado cada hora,
Control de diuresis horaria. Control de F.C.F. y monitorización
cardiotocografica c/ 3 hrs. Amniocentesis según criterio medico –
Antihipertensivos. Nifedipino tabletas vía oral. Hidralacina
intravenosa. Labetalol intravenosa. Diuréticos sólo en caso de
edema agudo de pulmón (CI pues ya hay depleción de volumen
intravascular).
Maduración pulmonar en gestaciones menores de 34 semanas.
Si existen signos de inminencia de ECLAMPSIA (cefalea,
transtornos visuales, auditivos, dolor en epigastrio) y no remiten en Control de signos vitales; tomar la presión arterial acostando
2 hrs. Interrumpir el embarazo por inductoconduccion o cesarea.
Sulfato de magnesio: Es la droga de elección para prevenir
convulsiones. Tiene efecto sobre la inhibicón pre-sinpatica
mioneural y es vasodilatador periférico (compite con calcio),
estabiliza la membrana neuronal y evta microhemorragia y edema
cerebral. Los niveles terapéuticos son de 4,8 a 8,4 mg/dL. Dosis de
ataque: 4 a 6 g (ampolla es de 1, 25 g, o sea, 4 ampollas en 250 cc
de SF o SG 5%) EV durante 20 minutos, mantenimiento 3 a 4 g
por hora (8 ampollas – 10 gr en 500 cc de SF o SG 5% y pasar
100 ml/h = 2g/hora). Se debe mantener el SMg hasta 24 hr.
Despues del parto. Cada 1 gramo que se administra aumenta 1,5
mEq de Mg.
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Efecto adverso: Náuseas, vómitos, sudoresis, rubor, cefalea,
palpitaciones, disturbios visuales, EAP, hipocalcemia, diplopía,
osteoporosis, sed, hipermagnesemia, depresión neonatal, parada
respiratoria
Evaluar toxicidad cada 2-4 horas. Indican toxicidad la presencia de
desaparición de reflejo patelar (Mg 9,6 a 12 mg/dl), depresión
respiratoria (12 a 18 mg/dl) y disminución del débito urinario (17 a
20 mg/dL). Puede llegar a paro cardiaco cuando la concentración
de magnesio es superior a 24 mg/dl. Si revierte al suspender el
medicamento y en 30 minutos ya mejora los efectos o se puede
administrar el antídoto: Gluconato de calcio 10% en 5 a 10
minutos.
Manejo de Preeclampsia-eclampsia basado en la evidencia
Regímenes específicos recomendados a base de Sulfato de
Magnesio para tratar crisis convulsivas en la eclampsia
 Pritchard: (IM)4 g. por vía endovenosa en 3 a 5 minutos + 10
g IM como dosis de saturación 5 g. IM como dosis de sostén
C/4 hrs.
 Zuspan: 4 g. en 500 cc de suero glucosado al 5% pasar en
20 minutos (dosis de ataque)…luego 10 ampollas de 1 gr (es
decir 10gr) diluir en 1000 cc de suero glucosado al 5% y
pasarlo en 5 ó 10 horas, a razón de 2 gr por hora o 1 gr por
hora; respectivamente.33 gts* min EV.
 Sibai: 6 g. IV en 10 minutos como dosis de saturación y 2-3
g. por hora como dosis de sostén
Su aplicación deberá continuarse por 24 hrs después del
nacimiento y/o de la última crisis convulsiva.
Si llega a convulsión hay que administrar fenobarbital o hidantoina
Hospitalización (sala oscurecida, aislada de ruidos), hasta la
resolución del parto.
Reposo absoluto, preferentemente en decúbito lateral
izquierdo.
Dieta hiperproteíca normosódica a régimen cero, según
tolerancia de la paciente.
Control de ingesta líquida.
Control peso corporal diario en ropa interior.
Cuantifique diuresis diaria. Colocar sonda Foley en cuadros
graves. Diuresis horaria, si sospecha oliguria ( de 35
ml/hora).
a la paciente preferentemente de lado izquierdo. En pre-
eclampsia leve cada 4-6 horas, en la severa cada 15 minutos.
Controle reflejos maternos y latidos cardíacos fetales cada 2
a 4horas.
Controle actividad uterina cada 2 a 4 horas.
Amnioscopia diaria.
Ano 2000
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ECLAMPSIA Tratamiento: Además de todas las medidas de Preeclampsia y

Internacion. Hacer conocer a los familiares el alto riesgo obstetrico.
Consentimiento informado. Semi Fowler en ligera inclinacion
lateral. Mantener via aerea libre. Oxigeno 7 lb./minuto. Vigilancia
de signos vitales cada 15 min. Control diuresis por sonda Foley.
Control de F.C.F y monitorizacion c/15 min. Control de actividad
uterina. Anticonvulsivantes, antihipertensivos. Sulfato de magnesio
igual que en pre-eclamsia grave. Control de reflejos
patelar.osteotendinoso, F.R y diuresis. Interrupcion quirurgica del
embarazo. Control multidisciplinario en terapia intensiva. Control
de Presion Venosa Central Descartar HELLP asociado. Mantener
sedacion y antihipertensivos en el puerperio. No utilizar
metilergonovina. Alta medica a los 5 dias 31espués del parto y
controles cada 5 dias
Indicaciones para interrupción del embrazo:
Eclampsia, RCIU grave, SFA. Se realiza por parto vaginal en
casos leves o moderados. En casos graves depende de signos de
sufrimiento fetal o RCIU grave, se muy comprometido y Bishop < 9
cm se realiza por cesárea. En casos severos y en eclampsia se
debe administrar anestesia general.
Eclampsia. Administrar plaquetas y factores de coagulacion si es
menor a 25.000/mm) para cada 10 kg se administra 1 U de
plaquetas), Transfusión de un paquete globular si el Ht. es inferior
al 28%. Dexametasona 10 mg/ 12 hr. Interrumpir el embrazo por
cesarea. Evitar sangrados durante los procedimientos.
Extra
Invasión trofoblástica: A las 13-16 semanas se produce la
primera ola, que invade hasta las arterias a nivel decidual. A las
16-22 semanas se produce la segunda ola con invasión de las
arterias del miometrio, con destrucción de la capa muscular
elástica, y las tornan espiraladas y tortuosas, eran vasos de
resistencia y se tornan vasos de capacitancia, aumenta su
capacidad de 4-6 veces, permitiendo así aumentar la perfusión
placentaria.

La cura no es inmediata y durante las primeras horas de puerperio

se puede presentar severas complicaciones. En el puerperio se
produce la movilización de líquidos del espacio extravascular para
el espacio intravascular, y con esto aumenta el riesgo de aumento
de la presión arterial y de EAP. Como ya no hay riesgo de baja
perfusión se puede usar anti-hipertensivos (se PA > 155/105) y
diuréticos. Se suspende medicamentos 48h después que se
obtenga PA deseable.

Sindrome Hellp
Complicación grave de la Eclampsia caracterizado por
 Hemólisis
 Aumento de Enzimas hepáticas y
 Plaquetopenia.

Hemólisis con Hb, inferior a 10 gr/dl. Bilirrubina aumentada más de

1,2 mg/dL. Deshidrogenasa Lactica (L.D.H.) mayor de 600 I.U./L.
Transaminasas glutamico oxalacetica(SGOT) mayores de 70 U.I./l.
Plaquetas por debajo de 100.000 /mm cubico.

Existe relación entre el S. HELLP y la aparición de Eclampsia en el

postparto. Clínicamente se manifiesta por: Dolor en epigastrio zona
hepática, Nauseas, vómitos, Edema generalizado y aumento de
peso corporal.

Anormalidades en el frotis de sangre periférica: esquistocitos;

esferocitos, Bilirrubina total > 1,2 mg /dl, Transaminasas > 70 UI,
Deshidrogenasa láctica > 600 U/L, < 100.000 Plaquetas /mm.
Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. Náusea y vómito.
Malestar general. Cefalea

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17. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA – EPI Clasificación Evolutiva:

Estadio I: Endometritis, salpingitis
Definición conjunto de signos y síntomas secundarios al ascenso Estadio II: Endometritis, salpingitis, peritonitis
y diseminación, en el tracto genital femenino superior, de Estadio III: Absceso tuboovarico
gérmenes provenientes de la vagina o endocérvix. Estos IV: Absceso tuboovarico roto
microorganismos pueden acometer el útero, trompas de Falopio,
ovarios, superficie peritoneal y/o estructuras contiguas. El ascenso Diagnóstico: 1 criterio elaborado o 3 criterios mayores + 1 criterio
de los microorganismos es facilitada en 2 periodos: periodo menor
perimenstrual y post-menstrual inmediato (alterna la barrera  Criterios mayores: Dolor abdominal infraumbilical, dolor a la
mucosa del endometrio, el canal cervical esta entreabierto, se palpación de los anexos, dolor a la movilización del cuello
presenta flujo menstrual retrógrado, pH alcalino de la sangre). uterino
 Criterios menores: temperatura axilar > 38,3, flujo vaginal o
Etiologia: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis. En secreción endocervical anormal, masa pélvica, leucocitosis,
usuarias de DIU puede estar causada por Actinomices israelli. PCR o VES elevados, > 5 leucocitos por campo en secreción
También otros gérmenes como Bacterioidis fragilis, Gardnerella de endocervix, comprobación laboratorial de indeccion
vaginalis, Peptoestreptococcus, S. aureus, S. epidermidis, cervical por gonococos, clamidia o micoplasma.
Mycoplasma, Ureaplasma.  Criterios elaborados: Evidencia histopatológica de
Factores de Riesgo: Edad > 25 años, inicio precoz de la actividad endometritis, presencia de absceso tuboovarico o de fundo
sexual, mujeres solteras, bajo nivel socioeconómico, tabaquismo, de saco de Douglas en estudio de USG, VLSC con evidencia
alcoholismo, consumo de drogas ilícitas, múltiples parejas de EPI
sexuales, antecedentes de EPI o ETS. Tratamiento
Ambulatorial: cuadro clínico leve, examen sin signos de
No hay evidencia consistente entre el uso de DIU y la ocurrencia
pelviperitonitis. Se realiza con
de EPI. El aumento de riesgo solo fue detectado en las primeras 3
Levofloxacino 500 mg VO cada día por 14 días o Ofloxacina
semanas después de la inserción del DIU, lo que refleja la
400 mg cada 12 h por 14 días asociado o no a Metronidazol
presencia de infección pre-existente, la mala técnica, y mala
500 mg VO cada 12 horas
antisepsia en el momento de la inserción. Otros estudios indican
Ceftriaxone 250 mg IM cada día + Doxiciclina 100 mg VO
que el DIU facilita la EPI pues anula la barrera del moco cervical,
cada 12 horas por 14 días asociado o no a Metronidazol 500
permitiendo que los gérmenes asciendan por capilaridad, también
mg VO cada 12 horas
actúa como cuerpo extraño y favorece desarrollo de bacterias,
produce pequeñas erosiones en el endometrio que constituye Hospitalario: Presencia de absceso tubo-ovarico, cuadro grave
puerta de entrada hacia la vía submucosa y linfática. con signos de pelviperitonitis, nauseas, vómitos o fiebre elevada
Una vez que las bacterias llegan a las trompas, producen (>39), embarazadas, pacientes inmunocomprometidas, ausencia
inflamación y edema de la mucosa, lo que disminuye el lumen y los de respuesta adecuada al tratamiento ambulatorial en las primeras
espacios entre las vellosidades, creando isquemia en la 72 horas, intolerancia o baja adhesión al tratamiento ambulatorial.
microcirculación. Con esto se desarrolla un ambiente anaerobio,  Clindamicina 900 mg EV cada 8h +
permitiendo que las bacterias anaerobias formen abscesos. Si no  Gentamicina EV 2mg/kgP, luego 1,5 mg/kgP cada 8h.
se instaura un tratamiento adecuado e oportuno se produce la
rotura de la membrana basal del epitelio de la trompa y los Quirúrgico: En caso de masa pélvica que persiste o aumenta,
abscesos forman tejido cicatricial que obstruyen el lumen tubarico. rotura de absceso tubo-ovarico, hemoperitoneo, apendicitis.
Estos factores determinan la perdida de la fertilidad.  Manejo de la pareja: La pareja debe ser examinada y tratado
se hubo contacto sexual con la paciente por los últimos 60
En la fase aguda como consecuencia de la destrucción de la pared
días que preceden a la aparición de los síntomas.
de las trompas, se pasa pus a la cavidad peritoneal, que se puede
acumular en fondo de saco de Douglas, con formación de absceso Complicaciones:
del Douglas. El pus en la cavidad peritoneal provoca intensa Precoces: Absceso tubo-ovarico, fase aguda de la síndrome de
reacción inflamatoria, con lo cual se adhiere a trompa, ovario, Fitz-Hugh-Cutis
intestino y epiplón, puede acometer posteriormente hasta la vejiga.
De esta forma se produce el absceso tubo-ovarico. El pus también Tardías: Infertilidad, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico,
puede desplazarse hasta el espacio subdiafragmático, dispareunia, recurrencia de EPI, fase crónica del síndrome de Fitz-
produciendo abscesos subfrénicos o el síndrome de Futz-hug- Hugh-Cutis.
curtis.

Clinica:
Dolor de comienzo insidioso, se inicia en una o ambas fosas iliacas
o en todo el hemiabdomen inferior, luego se mantiene en
intensidad o puede presentar exacerbaciones cólicas, Dolor a la
movilización del cuello uterino, dolor anexial, dispareunia, flujo
vaginal muco-purulento, sintomatología urinaria, sangrado
intermenstrual, anorexia, nauseas, vómitos, fiebre (30-40% casos)
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18. ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

Gonorrea

Las ETS (Enfermedades de transmisión sexual) son enfermedades (Gota matinal) – Generalmente está asociado a la Chlamydia.
adquiridas a través de relaciones sexuales entre una mujer y un
hombre, o entre hombres. Llamadas también enfermedades Etiologia: Neisseria Gonorreae, Diplococo Gran Negativo
venéreas. Son enfermedades infecciosas y son más de 30 tipos. intracelular (grano de café), Aerobio.
Causadas por bacterias, virus, hongos o parásitos.
Infección primaria: PI de 2 a 7 días después de la exposición.
Transmisión: Sintomático y asintomáticos: Uretritis (80% uretritis agudas),
Relaciones sexuales, el ano, la cavidad bucal, la infección de Secreción vaginal o uretral purulenta, disuria, polaquiuria, pruritro,
madre a hijo, productos sanguíneos y uso común de jeringas entre Exudado trans-vaginal, Cervicitis, Conjuntivis (Auto-inoculación -
los toxicómanos. Los dos últimos medios de transmisión se exudado purulento), Faringitis, Proctitis (Dolor rectal, prurito,
relacionan con la hepatitis B o C, el SIDA o la sífilis. exudado muco-purulento)

Las más Frecuentes son: Complicación por extensión: Epididimitis, Endometritis,

Chlamydia, Gonorrea, Hepatitis B, Herpes (Oral y Genital), Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EPI - en 10 – 20 % de mujeres
VIH/SIDA, Papiloma virus humano (PVH), Vaginosis (Trichomonas, con gonorrea,
Gardnerella, Candidiasis), Molluscum Contagioso, Enfermedad Clínica: Fiebre, mal estar general, dolor en hipogastrio),
Inflamatoria Pélvica, Piojos púbicos, o "Ladilla“, Sarna, Sífilis y Esterilidad. En embarazadas: aborto, RPM, APP.
Tricomoniasis. La ETS más temida actualmente es el “SIDA”.
Complicación por diseminación: Meningitis, neumonía, artritis,
Factores De Riesgo: Comienzo de relaciones sexuales a edades dermatitis, septicemia, endocarditis, conjuntivitis
más tempranas, modificación de las costumbres, infidelidad,
múltiples parejas casuales, no tener una educación sexual formal, Secuela: Embarazo ectópico, estrechez uretral en hombres.
uso inconstante del condón, uso del alcohol y drogas que Esterilidad
promuevan conductas sexuales de alto riesgo, tener una pareja
sexual infectada, tener relaciones coitales sin protección, tener Diagnóstico: Clínico, Frotis de secreción uretral (gota matinal),
prácticas sexuales de riesgo como anal, vaginal, oral sin condón, Secreción de cérvix con Tincion Gram: PMN diplococos
relaciones sexuales sin protección con personas desconocidas, ser intracelulares, Cultivo: Medio Thayer Martin, Agar chocolate, PCR
víctima de abuso sexual o violación por uno o varios agresores.
Tratamiento: Ceftriaxona 250 mg IM (1 dosis) + Doxiciclina 100
mg VO c/ 12 Hr / 7 días o Ciprofloxacina 500mg VO (1 dosis) o
Etiologia:
Ofloxacino 400mg VO (1 dosis)
a) Etiologia bacteriana: Neisseria Gonorreae (Gonorrea),
Treponema pallidum (Sífilis), Clamydia tracomatis(serotipos D
– K: Uretritis inespecífica), Clamydia tracomatis (serotipos L1,
Clamidia - Chlamydia trachomatis
L2, L3: Linfogranuloma venéreo), Calymmatobacterium
Granuloso (Granuloma inguinal), Haemophilus Drucrey
(Uretritis No Gonococica) – Serotipos D – K
(Chancroide) y Ureaplasma Urealyticum (Uretritis
Periodo de incubación: 7 – 28 días después del contacto sexual.
Inespecífica).
En los varones se manifiesta por secreción uretral blanquecina y
b) Etiologia viral: Papiloma virus (Verrugas genitales), Virus
mucoide acompañada de prurito, disuria, dolor testicular. En las
Herpes simple (Herpes genital), VIH (SIDA), VHB (Hepatitis
mujeres se presenta flujo vaginal mucopurulento, disuria,
B).
polaquiuria, dolor pélvico y dispareunia.
c) Etiologia parasitaria: Tricomonas vaginalis (Vaginitis,
uretritis), Sarcoptes Scabiei (Sarna Genital), Phthirus púbis
Asintomático: 10% de los infectados con frecuencia son las
(Pediculosis púbis)
mujeres.
d) Etiología micótica: Candida Albicans (Moniliasis vaginal,
balanitis) Consecuencias: Ser portador, Esterilidad, EPI. Contagio al bebe
durante el parto, Infección ocular, Infección de nariz, pulmones,
vagina, recto.

Diagnóstico: Tinción de Gram (10 o + PMN por campo), ELISA

Tratamiento: Eritromicina 500mg c6h por 7 días o Doxiciclina 100

mg cada 12h por 7 días o Azitromicina 1gr DU.

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Linfogranuloma Venéreo
Serotipos L1, L2, L3
Etapa primaria: PI: 3 – 30 días. Se inicia como pápula,
vesícula, úlcera no dolorosa localizada en el pene, en la
mujer en los labios mayores, en algunos días cura sin dejar
cicatriz (transitoria).
Etapa secundaria: Se inicia 4 a 6 semanas después del
contacto sexual. Los ganglios de la región inguinal aumentan
de tamaño y son dolorosas. Presenta: Síndrome
anogenitorectal (Prurito anal, descarga rectal, dolor, tenesmo,
constipación, evacuaciones en lápiz, pérdida de peso),
Elefantiasis genital, Fístulas y abscesos y destrucción de la
uretra.
Diagnóstico: ELISA
con Parálisis general (Alteración de la personalidad, ideas
delirantes, alucinaciones, disminución de la memoria, de la
orientación), Tabes dorsal (Ampliación de la base de
sustentación, ataxia, sensación de hormigueo), Lesiones
cardiovasculares (Aortitis, Aneurisma de la Aorta) y Lesiones
oculares (Disminución de la visión).
 Sífilis congénita: Transmisión durante el embarazo, Riesgo
de infección: 75 a 95%, 40% de muerte de niños. Ver
pediatría.
Diagnóstico:
Pruebas Directas: Examen directo Campo oscuro y/ o
fluorescencia directa (DFA_TP) con mayor rendimiento fase
primaria, secundaria, congénita, si las lesiones son ricas en
treponemas.
Pruebas no treponemicas: VDRL (Venereal Research Disease
Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin), E.L.I.S.A.

Tratamiento: igual anterior. También se puede usar Ciprofloxacino Tratamiento

500 mg VO dosis única. Sífilis precoz (periodos primario o secundario): Penicilina
Benzatínica 2.400.000 UI IM.
Alternativa: Eritromicina 500mg Voc/6hrs/7 dias, Doxiciclina 100
Sifilis
mg VO cada 12h por 4 sem, Tetraciclina 500 mg cada 8gh por 4
semanas.
Etiología: Treponema pallidum, Familia: Espiroqueta. Anaerobio
estricto
Sífilis tardia: Pen Benzatínica 2.400.000 UI IM C/ semana / 3-6
Mecanismo de transmisión: Relaciones sexuales, Transfusión de
semanas/ Eritromicina 500mg VO c/ 6 Hrs. / 21 dia
sangre, Vía placentaria
Neurosífilis: Penicilina cristalina 18 – 24 millones UI /día--3-4
millones c/ 4 hrs. / 10 – 14 días
Clasificación: Sífilis adquirida (Primaria, Secundaria, Latente,
Terciaria) y Sífilis congénita
 Sífilis primaria: Inicia con pápula única no dolorosa que se
transforma en una úlcera ovalada (chancro duro), de bordes Chancroide (Chancro Blando)
definidos, base indurada, y limpia, no dolorosa, con un
diámetro de 1 a 2 cm. Esta acompañada del aumento de Enfermedad aguda, localizada, puede producir necrosis,
tamaño de ganglios linfáticos (linfadenopatia regional). inflamación e supuración de los ganglios linfáticos inguinales.
Localización de la sífilis: Mujeres en Cuello uterino, Vagina, Etiología: Haemophilus Drucreyi. Cocobacilo Gram negativo
Labios mayores y menores. En varón en el Pene, Canal anal, Manifestaciones Clinicas: PI: 5 a 7 días. Se inicia con la
Recto y Boca. Sana espontáneamente en 3 a 6 semanas. . presencia de una pápula única o múltiple, dolorosa rodeada de una
VDRL positivo. zona roja circunscrita, que se convierte en una úlcera dolorosa, no
 Sífilis secundaria: 6 semanas después de la 1aria. Inicia con indurada, con bordes irregulares, eritematosas, sucias, con fondo
estado gripal, febrícula, polimialgias, poliadenopatías, purulento. Presenta Linfoadenopatia regional unilateral dolorosa
manchas (máculas) redondas de 5 a 10 mm de diámetro de (50%) que se convierte en nódulo fluctuante. Además fiebre,
color rosado o rojo pálidas que no producen escozor, luego escalofríos y mal estar general.
de semanas se transforman en pápulas. Distribución: palmas,
plantas y tronco. Afecta el Cabello (alopecia areata). Produce Diagnostico: Tinción Gram (muestra hisopeado de la base de la
condilomas planos en Vulva, Escroto, Región peri anal y Cara ulcera), Aspirado del bubón, Cultivo en medios enriquecidos (2 a 9
interna de muslos axilas pliegues sub-mamarios. días)
 Sífilis latente: Asintomático. El diagnostico de esta etapa se Diagnóstico diferencial: Sífilis, Herpes simple, L.G.V.
realiza mediante estudios de laboratorio y por los
antecedentes de infección. En esta etapa también puede Tratamiento: Azitromicina 1gr VO una sola dosis o Ceftriaxona
diseminarse la infección por la sangre y transmitirse durante 250 mg IM una sola dosis o Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12h
el embarazo. por 5 días. Drenaje de los ganglios supurados y Tratamiento de los
 Sífilis terciaria benigna: No contagioso. Inicia 3 a 7 años contactos sexuales.
después de la infección primaria. Surgen lesiones
granulomatosas (nódulos) cutáneo, mucosas, óseas y en
hígado (gomas).
 Sífilis terciaria Maligna: no contagioso, 10 a 20 años después
de la lesión primaria. Produce Neuro-sífilis que cursa

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Herpes Genital Candidiasis

Infección producida por un hongo denominado Candida albicans,
a) Infección producida por el virus herpes simple (VHS-1, VHS-
y en menor frecuencia C torulopsia, C glabata
2). Único hospedero es el hombre.
Se caracteriza por: Flujo blanquecino (aspecto de leche cortada),
 VHS1- Generalmente se presenta de 1 a 4 años, más
Prurito intenso, Dispareunia, Disuria, vulva con edema y eritema.
frecuente en sexo femenino, se transmite por contacto con
saliva infectada, tiene como clínica una gingivoestomatitis. Diagnóstico: Clínico, tinción de Gram, cultivo en medio Sabouraud
 VHS2 – Más frecuente en sexo femenino, transmitido por
Tx: Fluconazol 150 mg VO (1 dosis), Clotrimazol crema al 1% 5g o
contacto sexual. Produce condilomatosis.
óvulos intravaginal /7-14 dias. Miconazol crema 2% 5 g intravaginal
/7 dias o Òvulos 200 mg /3 dias.
Periodo de incubación de 2 a 7 días.
Las manifestaciones generales de la infección son: Fiebre, dolor
de cabeza, malestar, mialgia. Condilomatosis
Las manifestaciones locales son: vesículas pequeñas dolorosas
en el pene y labios mayores y menores, acompañado de dolor, Enfermedad verrugosa de transmisión sexual, producida por el
picor. Puede manifestarse como Condiloma acuminado. Papiloma Virus Humano (HPV).

Diagnóstico: Clínico, ELISA Periodo de incubación de 2 meses hasta 2 años. Tiene

Tratamiento: importante relación con el pH del cérvix. Cursa con verrugas
Herpes: Aciclovir 200-400-800mg VO cada 6-8 horas por 5 días + conocidas como “cresta de gallo” o en “coliflor”, de crecimiento
Violeta de Genciana 0,1% cada 12h. lento, indoloro e progresivo, puede haber sangrado vaginal
Condiloma acuminado: Crioterapia con nitrógeno líquido o después del coito. Está en relación el Ca de cérvix.
Podofilina 2% o Ácido tricloroacético (embarazadas).
Diagnóstico: clínico, PAP (presencia de coilocitos), colposcopia
Vaginosis
Trichomonas, Gardeneella, Candidiasis Tratamiento: Topico (Podofilina, podofilotoxina, acido
tricloroacético) o quirúrgico (crioterapia, electrocauterización,
Gardnerella extirpación qx, laser)
Agente etiológico: Gardnerella vaginalis, cocobacilo no
capsulado, anaerobio facultativo. Se encuentra en 20 a 40% de Pediculosis
mujeres asintomáticas (portadoras sanas)
Son piojos púbicos insectos diminutos, de cuerpo plano y sin alas,
Clínica: Exudado vaginal excesivo de color grisáceo, PH > 4, Olor que viven en la piel. Infectan las partes peludas o velludas del
similar al pescado. Prurito, inflamación vaginal. La uretra cuerpo, sobre todo alrededor del pelo púbico. Parecen costras
masculina impide su desarrollo por pobreza en glucógeno. pequeñas a simple vista. Sus huevos pueden verse en el pelo
Microscopio: Clínico, Examen directo a fresco visualizando cerca de la piel, en la forma de pequeños puntos blancos pegados
Células indicio (“clue Cells”) al pelo. El período de incubación de los huevos es de seis a ocho
Tratamiento: Metronidazol: 500 mg VO 2 veces/día / 7días O 2G días.
vo DOSIS UNICA o óvulos o gel por 10 días. Es posible que no presenten ningún síntoma.Se puede tener un
 Secnidazol o Tinidazol 2g VO dosis única. picor intenso alrededor del área genital. El picor se debe a una
 Clindamicina 300mg VO 2 veces/día /7días o crema 2% 5 g reacción alérgica a las mordeduras.
intra-vyaginal /7 dias.
Sarna
Tricomoniasis
Producida por un protozoario denominado tricomona vaginalis Ácaro que se introduce bajo la piel, puede desplazarse
Periodo de incubación de 4 a 20 días. Se caracteriza por aproximadamente 1 pulgada por minuto bajo la piel. Cuando un
presentar: Descarga vaginal espumosa, verde-amarillentos de mal ácaro hembra se mete en la piel de una persona para poner sus
olor, Prurito vulbar, Eritema vaginal y colpitis macular (cuello en huevos se produce un salpullido que causa picor.
fresa - petequias), Dispareunia, disuria. En embarazadas RPM y La sarna se transmite frecuentemente, aunque no siempre, a
APP. En varones es asintomático o presenta uretritis leve con través del contacto sexual, también puede transmitirse a través del
secreción liquida blanquecina. contacto personal cercano o usando sábanas, ropa o toallas no
lavadas de una persona infectada.
Diagnóstico: clínico y examen a Fresco, con observación del
parasito. Prevención de ETS: Tener un conocimiento claro de las ETS,
Actúar por convicción y decisión propia, No iniciar una vida sexual
Tx:
activa a edades tempranas, Tener una Pareja única (fidelidad),
 Metronidazol 2 g VO (1dosis) o Metronidazol 500mg VO
Concientizar a la población del riesgo de adquirir una I.T.S., Uso
c/12 hrs. /7 días o óvulos por 7 a 10 días.
de preservativos.
 Secnidazol o Tinidazol 2g VO dosis única.

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Los filamentos contráctiles en el musculo estriado se disponen de
19. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA forma paralela e en el musculo liso tienen disposición oblicua, lo
que favorece el estiramiento celular. Las células uterinas al término
Para poder asistir y controlar el trabajo de parto es muy del embarazo aumentan su longitud y espesor sin perder la
importante conocer la Fisiología de la contracción del útero. Con capacidad de contracción.
este conocimiento evitaremos sufrimientos fetales y
complicaciones irreversibles, además nos ayuda a identificar las La contracción muscular en el musculo estriado está regulada por
distocias de la contracción. las proteínas troponina, tropomiosina, miosina y tinina. En el
musculo liso, la proteína reguladores es la calmodulina cinasa de
Las funciones más importantes de las contracciones son: la cadena liviana de miosina, con esto se requiere menos energía
preparar el canal de parto y la propulsión del feto por el canal de para mantener una contracción prolongada.
parto.
Mecanismo de la Contraccion Uterina:
Preparación del canal de parto: El control de la contraccion está determinado por el ion calcio que
Comprende el borramiento y dilatación, distensión del segmento se une a la calmodulina, lo que activa la enzima miosina cinasa y
inferior, distensión del segmento cervical de la vagina, expulsión esta, a su vez fosforila la cadena reguladora. La cabea de miosina
del limos y formación de la bolsa de aguas. Las contracciones fosforilada tiene capacidad de enlace con el filamento de actina
uterinas preparan el canal de parto por medio de la acción desencadenando la contracción.
combinada de 2 mecanismos, la presión ejercida sobre el
segmento inferior y el cuello por la bolsa de aguas y la La distribución de iones Na, K y CL a cada lado de la membrana
presentación y, la tracción longitudinal ejercida por el cuerpo celular determina el potencial de membrana que provoca eventos
uterino sobre el segmento inferior y cuello uterino. cíclicos de despolarización y repolarización que determina
actividad eléctrica expresada como potencial de acción y que
Propulsión del feto: provoca la actividad mecánica expresada como contracción. La
Propulsan al feto haciéndolo avanzar por el canal de parto hasta actividad mecánica esta controlada por la concentración de Ca
su expulsión. Se produce por el acortamiento del útero durante libre intracelular.
cada contracción, contracción de los ligamentos uterinos
traccionan y acortan al útero y el cuello uterino. Características del El miometrio generará impulsos eléctricos en células marcapasos
musculo uterino: Este se compone de 3 capas: (en cuernos uterinos) de forma autónoma como potencial de
1. Externa. Fibras musculares longitudinales que continúan con acción que se propagan de las celulas vecinas por acoplamiento
las trompas intercelular mediante intercambio directo de iones y moléculas a
2. Media: Se origina en la capa circular de lastrompas muy través de puentes celulares (oscilaciones). El mecanismo de
vascularizada son espirales control se da a traves del numero de puntens intercelulares y por la
3. Interna. Relacionada con el endometrio permeabilidad de los canales.

Estructura de la miocélula del útero: Las células del musculo Los puentes tiene una vida media 5 a 10 horas, cada diada
liso uterino están separadas por delgada capa de tejido conectivo, dispone de válvula capaz de regular, cada extremo protruye de la
despostas en forma oblicua, con longitud 20um a 600um y espesor membrana cel. Adyacente hacia el espacio intercelular (es el único
2um a 10um. Un micro litro de musculo liso contiene más de un punto de contacto entre dos células), su cantidad varia (adaptación
millón de células al momento fisiológico de la célula). Disminuyen la permeabilidad
de los puentes elaumento del ca iónico intracelular, aumento del
Aparato miofibrilar: multiples unidades de miofibrillas dispuesta amp cíclico, disminución del ph del cito sol. Los puentes celulares
según el eje longitudinal de la célua, constituida por las proteínas responden a cambios hormonales aumentan su numero los
miosina, actina, troponina, tinina, y tropomiosina que forman estrógenos y prostaglandinas, disminuyen su numero la
filamentos de actina y miosina. progesterona y prostaciclina.

Retículo Sarcoplasmico: Sistema de membranas que delimitans Las celulas marcapasos generan de forma autónoma potenciales
los espacios encerrados en la zona interfibrilas (se relacionan con de baja amplitud (oscilaciones)que pueden ser de baja o de alta
el aporte de calcio para la contracción). frecuencia. Los de baja frecuencia desencadenan potenciales de
acción de determinan la frecuencia de las contracciones. Los de
Sarcolema: lugar donde se inicia el proceso de despolarización alta frecuencia producen espicas que determinan la fuerza de la
que da origen a la contracción celular (membrana que cubre los contracción.
haces).
La contractilidad uterina ejerce efectos sobre la circulación materna
Diferencias estructurales entre músculo estriado y liso: y placentaria. Las contracciones causan incremento de la PA
El músculo liso tiene fibras más pequeñas (3-8 micras de materna mediantes dos mecanismos, que son: Impulso de sangre
diámetros), pero en un mismo volumen contiene más células que desde los senos venosos intramiometriales (aumenta retorno
el músculo estriado, lo que permite mayor superficie de contacto venoso al corazón con aumento de la frecuencia de pulso y del
celular y mayor influencia por interconexiones celulares. gasto cardiaco) y, por aumento de la resistencia periférica por
compresión de los vasos uterinos (aumento de la PA sistólica).
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Caracteristicas de la contraccion 3. Duración mayor en partes altas (desaparece). La Relajación
 Duración: tiempo que dura cada contracción. Tiempo que no sigue el esquema del TGD sino es simultánea en todo el
transcurre entre el inicio del aumento de presión, provocada utero
por la contracción hasta el retorno al valor, en el periodo de
relajación. Modificaciones de la contractilidad uterina: Las primeras 30
 Intensidad: aumento de la presión intrauterina causada por semanas la actividad uterina es menor de 20 unidades montevideo
las contracciones. Es la altura de la onda contráctil y el tono es de 3 a 8 mmHg y se identifican Dos tipos:
determinada por la diferencia de presión entre el vértice y la Tipo a: Alvarez, baja intensidad (2 a 4 mmHg) no son
base de la contracción. Primer y segundo trimestre: 10- percibidas por la mujer ni a la palpación. Son confinadas a
20mmHg, Tercer trimestre: 25mmHg, Trabajo de parto: 30 y pequeñas áreas del útero. Se presenta hasta las 20
50mmHg. semanas. Frecuencia de 1 por minuto.
 Frecuencia: Expresada por el número de contracciones Tipo b: Braxton Hicks, intensidad mayor (10 y 25 mmHg),
producidas en 10 minutos propagadas en un área más grande. Pueden sentirse por
 Tono basal: Presión más baja registrada entre las palpación mas no son dolorosas. Comienzan en 5-7 por hora
contracciones. Es2 a 8mmHg en la segunda mitad del emb. Y y a las 30 semanas llegan a 8 por hora. Se presentan a partir
de 8 a 12mmHg durante el trabajo de parto de las 26 semanas. Mujer la percibe como el endurecimiento
 Intervalo: Tiempo entre el vértice de dos contracciones indoloro del útero. Estas contracciones tienen como objetivo
 Acmé: Punto mas alto de la curva de presión intraamniótica. producir la dilatación, borramiento y formación del segmento
 Presión máxima: suma de la intensidad y el tono. inferior.
 Actividad Uterina: Producto de la intensidad por la Modificaciones de la contractilidad uterina según la posición
frecuencia, expresada en mm Hg o unidades Montevideo de la madre
 Actividad uterina corregida: Producto de la presión máxima  Decúbito dorsal: Frecuencia mayor e intensidad menor, hay
por la frecuencia. P total que soporta el feto (contracciones compresión de la vena cava inferíos (sindroma de hipotensión
más tono) supina).
 Trabajo uterino: suma de todas las intensidades en un  Decúbito lateral: Frecuencia menor e intensidad mayor
tiempo determinado.  Posición vertical: intensidad mayor y proporciona mayor
 Area o superficie: área delimitada por el cero como límite eficiencia para dilatar el cuello. Abreviando el período de
inferior y la línea del registro de la p intrauterina como límite dilatación en un 25%. Existe compresión de la vena cava
inferior en mmhg (p total a que fue sometido el feto en dicho inferior durante la contracción.
periodo)
Otros factores que modifican la contractilidad uterina:
Características óptimas de la contracción uterina  Temperatura: el frio o calor aumentan la contractilidad
 Invadir todo el útero  Polihidramnios y embarazo multiple: provocan una sobre
 Poseer TGD distensión uterina que inician la contracción. Aumento el tono
 Intensidad de las contracciones deben oscilar entre 2-4 y existe una actividad contráctil disminuida (inicia la
minutos (o sea, frecuencia entre 2,5-3/10‟). Si el intervalo es contractilidad antes de llegar a término (parto prematuro –
mayor a 4 minutos, la disminución del diámetro cervical entre Efecto Ferguson I).
las contracciones lo hace retornar a un valor igual al anterior
 Rotura artificial de membranas ovulares: Realizada
a la contracción y el parto no progresa. Si es menor a 2 precozmente acelera el trabajo de parto (Reflejo de Ferguson
minutos no hay tiempo para que el feto se recupere de los II) por estimulo del orificio cervical interno.
efectos de la contracción previa.  Oligohidramnios: La disminución del volumen uterino
 Entre las contracciones la relajación del útero debe ser disminuye el tono y aumenta la intensidad.
completa.  Anestesia y analgesia peridural: producen disminución
transitoria de la actividad uterina. Disminuye la compresión
Los marcapasos que dan inicio a las contracciones se encuentran fetal, el dolor materno por un lapso de 20-30 minutos.
situados en los cuernos uterinos. Son dos: izquierdo y derecho.
Las contracciones normales provienen de un solo marcapaso, de La contractilidad uterina en el preparto: Después de las 30
predominio del lado derecho. semanas de gestación existe un aumento gradual de la intensidad
y frecuencia de las contracciones de Braxton Hicks. Producen
El TGD es el triple gradiente descendiente cuyo patron es el maduración cervical:
seguiente: Desciende (velocidad 2 cm/seg) desde el fondo al Grado I: Cuello inmaduro en situación muy posterior, firme,
segmento inferior (invadiendo todo el utero en 10 a 20 seg). longitud 3 a 4 cm, sin dilatación
Presenta el siguiente componente: Grado II: Cuello parcialmente maduro, en situación
1. Propagación descendente (debido a la ubicación de los intermedia, longitud menor y dilatación mínima. Consistencia
marcapasos) dura como el cartílago, igual del dorso de la nariz.
Grado III: Cuello maduro, centralizado, blando, de longitud
2. Intensidad mayor en partes altas (contraccion es mayor en el corta (1cm), en vías de borramiento, con dilatación hasta 3
fondo porque aquí hay mayor concentracion de fibras cm.
musculares). Consistencia del lóbulo de la oreja.

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La contractilidad uterina en el comienzo del parto: No existe
más que una transición gradual entre el comienzo del parto y el
parto.
Con 2 cm de dilatación las contracciones uterinas tienen:
intensidad de 28 mmHg, frecuencia de 3 en 10 minutos, tono de 8
mmHg,
Un promedio de actividad uterina de 85 unidades montevideo
Métodos de registro de la contractilidad uterina:
Registro de la presión intrauterina (medios internos). Permite
medida exacta de la intensidad, tono uterino y amplitud de los
pujos.
 Por vía intraamniótica: Es más exacto, se puede evaluar
por debajo del tono basal (15 mmHg), es el único método que
puede medir todas las características de la contracción
uterina. Su desventaja es que tiene costo elevado, se
requiere de un catéter y un traductor de presiones, es
invasivo para la madre y tiene mayor probabilidad de
infecciones. Permite evaluar tono, frecuencia, duración e
intensidad. Se puede realizar de dos formas: A través de
amniocentesis abdominal: Utilizado durante el embarazo y al
inicio del parto. Por vía cervical: cuando ya existe dilatación.
 Por vía extraamniótica: con membranas integras el catéter
va entre las membranas y el miometrio.
Registro de la presion uterina externa
 Tocografía: Registra los cambios de la dureza del miometrio.
(Tocodinamómetro – por medio de un dinanometro apicado
sobre la pared abdominal). Totalmente inocua y no invasiva.
Usado con cuello cerrado y membranas integras. Sencillo y
rápido. Permite medir frecuencia y numero de contracciones
uterina. Inconveniente: No mide la intensidad ni el tono
 Clínico: Es inocuo, no es invasivo, es fácil y práctico, solo
requiere la mano y la sensación táctil. Sus desventajas es
que es subjetivo, no se puede evaluar pode debajo del tono
vasal y tampouco de puede medir la intensidad exactamente.
Clínicamente se evalúa la contractilidad uterina mediante
cruces:
 0 Tono basal
 + - útero se deja deprimir con relativa facilidad en el
acmé (15-25 mmHg), duración menor a 30 segundos.
Palpa y distingue partes fetales
 ++ - Mayor dificulta para deprimir el útero en el acmé
(30-40 mmHg, duración alrededor de 45 segundos).
Palpa y no distingue partes fetales
 +++ - Imposible deprimir el útero en el acmé (intensidad
mayor a 50 mmHg), duración mayor a 60 segundos)
No palpa y no distingue partes fetales.
Características de la contracción normal: tono de 8-12 mmHg,
frecuencia de 2-5 en 10 minutos, duración de 30-60 segundos,
intensidad de 30-50 mmHg.
El dolor durante las contracciones se produce por la distensión en
el canal de parto. El dolor empieza después de iniciada las
contracciones y se extingue ante que el útero haya relajado
completamente. No existe dolor en el intervalo de las
contracciones. El promedio del umbral de dolor corresponde a una
presión intraamniotica de 25 mmHg.
El umbral del dolor es más alto que el umbral de percepción a la
palpación, por esto la sensación dolorosa es más corta que la
duración clínica de la contracción percibida por la palpación.
20. MODIFICACIONES GRAVIDICAS y ADAPTACION
En el embarazo se producen una serie de modificaciones
anatómicas y funcionales que abarcan en mayor y menor grado a
todos los órganos y sistemas. El embarazo con feto único es
fisiológico y el organismo puede compensar las modificaciones. Si
es 2 o más fetos es patológico pues muchas veces el organismo
no es capaz de compensar, por lo que se considera un embarazo
de alto riesgo.
Para el mejor desarrollo del feto se pueden destacar tres:
Fístula arteriovenosa de tamaño mediano. (600ml/min),
Aumento de la temperatura interna.
Situación hiperprogesterónica (mantiene el embarazo y causa
las demás alteraciones).
Modificaciones Generales
 Actitud y marcha: Se modifica a los 6-7 meses para el
compensar el peso corporal y el cambio del centro de
gravedad que se hace anterior, la embarazada proyecta la
cabeza y hombro hacia atrás y adopta una lordosis
lumbosacra compensatoria, que es fisiológica del embarazo.
 Peso corporal: Hay un aumento del peso corporal debido al:
1) Feto, placenta y LA. 2) útero y mamas. 3) Aumento del
LEC. El aumento normal es de unos 11 Kg. y más de la mitad
corresponde a la retención de H2O. Los factores que
intervienen en la retención de Agua son los estrógenos, la
posición, la presión intravascular, la hipoproteinemia y el
aumento de la permeabilidad vascular.
 Aumento de peso (9-11 kg. en mujeres con IMC de 19-25):
1er trimestre: 700-1400 gr, 2do y 3er trimestre: 350 gr/sem.
El peso que se gana durante el embarazo de distribuye de la
siguiente forma: Feto (3500 gr.), Placenta (600 gr. 1/6 del
peso del producto), Líquido amniótico (1ooo gr.), Útero (1100
gr), Glándula mamaria (700 gr/mama), Volemia materna (800
gr.), Agua retenida y aumento de la grasa (2400 grs).
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 La retención de líquido representa un aumento significativo Al final. Aumenta flujo: Riñón, Útero, Glándula Mamaria. Flujo se
del peso de la embarazada, y se debe a los siguientes mantiene igual a: S.N.C., Corazón e Hígado. El flujo normal a
factores: SNC es importante factor a considerarse, y se debe tener cuidado
1. Los estrógenos alteran el grado de polimerización de los durante el parto, pues la disminución del flujo en hipófisis produce
mucopolisacárides y con esto la sustancia fundamental del necrosis – Sd de Sheehan).
tejido conectivo hasta un estado higroscópico que admite
gran acumulo de agua y electrolitos en el espacio intersticial; Disminución de la dif. Arteriovenosa de O2. Descenso de la PA en
2. En posición de pie se producen cambios hemodinámicos 1era mitad por la acción de la progesterona en 5-10mmHg, que al
(disminuye volumen circulante y gasto cardiaco) que fnal del embarazo alcanza valores pregravidicos. Disminución de la
aumentan la reabsorción renal de sodio y agua; resistencia periférica y aumento de la presión venosa, que lleva a
4. En los miembros inferiores aumenta la presión la formación de varices y hemorroides.
intravascular, produciéndose edema visible a nivel de tobillos
con pasaje de agua de los capilares al espacio intersticial; En la auscultación se puede encontrar soplos funcionales, que
5. La ligera hipoproteinemia puede favorecer el pasaje de generalmente se trata de un soplo sistólico en la base. Aumento
agua al intersticio por una leve reducción de la presión del volumen cardiaco. Modificaciones en el ECG (desvío del eje
coloidosmotica del plasma; 5. El aumento de la pemeabilidad eléctrico 15o a la izquierda, en DIII la onda T se puede aplanar o
capilar. hacer negativa, y el segmento ST puede estar deprimido, ondas Q
profundas).
 Temperatura corporal: Aumento de 0,3 a 0,6°c sobre la
temperatura basal preovulatoria, que permanece durante los R.v.p. : progesterona produce relajación del m.l. en vasos a y v.
primeros tres meses. Luego se inicia un descenso y en la Presión arterial disminuye 1era mitade y aumenta 2da mitad
segunda mitad de la gravidez la temperatura permanece (debido a las contracciones uterinas).
dentro los valores preovulatorios.
Sangre
 Piel: Pigmentación aumentada de los tegumentos, empeora Aumento del volumen sanguíneo total durante el embarazo a
con la radiación solar, mas acentuada en las morenas, se expensas del aumento del volumen plasmático, modificando la
presenta mas frecuentemente en la cara (frente, pómulo, alas relación plasma-globulos, por lo que hay disminución del Hto, Hb y
de la nariz, labio superior – cloasma). También hay consecuentemente una Anemia fisiológica del embarazo o
hiperpigmentación a nivel de areola, grietas, cicatrices, línea pseudoanemia (hemodilución relativa). Condiciones con reservas
media abdominal y en los órganos genitales externos. La de hierro adecuadas. El volumen plasmático comienza elevarse
pigmentación desaparece después del parto aunque a veces desde las 10 semanas y alcanza su máximo a las 30-34 semanas.
persiste con mucho menos intensidad. En la pie también se (Normal 2600 ml, y en la embarazada aumenta 1250 ml).
evidencia la aparición de estrías con distribución topográfica
típica en zona de mayor distensión, sobre todo a nivel de El recuento de eritrocitos disminuye hasta 700 000 ´por debajo de
abdomen, las recientes son rosadas y congestivas y las valores previos al embarazo, la hemoglobina en mujeres sanas
antiguas blancas y nacaradas. Las estrías se producen por la disminuye hasta 11g/dL entre 32 a 35 semanas, el CM y CHCM no
sobredistensión, al vencerse la elasticidad de las fibras de la se alteran. Hay un aumento de leucocitos, que llegan a
dermis, estas se desgarran. 11000/mm3 (9000 – 16000), que se debe sobretodo al aumento de
polimorfonucleares (neutrófilos).
 Tejido graso aumenta por mayor acumulación.
 Músculo: hipertrofia e hiperplasia muscular, especialmente En el plasma hay una verdadera dilución acuosa, que se refleja
en los sistemas del dorso y del abdomen. con pequeña disminución de los electrolitos, aumenta la fosfatasa
 Hueso: Distribución irregular del calcio determina alcalina progresivamente hasta duplicar, disminuye niveles de
acumulaciones de osteofitos gravídicos sobretodo en cráneo, aminoácidos, disminuye las proteínas séricas (aumenta fracción
cara interna de la pelvis, sínfisis pubiana, articulaciones globulinica y disminuye albumina, relación gl/alb que normalmente
sacroiliacas y cartílagos del esternón. es 1,35 llega a 1,0 o hasta 0,8), disminuye la creatinina (o,38 a
 Articulaciones: mayor movilidad de las articulaciones, 0,89 mg/dl) y aumenta el clearence (aumenta la filtración
especialmente la sínfisis del pubis y articulaciones glomerular), disminuye la urea (7-8 mg/dl por aumento del
sacroiliacas, facilitando movimiento de la pelvis durante el metabolismo, función renal e hidratación), los lípidos totales
parto. Se evidencia también en las articulaciones de la aumentan gradualmente y el colesterol llega a 300 mg/dl, la
columna que propicia la lordosis fisiológica. glucemia disminuye con el embarazo.

Ap. Cardiovascular Hay aumento del VES a 80mm sin citrato de sodio y 55 mm con
Aumento del volumen vascular. (2000 ml. + 4000 = 6000 ml.) citrato de sodio, lo que se debe al aumento de la globulina y
(Múltiples 75%+) fibrinógeno en el plasma.
GC aumenta 40%. Aumenta VOLÚMEN LATIDO (4,5L/min se Hay aumento del fibrinógeno y reducción de la actividad fibrinolitica
eleva a 6L/min). F.C.: aumenta 15 a 20 X min. durante el embarazo.
Disminuye plaquetas (20%) por consumo y hemodilución.
Aumenta factores dependientes de vitamina K (VII, VIII, IX,X) y
Fibrinógeno (50%).
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Esto asociado al Estasis Venoso conlleva a un estado Sistema Endocrino
hipercoagulable del embarazo (2 Semanas Preparto hasta 6 La placenta participa en la producción de y secreción de
Semanas Postparto) hormonas, como:
Los valores de hierro serico disminuyen progresivamente durante  HPL (lactogenio placentario): producido por el
el embarazo a partir de las 20 semanas, aumenta la capacidad de sincitiotrofoblasto, tiene acción eutrófica, antinsulina, aumenta
fijación de hierro y disminuye el porcentaje de saturación de la la movilización de lípides.
transferrina.  HCG (Gonadrotofina coriónica humana): producida por las
células del trofoblasto y luego por el sincitiotrofoblasto, actúa
Ap. Respiratorio en la manutención del cuerpo lúteo, útil como diagnóstico del
 Aumento del consumo de O2 (V/Q). Hiperventilación??. embarazo.
Diafragma elevado (4cm), diametro toracico ((6cm) y angulos  Tirotrofina corionica: acción estimulante sobre la tireoides
subcostales ampliados y peritoracico aumetado (6cm)  Corticotrofina placentaria: causa aumento de la actividad
 Progesterona: Hiperventilación, Aumenta Capacidad de la suprarrenal y aumento de la secreción de cortisol y
inspiratoria, Frecuencia respiratoria, Ventilación / min 50%, otros esteroides adrenales.
Consumo de o2 15 – 20%. Dsiminuye la Capacidad residual  También actúan en el embarazo Hormonas no
funcional, Volumen residual y Volumen de reserva espiratorio placentarias, como el Cortisol, Progesterona, Estrógenos y
Andrógenos.
Ap. Urinario
 Aumento del flujo sanguíneo renal (Normal 300 ml, aumenta Modificaciones Locales
a 1400 ml), Aumento del filtrado glomerular (140 ml/min), El aparato genital femenino también se modifica anatómica y
Aumento de la reabsorción de Na, H2O y glucosa. funcionalmente predominando los fenómenos de hipertrofia,
 Disminución de la diuresis y de la densidad urinaria. hiperplasia y congestión.
Dilatación del uréter derecho por la obstrucción y
encajamiento (60 ml), acodaduras, desplazamiento lateral de Mamas
los uréteres y dextrorotacion del útero. Hematuria, Hipertrofia de la mama por la hiperplasia glandular y aumento del
incontinencia, polaquiuria y reflujo vesicoureteral. La tejido adiposo, Areola secundaria, Red venosa de Haller,
dilatación vesical y ureteral favorece la aparación de ITU. Tubérculos de Montgomery, Secreción de calostro.

 El Cortisol, estradiol y eje R.A.A. afectan el balance de sódio Pared Abdominal

y agua y la T.F.G. Va ocasionar Balance + de na, Aumento del espesor, Distensión de tegumentos (Línea Nigra),
“inadecuada secreción de adh” + osm 5-10mosm/lt + Flaccidez, Diastasis de los rectos, Hundimiento o abombamiento
hiperaldosteronismo del ombligo.
 Hay una disminución de la reabsorción tubular de na, y al
final de la gestación se retiene más h2o que na produciendo Ovarios
los edemas -Glucosuria puede estar presente en 50% Hipertrofia, Formación del cuerpo amarillo. (8-10 S), Anulación de
pacientes la actividad folicular y la ovulación.

 También se puede presentar una PROTEINURIA Trompas

FISIOLÓGICA: 200-300MG EN 24 HORAS. Si se presenta Hipertrofia y laxitud, Cambio de posición, Istmo, obstruido por
valores mayores a 300 mg/24h sospechar pre-eclampsia.
tapón mucoso (protege de infecciones)

Sistema Nervioso
Útero
 Trastornos vago tónicos y simpático tónicos transitorios, Peso: N: 70gr (c/paredes sólidas). G: 1100gr (c/paredes delgadas,
como bradicardia, arritmia respiratoria, hipotensión, órgano muscular)
trastornos digestivos.
Modificaciones anatômicas: Globoso hasta esférico, Longitud
 Modificaciones psíquicas (labilidad emocional, cambio de mas que ancho, 1T – Contracciones irregulares BH
carácter) Modificaciones funcionales: Aumento en la vascularización
Segmento inferior. (Dilatarse), Modificaciones del cuello, Signo de
Ap. Digestivo Chadwick
 Modificaciones topográficas (acortamiento del esófago,
dilatación del cardias y píloro por atonía), Modificaciones Decidua
alimenticias, Nauseas, vómitos, sialorrea, Modificaciones  Estimulado por el cuerpo lúteo. 2 capas: Sup (compacta) y
hepáticas (FA 2x, aumenta colesterol), Atonia y distensión Prof (esponjosa)
vesicular. -Tumefacción e hiperémesis de las encías (por  D. Basal = Implantación del cigoto. D. Capsular = Recubre al
déficit de vitamina C). cigoto. D. Parietal o Vera = Tapiza el resto.
 Prostaglandina relaja el musculo liso y con esto disminuye  Ho.- relaxina.- reposo del músculo uterino. HPL.- regula
MOTILIDAD Y TONO G.I lo que va ocasionar osmolaridad del liq anmiotico y equilibrio hidrosalino fetal.
ESTREÑIMIENTO. También disminuye el VACIAMIENTO de
la VESÍCULA BILIAR aumentando la predisposición para
desarrollas CÁLCULOS BILIARES
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Vagina
Modificaciones quimiobiologicas (aumenta el flujo vaginal,
disminuye el pH).
Modificaciones bacteriológicas (En 1/3 inferios estreprococos y
estafilococcus. En 2/3 superiores bacilos de Doderlein).
Modificaciones citohormonales: Predomino de células
intermedias. Aumento de la vascularizacion.
Aumenta longitud y anchura, la pared reblandece. Hay además
hipertrofia e hiperplasia de la mucosa.
Vulva, Perine y Pelvis
Hipertrofia de labios mayores y menores. Pigmentación acentuada.
Relajación de los músculos de la pelvis. Reblandecimiento de la
sínfisis pubiana y art. Sacro iliaco.
21. PELVIMETRIA
Pelvis: Anatómicamente es un anillo osteoligamentoso que
transmite el peso del cuerpo a los miembros inferiores y
obstétricamente es el canal duro que el feto debe pasar durante el
parto.
 La Pelvis ósea se compone de cuatro huesos: 2 coxales
(ilion, isquion y pubis), el sacro y el cóccix. Se divide en dos
partes:
 Pelvis mayor o falsa pelvis: es la porción más baja de la
cavidad abdominal, entre las alas del ilion. Su importancia es
reducida, sin embargo en ensanchamiento de sus alas y su
inclinación hacia la pelvis menor ayuda a dirigir al feto hacia
la pelvis menor.
 Pelvis menor o pelvis verdadera: Está delimitada
posteriormente por la cara anterior del sacro, lateralmente por
la cara anterior de los isquiones, escotaduras y ligamentos
sacro-ciáticos, y su límite anterior son los agujeros
obturadores, pubis y rama ascendente del pubis. Es Estrecho Medio o Excavación
importante en obstetricia pues determina la forma, amplitud y
dirección que el feto debe recorrer durante el parto. Se divide
en 3 estrechos o planos: superior (entrada de dicho canal),
inferior (salida) y medio (que es la excavación, la zona entre
el superior y el inferior).
Promontorio: formado por el menisco de la 5ta lumbar y 1era
sacra.
En este estrecho superior predominan los diámetros
trasversos:
 Diámetro trasverso útil o mediano (funcional): distancia
entre las líneas innominadas en el punto equidistante entre el
promontorio y el pubis. Pero funcionalmente se encuentra
disminuido (12,5 cm) por la existencia en cada extremo de
grupos musculares que tienen su inserción en la pelvis ósea.
 Diámetro trasverso anatómico o máximo: une el punto
más alejado de las líneas innominadas. Carece de utilidad
por su proximidad del promontorio. Es el diámetro mayor de
la pelvis con 13, 5 cm.
 Diámetros oblicuos:
 Oblicuo izquierdo: Une la eminencia iliopectinea (EIP)
izquierda con el extremo superior de la articulación
sacroiliaca derecha. Es ligeramente mayor que el oblicuo
derecho, mide 12,5 cm.
 Oblicuo derecho: une la EIP derecha con la articulación
sacroiliaca izquierda. Mide 12 cm.
 Diámetro anteroposterior:
Promontosuprapúbico (conjugado anatómico): une
promontorio con el borde superior del pubis, 11 cm.
Promontosubpubico (Conjugado diagonal): Es la
distancia que se presenta entre el promontorio y borde
inferior del pubis. Mide 12 cm.
Promontoretropubico (conjugado obstétrico): es la
mínima distancia entre el promontorio y la cara posterior
de la sínfisis del pubis. Mide 10,5 cm. (Se obtiene por la
fórmula: conjugado diagonal – 1,5 cm si el pubis está en
anteroflexión – vulva mira al suelo, y menos 1cm se está
retroflexión – vulva mira hacia atrás). Es el diámetro más
importante, más pequeño y el primero que pasa la
presentación para ingresar al canal de parto.

Estrecho superior
Es el límite superior de la pelvis menor, tiene forma ovalada. Se
limita hacia atrás con el promontorio y alas del sacro,
articulaciones sacroiliaacas, eminencias iliopectineas, lateralmente
por las líneas innominadas, hacia adelante con rama horizontales
del pubis y borde superior de la sínfisis del pubis,. Es un verdadero cilindro, delimitado por los planos del estrecho
Presenta diámetros transversales, oblicuos y anteroposterior. superior e inferior. Se limita por delante con el borde inferior del
pubis, a los lados con las espinas ciáticas y atrás con el sacro. Sus
diámetros son aproximadamente iguales, lo que permite la rotación
de la presentación.

Diámetros:
 Trasverso (biespinoso o biciático): une ambas espinas
ciáticas, mide 11 cm.
 Anteroposterior o misacro-subpubico: del borde inferior de la
sínfisis hasta el punto más alejado de la excavación sacra,
mide 12 cm.

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r
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y
o
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Tacto Impresor de Muller: Con la mano en abdomen se trata de Pelvimetría Interna
impulsar la presentación en el sentido del eje del canal, Es la más importante, proporciona medida del estrecho superior,
comprobando por medio del tacto, si baja, si es que el parietal fetal excavación e estrecho inferior. Determina el grado de concavidad
transponga el plano del estrecho superior. del sacro, grado de movilidad del cóccix, tamaño y escotadura
sacrociática, tamaño de las espinas ciáticas, estado de la pared
Pelvimetria. pélvica y estado de la cara posterior de la sínfisis del pubis.
Es la medida de las dimensiones de la pelvis a partir de sus
relieves óseos, identificados a la palpación. Se efectúa a partir de Se miden diámetros entre dos puntos óseos por:
las 38 semanas, se puede realizar de dos formas: externa (a  Pelvimetria digital: Más usada
través de la piel) o interna (por el tacto vaginal).  Instrumental : pelvímetros especiales
 Pelvimetria radiológica: radiopelvimetria
Pelvimetría externa
Se realiza a través de la piel, con la ayuda de un compás a través Pasos de la pelvimetria digital:
de relieves óseos. Ya no se realiza en la práctica. Se puede tomar Conjugado Diagonal: Localizamos el promontorio (5L-1S), se
diferentes diámetros: introduce el dedo índice y medio por vía vaginal se identifica la
 Diámetro de Baudelocque: Se mide con el compás de la curvatura normal, subimos, se localiza el promontorio (fácil de
parte lumbar hasta la sínfisis. Normal de 19 a 20 cm. Para palpar en las estrechas. Se apoya el pulpejo del dedo medio y se
encontrar el valor real, se disminuye este valor 9 cm. Se levanta el borde radial hasta el borde inferior de la sínfisis pubiana.
encuentra como resultado 11 cm. Con el dedo de la otra mano se marca y se mide con Pelvímetro
 Bi-espinoso: 23 a 25 cm; común, cinta métrica, mensurador de Ribemont Dessaignes,
 Bi-crestal: 27 a 28 cm. escala métrica de Douglas fijada. Si se logra tocar el promontorio
 Bi-trocanterico: 31 a 32 cm indica Pelvis estrecha (impedirá el descenso del feto por el canal
 Biisquiatico: 8 a 10 cm. vaginal: pelvis platipeloide). Se puede medir indirectamente el
 Romboide de Michaelis: Si determina un romboide en zona CONJUGADO OBSTÉTRICO PROMONTORETROPUBIANO o
lumbar de la paciente, que sirve como diagnóstico de la ÚTIL =10,5cm
forma, tamaño y dimensión de la pelvis. Cuando hay alguna
alteración este deja de ser simétrico. Si mayor es pelvis Curvatura del sacro: Se introducen el dedo índice y medio en la
agrandada, si menor es pelvis estrecha, si parte superior es vagina, en busca de la cara anterior del sacro. Se deslizan los
menor es pelvis estrecha, si una mitad es diferente pelvis dedos de arriba hacia abajo. La curvatura debe ser grácil y ligera
asimétrica.
Movilidad del sacro: Con el dedo índice en el canal anal y el
pulgar en la vagina se “coge” el cóccix y se mueve en su
articulación con el sacro. Debe ser movible ligeramente.
(Retropulsión del cóccix).

Orientación de las paredes: Se pasan los dedos lateralmente de

arriba abajo entre ambos lados. Las paredes deben de ser
paralelas o muy ligeramente convergentes.

Espinas ciáticas: Espinas ciáticas ubicadas en el estrecho ½,

generalmente romas, si son prominentes hay estrechez en el
estrecho ½

Abertura de la escotadura sacrociatica mayor: Al mover dos

dedos del sacro a la espina ciática en cada lado sobre el ligamento
sacrociático mayor.
Normal: Se debe poder mover ligeramente dos dedos en este
espacio.
 De la apófisis espinosa de la 5ta lumbar hasta el inicio
Diámetro biisquiático: Es el abultamiento óseo del isquion. Se
del surco intergluteo mide 11 cm.
localiza en la porción superior y posterior de la rama del isquion, y
 Distancia entre las dos fositas de venus mide 10 cm.
junto con el coxis, forma el estrecho inferior de la pelvis. Con la
 La intersección entre las líneas divide el romo en
mano en puño se coloca entre las prominencias y luego se mide
medidas exactas. Divide la primera línea en una parte
con una regla este espacio. Mide 11 cm.
superior de 4,5 cm e inferior de 6,5cm. Divide la línea
de las fositas en 2 mitades de 5 cm.
Ángulo Subpúbico: Se delimita con pulgares la sínfisis del pubis.
 La unión de la apófisis de 5ta lumbar con las fositas mide
Debe ser de 90 grados.
6,5cm. La medida del inicio del surco intergluteo con
las fositas mide 7,5 cm.

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MÓVIL FETAL 9,5 cm.

Se considera el feto como un cilindro u ovoide integrado por tres

segmentos: cabeza, hombro y nalgas. El cráneo es el segmento de
mayor gravitación en el parto debido a su volumen y dureza. En el
hombro solo es de interés el diámetro biacromial y en las nalgas el
dimatro bitrocantero.
La bóveda craneal esta formada por la parte superior de los
huesos frontales, los dos parietales, los dos temporales y el
occipital. Estas piezas óseas, no muy osificadas, son blandas y
maleables y están separadas por suturas y fontanelas que
permiten ciertos movimientos y desplazamientos a los huesos.

Suturas:
 Sagital: se extiende desde la fontanela anterior a la posterior,
su punto medio se denomina sincipucio o vértice.
 Interfrontal o metópica: separa ambos frontales aun no
soldados en el feto.
 Parietofrontal o coronaria: en dirección transversal separa
los frontales de los parietales.
 Parietooccipital o lambdoidea: corre entre los parietales y
el occipital.

Términos:
Occipucio: punto en que el occipital se une a las vértebras
cervicales
Sincipucio: Se encuentra sobre la sutura sagital en el punto medio
entre las dos fontanelas.

Diámetros anteroposteriores de la cabeza:

Suboccipitobregmático (SOB): desde el occipucio hasta el
centro de la fontanela mayor o bregmática – 9,5 cm.
Perímetro de 32 cm.
Occipitofrontal (OF): desde la glabela (raíz de la nariz) al
punto más distante del occipital, mide 12cm. Perimetro 34 cm
Occipitomentoniano (OM): desde el mentón hasta el punto
situado en el medio de la sutura sagital, 13,5 cm. Perimetro
de 36 cm.
Submentobregmatico (SMB): desde la unión del submentón
con el cuello hasta el centro de la fontanela anterior, mide 9,5
cm. Perimetrode 32 cm.
Suboccipitofrontal (SOF): desde el occipucio a la parte más
saliente de la frente, mide 10,5 cm. Perimetro de 33 cm.

Diámetros trasversales de la cabeza:

 Biparietal (BP): une las dos eminencias parietales,mide
9,5cm
 Bitemporal (BT): une la mayor distancias entre las ramas de
la sutura coronaria, mide 8 cm
Diámetro biacromial: transverso mayor de los hombros, mide
12cm
Diámetro bitrocántereo: transverso mayor de las caderas, mide

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22. TRABAJO DE PARTO

Definiciones
 Parto: Es la expulsión de un feto con un peso igual o mayor a
500 gramos después de completada las 20 semanas de
gestación.
 Parto de término: es el que acontece en condiciones normales
cuando el embarazo tiene entre 37 y 41 semanas.
 Parto de prétermino o parto prematuro: Es el que acontece
cuando el embarazo tiene entre 26 y 36 semanas.
 Parto inmaduro: Se refiere al que acontece entre 22 y 26
semanas de gestación.
 Parto postérmino o posmaduro: es el que acontece cuando
el embarazo se prolonga y se produce más allá de las 41
semanas de gestación.
 Nacido vivo: es el recién nacido que independientemente de la
duración del embarazo o del peso, respira o da cualquier otra
señal de vida, aunque fallezca segundos después.
 Nacido muerto o mortinato: si el feto se expulsa muerto
después de las 20 semanas de gestación o más de 500
gramos.

Factores Relacionados con la Iniciación del Parto

Teoría fisicomecánica y neuroendocrina: el crecimiento uterino
se detiene aproximadamente a las 36 semanas, mientras que el
crecimiento fetal continúa hasta el término. Esto provoca una
progresiva distensión de las miofibrillas del cuerpo y del segmento
inferior del útero. Esta distensión pondría en acción a los
barorreceptores locales que por vía neuronal estimularían al
hipotálamo con liberación de oxitocina al torrente sanguíneo de
forma pulsátil. La oxitocina circulante produce el aumento de las
contracciones de Braxton-Hicks, que a su vez producen mayor
distensión del segmento inferior con inicio de borramiento y
dilatación cervical y nuevos estímulos reflejos con liberación de
oxitocina.

Teoría de la Oxitocina y de la deprivación de progesterona:

Aumento de los receptores de oxitocina al final del embarazo. En el
inicio del embarazo hay grandes concentraciones de progesterona,
la cual inhibe la formación de puentes celulares, aumenta la
resistencia de la insulina, disminuye la contractibilidad del útero,
aumenta la estabilidad y el potencial de membrana. En el final del
embarazo hay una disminución de la progesterona y aumento del
estrógeno al final del embarazo. Los estrógenos aumentan los
receptores de oxitocina y estimulan la contractilidad uterina.

El papel de las Prostaglandinas: Son consideradas las

principales responsables del inicio del trabajo de parto. Están
relacionadas con el mantenimiento de las contracciones uterinas y
con las modificaciones cervicales (reblandecimiento del cuello
uterino)

Teoría del eje hipotálamo-hipofisario: Se dice que cuando el feto

esta maduro, se activa su eje hipotálamo-hipofisario con liberación
de CRH (hormona liberadora de corticotrofina). La liberación de
CRH por el feto estimula y activa el eje hipotálamo-hipofisario con
liberación de cortisol que atraviesa la placenta y estimula la enzima
sulfato de dehidropiandrosterona que resulta en la conversión de

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progesterona en estradiol. También activa la fosfolipasa que periné causado por el progreso de la presentación en el canal de
aumenta las proteínas contráctiles y receptores de oxitocina. parto.
Los pujos pueden ser espontáneos (2-6 pujos de 5 segundos, con
TRABAJO DE PARTO intervalo de 2 segundos, durante cada contracción uterina
Definición: Es el conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen produciendo adición de presiones, umbral de distensión para puja
por objeto la salida de un feto viable de los genitales maternos. de 35 mmHg) o dirigidos (conducidos por quien atiende al parto, se
Conjunto de fenómenos fisiológicos activos y pasivos que instruye la paciente a cerrar la glotis y pujar fuerte, sostenido y
determinan y acompañan la expulsión del feto y anexos ovulares prolongado).
desde la cavidad uterina al exterior. El pujo aumenta la presión intraabdominal en 50-100 mmHg.
Durante el pujo la madre se queda en apnea, altera la oxigenación
Tipos de Trabajo de Parto: a los tejidos y al feto, el aumento la presión toracoabdominal
 Parto espontáneo: es el que se inicia sin que hayan aumenta la presión venosa y capilar, y puede causar la máscara
intervenido agentes externos equimotica del parto.
 Parto inducido o provocado: es el que se inicia por la
intervención deliberada de agentes externos (ej: oxitocina, Fenómenos pasivos del trabajo de parto: Son modificaciones
prostaglandinas) que ocurren como consecuencia de los fenómenos activos sobre el
 Parto médico, dirigido o corregido: es el que se inicia canal de parto. Incluye el desarrollo del segmento inferior,
espontáneamente pero durante su evolución se le practica borramiento y dilatación del cuello, dilatación de la inserción
una amniotomia precoz y/o se administra oxitócico, cervical de la vagina, expulsión de lo limos, formación de la bolsa
analgésico o anestésico, etc. de las aguas y ampliación natural del canal blando del parto.
 Parto de terminación espontánea o natural: es el que
termina por acción de sus fuerzas naturales. Desarrollo del segmento inferior: Se inicia a partir de las 32
 Parto de terminación artificial: es el que termina con semanas y completa su formación durante el trabajo de parto,
alguna intervención manual o instrumental. llegando a medir entre 10-12 cm. En anillo de Bandl es el límite
 Parto normal o eutócico: es aquel que sigue la evolución superior del segmento inferior.
normal del trabajo de parto, evoluciona con todos sus
parámetros dentro de los limites fisiológicos (Primíparas – 12 Borramiento y dilatación del cuello: En la nulípara el
a 16 horas, Multíparas – 8-12 horas). borramiento precede a la dilatación del cuello y, en la multípara el
 Parto distócico: es el que presenta alguna alteración de su borramiento se produce simultáneamente con la dilatación.
evolución. (Distocia contráctil, distocia de mecanismo de Dilatación de la inserción cervical de la vagina (cúpula
trabajo de parto, parto prolongado, etc). vaginal): durante el curso del borramiento el anillo vaginal que
rodea al cuello en forma circular sufre una dilatación progresiva tal
Trabajo de parto verdadero X falso trabajo de parto:
que, cuando el periodo de borramiento termina, el anillo vaginal
Trabajo de Parto Verdadero Falso Trabajo de Parto alcanza 3 a 4 cm de diámetro. Con el progreso de la dilatación el
Contracciones Regulares Intervalos se Contracciones irregulares Intervalos anillo vaginal se va ensanchando de manera que cuando se
acortan e intensidad aumenta prolongados, intensidad inalterada
completa la dilatación el anillo vaginal superior adquiere ya un
Dolor en espalda y abdomen Dolor en bajo abdomen que alivia
que continúa con sedantes con sedantes diámetro de próximo a los 10 cm permitiendo la penetración
Produce dilatación cervical No produce dilatación cervical profunda de la presentación.

Expulsión de los limos: es la expulsión del tapón mucoso que

ocupaba el cérvix que se desprende con la iniciación de la
Componentes del trabajo de parto:
dilatación y sale por la vulva, que se observa como una sustancia
Fenómenos activos del trabajo de parto: incluye las
mucosa espesa, de aspecto herrumbroso, a veces con estrias
contracciones uterinas y los pujos, importantes en la preparación
sanguinolentas. Cuando esto ocurre en las nulíparas, se considera
del canal de parto y la propulsión del feto. Son importantes para la
un signo de la iniciación del trabajo de parto.
preparación del canal de parto y para la propulsión del feto.
Formación de la bolsa de las aguas: Se forman por la protrusión
Las contracciones uterinas se producen por el musculo uterino y de las membranas por el canal cervical por acción de las
durante el trabajo de parto se encuentran entre 120 a 150 UM. contracciones uterinas. La bolsa de aguas actúa como dilatadora
Presión intrauterina (60 mmHg) + Contracciones uterinas (40 del cuello, protege la cavidad ovular y al feto contra el ascenso de
mmHg) + Tono (12 mmHg) = 120 mmHg? gérmenes patógenos y contra el modelado excesivo de la cabeza
fetal ocasionado por el parto.
Los pujos se producen por la fuerte contracción de los músculos
espiratorios de la pared torácica y abdominal (rectos anteriores, Ampliación natural del canal blando del parto: la vagina, el
oblicuos y transversos), son especialmente importante en el anillo himenal, la vulva y el periné se distienden progresivamente
periodo expulsivo ya que refuerzan la propulsión fetal causada por como consecuencia del descenso de la presentación y de la bolsa.
las contracciones uterinas. Al final del parto cede el diafragma muscular de los elevadores del
El deseo de pujar aparece cuando la dilatación cervical está ano y musculos isquicoccigenos y se retropulsa el cóccix. Se
completa y es provocado por la distención de la vulva, vagina y observa un abovedamiento de la región retroanal del periné y la
distensión del ano.

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DIAGNOSTICO DEL TRABAJO DE PARTO:
Se inicia cuando presenta contracciones de 3 a 4 en 10 minutos, Este periodo de dilatación termina cuando se alcanza el 100% de
tiene que presentar tono 8 a10 mmhg, intensidad 40 a 50 mmhg, borramiento y 10 cm de dilatación.
duración 40 a 60 segundos y intervalo. Eliminación del tampón
mucoso y formación de la bolsa de agua. En la primigesta presenta dilatación de 1,2 cm/hora. En la
multigesta presenta dilatación de 1,5 cm/hora.
Etapas o periodos del trabajo de parto: En la nulípara el borramiento precede a la dilatación del cuello y,
 Pródromos: de 30 a 36 semanas hasta inicio del trabajo de en la multípara el borramiento se produce simultáneamente con la
parto. Hay descenso del fondo uterino, acomodación de la dilatación. (OCE se abre a partir de las 35 semanas, y el OCI se
presentación. abre durante el trabajo de parto)
 Periodo de dilatación o I periodo del trabajo de parto: Hay
borramiento y dilatación del cuello uterino. El grado de dilatación se aprecia por el tacto vaginal y se valora
 Periodo de expulsión o II periodo del trabajo de parto: por el número de dedos introducidos en el área cervical. Un dedo
Expulsión del feto. corresponde a 1,5 cm, 2 dedos de 2,5 a 3 cm. Cuando los bordes
 Periodo de alumbramiento o III periodo del trabajo de parto: del orificio alcanzan las paredes de la pelvis, la dilatación es
Salida de anexos fetales (placenta y membranas ovulares) completa. El labio anterior del cuello uterino es el que más
tardíamente se retrae.

PERIODO DE DILATACIÓN El periodo más largo es el de borramiento, una vez alcanzada la

dilatación cervical, la duración necesaria para alcanzar los 5 cm es
Comprende desde el inicio de las contracciones efectivas (2- aproximadamente el doble de la necesaria para llegar de los 5 a
5/10‟/40-60”/+++, 30 a 40 mmHg) hasta el borramiento y dilatación los 10 cm, o sea, la primera mitad del primero periodo de dilatación
completos del cuello uterino. Multíparas dura de 6 a 8 horas y en toma 2/3 del tiempo total y la segunda mitad dura solo 1/3.
nulíparas de 10 a 12 horas.
La duración de este periodo varia con la paridad, posición de la
Durante este periodo se produce la dilatación y borramiento del madre, integridad de la membranas ovulares y situación del feto.
cuello uterino. Está determinado por la paridad, estado de las La deambulación acorta el periodo de dilatación en 25%, la
membranas ovulares y 0posición de la madre. Al inicio la duración amniotomia acorta 28%.
de las contracciones es de 15 a 20 segundos, aumenta con la
intensidad de las contracciones para alcanzar 30 a 70 segundos al Conducta
final de este periodo. NO tricotomía, NO hidratación venosa, NO enteroclisis, Dieta
líquida (250 ml liquido VO cada 2h), vaciar vejiga cada 2h.
Se divide en 2 fases:
Fase latente del trabajo de parto: Dura aproximadamente 8-12h Durante el periodo de dilatación se debe controlar cada 4 horas la
en nulíparas y 4h en multiparas. En esta fase se produce el temperatura corporal, pulso radial (FC) y la presión arterial.
borramiento y dilatación de hasta 1- 3 cm. Presenta de 2-4/10‟, que También se debe controlar la contractilidad uterina (presencia de
duran de 15 a 20 segundos, con intensidad de 30-40 mmHg (90- contracciones involuntarias (cada 30 minutos por 10 minutos) y
120 U) frecuencia cardiaca fetal (cada 30 minutos). Tacto vaginal.

Fase activa del trabajo de parto: Dura de 10 a 12 horas en Valoración de la contracción uterina:
nulípara y 6 a 8h en multíparas. Presente dilatación de 3 a 10 cm. 0 – Tono basal
Presenta de 3-5/10‟, que duran de 30 a 70 segundos, + - Se palpa útero y distingue partes fetales
con intensidad de 50 mmHg (120 – 150 U). ++ - Se palpa útero, no percibe partes fetales.
+++ - No se palpa útero, no percibe partes fetales.
Se divide en 3 fases:
 Fase de aceleración: dilatación inicial con cerca de 1h Al controlar la frecuencia cardiaca fetal es importante identificar los
 Fase de inclinación máxima: dilatación lineal y rápida DIPS (desaceleraciones de la FCF asociada a una contracción
 Fase de desaceleración: dilatación en velocidad constante uterina).
en la cual hay descenso de la presentación.
Los DIPS pueden ser de 3 tipos:
Cuello cervical mide aproximadamente 3 cm, cuando se tiene este DIPS tipo I o desaceleraciones precoces: Se producen
tamaño, esta con 0% de borramiento, cuando está con 1,5cm está durante las contracciones uterinas, en el acmé de la
con 50% de borramiento, cuando tienen 1 cm representa 70% de contracción uterina. Se perciben cono una rápida caída de la
borramiento. La dilatación corresponde al diámetro del OCE. FCF, de corta duración y seguida de rápida recuperación.
Son fisiológicos. Se producen con membranas rotas, desde el
Esta fase es importante pues determina si la paciente va o no se 4-5 cm de dilatación y con el encajamiento por la compresión
internar. El límite para internar es cuando la paciente presenta de la cabeza fetal.
trabajo de parto activo, o sea, borramiento mayor a 80% y
dilatación mayor a 4 cm, 3 a 5 contracciones/10 min, +++, duración
mayor a 30 segundos.
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DIPS tipo II o desaceleraciones tardías: Se presentan PERIODO EXPULSIVO
inmediatamente después de la contracción uterina, tiene
mayor duración. Es un hallazgo patológico, que se asocia con Este periodo se inicia cuando se tienen 100% de borramiento y 10
hipoxia, acidosis fetal y depresión el RN. Presenta caída cm de dilatación y termina con la expulsión del producto. Las
lenta de la FCF inmediatamente después de la contracción contracciones son de 5-6/10 min, intensidad de 100 mmHg (250 U)
con recuperación también lenta, con caída de la amplitud y se presenta los pujos maternos.
mayor a 15 latidos por minuto.
DIPS tipo III o Variables o Umbilicales: Se atribuyen a la El periodo expulsivo dura aproximadamente 15-45 min en
compresión del cordón umbilical durante la contracción nulíparas y, 15-20 minutos en multíparas. Si no se produce la
uterina (circular de cordón, compresión del cordón entre parte expulsión del producto en este tiempo hay alguna alteración. Se
fetal y pared uterina). Tiene patrón irregular. considera prolongado se dura más de 1h en multíparas y más de
2h en nulíparas. En este periodo también se pueden observar la
Tacto vaginal:
formación de las bolsas de agua y la expulsión del limos.
Se debe valorar borramiento, dilatación, estado de las membranas
ovulares, aspecto del líquido amniótico y descenso de la Hay que valorar los planos de Hodge, que estudia el grado de
presentación. encajamiento (descenso de la presentación)
Se realiza:
 I plano de Hodge: tome el borde superior de la sínfisis
Multíparas: cada 2 horas hasta los 6 cm. Cada hora hasta
pubiana y llega al promontorio.
los 8 cm. Mayor de 8 cm a requerimiento.
 II plano de Hodge: pasa por el borde inferior de la sínfisis
Nulíparas: Hasta los 8 cm cada 2h. De 8 a 10 cm cada hora.
pubiana y cae por de tras en la parte media de la segunda
Mayor de 10 cm se realiza a requerimiento.
vertebra sacra.
 III plano de Hodge: pasa por las espinas ciáticas y llega por
Amniotomia:
detrás a la articulación entre la 4ta y 5ta vertebra sacra;
Consiste en la ruptura artificial de las membranas con una rama de
 IV plano de Hodge: pasa por la punta del cóccix.
una pinza de Kock. Se introduce el dedo índice y medio, y con la
mano hábil se introduce el amniótomo entre los dedos, espera una
Actitudes: Transferir para la cama quirúrgica cuando este en el II
contracción y con el dedo en que apoya se hace un pequeño
periodo del trabajo de parto o en II-IV plano de Hodge. En
movimiento y se retira el amniotomo. Para realizarla se debe
multíparas cuando se presente de 8-9 cm de dilatación. Se
cumplir algunos requisitos, como dilatación > 6-8 cm, presentación
controla la FCF cada 15 minutos y si es embarazo con ARO se
cefálica, encajado. Se debe realizar cuando encajado para evitar el
controla FCF cada 5 minutos.
prolapso de cordón, que es la caída o desplazamiento del cordón
En este periodo se puede realizar la EPISIOTOMÍA, que es una
umbilical hacia el estrecho inferior de la pubis materna por delante
técnica quirúrgica que consisten en la sección perineovaginal
de la presentación, y puede ser de 3 tipos:
realizada para ampliar el canal de parto blando y así evitar
Procubito: Cordón precede a la presentación, detrás de las
desgarros importantes. No se debe realizar como rutina.
membranas integras
Procidencia: Cordón precede a la presentación, con Tejidos incididos: Piel, TCS, Mucosa vaginal, MUSCULOS
membranas rotas (Bulbocavernoso, Transverso superficial del periné y fascículos del
Prolapso: Cordón ya está afuera de la vagina. elevador del ano).

El progreso del trabajo de parto puede ser monitoreado por el Indicaciones:

partograma, que es un sistema de vigilancia con líneas de alerta 1) Acortar periodo expulsivo,
para prevenir el parto prolongado. En él se registra el progreso de 2) Evitar trauma obstétrico (,
la dilatación cervical en función del tiempo. 3) Evitar desgarros y laceraciones,
4) Reparación del periné,
5) Ampliar canal de parto. También en nulíparas, perineo rígido,
partos instrumentados, feto grande, agotamiento materno, SFA.

Técnicas: Se realiza la desinfección, infiltración de anestésico

(lidocaína 3-5cc al 1 o 2%) en el trayecto de los tejidos a incidir,
tanto en el plano superficial como en el profundo de manera
radiada. Se incide luego con la tijera en el sitio elegido cuando la
vulva esta sobredistendida y la madre está en pujos. El punto de
referencia es la tuberosidad isquiática.

La lidocaína es un anestésico local, su acción se inicia de 5 a 15

minutos y dura de 30 a 60 minutos. (También tiene efecto anti-
arrítmico, sin interés en este tema). Su mecanismo de acción como
anestésico local se da por el bloqueo de la iniciación y conducción
de impulsos nerviosos, mediante la disminución de la
permeabilidad de la membrana neuronal a los iones Na,
estabilizándola.
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La episiotomía puede ser de 3 tipos:
 Mediana: Desde la comisura posterior de la vulva hasta el
ano, siguiendo la línea del rafe perineal. Sangra menos,
duele menos y sana más rápido con buena cicatrización.
Pero tiene mayor probabilidad de producir desgarro rectal y
no se puede ampliar.
 Lateral: nace en el labio mayor en la unión de sus dos tercios
anteriores con el tercio posterior y se dirige en forma diagonal
a la tuberosidad isquiática abarcado en la sección todos los
tejidos del labio mayor. Tiene como desventaja la sección del
canal excretor de las glándulas de Bartholino con formación
de quistes, produce más hemorragia y debilita el centro
fibroso del periné.
 Medio lateral: parte de la comisura vulvar posterior y sigue
un trayecto diagonal en el periné, ángulo de 45 grados, de 3-
4 cm, es la más realizada pues evita desgarros, se realiza la
EMLD. Duele y sangra más, reparación deficiente.
Complicaciones de la episiotomía:
Inmediatas: Hemorragia, desgarro de la episiotomía
Precoces: Hematomas puerperales, trombosis
perineovulvlares, dolor y edema perineal
Tardías: Dolor perineal, dispareunia secundaria
Se repara la episiotomía por medio de la EPISIORRAFIA, que se
realiza afrontando tejido iguales de ambos lados de la incisión y se
sutura por planos. Se realiza con Catgut cromado, que son hilos
procesados de colágena altamente purificada obtenido del
intestino de oveja o de la serosa del intestino bovino, cubierto con
solución de sales de cromo para aumentar la resistencia a las
enzimas del organismo, prolongando la absorción y disminuyendo
la reacción tisular. Mantiene fuerza tensil por 10 a 14 días y se
reabsorbe en hasta 90 días. (Simples 40 días, Vycril 120 días)
Primer: Mucosa (primer punto1 cm por encima del ángulo),
puntos continuos anclados
Segundo: Músculo con puntos separados (prevención en
caso de hematomas)
Tercer: Piel con Donati (pues es lo indicado para áreas de
tensión).
La principal función del obstetra en este periodo es proteger el
periné con la mano para evitar desgarros y sus complicaciones
(propagación hasta el ano, el esfínter y el recto). Esto se realiza
por medio de la MANIOBRA DE RITGEN, que consiste en: Con
una mano se protege el periné y con la otra se realiza presión en la
cabeza para evitar la deflexión brusca.
Luego de la salida de la cabeza se efectúa la rotación externa de
la cabeza (a la posición primitiva), luego se toma de la cabeza de
ambas manos de os parietales anterior y posterior y se tracciona
suavemente, primero hacia abajo para desprender el hombro
anterior, y luego hacia arriba para que salga el hombro posterior.
El resto del cuerpo, al ser menos voluminoso se expulsa fácilmente
por escamoteo.
Seccionar y efectuar la ligadura del cordón luego que se deje de
percibir los latidos placentarios (de la arteria funicular) que sería de
1 a 3 minutos y se debe hacer a la altura del periné, para no pasar
sangre de madre a feto ni el revés. Antigamente se creía que
debería hacer abajo del nivel del periné pues esto previne
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hemorragias y la anemia ferropénica (pasa de la madre al RN 80 a
100 ml de sangre extra, aporte adicional que representa 1/3 de su
volumen sanguíneo). Actualmente se cree que esto es una
sobrecarga grande de volumen para el feto y aumenta la hemolisis
e ictericia. La sección precoz solo es indicada en caso de: SFA,
circular de cordón, embarazo gemelar, isoinmunización.
El cordón umbilical presenta 2 arterias y 1 vena. Las arterias van a
dar origen al ligamento umbilical. La vena va dar origen al
ligamento redondo.
La MANIOBRA DE KRISTELLER (presión sobre fondo uterino)
está contra-indicada!!
PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
Periodo que comprende desde la salida del feto hasta la expulsión
completa de la placenta y membranas ovulares. Dura entre 5 a 30
minutos en nulíparas y multíparas.
El alumbramiento se divide en 4 fases: (según Schwarcz)
Desprendimiento de la placenta:
Se produce por un mecanismo de disparalelismo entre placenta y
útero. Tan pronto como el feto se expulsa, el útero se retrae para
adaptarse a su menor contenido y asociado a esto hay
contracciones uterinas que van a provocar el desprendimiento de
la placenta. Las contracciones son indoloras pues no van a
provocar isquemia ni distensión. Las contracciones acortan el
sector de la pared uterina sobre el que está implantada la placenta
y como esta no tiene la misma retractilidad, no acompaña la
contracción uterina y solo la pared se retrae y acorta desgarrando
las trabéculas y los vasos que la unen a la placenta. La rotura de
los vasos produce un hematoma interuteroplacentario cuyo
crecimiento intensifica el proceso de disección. La placenta recoge
esa sangre hacia su interior formando un hematoma cuyo peso
termina por arrastrar el resto de la misma aún no desprendido.
El desprendimiento se puede dar por dos mecanismos:
 Modalidad Baudelocque-Schultze: Corresponde al 80%. La
placenta inicia su desprendimiento en el centro de su zona de
inserción y la hemorragia se convierte en el hematoma
retroplacentario que termina por desprender la placenta y es
empujado y expulsado al exterior por su cara fetal
(desprendimiento central). Toda la perdida sanguínea del
alumbramiento se producirá al final.
 Baudelocque-Duncan: Corresponde al 20%. Se inicia el
desprendimiento en el borde de la placenta y se extiende
hacia el centro de la misma. Al expulsarse se va observar
primer el borde de la misma, que sale por la cara materna
(desprendimiento lateral – directamente viene cotiledones).
La pérdida sanguínea es notoria desde que se inicia el
desprendimiento, antes de la expulsión.
 Desprendimiento de las membranas: se da por el
mismo mecanismo del desprendimiento de la placenta,
por las contracciones uterinas y el peso de la placenta
en el descenso terminara por desprenderlas.
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 Descenso de la placenta: del cuerpo al segmento y de ahí
hasta la vagina. También por acción contráctil del útero Se presenta cambios después del III periodo del trabajo de parto:
y por el peso mismo de la placenta, lo que arrastra las pérdida de sangre de 300-500 mL (si pierde volumen mayor se
membranas. considera parto patológico), disminución del diámetro uterino y
 Expulsión: su expulsión hasta el exterior descenso del útero (5-6 cm por debajo del ombligo), salida de
sangre por genitales, Signo del globo de seguridad de Pinard
Se puede observar varios signos de desprendimiento y (retracción del útero y consistencia uterina leñosa).
descenso, que son:
 Signos uterinos: La pérdida de sangre se detiene en se expulsa la placenta y el
 Globo de seguridad de Pinard (dura de 3 a 4 horas): la útero se retrae, así los vasos arteriovenosos que se quedan
consistencia leñosa del útero.Signo de Schroeder: A abiertos son comprimidos y obliterados por la red muscular del
medida que la placenta se desprende, el útero se engloba cuerpo uterino, formando las ligaduras vivientes de pinard.
más y sube arriba del ombligo (2-3 cm), desplazándose
levemente hacia el flanco derecho. Al salir la placenta se deberá realizar un examen minucioso de la
 Disminución del diámetro transverso y disminución del misma y de las membranas ovulares para verificar su integridad.
útero después de este haberse elevado hasta el ombligo. Se debe observar primero la placenta por su cara fetal y luego
De inmediato después del parto por retracción del invirtiéndola se examina la cara materna y se cuenta los
miometrio, el fondo uterino se sitúa a nivel del ombligo, el cotiledones (son en número de 12 hasta 16-20). Se examina las
órgano asciende 5-6 cm cuando la placenta se membranas con la elevación de su orificio de rotura y tratando de
desprende. Cuando la placenta cae hacia la vagina y se reconstruir la bolsa amniótica. La placenta pesa aproximadamente
expulsa el órgano desciende nuevamente 2 dedos por 1/3 del peso del producto (400 a 600 gramos). Se debe también
debajo del ombligo. realizar revisión de cavidad uterina para verificar si no hay restos
corioplacentarios y para eliminar los coágulos. Se usa pinza aro
 Signos del cordón: con gasa y se realiza la limpieza. Ya nos e utiliza la mano.
 Signo del pescador o signo de Fabre: se coloca la mano
izquierda en el fondo Uterino y con la mano derecha se Se hay duda o seguridad de retención de placenta se debe recurrir
hace tracción en el cordón. Si se sienten en el fondo al tacto intrauterino y la extracción inmediata de las porciones no
uterino es señal de que no hay despegamiento. Si no si eliminadas. Se sigue la duda se realiza se realiza curetaje de la
sienten la placenta ya está desprendida. cavidad uterina. Si se retiene parte de membranas fetales es
 Signo de Kustner: al elevar el útero sobre el pubis a través preferible dejarla y esperar su expulsión espontanea en el
de la pared abdominal no hay ascenso del cordón por la puerperio.
vagina cuando esta desprendida.
 Signo de Ahfeld: descenso de 3-5 cm de la pinza colocada Al final del tercer periodo se debe controlar los signos vitales (PA,
en el cordón a nivel de la vulva. Descenso de 10 cm es pulso, FC), sangrado, la formación del globo de seguridad de
señal de desprendimiento. Pinard. Si no hay formación del Globo de Seguridad de Pinard se
 Signo de Strassman: la mano que apoya en el fondo debe realizar masaje suave en fondo uterino a través del abdomen
uterino da pequeños golpecitos y se observa que pasa para estimular la contracción y si no es suficiente se administra
con el cordón. Puede ser negativo (la mano que mantiene oxitotócicos. 10 UI de oxitocina (ampolla de % UI) o methergyn
el cordón recibe la propagación) o positivo (los (Comp 0,125 mg y ampollas 0,2 mg/ml). El methergyn es un
movimientos del fondo uterino no se propagan al cordón, agonista parcial de los receptores adrenérgicos y receptor de 5HT,
revelando descenso de la placenta). -No se debe hace actúan aumentan el tono basa, frecuencia y amplitud de las
manejo pasivo de este periodo (agarrar el cordón y contracciones, útil en tratamiento de atonía uterina, hemorragia
esperar de 15-30 minutos), se recomienda el manejo uterina y subinvolución uterina. Se utiliza 1 ampolla IM o ½ o 1
activo (MATEP) con el objetivo de disminuir la hemorragia ampolla EV. Se puede repetir cada 2h a 4 h hasta 5 dosis en 24
postparto, que es la primera causa de muerte materna en horas. Tiene como efecto adverso el aumento de la PA, nauseas,
América latina, con esto se reduce el tiempo de vómitos y cefalea.
alumbramiento a 10 minutos.

El MATEP tiene 3 componentes:

 Administrar 10 UI de oxitocina IM al haber la salida
de los hombros o inmediatamente después de la
salida del producto. La oxitocina mantiene la
frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas.
 Compresión suprapúbica (Maniobra de Harvey –
presión directa del abdomen hacia el fondo uterino)
 Tracción manual controlada del cordón (hacia
abajo, adelante, hacia arriba). Cuando haya la salida
de la placenta se realiza la Maniobra de Jacob Dublin
que consiste en la tracción y torsión axial de placenta,
para evitar desgarros de las membranas ovulares).

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CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO 23. MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO

u HORA DE ORO o
PERIODO DE GREENBERG Definición: es el conjunto de movimientos y desplazamiento que
realiza el móvil fetal a través del canal pelvicogenital impulsado por
Es descrito por algunos autores. Se refiere al periodo que se inicia el motor uterino hasta su expulsión completa. Depende de la
con la expulsión de la placenta y se extiende hasta las primeras 1 presentación, posición, y variedad de presentación. La mayor parte
o 2 horas del puerperio inmediato. Es el periodo más crítico debido de los movimientos se realiza simultáneamente
a la presencia de complicaciones, sobre todo los sangrados. Las
principales causas de hemorragias posparto se debe a: atonía El parto eutócico (normal) se caracteriza por estar en una
uterina, desgarros, discrasias sanguíneas, rotura uterina, inversión presentación cefálica de vértice (cabeza flexionada). La
uterina, retención corioplacentaria presentación cefálica corresponde al 95% de las presentaciones y,
de estas, el 99% es de vértice. La presentación cefálica, el 95% es
Se debe controlar la formación del globo de seguridad de Pinard occipitoiliaca izquierda anterior (OIIA), luego occipitoiliaca derecha
(dura de 3 a 4 horas), controlar el apego precoz y lactancia posterior (OIDP), occipitoiliaco izquierda posterior (OIP) y
materna precoz, Control de signos vitales (PA y FC cada 15 occipitoiliaco derecho anterior (ODP).
minutos en la primera hora hasta que se estabilice), control de
sangrado transvaginal. El predominio del encajamiento en el diámetro oblicuo izquierdo se
debe a que este tiene algunos milímetros más que el derecho, y
Indicaciones de Internacion para Parto también por la forma aplastada del útero unida a la inclinación de
1. NPO – Refrescos dulces azucarados su fondo hacia la derecha y a su dextrotorsión. -El punto de
2. Control DU referencia de la presentación cefálica de vértice es el occipucio.
3. Control dilatación y borramiento y FCF
4. Comunicar cambios En las variedades de presentación anterior el descenso es más
5. Pasar a sala de partos rápido. Se puede tener 6 variedades de posición: occipitoiliaca
izquierda anterior (OIA), occipitoiliaca derecha posterior (ODP),
Ordenes Medicas Postparto occipitoiliaco izquierda posterior (OIP) y occipitoiliaco derecho
1. Pasar a salas generales anterior (ODP), occipitoiliaca tranverso, occipitoiliaca sacro.
2. Medidas Generales:
 Dieta corriente. O si quiere en las primeras horas se Mecanismo de Trabajo de Parto
puede dar dieta blanda, pues en los últimos 3 a 4 meses El mecanismo de trabajo de parto normal, en la presentación
el embarazo compromete a varios órganos como el cefálica de vértice, se presenta en 3 etapas o tiempos:
estómago y el intestino. O se puede dar líquido dulce en  Acomodación en el estrecho superior: se encuentra en el
las primeras 4 horas por el agotamiento, para reponer plano I de Hodge. En este tiempo se producen 3
energía a la madre. movimientos, flexión, orientación y asinclitismo.
 CSV cada 8 horas en paciente ya estable  Descenso: Se encuentra en el II-IV plano de Hodge, se
 Control de loquios e involución uterina cada 8 horas, o producen 2 movimientos, descenso propiamente dicho y
de acuerdo a la situación de la paciente. rotación interna.
 Aseo perineal BID  Desprendimiento: atraviesa el IV plano de Hodge. También
 Deambulación precoz. En la primeras 6h postparto o hay 3 movimientos, deflexión, restitución y rotación externa.
primeras 12horas post cesárea.
3. Medicamentos Acomodación al Estrecho Superior
 Amoxicilina 1g VO cada 8 horas (previne infecciones por En este tiempo se producen 3 movimientos, flexión, orientación y
contaminación durante el parto) asinclitismo.
 Paracetamol 500 mg VO cada 8h (Para el dolor)
 Sulfato Ferroso 200 mg VO cada dia (para prevenir y La flexión se realiza para vencer los diámetros anteroposterior. Al
corrigir anemias) inicio se confronta el diámetro occipitofrontal (12cm) con el
 Vitamina A 200 000 UI VO STAT (recupera el tejido transverso del estrecho superior (12 cm). Las fuerza que
lesionado, también pasa al bebe y con esto mejora la transmiten las contracciones se prolonga por la columna vertebral
inmunidad y previne alteraciones visuales por y al agujero occipital, de tal manera que va ocasionar la flexión de
deficiencia de vitamina A) la cabeza, al aproximar el mentón del esternón, con esto se
4. Laboratorios? sustituye el diámetro occipitofrontal por el suboccipitofrontal (10,5
5. CGE – CC cm) que es menor y se adapta mejor a los diámetros pelvianos
(Mecanismo de las palancas de segundo grado, con apoyo a la
articulación occipto-atloidea, cuyo brazo corto es el occipital y el
brazo largo el macizo facial o el mentón). Con esto la presentación
cefálica va disminuyendo su volumen por medio de la flexión
(punto de referencia la fontanela posterior).

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Se puede producir las deflexiones: En la rotación interna el diámetro suboccipitobregmático (9,5 cm)
Deflexión de I grado: Presentación de Bregma. Predomina el se confronta con el diámetro subcoxis – subpubiano, en el estrecho
diámetro occiptofrontal (12 cm). Al tacto vaginal se palpa la inferior (9 cm y por retropulsión puede extenderse hasta 11 cm).
fontanela anterior. La causa de la rotación interna se explica por 2 leyes y 3 teorías:
Deflexión de II grado: Presentación de Frente. Predomina el Ley de Shellheim, Ley de Pajot, Teoria de Wer Y Uritz, Teoria de
diámetro occiptomentoniano (13,5 cm). Al tacto vaginal se Olshausen, Teoria de Dubois
percibe la glabela.
Deflexión de III grado: Presentación de cara. La cabeza está Desprendimiento
en extensión máxima. Predomina el diámetro También hay 3 movimientos, deflexión, restitución y rotación
submentobregmático (9,5cm). Al tacto vaginal se palpa el externa.
mentón.
Deflexión: El producto se ha flexionado por las contracciones
La orientación en un diámetro oblicuo es útil para vencer la uterinas durante el descenso y va acumulando energía potencial y
resistencia que ofrece el conducto pelviano, la presentación se para atravesar la última resistencia representada por el cóccix la
orienta según el diámetro de la pelvis que le es más fácil cabeza debe modificar su actitud. Gana energía cinética y con esto
franquear, haciendo coincidir la mayor parte de las veces el produce la deflexión, que es la extensión de la cabeza del producto
suboccipitofrontal con uno de los diámetros oblicuos del estrecho y, como consecuencia de este movimiento se produce la
superior, con mayor preferencia el izquierdo que es un poco mayor retropulsión del cóccix y hay oposición del plano aponeurótico,
(12,5cm) (coincide el diámetro mayor de la presentación al vulva, vagina y periné. La vulva se abomba y el ano se abre. En
diámetro mayor del estrecho superior). este momento hay que proteger el periné para evitar desgarros.
Aparecen sucesivamente por la comisura posterior de la
Asinclitismo: movimiento en badajo de campana para vencer la vulva: bregma, frente, caara y el mentón.
resistencia, es el descenso con inclinación de los parietales, estos
no pasan por el estrecho superior al mismo tiempo y nivel, es un Para que la deflexión no sea brusca se realiza la maniobra de
movimiento en badajo de campana, que permite vencer la Ritgen, que consiste en proteger el perineo con la mano derecha
resistencia del estrecho superior. Lo más común es el asinclitismo para evitar desgarros (se lo sostiene hacia atrás y arriba con
posterior de LITZMAN, desciende primero el parietal posterior y compresa), manteniendo flexión moderada de la presentación y
luego el anterior, esto se percibe pues la sutura sagital se que el mentón se desprenda progresivamente y con la mano
encuentra más cerca del pubis que del promontorio. El contrario es izquierda sobre el occipital para evitar la deflexión brusca
el asinclitismo anterior de NAEGELE en el que desciende primero (tracción). El que produce el desgarro es el mentón.
el parietal anterior y la sutura sagital se encuentra más cerca del
promontorio. El sinclitismo es cuando los parietales La restitución es un movimiento pasivo donde el occipital rota 45
descienden al mismo tiempo, sutura sagital equidistante al grados al dorso primitivo de la presentación. Nos indica la
promontorio y sínfisis del pubis, ocurro en partos pre-término. acomodación del diámetro biacromial (12 cm) al
subsacrosubpubiano (11 cm) del estrecho inferior.
Descenso
Es el descenso por el canal pélvico después del encajamiento. se Rotación externa: es un movimiento activo realizado en el intento
producen 2 movimientos, descenso propiamente dicho y rotación de desprender los hombros evitando desgarros y lesiones en el
interna. feto. Se realiza un movimiento de 45 grados agarrando de los
parietales, para ayudar en la posición del occipital, luego inflexión
Descenso propiamente dicho: La presentación cefálica de (tracción) hacia abajo para liberar el hombro anterior y por
vértice desciende hasta la excavación, llegando al canal de parto ultimo hacia arriba para liberar hombro posterior. El resto del
en la misma orientación que se colocó en el estrecho superior cuerpo se desprende por simple escamoteo.
porque no hay nada que le obligue a cambiar de dirección. Aquí se
produce la flexión máxima, sustituyéndose el diámetro Leyes
suboccipitofrontal (10,5 cm) por el suboccipitobregmático  Ley de Sellheim: Ley que trata de explicar la rotación
(9,5cm). intrapelvica. Se basa en las diferentes capacidades de
incurvación en las distintas regiones del cilindro fetal
La rotación interna se produce cuando el occipital está por (facillimun): deflexión anterioposterior del cuello, inflexiones
debajo del pubis (plano III de Hodge), que es la última resistencia laterales a nivel de hombro y nalga. Esta ley se refiere a que el
que presenta el periné de la mujer (el codo o rodilla del canal de cilindro fetal, dotado de movimiento y flexibilidad, al atravesar
parto). Se produce movimiento rotatorio de 45 grados en la un conducto acodado (canal de parto), realizara todos los
variedad anterior, pues en este punto del canal de parto hay un movimientos necesarios para hacer coincidir sus puntos de
cambio de dirección (Ley de Dubois). Las variedades posteriores facilimun en sentido de la curvatura del canal de parto, para
rotan 135 grados (Ley de Shellheim). Las variedades sacras no vencer la resistencia de la acodadura.
rotan.
 Ley de Pajot de la Acomodación: Cuando un cuerpo sólido
La rotación interna permite que se coloque el occipital como punto de superficies lisa y resbaladiza es contenido por otro, si el
de apoyo en el borde inferior de la sínfisis del pubis para poder continente (el útero) es susceptible de alternancia de actividad
hacer el movimiento de desprendimiento. y reposo, siendo las superficies deslizables y poco angulosas,
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el contenido (feto) acomodara su forma y dimensiones al vagina recupera su tonicidad y los músculos elevadores recobran
continente. (Las diversas regiones fetales adaptan sus mayores su resistencia.
dimensiones a las mayores dimensiones del conducto
pelvicogenital). Modificaciones Generales:
Las pigmentaciones de la piel de la cara, senos y abdomen se
 Teoría de Dubois: El músculo elevador del ano y los aclaran lentamente. Las grietas recientes pierden al cabo de
isquicoccígeos están dispuesto en ángulo diedro cuya arista es semanas su color rojizo y adquieren el tinte nacarado definitivo. La
AP, la occipital rotaria adelante atraído por el lugar de menor hipertricosis gravídica desaparece. Después del parto la caída de
resistencia y coloca su eje máximo en correspondencia con la los valores de estrógenos es rápida, desde el 4to días las
arista del ángulo diedro. concentraciones son bajas. Los progestágenos disminuyen más
lentamente, se encuentra en niveles normales al 10 día. Los
niveles de prolactina disminuyen paulatinamente después del parto
aunque la mujer este amamantando.

24. PUERPERIO El puerperio, además de prevenir y tratar las posibles

complicaciones se responderá, con un enfoque integral a la
Es un período de trasformaciones progresivas de orden anatómico necesidad de la madre para sus cuidados y para los cuidados de
y funcional que hacen regresar paulatinamente todas las su niño.
modificaciones gravídicas y que se opera por un proceso de
involución hasta casi restituirlas a su estado primitivo. Sólo la Ordenes Medicas Postparto
glándula mamaria hace excepción a lo expresado, puesto que
alcanza gran desarrollo y actividad 1. Pasar a salas generales
2. Medidas Generales
El periodo de postparto o puerperio comienza después de la salida Dieta corriente. O si quiere en las primeras horas se puede
de la placenta e incluye los siguientes 60 días o 6 meses (todo es dar dieta blanda, pues en los últimos 3 a 4 meses el
válido). embarazo compromete a varios órganos como el estómago y
el intestino. O se puede dar líquido dulce en las primeras 4
Regresa paulatinamente todas las modificaciones gravídicas por horas por el agotamiento, para reponer energía a la madre.
un proceso de involución hasta casi restituirlas a su estado previo CSV cada 8 horas en paciente ya estable
al embarazo transcurrido. Solo la glándula mamaria hace Control de loquios e involución uterina cada 8 horas, o de
excepción puesto que alcanza gran desarrollo para responder a la acuerdo a la situación de la paciente.
lactancia. Nunca se borran todas las alteraciones por completo, no Aseo perineal BID
se involucionan el 100%. Siempre se quedan estigmas somáticos Deambulación precoz. En la primeras 6h postparto o
indelebles. primeras 12horas post cesárea.

El puerperio se divide en: 3. Medicamentos

 Puerperio inmediato: abarca las primeras 24 horas,
transcurren generalmente durante la internación o Puerperio
mediato: abarca desde las 24h horas hasta los 10 primeros
días después del part
 Puerperio alejado: se extiende desde el día 11 hasta los 42
días, fecha considerada clásicamente como la finalización del
puerperio
 Puerperio tardío: comienza desde los 42 días del parto y se
extiende hasta los 364 días cumplidos.
Amoxicilina 1g VO cada 8 horas (previne infecciones por
contaminación durante el parto)
Paracetamol 500 mg VO cada 8h (Para el dolor)
Sulfato Ferroso 200 mg VO cada dia (para prevenir y corrigir
anemias)
Vitamina A 200 000 UI VO STAT (recupera el tejido
lesionado, también pasa al bebe y con esto mejora la
inmunidad y previne alteraciones visuales por deficiencia de
vitamina A)

Modifaciones Locales: 4. Laboratorios?

Después de la expulsión de su contenido, el útero pesa entre 1200 5. CGE - CC
a 1500 grs y tienen 25 a 30 cm, la involución uterina se extiende
prácticamente hasta la aparición de la primera menstruación, pero
en este lapso es tan rápida que a la semana el peso ha disminuido
a la mitad. Se observa disminución y desaparición del edema
uterino, estrechamiento y desaparición de los senos sanguíneos,
regresión del musculo uterino y regeneración del endometrio. El
cuello uterino que se encuentra dilatado, fláccido y congestivo, al
primer día recupera su consistencia y alcanza longitud casi normal
al tercer día, OCI se cierra a los 12 días y el OCE se cierra más
lentamente. Los genitales externos retoman su aspecto normal con
rapidez, las varices vulvares se borran y casi desaparecen, l

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Puerperio Inmediato Incentivar la deambulación precoz: activa la circulación, disminuye
la estasis sanguínea, previene complicaciones venosas, favorece
Abarca las primeras 24h. En las primeras 2 horas la madre está función vesical e intestinal y tonicidad de los músculos
expuesta al mayor riesgo de hemorragia y shock. Se debe vigilar el abdominales.
estado de la madre y prestar atención a una posible hemorragia
causada por atonía uterina, por retención de restos placentarios o La mujer puede presentar molestias como: sensación de
por desgarros cervicouterinos y vaginales altos. Se debe también quemadura a nivel de la vulva, dolor en cara interna del muslo,
estimular el apego precoz y la lactancia lo más antes. escalofríos o palidez,

Se debe controlar Signos vitales (Pulso, FC, PA), Globo de

seguridad de Pinard, sangrado vaginal, involución uterina. Puerperio Mediato
En el puerperio inmediato la mujer suele presentar una facies
tranquila, coloreada, en buen estado general, temperatura, pulso, Comprende 2do a 7mo días post parto. Es el periodo de máxima
PA normal. Presente transpiración profusa y abundante excreción involución de los órganos genitales, mayor derrame loquial e
de orina, para eliminar el liquido de edema del embarazo. La instalación de la lactancia. Se debe evaluar la involución uterina
pérdida de peso inicial es de 4 a 6 kg. con la palpación, observar aspecto de los genitales externos y la
región anoperineovulvar, vigilar la diuresis y la catarsis. En este
Las paredes abdominales están particularmente fláccidas, por periodo la complicación es principalmente de tipo infecciosa.
debajo de la piel se notan los músculos adelgazados, diastasis de
los rectos. En el primer día el útero se percibe a nivel del obligo Control post parto al 7mo día: Paciente debe tener alimentación
(12-15 cm de la sínfisis del pubis), al 6to día está en la mitad de la normal, aseo con agua hervida tibia (asiento con manzanilla) 3
distancia entre ombligo y borde superior del pubis, y después de veces por día, ducha 2 veces por día, usar ropa confortable que
los 12 días desaparece y se hace intrapelviano (involución en la permita la lactancia, están permitidos tacos, prohibido baños de
razón de 2 cm por día). Cuando hay infección la involución se inmersión (jacuzzi, piscina, tina) en los primeros 21 días, hasta que
detiene. La consistencia es firme y elástica, la palpación debe ser se cierre el OCI pues puede ascender agua contaminada y
indolora. La involución uterina produce aumento del ácido úrico. provocar endometritis, relaciones sexuales ideal volver a las 6
semanas posparto (después de 45 días), ingerir alta cantidad de
En este periodo se pueden presentar los ENTUERTOS, que son
líquidos por la lactancia.
dolores producidos por las contracciones uterinas del puerperio.
Se presentan generalmente en las multíparas, con intensidad
variable, sobre todo durante la lactancia, al comienzo de la
succión. (Succión – liberación de oxitocina – contracción uterina).
Puerperio Alejado
Es normal hasta el tercer día, luego se persiste puede indicar
retención placentaria. Comprende del 11 hasta el 42 días. Al finalizar este periodo se
concluye prácticamente la involución genital y se alcanza, en
El ano puede presentar rodete hemorroidal, genitales externos términos, el estado pregravídico. El utero pesa 60 gramos al final
edematosos, excoriaciones, músculos del periné fláccidos. Estas de este periodo.
alteraciones involucionan más rápidamente que el útero, en pocos A los 25 días se termina la cicatrización del endometrio que vuelve
días. Durante el puerperio, también se observa la salida de un a sufrir influencia hormonal y proliferación. La vagina sufre proceso
líquido por la vulva, el LOQUIOS. Este está formado por sangre de de atrofia transitoria. Se debe aconsejar la madre a cerca de
la herida placentaria y de las excoriaciones que se agregan a nutrición, lactancia y anticoncepción.
líquido de exudado de las lesiones, fragmentos de caduca en
degenaricón grasa y células de descamación. Se debe estudiar su
cantidad, aspecto, composición y olor. Dura aproximadamente 15 Puerperio Patológico
días, en cantidad de 800 a 1000 gramos en los primeros 5 días y
llega a 1500 gramos en el resto del puerperio. En los tres primeros Son complicaciones o patologías que se presentan en el postparto,
días es sanguíneo puro, en los días 4-10 se mezcla con exudado pueden ser de tipo infeccioso, hemorrágico, renal, endócrino,
(serosanguinolento – rosado), y desde el 11 día disminuyen en doloroso y neuropsiquicos.
cantidad, y predomina el exudado (seroso), puede persistir hasta
que baje el primer periodo. Olor normal a hipoclorito de sodio. Los
loquios patológicos son turbios, achocolatados o purulentos. La
presencia de sangre más allá de los 7 días también se considera
patológico. La ausencia de loquios significa su retención.

Es muy importante en este periodo verificar la formación del globo

de seguridad de Pinard que es la retracción del útero que se
presente con consistencia leñosa. Esto dura las primeras 4 horas
del postparto. También es importante evaluar otras molestias y
dolores y realizar la higiene de los genitales y de la episiorrafia.

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3. Tromboflebitis:
Síndromes Infecciosos del Puerperio Es la inflamación de la pared de un vaso con un coágulo de sangre
adherido a ella. Puede ser superficial (en la vena safena o en
Conjunto de lesiones sépticas localizadas o generalizadas, cuyo venas más superficiales) o trombosis venosa profunda (del sistema
punto de partida se haya a nivel del aparato genital después del venoso profundo desde los pies hasta la región ileofemoral).
parto. Después del alumbramiento se corre un riesgo elevado de
trombosis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre
Se considera que la paciente tiene infección puerperal si presenta durante el parto, que evita hemorragias importantes debido
fiebre de 38 ºC o más después de las primeras 24 horas, y si ésta también al éxtasis venoso por la presión del útero grávido y a la
persiste al menos dos días en la primera semana de puerperio. inactividad.

La infección puerperal son estado mórbidos originados por la Signos y síntomas: Dolor a la palpación de las pantorrillas (signo
invasión de microorganismos a los órganos genitales como de Homan positivo), Aumento de la temperatura, Hipersensibilidad,
consecuencia del aborto o parto. Son más frecuentes en el Aumento de diámetro, Disminución del flujo sanguíneo en la
puerperio mediato. Los gérmenes más encontrados entre los extremidad afectada a la comparación de pulsos.
aerobios son los estreptococos, estafilococos, gonococos. Entro Tratamiento: Anticoagulante (heparina en infusión continua),
los anaerobios el clostridium, vibrium, peptoestreptococos, Analgesia
bacteroides y fusobacterias.
4. Absceso Pelvico:
Son factores predisponentes: rotura prematura de membrana, Fiebre vespertina en paciente con antibioticoterapia y con masa
parto prolongado, hemorragias profusa y la deshidratación. pelvica evidente a la palpación abdominal, examen bimanual o
También se relacionan con parto patológico (accidentes y ecografía.
distocias), descuidos con asepsia e higiene, heridas y El tratamiento es quirurgico con vaciamiento total del abseso.
excoriaciones abiertas.
La infección puerperal puede ser propagar por:
La infección puerperal puede ser localizada o propagarse. Las  Continuidad mucosa: salpingitis puerperal, salpingoovaritis
infecciones localizadas incluyen: vulvitis puerperal (a nivel de puerperal, pelviperitonitis puerperal
desgarros), vaginitis puerperal (sutura de las heridas vaginales),  Vía linfática: metritis puerperal, parametritis puerperal,
cervicitis puerperal (desgarro del cuello), y endometritis puerperal peritonitis puerperal
(la más común, se presenta con loquios patológicos).  Vía hemática: tromboflebitis séptica puerperal, tromboflebitis
embolica o supurada, septicemia puerpetal
1. Endometritis:
Inflamación y/o irritación del endometrio. Es la infección puerperal También se puede presentar infección mamaria puerperal a nivel
más común. Los síntomas surgen del 2º al 5º día del puerperio. de las grietas y fisuras del pezón, o entonces una mastitis
Aparece más frecuentemente en mujeres a las que se practica puerperal (por diseminación linfática desde las grietas y fisuras).
cesárea. Aparición a las 24-48 horas tras el alumbramiento. Dolor
y tumefacción del útero. Olor pútrido o loquios purulentos. 5. Mastitis:
Malestar, fatiga y taquicardia. Aumento de la temperatura. Infección de las mamas que se presenta dos o tres semanas
Tratamiento: Antibióticos por vía parenteral (algunos médicos los después del parto, aunque también puede presentarse a partir de
ponen por profilaxis), Antipiréticos. Se suelen poner oxitócicos para la primera semana. (más frecuente por Stafylococo aureus). Es
el drenaje de los loquios. Mantener a la paciente en Fowler para el transmitido para el bebe mediante la leche materna.
drenaje de los loquios y tratamiento del dolor.
Los factores que influyen son: Éxtasis lácteo, Traumatismo en el
2. Herida Quirúrgica: pezón, Técnica equivocada para amamantar. La paciente se queja
El sitio más común es el perineo, donde se encuentran las de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida
episiotomías y las laceraciones y la incisión quirúrgica de una casi siempre en un solo seno. La infección va acompañada de
cesárea. El riesgo de infección aumenta cuando se llevan a cabo fiebre, escalofríos y malestar general, y si no se trata
varios exámenes vaginales. adecuadamente puede dar lugar a un absceso.
Encontramos: Enrojecimiento, Edema, Equimosis, Secreciones.
Tratamiento: Se obtendrán cultivos para identificar los Tratamiento: Antibióticos, Drenaje quirúrgico si precisa, Analgesia,
microorganismos ofensores. La infección de la episiotomía puede Usar sostén ajustado que proporcione un buen soporte, Hielo para
llegar a la dehiscencia de la herida y a la incontinencia de heces. aliviar las molestias, Calor para ayudar a la circulación. En muchos
casos la madre puede seguir dando lactancia por ambos lados,
Se precisa: tratamiento antibiótico, analgesia, drenaje del área, porque la succión vigorosa del niño puede vaciar con mayor
irrigación y desinfección de la zona y desbridamiento si es preciso. eficacia los senos, mejor que las bombas de leche.
Si hay dehiscencia de sutura no debe pasar más de 4-6 horas para
la realización de la nueva sutura. Después de las 6 horas ya no se
puede hacer nuevo afrontamiento, se hace limpieza y deja cerrar
por segunda intención.

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alumbramiento
Síndromes Hemorrágicos del Puerperio

Las hemorragias es la principal causa de mortalidad materna, se

presenta sobre todo en el puerperio inmediato. Estas pueden ser
precoz o tardía.

Principales causas de hemorragia: Atonía uterina, hipotonía

uterina, restos corioplacentarios, rotura uterina, inversión uterina,
desgarros, discrasias sanguíneas (alteración de la coagulación).

El cuerpo responde a la hipovolemia aumentando la frecuencia

cardiaca y la frecuencia respiratoria. La disminución del volumen
de sangre hace que la piel y las membranas mucosas palidezcan,
se enfríen y humedezcan. A medida que continúa la pérdida de
sangre se reduce el flujo cerebral y la paciente se muestra
inquieta, confusa, ansiosa y letárgica. La causa 90% por hipotonia
uterína, 10% por laceraciones en el trayecto.

Hemorragia precoz: ocurren en las primeras 24 horas, se

producen sobre todo por atonía uterina (90%), pero también
pueden deberse a retención de restos placentarios, lesiones de
partes blandas, desgarros cervicales y a defectos de coagulación.

Lesiones de partes blandas: se produce en un parto precipitado

o por maniobras incorrectas. Estas lesiones se pueden presentar
en todo el canal (periné, vulva, vagina, cuello y cuerpo del útero).
Se confirma diagnostico con el examen directo de la lesión.
Se debe realizar la reparación previa hemostasia.

Hipotonía uterina: Es la disminución de la contractilidad del útero.

Se puede presentar en trabajo de parto prolongado, retención de
restos placentarios, anestesia general, útero sobredistendido,
infección uterina anteparto. El tratamiento se realiza con masaje
uterino a través de la pared abdominal y la administración de
oxitotócicos (oxitocina).

Atonía uterina: es la incapacidad del músculo del miometrio de

contraerse y permanecer así para que los vasos abiertos del sitio
placentario sanen. La clínica es hemorragia uterina junto a útero
de consistencia blanda. Está relacionado, sobre todo con el trabajo
de parto prolongado y con la retención de restos placentarios..
Se confirma este diagnóstico pues no hay la formación del globo
de seguridad de Pinard. Es prevenible con el MATEP. El
tratamiento se realiza con masaje uterino a través de la pared
abdominal y la administración de oxitotócicos (oxitocina máximo 40
UI – 8 ampollas, methergyn, carbetocina). Si se fracasa, se debe
realizar la histerectomía. Administración de líquidos intravenosos
para mantener el volumen circulante. Proporcionar oxígeno para
aumentar la saturación, valoración de la misma. Introducir catéter
Foley para valorar el funcionamiento renal.

Maniobra de Hamilton: 1 mano en puño con compresas y la otra

sobre el abdomen, si hace presión con amas por 10 minutos,
presionando el útero hasta que se forme coágulo en la arteria
uterina.

Retención de la placenta y membranas ovulares: puede ser

total o parcial:
Es total cuando hay insuficiencia de la contractilidad uterina
(inercia) o cuando las contracciones están perturbadas
(anillos de contracción). Se debe efectuar el
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manual, masaje uterino y oxitocina. También puede ser total
cuando hay distocia anatómica, por una adherencia anormal
de la placenta (placenta accreta).
Puede haber la retención de cotiledones placentarios
debido a maniobras intempestivas durante el
alumbramiento, estos fragmentos pueden se desprender y
expulsarse espontáneamente causando hemorragias,
pueden desintegrarse ocasionando infecciones o, se
organizar en el útero formando pólipos. El tratamiento
consiste en la extracción del cotiledón retenido por legrado
instrumental.
Puede haber también la retención de membranas,
totalmente o parcialmente, debido a maniobras apresuradas
para el alumbramiento, pueden liberarse después junto con
los loquios, ocasionar hemorragia o infección. Tratamiento
con oxitocina y antibiótico. Se necesario realizar legrado. –

Coagulación intravascular diseminada (CID):

El organismo materno sufre modificaciones fisiológicas de la
sangre y coagulación para adaptarse a las necesidades
gestacionales y a la inevitable pérdida de sangre en el parto y
puerperio. En raros casos puede ocurrir CID debido a la
alteración del equilibrio fisiológico de la hemostasia, presentando
estados de hipercoagulabilidad (riesgo de accidentes
tromboembólicos), incoagulabilidad (riesgo de hemorragias) o
ambas (trombosis y hemorragias). Se manifiesta clínicamente
como una hemorragia de difícil control y falla orgánica multiple.
Esta causada por diferentes factores: sepsis, shock, neoplasias,
traumas, enfermedades hepáticas, vasculares, alérgicas y
tóxicas, situacions obstétricas DPPNI, rotura uterina, acretismo
placentario, aborto infectado, aborto retenido, síndrome HELLP).

Hematomas:
Suelen ser producto de lesiones de vasos sanguíneos, del
perineo o de la vagina. La característica distintiva del hematoma
es el dolor perineal, la ausencia de sangrado y un útero firme. La
paciente podría no ser capaz de miccionar o defecar debido a la
presión en el recto. El tratamiento es con compresas de hielo o
por incisión quirúrgica si es grande.

Desgarros:
Por traumatismos y laceraciones. Los traumatismos incluyen:
laceraciones vaginales, perineales o cervicales. Todas deben ser
suturadas de inmediato. Las grandes ocurren siempre en partos
difíciles o precipitados, en primigrávidas con niños grandes o en
partos instrumentados. Es muy importante revisar el canal del
parto tras el expulsivo. Se sospecha de laceraciones cuando hay
un sangrado excesivo y el fondo uterino está firmemente
contraído. La hemorragia es de un color rojo vivo brillante a
diferencia de los loquios que son oscuros.

Desgarros del cuello del útero:

Se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal por
un cuello aún no dilatado totalmente o a causa de pujos
prematuros en los partos espontáneos. Los desgarros
espontáneos son pequeños, no mayor a 1,5 cm, poco
sangrantes, que no necesitan tratamiento en la mayoría de los
casos. Pueden presentarse lesiones más serias que producen
hemorragias graves e infección y que requieren tratamiento
(sutura).

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Los desgarros artificiales son lesiones consecutivas a El factor determinante es la incorrecta atención del periodo de
maniobras en las que se ha empleado la fuerza: alumbramiento. Se asocia casi siempre a un estado de hemorragia
Son producidos por intervenciones realizadas con dilatación intensa y shock, a la palpación se observa ausencia del útero. El
incompleta, dilataciones manuales del cuello, partos precipitados, tratamiento es correctivo, primero se debe prevenir el shock,
fetos voluminosos, etc. Tienen más de 2 cm de profundidad a partir intentar corrección por vía vaginal y si no es posible, por vía
del borde externo del cuello, generalmente bilaterales; llegan hasta abdominal.
la inserción de la vagina y más. Muy sangrantes, con hemorragia
roja y continua, a pesar de una buena retracción uterina, debida Shock Hipovolémico
generalmente al desgarro de la rama cervical de la uterina. Es un estado de hipoperfusión de los tejidos. Se produce cuando
no se compensa el sangrado obstétrico (hemorragias puerperais),
Desgarro vaginal: > 600 mL en parto normal (2%) y mayores que 930 mL en cesárea
Es una lesión de la pared de la vagina de trayecto lateral y (16%). Las hemorragias reducen la presión de perfusión sistémica
longitudinal que puede abarcar solo la mucosa, a todos los planos y el retorno venoso, provocando reducción del débito cardiaco. La
y aun a los órganos vecinos (vejiga y recto). En general es clínica depende de la intensidad de la pérdida volémica y de otras
consecutivo a partos forzados, rotaciones intravaginales del complicaciones asociadas. Suele presentarse taquicardia,
fórceps, dilataciones violentas de vaginas fibrosas, fetos hipotensión, palidez, frialdad, respiración corta, disnea,
voluminosos o cuando la cabeza se desprende con diámetros hiperventilación, sed, oliguria, anuria, ansiedad, confusión mental,
mayores a los normales. Sangran copiosamente. Tratamiento con delirio, inquietud, reducción del nivel de consciencia. El tratamiento
sutura. Originando, fístulas vésicovaginales y rectovaginales con consisten en: oxigenar, restablecer el volumen circulatorio (4ml de
incontinencia de orina y/o de materia fecal que perduran en la vida sangre por cada ml perdido), drogas, resolver la causa. El shock se
de estas pacientes transformandose en secuelas invalidantes. no tratado puede complicarse con falla orgánica, IRA prerenal
(necrosis tubular aguda).
Desgarros vulvoperineales:
Están en relación directa con la sobredistensión del periné Síndrome Endocrinos del Puerperio
sometido a presiones ejercidas por la cabeza u hombros fetales,
instrumentos o manos del obstetra, tejidos fibrosos, cicatrices Síndrome de Chiari-Frommel: cuadro caracterizado por atrofia
anteriores. uteroovárica posparto, amenorrea y galactorrea. Afecta
especialmente las primíparas.
Tratamiento con sutura inmediata. se clasifican en cuatro Síndrome de Sheehan: es un fallo hipofisario de muy baja
tipos de acuerdo al grado de extensión. frecuencia, es provocado por una hemorragia grave del parto o el
 Grado I afecta únicamente a la piel y mucosa, posparto inmediato. Se caracteriza por una insuficiencia posparto
 Grado II afecta a la musculatura perineal, de la hipófisis anterior, de grado variable, según la necrosis
 Grado III incluye el esfínter del ano aséptica de la glándula, provocada por la isquemia o una
 Grado IV o complicado toma la pared del recto. tromboembolia de la arteriola que la irriga y determinada por un
grave colapso circulatorio poshemorrágico (tiene más valor el
Hemorragias tardias, se deben sobre todo a la retención de restos shock que la hemorragia). La necrosis nunca alcanza la hipófisis
placentarios. La sangre es roja, la pérdida es indolora y con pocos posterior o la pars media. El cuadro puede tardar semanas en
coágulos. instalarse. Se puede presentar: aparición de calostro y ausencia de
La principal causa de hemorragias es la atonía uterina, se sigue a subida de la leche, atrofia de la mama, hipogalactia, útero se
lesión de tejidos, traumas y trastornos de la coagulación. Frente a vuelve fibroso y endometrio una lamina delgada, citología vaginal
la hemorragia, se debe seguir el ABC: controle de líquidos, sonda, atrófica, amenorrea, ausencia o disminución de hormonas
exámenes de laboratorio (grupos sg, TP, TTPA, plaquetas), sexuales, signos de hipotiroidismo,, etc.
administrar oxitocina o misoprostol. Por cada ml de sangre perdido
se debe reponer 4 ml. Si no se corrige la hemorragia puede Síndromes dolorosos del Puerperio
evolucionar a un shock hipovolémico y a una IRA prerenal. Aparecen en el puerperio y se originan generalmente durante el
embarazo en el que la modificación del centro de gravedad de la
Prolapso uterino. embarazada origina contracciones compensadoras de los
La distension excesiva de los ligamentos de sosten del utero es el músculos, que acaban por hacerse dolorosas. Por otro lado, la
origen de prolapsos, algunos con exteriorizacion del cuello uterino acción de los estrógenos y progesterona provoca el
fuera de la vulva que constituyen vedaderas secuelas invalidantes reblandecimiento de cartílagos y ligamentos (separación de los
alejadas. cabos pubianos) y los partos vaginales con fetos grandes.
Tratamiento: Se impone la sutura inmediata al alumbramiento,
Entro los síndromes dolorosos tenemos: síndrome doloroso
puesto que la herida no está aún contaminada. Es conveniente
abdominopelviano, articular raquídeo, coccigodinia y la ciática de la
revisar el cuello y la vagina antes de suturar el periné.
puérpera.
Inversión aguda del útero Síndromes Neuropsiquicos del Pueperio
Es un cuadro infrecuente y grave, caracterizado por la invaginación Se clasifican en 3 grandes grupos:
del útero dentro de sí mismo. La causa predisponente es la  Tristeza puerperal (3-5 día posparto),
implantación de la placenta en el fundus y la atonía uterina.  Depresión (3-6 meses posparto) y
 Psicosis.
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diámetro mayor que no tiene embrión visible Alteraciones
25. HEMORRAGIAS DE LA 1° MITAD DEL EMBARAZO cromosómicas:

Clasificación: Aborto, Embarazo Ectópico y E.T.G.

Determinar si el sangrado es:

 Ginecologico: Trauma bulbar, Varices vaginales, Desgarros
vaginales, cervicitis crónica o aguda, CA de cérvix o vagina.

 Obstetrico: Determinar el embarazo y que el sangrado sea de

cavidad uterina. Se debe de tomar en cuenta 3 aspectos:
Confirmar el embarazo, Determinar de donde es el sangrado y
sus características, Determinar la edad gestacional.

ABORTO

Es la interrupción sea espontánea o inducida de un embarazo

antes de las 20 semanas de gestación o con producto con peso
inferior a 500 grs

Clasificación
Según la
etiología:
 Aborto espontáneo: por causas naturales. Sin la
intervención de circunstancias que interfieran artificialmente
en la evolución de la gestación.
 Aborto provocado: Se induce premeditadamente el cese del
embarazo. Puede ser terapéutico o criminal.

Según la edad gestacional:

 Aborto ovular: Hasta las 2 primeras semanas
 Aborto embrionario: De las 3 a 8 semanas
 Aborto fetal: de 9 a 20 semanas.

Según la recurrencia:
 Aborto recurrente: 2 abortos consecutivos
 Aborto habitual: 3 o más aborto consecutivos o 5 abortos
intermitentes. La probabilidad de recurrencia del aborto
según número de abortos previos. Se no ha tenido ningún
aborto previo hay la probabilidad de 15%, se ha tenido 1 de
19%, 2 de 35% y 3 de 47%

Etiología del
aborto Causas
ovulares:
 Causas genéticas: 55%, El aborto de causa genética se
manifiesta clínicamente como una muerte fetal temprana. Se
debe a un huevo anembrionado. En la ecografía transvaginal
se evidencia saco gestacional, de 35 mm o más en su
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Aneuploidias: Individuo gana o pierde 2 o más antiespasmódicos, cerclaje o evolución a aborto.
cromosomas. Se divide en monosomia, trisomía,
tetrasomia.
Trisomías: Hay un cromosoma extra en un organismo
diploide (2n +1): 16, 17, 18, 21, 22, 15,
Monosomia: Perdida de un cromosoma en organismo
diploide: monosomía del cromosoma x
Triploidia: Dotación cromosómica de 3 cromosomas (3n).

Causas maternas:
 Causas generales: Infecciones (TORCH), Toxoplasmosis,
Rubeola, Chagas, Herpes, CMV, Sifilis.
 Causas locales: Incompetencia cervical, Sd de Asherman,
Tumores, displasias, Hipoplasias, Malformaciones.
 Aborto por toxicos o sustancias químicas: a) Cigarrillo
(Fumando 14 cigarrillos /día hay 1.6 veces más riesgo de
aborto, efecto tóxico directo la nicotina disminuye la síntesis
de progesterona por el cuerpo lúteo), b) Alcohol (consumo
dos veces por semana tiene doble de riesgo de tener un
aborto), c) Óxido nitroso (anestesistas o personal de
pabellón, tiene un riesgo relativo de aborto de 2.5)

 Causas endócrinas de aborto: Insuficiencia cuerpo lúteo

(Aborto temprano 8-12 sem, Progesterona < 15 ng/ml),
Insuficiencia tiroidea, Diabetes Mellitus, Hiperandrogenismo
(Se produce a través de insuficiencia del cuerpo luteo),
Ovario poliquístico (El aumento excesivo del LH altera el
cuerpo lúteo)
 Causas Inmunológicas: Sindrome antifosfolipidos (Se
produce por anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos fetales,
Anticoagulante lúpico y Anticuerpos anticardiolpìnas),
Incompatibilidad ABO, trombofilias

Evolución clínica del Aborto

a) Amenaza de aborto
Se caracteriza por presentar dolor en hipogastrio tipo cólico
asociado a sangrado de color rojo rutilante escaso, sin
modificaciones cervicales. Útero de tamaño adecuado para la
edad gestacional. Vitalidad fetal.
A la ecografía imagen similar a un embarazo normal. La causa
más frecuente es la ITU.
Tratamiento consiste en: Reposo, Investigar proceso infeccioso.
Antiespasmódicos: Butil Bromuro de Hiocina, anticolinérgico
antimuscarínico. 10 mg VO c/ 8h. Se utiliza para el dolor.
Se puede usar sedante (Diazepan)
Inhibir contracciones: se usa la Indometacina, un AINE, que
inhibe la actividad de la COOX y la formación de precursores de
la prostaglandina. Inhibe la síntesis de prostaglandina a nivel del
útero y así disminuye las contracciones uterinas, aumenta la
perfusión uterina, disminuye la isquemia y el dolor espasmódico.
Se utiliza máximo hasta las 32 semanas, máximo 100 mg/día por
3 días. Si se usa luego de las 32 semanas puede provocar cierre
prematuro del CONDUCTO ARTERIOSO.

b) Aborto en curso o Aborto en evolución

Presencia de dolor en hipogastrio, sangrado y modificaciones
cervicales, con membranas integras. Útero de tamaño acorde a
la edad gestacional.
Tratamiento consiste en: buscar la causa, reposo absoluto,

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c) Aborto inevitable Tratamiento:
Presencia de dolor, sangrado, modificaciones cervicales, rotura de  PNC Na 5 millones cada 4h EV + Gentamicina 80 mg EV c/
membranas con salida de líquido amniótico. Útero se encuentra 8h
menor a la edad gestacional.  Cefotaxima 1 g EV c/ 8h + Gentamicina 80 mg EV c/ 8h
Tratamiento consiste en: hospitalización, maduración cervical,
legrado uterino o AMEU

d) Aborto incompleto Sindrome de Mondor

Es la expulsión incompleta del producto, con restos de fragmentos
Es una ictericia hemolítica que se presenta de 24-48h como
en el útero. El útero es más pequeño que el esperado para la edad
complicación de un missed aborto o por maniobras abortivas
gestacional.
realizadas en condiciones precarias. Producida por la toxina del
En la ecografía se observa se observan ecos heterogéneos,
Clostridium Perfringes (bacilo anaerobio gram + esporulado).
irregulares, que corresponden a los restos coriodeciduales.
Mortalidad del 60%.
Tratamiento consiste en: LUI o AMEU
Se caracteriza por la tríada: Ictericia, Hemoglobinuria,
e) Aborto completo
Hemoglobinemia
Es el aborto que cursa con la expulsión completa del feto, placenta
y membranas, con cese del sangrado y dolor. Útero se presenta
Se presenta además: Hemolisis, hipotensión, CID, Acidosis
menor al esperado para la edad gestacional.
metabólica, IRA por NTA. También signos tóxicos como
Tratamiento: Observación y control por ecografía.
escalofríos, fiebre, polipnea, taquicardia, oliguria.

f) Aborto retenido
Tratamiento: PNC Na 20 a 40 millones UI/día EV + Gentamicina
Ausencia de síntomas, con desaparición de signos y síntomas del 3-5 mg/kg/día, transferencia de sangre fresca o exsanguineo
embarazo. Ausencia de FCF, falta de crecimiento uterino, no hay transfusión. Si no hay respuesta al tratamiento se realiza
modificaciones cervicales. Las pruebas de embarazo se tornan histerectomía.
negativas después de 10 días de la muerte del embrión.
Causas: Uterina (No hay intensidad de las contracciones), Manejo quirúrgico del aborto
ausencia de modificaciones cervicales, adherencia del producto a
 Aspirado Manual Endouterino (AMEU): Se realiza en
la pared.
tamaño uterino de un embarazo menor de 12 semanas,
Dilatación cervical de 2 cm o menor, aborto incompleto o
Complicaciones: Feto papiráceo (maceración y momificación del
retenido, aborto séptico previa impregnación ATB. Produce
producto), Litopedión (calcificaciones del producto), Síndrome de
poco dolor, no amerita sedación, no lesiona el útero.
Mondor (Síndrome ictérico por producto retenido > a 8 semanas),
Requiere personal capacitado.
CID, Septicemia.
 Legrado Uterino Instrumental (LUI): Se realiza en
Tratamiento: Hospitalización, maduración cervical, legrado uterino
embarazo mayor a 12 semanas, dilatación > 2 cm, aborto
o AMEU.
séptico. Se Utero > a 12 cm = misoprostol. Se puede
 Aborto < 12 semanas: Manejo expectante, puede esperar
complicar con perforación uterina, Sd de Asherman
de 1 a 3 semanas desde el diagnóstico. Si no hay trabajo de
(formación de sinequias entre pared anterior y posterior),
aborto se hace maduración cervical, dilatación y curetaje.
acretismo placentario.
 Aborto > 12 semanas: Proceder al vaciamiento uterino, se
hace maduración cervical, dilatación, eliminación y curetaje. El acretismo placentario es cuando el huevo, al implantarse y
buscar fuentes nutricias, pasa de la decidua, contrayendo
g) Aborto infectado
adherencias anormales. Puede ser parcial, total, según afecte un
Es cualquier tipo de aborto que se complica con infección del
grupo o todos los cotiledones. Se produce por una formación
contenido uterino, generalmente por complicaciones de un aborto
decidual defectuosa, menor irrigación, ausencia de decidua basal.
incompleto o por el arrastre de gérmenes a la cavidad uterina por
Está relacionado con inserción placentaria baja, cicatriz uterina y
medios instrumentales.
decidua atrófica por LUI.

Presenta reagudización del dolor que se hace sordo y permanente,

Según la profundidad se clasifica en:
fiebre, sangrado transvaginal o flujo purulento, útero agrandado,
a) Placenta accreta: Vellosidad está firmemente adherida a la
blando, doloroso, malestar abdominal, taquicardia, hipotensión
esponjosa. Se debe realizar extracción manual y legrado.
arterial, hipersensibilidad pélvica.
b) Placenta increta: Está adherida al musculo. Tratamiento es
Principales gérmenes: E. coli, Klebsiella, S. aureus,
histerectomía.
Pseudomonas, aeruginosa, Clostridium
c) Placenta percreta: Vellosidad llega a la serosa peritoneal.
Indicación de histerectomía
h) Aborto séptico
Es cuando la infección traspasa la cavidad uterina y se hace
sistémica.
Va haber alteración del estado de conciencia, hipotensión arterial,
CID, signo de irritación peritoneal y shock séptico.
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EMBARAZO ECTÓPICO
Definición: Es la implantación y desarrollo del embrión fuera del
cuerpo uterino (en otro sitio que no sea su lugar normal).
Incidencia global de 1-2% de los embarazos. Recurrencia del 7-
15%. Riesgo mayor en mujeres que no son blancas y con la edad
Puede implantarse en:
a. Trompa de Falopio (Tubárico - 95% de los casos): Intersticial,
Itsmico, Ampollar.
b. Cervical
c. Ovárico
d. Abdominal
El huevo fertilizado se puede desarrollar en cualquier porción del
oviducto: Intersticial O Del Cuerno 2-3%, Ampolla (78%),
Extremidad Fimbriada (5%), Istmo (12%), Tuboováricos (1%),
Tuboabdominales (1-2%), Cervical (0,5%), Y En Ligamentos
Anchos -Factores De Riesgo:
a) Alto Riesgo: Cirugía tubárica correctiva. Esterilización
tubárica (fulguración laparoscópica). Embarazo ectópico
previo. Anomalías de desarrollo de la trompa. Dispositivo
intrauterino. ACO con progestágenos sólo.
b) Riesgo Moderado: Infertilidad. Factores tubáricos. Técnicas
de reproducción asistida. Infección genital previa. Múltiplos
compañeros sexuales
c) Riesgo Leve: Cirugía previa abdominal/pelviana. Hábito de
fumar. Inicio de relaciones sexuales antes de los 18 años
Factores Predisponentes: Enfermedad inflamatoria pélvica,
salpingitis, Sd. Adherencial, Sd, Asherman, Cirugia tubarica,
Fertilización asistida, EE previo.
Etiología
Ovulares
 Transmigración del ovulo: EE en trompa contralateral a la
ovulación.
 Regurgitación del ovulo: El ovulo fertiilizado puede ser
regurgitado hacia el interior de la trompa de Falopio post
transferencia a la cavidad uterina.
 Aumento de la velocidad de nidación
Maternas: Infecciones pélvicas (EPI – Chlamydia y Gonococo),
DIU, cirugía tubárica previca, alteraciones anatómicas de la trompa
(estenosis, hipoplasias, divertículos).
Pruebas de laboratorio
Clasificación
Según su evolución:
 No complicado: Dilatación tubarica no mayor de 3 cm. No
compromete estado general
 Complicado: dilatación tubarica mayor a 3 cm, rotura o
aborto tubario. Sangrado franco a cavidad abdominal. Es una
emergencia quirúrgica.
Según su sitio de implantación:
 Tubárico: 95%. Se puede presentar en la Ampolla tubaria
(1/3 externo de la trompa, 55%), Istmo tubario (porción media
y más estrecha de la trompa, 25%), Infundibulo (en las
fimbrias, 17%) e Intersticio (porción de la trompa que recorre Imagen ecográfica:
la pared del útero, 3%).
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 Abdominal: 1,6%. Puede ser primario (directo) o secundario
(implanta primero en las trompas y luego pasa a abdomen).
El huevo está rodeado de vísceras abdominales, la placenta
buscar inserción en intestino, vejiga, hígado y hay reacción
decidual en el peritoneo.
 Ovárico: 0,5%. Evoluciona en pleno parénquima ovárico.
 Cervical: 0,1%. Se implanta en el cuello del útero.
Diagnóstico
Síntomas y signos:
Embarazo ectópico no complicado:
Dolor abdominal tipo punzante lateralizado a una de las fosas
iliacas, sensibilidad a la movilización del cuello uterino y anexos,
amenorrea con ciertos grados de sangrado o manchado vaginal en
borra de café, oscuro en pequeña cantidad, síntomas de embarazo
(nausea, vómitos, mastodinia), cambios uterinos (aumento del
útero en los 3 primeros meses, se presenta con tamaño normal o
menor a la EG), útero empujado hacia un costado, Masa pelviana
posterior o lateral al útero, liso, inmóvil, indolora. Sin líquido libre
en fondo de saco de Douglas. Puede haber resolución espontanea
o complicarse.
Embarazo ectópico complicado:
Instalación brusca, dramática o agravamiento del cuadro anterior.
Dolor pelviano y abdominal que se extiende a todo el abdomen,
puede haber signos de irritación peritoneal 9Sg de Blumberg),
sensibilidad a la movilización del cuello uterino, dolor torácico
pleurítico por irritación diafragmática causada por la hemorragia,
amenorrea con cierto grado de sangrado o manchado vaginal en
borra de café o en ¼ hay sangrado profuso, si existe rotura
bradicardia/hipotensión con hipovolemia y shock, palidez,
diaforesis, Tª tras la hemorragia va estar normal o baja. Masa
pelviana posterior o lateral al útero. Se puede complicar con aborto
tubario, rotura tubaria (Cuadro cataclismico de Barnes), Shock
hipovolémico.
 Signo de Laffon: Cuando sangrado alcanza diafragma hay
omalgia derecha por irritación del nervio frénico.
 Signo de Cullen: Equimosis periumbilical, es característico
de la pancreatitis, se puede presentar en EE.
 Signo de Proust: Dolor y abaulamiento a la palpación en
fondo de saco de Douglas.
 Triada Clasica: Dolor, irritación peritoneal, signos de
hemorragia interna.
 Hb, hto y recuento leucocitario
 Gonadotrofina coriónica: Concentraciones notoriamente
reducidas en comparación con un embarazo normal. 2 000-
6500 u/ml margen de discriminación. Debe duplicar en 48h en
embarazo normal.
 Progesterona sérica: >25 ng/ml: excluye ee, <5 ng/ml:
embrión o feto muerto, no localización, 5-25 ng/ml: no
concluyente
 Culdocentesis: Punción fondo de saco de douglas para
identificar hemoperitoneo. En EE se obtiene sangre
incoagulable.
Ano 2000
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 Ecografía abdominal: Embarazo uterino no suele
reconocerse hasta las 5 a 6 semanas menstruales o 28 días ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
después de una ovulación registrada.
 HCG > 6000 UI/ ml SE DEBE ver saco gestacional. Anormalidades proliferativas del trofoblasto, asociadas con el
 Ecografía transvaginal: Detecta gestación uterina de una embarazo.
semana después de la falta de menstruación con niveles
séricos de gonadotrofina >1500mUI/ml. Clasificación:
 HCG > 2000 UI. Ml SE DEBE ver saco gestacional.  Mola Hidatidiforme: Dilatación de vellosidades llenas de
 Doppler color y pulsado tv: Flujo de alta velocidad y baja líquido. Gran disminución de vasos sanguíneos. Afecta a toda
impedancia: perfusión placentaria (anillo de fuego)→ patrón la superficie coriónica. Posible evolución neoplásica (5% MI y
fuera de la cavidad uterina: ee 10-20% CC).
 Mola Invasiva O Coriadenoma Destruens: Conserva patrón
Diagnóstico quirúrgico: velloso. Proliferación trofoblástica mayor. Localmente
 Legrado: Sospecha de aborto incompleto vs EE, Pg sérica invasora, más raramente metástasis a distancia, vía venosa.
<5ng/ml, ß-hcg elevándose anormalmente (<2000mui/ml),  Coriocarcinoma: Proliferación anárquica del trofoblasto.
Embarazo uterino no se visualiza por eco TV Pérdida del patrón velloso. Necrosis coagulativa y
 Laparoscopia: Diagnóstica confirmar diagnóstico de hemorrágica. Fácil invasión de canales arteriales y metástasis
sospecha; si uso precoz-falsos negativos, diagnóstico a distancia.
diferencial con otros procesos: cuerpo lúteo quístico, rotura o
torsión de quiste ovárico, epi, apendicitis. Terapeútica (cirugía Mola Hidatidiforme o Mola Vesicular o Mixoma Placentario
o inyectar agentes quimioterápicos dentro de la masa Es una proliferación neoplásica benigna del trofoblasto que se
ectópica) acompaña de degeneración hidrópica de las vellosidades coriales
 Laparotomía: Paciente hemodinámicamente inestable o no que abarca placenta y resto del complejo ovular.
es posible realizar laparoscopia
Se caracteriza por el crecimiento del trofoblasto que no sobrepasa
la capa basal de la decidua, edema o tumefacción de las
Tratamiento
vellosidades y disminución de la vascularización.
Tratamiento médico: Metotrexato (MTX) local, oral o im, 1
Macroscópicamente aparece como un tejido esponjoso trabecular,
mg/kg/día por 4 días o 50 mg/m2 de superficie corporal, y se mide
que presenta numerosas vesículas independientes, llenas de
la HCG, se vuelve a mensurarla en 7 días, se la dosis es menor en
líquido albuminoso rico en mucina y sales orgánicos, unidas por
15% solo control, si no disminuye repetir la dosis. Es um
tallo, de tamaño variable, que se asemeja a racimo de uva.
antineoplásico, antagonista del ácido fólico y rápido destructor del
trofoblasto. Actúa en la fase S de la división celular, inhibiendo la
Epidemiologia:
síntesis de ADN, ARN y proteínas. Afecta poblaciones celulares
Incidencia variable (1/85 – 1/1700). En relación con: Edad materna
que proliferan rápidamente, tiene además actividad
avanzada, Edad paterna, Multiparidad, Factores Inmunológicos,
inmunosupresora. Tiene cono efecto adverso: depresión de la
Factores étnicos, Malnutrición, Infecciones, Factores protectores
medula ósea, lesión hepática, lesión renal, lesión en TGI,
dermatitis, alopecia. Se debe administrar combinado con ácido
Etiología:
fólico (vitamina B9).
Desconocida. Se puede deber a quistes de ovario, hiperplasia,
aumento de la función placentaria, madre grupo A con padre O
Se usa en paciente hemodinámicamente estable, con tumoración
<4cm con ausencia de latido cardiaco, sin signos de ruptura
Clasificación:
(hemoperitoneo), EG < 6 semanas y ßhcg <10.000mUI/ml.
 Mola Completa- (o Clasica o anembrionada). Dotación
Contraindicación de empleo: patología renal o hepática,
diploide de cromosomas (46xx) con ambos cromosomas X de
trombocitopenia, leucopenia, anemia severa.
origen paterno (fetiliza ovulo con núcleo ausente o inactivo.
 Quirúrgico: en EE complicado
No se encuentra tejido embrionario, la degeneración abarca
 Salpingostomía: Si NO esta roto, solo hay pequeña solución de
toda la estructura ovular.
continuidad. Se retira producto y trata de conservar la trompa.
 Mola Parcial – (Incompleta o embrionada). Tiene un cariotipo
Asociado a recidiva.
triploide (diandría – diginia) (69XXY – 69XYY) (2 paternos y 1
 Salpingectomía: Extracción de la trompa, incluyendo la porción
materno). Tiene degeneración hidrópica variable, hay
intramural.
proliferación focal del trofoblasto asociada a la presencia de
Diagnóstico diferencial: Aborto, ETG, Anexitis aguda, apendicitis, elementos fetales. Los embriones fallecen antes de las 12
torsión de quiste de ovario. sem.
Clínica: Al inicio signos y síntomas similares a una gestación
normal, sangrado genital rosado, liquido, cantidad variables
aspecto a carne lavada, puede haber eliminación de
vesículas, NO hay dolor, Hiperemesis severa, toxemia precoz
(antes de las 24 semanas), Útero de mayor tamaño que el
esperado, útero blando, Quistes tecaluteínico (tumores
ováricos bilaterales), ausencia de FCF.
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Diagnostico: Tumor trofoblástico del sitio placentario

 Ecografía: Se observa imagen hiperecogenica con múltiples
áreas hipoecogénicas redondeadas (vesículas). Aspecto en
tormenta de nieva o en panal de abejas.
 hCG-b: Presente y elevada en el ETG.
 Hemograma: Anemia
 Rayox X - TAC
Tumor que se origina en el sitio de implantación de la placenta y se
asemeja con una forma exagerada de endometritis. Células bi o tri
nucledas que infiltran el miometrio. Ausencia de necrosis,
presencia de vellosidades coriales, pocas células de
sincitiotrofoblasto. -Hay baja HCG y aumento de lactógeno
placentario. Tumor localmente invasor con bajo potencial maligno.

Complicaciones:
Hipertiroidismo. Distrés respiratorio. Disfunción cardiaca.
Hematológicas. Hemorragia. Perforación. Infeccion. CID.
Coriocarcinoma. Embolia. Distrés respiratorio. Disfunción cardiaca.

Tratamiento:
Histerectomía. Aspiración eléctrica endouterina y posterior legrado
instrumental

Seguimiento:
Es necesario para detectar proliferación troboblastica persistente o
un cambio maligno (coriocarcinoma, 6-10%). Se realiza por un año
con dosaje de hCG-b y Anticoncepción durante este periodo. Si
realiza dosaje cada 15 dias hasta 2 exámenes negativos, luego
cada més hasta completar 6 meses, después cada 2 meses hasta
1 o 2 años.
Se permite nuevo embarazo después de completado en
seguimiento con negativización de la HCG.

Mola invasiva o Perforante o Penetrante o Corioadenoma

destruens
Es un tumor trofoblastico no metastático que ha invadido el
miometrio. El 75% tiene antecedentes de mola hidatiforme.
Las vellosidades hipertróficas invaden la pared del útero y
destruyen fibras musculares y vasos, pueden atravesarlos y llegar
al peritoneo produciendo perforación y hemorragia.

Presencia de vellosidades coriales, conserva el patrón velloso.

Invasión de estructuras vecinas. El trofoblasto penetra el miometrio
y/o los vasos sanguíneos con facilidad. Metástasis a distancia.
(TOTAL?! PROVOCA METÁSTASIS O NO?!) ¬¬!!!!!!!!

Coriocarcinoma
Tumor maligno epitelial puro, constituido por células del
trofoblasto. Tumo intrauterino, rápidamente infiltrante.
Hay proliferación anárquica del trofoblasto con pérdida del patrón
velloso, necrosis coagulativa y hemorrágica. Fácil invasión de
canales arteriales y metástasis a distancia.
Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto sin presencia de vellosidades
coriales. Invasión uterina y de tejidos adyacentes. Metástasis a
distancia.

Clinicamente hay metrorragias, ausencia de involución, aumento

de tamaño uterino, aumento HCG.
Metástasis: Pulmón, vagina, cerebro, hígado.
Para Memorizar:
Tratamiento: Metrotrexato 20-30 mg/día IM o EV por 5 días. Tabela Resumo de Hemorragias da 1ª Mitad del Embarazo
Suspender 1 semana y otra sesión. Suspender cuando desaparece En Anexos
HCG por 3 controles sucesivos semanales. Si no responde
tratamiento quirúrgico con histerectomía total con salpingo-
ooforectomia bilateral.
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26. HEMORRAGIAS DE LA 2° MITAD DEL EMBARAZO
Clasificación: Placenta Previa, DPPNI, Rotura Uterina, Vasa
Previa
Toda mujer con dolor abdominal y sangrado en edad fértil se debe
descartar la posibilidad de embarazo. Lo primero que hay que
pedir es una fracción beta.
Se es positivo es un sangrado obstétrico, una hemorragia de la
1era o 2da mitad del embarazo. El segundo paso es determinar la
Edad Gestacional por FUM, ECO o clínica.
Si es negativo: Es un sangrado ginecológico, puede deberse a
desgarro vaginal, ca de cérvix, cervicitis.
PLACENTA PREVIA
Definicion:
Placenta previa es una condición en la
cual la placenta se implanta en la parte
inferior del útero y queda cerca o
cubriendo el orificio cervical interno
(OCI). Solo se considera después de
las 28-32 semanas semanas, por la
migración placentaria.
Se presenta en 1/200-300 embarazos.
Corresponde a 90% de las
hemorragias del final del embarazo.
La PLACENTA es la unidad materna fetal vital para el producto. A
través de ella hay intercambio de nutrientes y desechos entre
madre-hijo. Su inserción normal es en el fondo uterino. La placenta
sufre un proceso de migración placentaria en el cual va cambiar su
ubicación debido a la formación del segmento inferior, que eleva la
placenta y la aleja del OCI y por la regresión y atrofia de las
estructuras placentadas en zona de escasa vascularización. Este
proceso termina en las 28 semanas, por esto solo después de este
periodo se puede hablar de PP.
Clasificación
 Grado I: inserción lateral o baja. Placenta en segmento a
menos de 10 cm del OCI.
 Grado II: marginal. Borde de la placenta toca el borde del
OCI. Es la más frecuente.
 Grado III: oclusiva parcial. Ocluye mitad del OCI.
 Grado IV: oclusiva total. Cubre totalmente el OCI.
Etiologia: Está en relación con:
 Capacidad de fijación del TROFOBLASTO.
 Normal: fondo uterino.
 Acelerada: trompa.
 Retardada: segmento inferior o cervix.
 Muy retardada: no hay implantación.
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 Capacidad de fijación del ENDOMETRIO disminuida:
No ofrece condición normal para que se implante, por algún
proceso del endometrio (cirugía uterina previa, legrado), y la
placenta busca mejor zona de implantación.
 Alteraciones endometriales: Si el útero presenta algún
proceso patológico las vellosidades destinadas a atrofiarse no
hará, constituyendo la placenta en la caduca refleja, por esto,
al crecer el trofoblasto se asentará sobre la caduca verdadera
?
Factores Predisponentes:
Edad avanzada, más de 35 años. Multiparidad. Antecedentes de
placenta previa. Embarazos múltiples. Miomatosis uterina.
Legrados. Tabaquismo y uso de cocaina. Cesáreas. Hipertensión
Cuadro Clinico:
Se inicia a partir de las 28-32 semanas. Es indoloro, sin
contracciones, útero blando. Cuadro intermitente. Sangre liquida,
roja, rutilante que se inicia con frecuencia durante el sueño, se
relación con actividad o traumatismo. Sangrado inicial cede
espontáneamente, progresivamente aumenta en frecuencia y
cantidad. Durante el parto puede ser tan intenso que comprometa
la vida maternal y fetal. 25% puede no presentar expresión clínica.
AU acorde a la EG. Sin modificaciones de la FCF.
El sangrado se produce pues en las últimas 6 semanas de
embarazo (a partir de las 28 semanas) hay la formación del
segmento inferior. El útero y el seguimiento crecen, pero no la
placenta pues no es elástica, con esto hay rotura de los vasos o
desprendimiento de la placenta.
Diagnostico:
Cuadro clínico.
Examen vaginal por Especuloscopía para descarta otras causas de
sangrado, evitar pues provoca distensión y elimina coágulos. Tacto
vaginal contraindicado pue puede movilizar cotiledones y coágulos
formados y aumentar la hemorragia, pero si se realiza se nota un
almohadillamento entre dedo que tacta y la presentación.
Procedimientos complementarios: Ultrasonografia – permite
diagnóstico de certeza, indica la ubicación placentaria.
Diagnostico Diferencial: Hemorragia ginecológica (exocervicales,
CaCu, rotura de varices vaginales), DPPNI, rotura del seno circular
Ano 2000
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Tratamiento
Paciente asintomática: (hallazgo ecografía de rutina). Reposo y
D.P.P.N.I.
abstinencia sexual. Interrupción electiva 36 - 38 sem. o ABRUPTIO PLACENTAE o
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO o
Paciente sintomática: ACCIDENTE DE BAUDELOCQUE
Metrorragia escasa sin compromiso materno o fetal: Medidas
Definición
:
generales de soporte materno y monitorización de latidos Es la separación parcial o total de la placenta de su sitio de
cardiofetales. Ecografía. Eventual uso corticoides, según la cuantía implantación normal (fúndica en cara posterior), después de la
del sangrado y la edad gestacional (24 a 34 semanas). Decidir el sem. 20 y antes del nacimiento del feto. (e incluso durante del
momento de la interrupción según evolución trabajo de parto, antes del alumbramiento).

Metrorragia Importante: Manejo hemodinámico intensivo. Frecuencia:

Interrupción del embarazo, independiente de la edad gestacional. 30 % de las causas de sangrado del tercer trimestre del
Si es oclusiva total y parcial por cesárea. La marginal o lateral embarazo. 2da causa de hemorragia de la segunda mitad.
parto normal o cesárea de acuerdo al sangrado. Prevalencia: 1 por cada 100 partos (0.52- 1.29 %)

Inicio Trabajo de parto: Decidir vía de parto: placenta previa se Etiologia:

considera contraindicación absoluta al parto vaginal. Peeclampsia, traumatismo externo directo sobre el abdomen
(golpe o contragolpe) o indirectos (maniobra de Kristeller, versión
En casos con > 4 cm de dilatación y placentas NO oclusivas, se externa). Descompresión uterina brusca (evacuación de
puede intentar rotura de membranas (METODO DE PUZOS). La polihidramnios, nacimiento de 1 producto gemelar), Ausencia de
amniotomia tiene doble efecto hemostático: 1. La salida de líquido paralelismo útero-placenta
permite el apoyo de la presentación sobre el borde inferior de la
placenta y, 2. Cesan los tironeamientos que ejercen las Factores de Riesgo:
membranas sobre el borde placentario porque facilita su Edad materna (Especialmente en > de 35 años), Multiparidad,
desprendimiento. Si fracasa realizar cesárea. Antecedente de D.P.P.N.I. (17% con un episodio, 25% con dos
episodios), Síndrome Hipertensivo del embarazo, Rotura
Complicaciones: prematura de membranas (Incidencia aumentada en 6.5 %), En
Alteraciones hemodinámicas, acretismo placentario, RCIU, atonía caso de sobredistención (Emb. Gemelar, Polihidramnios),
uterina, shock, anemia, isoinmunizacion materno fetal. Reducción brusca de superficie de inserción, tabaco, alcohol.

La ubicación anómala actúa como impedimento para el descenso, Causas Precipitantes:

dificulta el encajamiento y produce presentaciones viciosas, Placenta circunvalada, Traumatismos, Reducción súbita del
expone parto prematuro y procidencias del cordón. Puede volumen uterino, Cordón umbilical demasiado corto, Aumento en la
complicarse también con el acretismo placentario presión venosa

El acretismo placentario es cuando el huevo, al implantarse y Fisiologia:

buscar fuentes nutricias, pasa de la decidua, contrayendo
adherencias anormales. Puede ser parcial, total, según afecte un
grupo o todos los cotiledones. Se produce por una formación
decidual defectuosa, menor irrigación, ausencia de decidua basal.
Está relacionado con inserción placentaria baja, cicatriz uterina y
decidua atrófica por LUI.
Según la profundidad se clasifica en:
 Placenta accreta: Vellosidad pasa la decidua basal. Se debe
realizar extracción manual y legrado. Sutura de lecho
cruento.
 Placenta increta: Esta adherida al musculo. Tratamiento es
histerectomía, resección parcial.
 Placenta percreta: Vellosidad llega a la serosa peritoneal.
Indicación de histerectomía
La lesión vascular local (por aumento de la presión venosa,
trauma, HTA, cigarrillo) provoca la rotura de vasos de la decidua
basal, con hemorragia, y formación de hematoma (aumenta la
presión miometrial), lo que propicia mayor desgarro de vasos,
mayor hemorragia y aumenta el área de desprendimiento, infartos.
El desprendimiento placentario está en relación con: iniciación de
la cascada de la coagulación, liberación de tromboplastina, estasis
placentaria y coágulos.
Clasificación
Según severidad clínica (Sher 1978)
Cuadro clínico: Inicio agudo, Dolor abdominal, Útero sensible o
hipertónico con consistencia leñosa, hemorragia vaginal dolorosa
interna, externa o mixta (la sangre derrama se colecciona y forma
coágulos dentro del útero y luego puede labrar camino y se
exteriorizar o puede quedar retenida), sangre oscura, color
negruzco con coágulos, Sufrimiento fetal, Nausea y vómito,
Lumbalgia, Hipotensión, Coagulación vascular diseminada,
Petequias. El sangrado puede limitarse en 20-25%.
Desprendimiento > 18% produce sangrado externo evidente, se >

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40% óbito fetal.

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las membranas (para disminuir la presión del lecho placentario y
Grado I Grado II Grado III

Desprendimiento 0-30% 30-50% > 50%

Volumen sangrado 100-150 mL 300-500 ml > 500 ml

Irritabilidad Hipertonía
Dolor NO
uterina (consistencia leñosa)
PA Materna Estable Hipotensión Shock

FCM Estable Alterada Taquicardia

FCF Estable Alterada Óbito fetal

Clasificasion Ecografica
 Leve.- desprendimiento < 30 %.
 Moderado.- desprendimiento 30 – 50 %
 Severo.- desprendimiento > 50 %

Según el grado de despredimiento

 I grado: < 20% (1/5)
 II grado: 20 – 50% (1/2) o III grado: > 50%
 IV grado: 100%

Si existe un desprendimiento del: 30% no esta comprometido la

vida fetal, 30 a 50%sufrimiento fetal, 50% obito fetal

Pruebas de Laboratorio y Gabinete:

Biometría Hemática, Tipo sanguíneo, Pruebas cruzadas, Perfil de
coagulación, Pruebas de función renal.
En ecografía se puede visualizar hematoma retroplacentario.

Complicaciones: SHOCK, raras veces es desproporcionado a la

cantidad de sangre perdida:
 Coagulopatía de Consumo, hipofibrinogenemia. (Test de
Weiner-Red: extraer 5cc de sangre venosa en jeringa y
mantenerla a 37 grados. Si a los 10 minutos se formó un
coágulo el fibrinógeno es > 150 mg. Si se forma un coagulo
pequeño que se desintegra fácilmente el fibrinógeno esta
entre 50-100 mg. Si hay ausencia total de coágulo
fibrinógeno
< 50 mg). (verificar concepto)
 Insuficiencia Renal.
 Síndrome de Sheehan: hipopituitarismo post parto
secundario a necrosis hipofisaria decurrente de hipotensión o
shock por hemorragia durante o post parto.
 Apoplejia Uterina (Apoplejia Uteroplacentaria de Couvalier):
útero no se contrae por infiltración uterina. La sangre invade
la pared uterina (hemorragia miometrial), que disocia los
haces musculares y puede difundir a anexos. Compromete la
capacidad funcional y vitalidad de las fibras musculares. El
útero adquiere color azul difuso. Intentar tratamiento con
oxitocina en este caso el ginecólogo usa incluso 80 UI de
oxitocina (8 amp de 10 UI o 16 amp de 5 UI), si no hay
respuesta histerectomía.

Tratamiento: (<20% y pretermino se puede continuar con

embarazo, se > 20% es incompatible con el embarazo, se debe
interrumpir).

Medidas de Urgencia:
ABC, Oxígeno, Reanimación intravenosa, Romper artificialmente
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evitar que la sangre se infiltre en útero), Tener listas 4 unidades
de sangre, Canalizar con aguja calibre, Tratar el choque.
Estabilizar paciente y operar.

Controles cada 30 minutos: TP (N= 12 segundos), TTPA ((N <

40 segundos), Fibrinogeno (N= 200 a 400), Tiempo de Sangria
(N=
5 a 7 minutos), Tiempo de Coagulación (N= 10 a 12 minutos),
Plaquetas (N= 150 000 a 300 000, se menor a 20 000 transfundir
1 U de plaqueta/kg).

Cesárea:
La hemorragia no se detiene mientras no se vacíe el útero, o sea,
hay necesidad urgente de extraer el feto. La cesárea se sugiere
en caso de: feto viable si las condiciones no son adecuadas para
parto vaginal rápido, desprendimiento progresivo y grave,
dilatación cervical menor a 4 cm, útero en expansión, útero
refractario, apoplejía uterina, fracaso en la inducción.

Parto vaginal:
Con feto muerto y BEG materno. En casos leves y medianos.
Realizar inducción.

Complicaciones: Muerte fetal, Muerte materna, Transfusión

fetomaterna, Embolismo de líquido amniótico
Diagnóstico diferencial: rotura uterina, polihidramnios, EE

ROTURA UTERINA

Definición: Es la presencia de solución de continuidad en

cualquier sector del útero. Puede ocurrir durante el embarazo y
más frecuentemente durante el parto.
Clasificación:
 Según la Localización: R. Del segmento y R. Del cuerpo
 Según el Tipo: Completa (Afecta las 3 capas del útero) o
Incompleta (No afecta la serosa)

Etiología
 Factores determinantes: Parto obstruido (Desproporción
cefalopélvica, estrechez pélvica, macrosomia, tumores
previos, atresia o estenosis en vagina, hidrocefalia, vicios de
actitud y situación), traumatismos (naturales por caída o
contusión o por acción iatrogénica negativa, como
perforación con curetas, versión interna, fórceps, mal uso de
la oxitocina, maniobra de Kristeller), Intervenciones
 Factores predisponentes: Multiparidad, Malformaciones
uterinas (hipoplasia uterina), Cicatrices de intervenciones
anteriores (cesárea previa), procesos inflamatorios agudo
del útero.

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Clínica
a) Inminencia o Amenaza de rotura uterina:
 Síntomas locales: dolor. Aumenta intensidad de
contracciones. Signo de bandl (anillo o constricción a nivel
del segmento inferior que asciende por encima de su límite y
se presenta a nivel del ombligo). Signo de frommel (Tensión
de los ligamentos redondos que se palpan como cordones
gruesos). Se palpa el feto con dificultad
 Síntomas vaginales: cérvix, edema cianosis. Signo de
pinard (Hemorragia durante el trabajo de parto, eliminación
de sangre oscura en pequeña cantidad.
 Síntomas generales: angustia, taquicardia, inquietud,
agitación

b) Rotura consumada
 Síntomas locales: Cese de contracciones. Dolor agudo
señala instante de la rotura. Se palpa facilmente al feto. Útero
como tumor duro a un costado. Tenesmo urinario. Enfisema
de la piel. Signo de Clark (crepitación a la palpación
abdominal producido por el pasaje de aire por el peritoneo e
TCS, por comunicación del útero con medio externo por la
vagina).
27. INDUCCION-CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
 Síntomas vaginales: Presentación alta móvil. Se puede
tactar la rotura.
 Síntomas generales: shock hipovolémico, anemia aguda,
hemorragia, hemoperitoneo, irritación peritoneal Definición: Es el conjunto de procedimientos o métodos con el
objetivo de iniciar o regularizar las contracciones uterinas para
Tratamiento: lograr el parto.
Proscrito uso de oxitócicos, maniobras de taponamiento vaginal y
Inducción del Trabajo de Parto:
parto vaginal. Tratamiento de elección la cesárea.
Es todo método o una serie de métodos o intervención que se
 Amenaza de rotura: Cesárea de urgencia
aplican a la embarazada para iniciar artificialmente las
 Rotura consumada: Laparotomia con extracción del feto y
contracciones uterinas para producir el borramiento y la dilatación
placenta. Sutura del desgarro o histerectomía según la
del cuello uterino y terminar en el nacimiento.
extensión de la solución de continuidad y estado muscular.
Tiene que ser capaz de desencadenar el trabajo de parto, con la
Antibióticos.
condición que reproduzca exactamente los fenómenos que ocurren
durante el trabajo de parto normal y espontáneo, incluyen bolsas
Complicaciones: Hemorragia, Infección Fetal, Trastornos de la
integras o rotas sin trabajo de parto. (Es el inicio o la estimulación
coagulación, Absceso, Fístula
de las contracciones uterinas antes de que se desencadene el
trabajo de parto de manera espontánea). Objetivo maduración
cervical.
VASA PREVIA
Conducción del Trabajo de Parto:
Inserción velamentosa del cordón, que pasan por el segmento Es la acción de guiar las contracciones uterinas con las
inferior y delante de la presentación. Casos raros, asociado a características de trabajo de parto. Para lograr el parto después de
placentas previas. que se inició ya el trabajo de parto espontáneo o inducido. (Es el
Cuando el cordón (que normalmente esta inserido en la placenta) procedimiento artificial mediante el cual se regulariza la
se inserta en la membrana y produce sangrados. Presenta alta intensidad, frecuencia y duración de las contracciones uterinas con
mortalidad fetal. el propósito de completar el trabajo de parto). Se realiza la
conducción cuando no hay progreso en la dilatación o descenso de
la presentación o no hay buena dinámica uterina. Objetivo parto
ideal es 4-5/10´/45-60´´/+++

La inducción del parto es un procedimiento común que se observa

alrededor el 20% de las mujeres embarazadas y está indicada por
diferentes razones. Está indicada cuando la madre o feto lograran
un beneficio mayor que si el embarazo continuara. Los benéficos
del parto deben superar a los riesgos potenciales de la
continuación del embarazo.

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Métodos de Inducto-Conducción del Trabajo de Parto
 Métodos Mecánicos:
 Dilatación mecánicos: Laminaria Japonicum (algas que
se humedecen y se dilatan), dilatadores Heger (doloros,
puede producir desgarro de OCI) ó Sims, sondas con
balón inflables (Sonda Foley transcervical), Método de
Krause (sondas maleables entre la pared y membranas,
puede provocar aborto),
 Deambulación: reduce en 25% el periodo de dilatación,
pues la gravedad ayuda en el mecanismo de la bolsa de
aguas y el peso de la presentación.
 Reflejos de Ferguson: Producen la liberación de
oxitocina.
 Fondo uterino (estimulado por sobredistensión
uterina y al rascar barriga)
 Pezón (se usa en el apego precoz)
 Distensión del cuello uterino
 Despegamiento de membrana: La maniobra de Hamilton o
despegamiento de membranas, aumenta la probabilidad
de trabajo de parto espontáneo por aumentar la liberación
de prostaglandinas. Se está con 4 cm se realiza con dedo
índice con movimiento de 360 grados. Si esta con 6 cm
de dilatación se realiza con 2 dedos, realizando
movimiento de 180 grados.
 Amniotomia: Consiste en la rotura artificial de las
membranas con una rama de una pinza de Kock. Se
introduce el dedo índice y medio, y con la mano hábil se
introduce el amniótomo entre los dedos, espera una
contracción y con el dedo en que apoya se hace un
pequeño movimiento y se retira el amniotomo. Para
realizarla se debe cumplir algunos requisitos, como
dilatación >4-6cm, presentación cefálica, encajado. Se
debe realizar cuando encajado para evitar el prolapso de
cordón, que es la caída o desplazamiento del cordón
umbilical hacia el estrecho inferior de la pubis materna por
delante de la presentación, y puede ser de 3 tipos:
 Procubito: Cordón precede a la presentación,
detrás de las membranas integras
 Procidencia: Cordón precede a la presentación,
con membranas rotas
 Prolapso: Cordón ya está afuera de la vagina.
Métodos médicos:
 Prostaglandinas: PGE2, PGF2alfa, PGE1 las
prostaglandinas mejora el éxito de parto vaginal, baja la
frecuencia de cesáreas bajo el uso de epidural y mejora la
satisfacción materna.
 Misoprostol: Prostaglandina sintética. Más efectivo que
prostaglandina y oxitocina. Al término se utiliza 25 mcg y en
aborto 200 mcg.
 Estrógenos: No son una buena alternativa para inducir la
maduración cervical.
 Oxitocina: No tiene validez estadística para inducir la
maduración cervical. Es apropiado un esquema de lento
incremento y baja dosis máxima. La oxitocina no debe
comenzarse antes de 6 horas de la administración de
prostaglandinas. Los pocos trabajos científicos existen no han
establecido que el uso de oxitocina sola en pacientes con
bolas integras deban ser seguida de amniotomia.
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 Relaxima: tiene una alta capacidad para promover
maduración cervical (80%) desencadena contracciones
Otros métodos de inducción del parto
 Estimulación del Pezón: Reduce la hemorragia post parto
(CI = 0.03-0.87)
 Misopostol: Parece ser más efectivo que las
prostaglandinas. tabletas de 200 ucg. Dosis: 50-1500 ucg. Se
aplica en fondo de saco posterior o en orificio cervical externo
entreabierto, ayuda a madurar cuello uterino
Indicaciones
La inducción del parto esta indicada cuando hay acuerdo en que la
madre o el feto se beneficiaran mas con un resultado vaginal que
con la continuación del embarazo Embarazadas con alto riesgo de
mortalidad materna, feto con alto riesgo de mortalidad perinatal o
alta mortalidad fetal tardía.
 Indicaciones maternas: Preeclampsia Eclampsia, Diabetes,
Miastenia gravis, Púrpura trobocitopenicaHiper –
hipotiroidismo
 Indicaciones fetales: Embarazo cronológicamente
prolongado ofrece la inducción de rutina a las 41 semanas.
 Indicaciones ovulares: R.P.M, con evidencia de maduración
pulmonar fetal o con evidencia de infección, Corioamnioitis,
Oligoamnios leve al llegar a las 37 semanas.
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas: Desproporción cefalopelvica,
Tumores previos, Estenosis cervical o vaginal, Situación
transversa, D. P. P. N. I, Placenta previa, Hipertonia uterina,
Cirugías de cérvix, CaCu (Estado II en adelante), cesárea iterativa,
papiloma virus, infección activa por herpes virus.
Contraindicaciones relativas: polihidramnios, cesárea previa,
Inducto-Conducción Con Oxitocina
Propiedades
Hormona proteica, formada por 9 aminoácidos, secretada por los
núcleos supraopticos y paraventriculares del hipotálamo y
almacenado y liberado por la neurohipófisis o hipófisis posterior.
Posee vida media en sangre de 3-5 minutos y en el útero de 15-20
minutos. En solución de 6 a 8 horas.
A nivel de musculatura uterina aumenta el influjo de calcio
intracelular y así facilita la transmisión nerviosa produciendo
contracciones. Estimula y coordina las contracciones uterinas y la
liberación de prostaglandinas por las células de la decidua.
Produce contracciones con la intensidad, frecuencia y coordinación
similar a la del trabajo de parto normal. No eleva tono por encima
del tono basal, no tiene acción hipertensora ni antidiurética
A nivel de glándula mamaria actúa en las células mioepiteliales
produciendo el reflejo de eyección de la leche. En la fecundación
inhibe la ovulación.
Tiene un efecto vasoconstrictor, disminuye el flujo sanguíneo.
Disminuye la filtración glomerular, excreción renal, agua y
electrolitos.
Ano 2000
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Los receptores de la oxitocina se expresan principalmente en la energía a la madre y por una mayor afinidad de la molécula de
decidua, el miometrio y el tejido mamario. oxitocina con la dextrosa).

La respuesta del útero a la oxitocina se incremente La adm debe ser en infusión venosa continua (con bomba de
progresivamente a medida que aumenta la edad gestacional, por infusión), para contrabalancear la permanente inactivación de esta
acción de los estrógenos y aumento de número de receptores para hormona por la oxitocinasa plasmática y mantener la concentración
la oxitocina. Los receptores de oxitocina son más sensibles a partir constante en la sangre.
de las 12 semanas y la mejor respuesta se tiene a las 32-36
semanas. Cuanto más avanzado el embarazo se requiere menores Se debe iniciar con dosis mínimas. El incremento debe hacerse en
dosis de oxitocina. (12 sem – 100 mU/min, 20 sem – 30 mU/min, forma aritmética. Hay que buscar la dosis minima para una
30 sem – 4 mU/min, 26 sem – 1 a 2 mU/min). respuesta máxima. Debe hablarse de miliunidades en vez de
unidades a pasar.
La respuesta del útero a la oxitocina puede estar alterada en Se debe comenzar con 4 mU/min (8 gotas por minuto, pues en
ciertos procesos patológicos. Esta aumentada en la preeclampsia menor cantidad se cierra la vía). y doblar la dosis cada 30 minutos
y en fetos muertos y retenidos. En el polihidramnios y DPPNI
puede estar normal o no reaccionar a la oxitocina. Multíparas y Debe usarse la dosis mínima posible logrando 3 a 4 contracciones
embarazo prolongado tienen menor sensibilidad a la oxitocina. cada 10 minutos. Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse
con 12 mU/min. La dosis máxima es de 20 mU/Min, no pudiendo
Es eliminada de la sangre periferia por el hígado y el riñón. Es excederse de 32mU/min (64 gotas por minuto). Se realiza la
metabolizada por la oxitocinasa, enzima producida por la placenta. infusión por 8 horas. Si no hay respuesta se debe interrumpir por
El único efecto adverso conocido no relacionado con la actividad 6-12 horas, dejar la madre descansar y reiniciar otra vez por otras
uterina es la alteración de la hemostasia del agua y los electrolitos. 8 horas.

La oxitocina no tiene validez estadística para inducir la maduración
cervical. Debe usarse con cerviz favorable con una puntuación de
Bishop mayor o igual a 6.
El índice de Bishop es un sistema de calificación para predecir el
éxito de la inducción.
Se considera Inducto-Conducción Fallida después de 2 sesiones
consecutivas de infusión de oxitocina con buena contractilidad
uterina y sin modificaciones cervicales. Es una indicación de
cesárea.
Durante la infusión con oxitocina se debe realizar controles cada
30 minutos de: Signos vitales (PA, FC), DU, FCF, dilatación y
volumen urinario. El control de dilatación se realiza cada 2h en
primíparas y cada 1h en multíparas.

Complicaciones de la Infusión con Oxitocina:

Hiperdinamia con riesgo de sufrimiento fetal, rotura uterina, parto
precipitado, retención placentaria, hipotensión materna, taquicardia
refleja.

En altas dosis presenta efecto antidiurético (disminuye filtración

glomerular y causa retención hídrica). Esto se pasa pues es
producida en el mismo sitio que la ADH y solo se difieren en 2
Puntuación total: 0 –13 aminoácidos. (ADH- fenilalanina, arginina) (Oxitocina – leucina,
 Puntuación de inducibilidad > 6 isoleucina). Riesgo de intoxicación hídrica con infusión a partir de
 6-8 intermedio, 40 mU/min
 >= 9 óptimo
A mayor calificación menor la duración del trabajo de parto (tantoPara tratar las complicaciones basta suspender la infusión, que las
en multíparas como nulíparas) concentraciones se disminuye a la mitad en 15 minutos y
desaparece en 45-60 minutos.
Si se realiza la inducción con cuello inmaduro o Bishop <6 es NO se utiliza la oxitocina en la inducto-conducción vía IM, pues no
necesario inducir primero las modificaciones cervicales con permite graduar con suficiente precisión la absorción de la
prostaglandina o misoprostol, que producen la maduración cervical oxitocina y no reproduce las características fisiológicas de las
por doble mecanismo: contracciones del parto. La eliminación también es más lenta y
 Modificaciones a nivel del tejido colágeno del cérvix puede generar hipertonía uterina sostenida por sobredosis.
 Producen contracciones uterinas.

Esquema De Administración
El esquema más reconocido es el de dosis bajas (esquema de
dosis bajas de Seitchik y colaboradores 1980)
Dextrosa al 5% 500 cc + 5 unidades de oxitocina. (1 ml – 20 gtas
– 10 mU /// 4 gotas 2 mU/min)Se usa la dextrosa por ofrecer

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 Alta:
28. INFECCION URINARIA - ITU  Pielonefritis: además de la clínica de la ITU baja, hay
dolor costovertebral, mal estar, nauseas, vómitos, dolor
Definición: en los puntos ureterales y a la puno percusión, además
Es la invasión, colonización y multiplicación de gérmenes de fiebre y compromiso del estado general. Es más
patógenos en las vías urinarias Esta entre las infecciones más frecuente que sea unilateral, afectando principalmente al
comunes que presenta la mujer embarazada. riñón derecho, por l dextro rotación del útero.

Etiología: Diagnóstico:
El germen más frecuente es la Escherichia coli que posee un Examen General De Orina
antígeno K1 que dañan el urotelio. En menor frecuencia esta:
Proteus, Klebsiela, Enterobacter, Pseudomonas (infección Normal ITU
hospitalaria – sonda), Gram + raro: enterococco y estafilococo. La Olor Sui generis Fétido
bacteria tiene que tener 3 características: Adherencia, Color Cristalino Opalescente
multiplicación, colonización.
Ph Acido Alcalino

Vías de infección: Nitritos Negativo Positivo o Negativo

 Ascendente: que es la más frecuente pudendo llegar a todas
las estructuras del riñón.
 Hematógena: 2 focos infecciosos que pueden producir ITU:
Sepsis, Fiebre Tifoidea
 Contigüidad: poca importancia
Fisiopatología:
Dentro de la vejiga los gérmenes tienen que enfrentar 3
mecanismos de defensa: Lavado vesical a cada micción,
Capacidad lítica de la mucosa vesical cuando ocurre el
vaciamiento completo de la vejiga, En la mucosa hay IgA e IgG,
amonio, urea y un pH acido que favorece la eliminación del
germen.
Factores predisponentes por cambios producidos durante el
embarazo: dilatación de pelvis, cálices y uréter, factores
hormonales y mecánicos obstructivos, aumento del reflujo
vesicoureteral, compresión mecánica por aumento del tamaño del
útero (hidroureter, hidronefrosis), relajación muscular por acción de
la progesterona, alteración del pH urinario (se cambia a alcalino y
disminuye las defensas), mujer tiene uretras más corta (4 cm),
vecindad del tracto genitourinario al tracto digestivo, glicosuria.
Clasificación:
Bacteriuria asintomática: Es la colonización por bacterias del
tracto genitourinario sin que se presente síntomas. Se produce por
gérmenes sin adherencia. Los principales agentes son: E. coli y
streptococos agalactiae. Puede desarrollar infección y por esto
debe ser tratada. Si no tratada, el 20-40% puede desarrollar
pielonefritis. Por esto si realiza el tamizaje en el control pre natal.
 Baja:
 Uretritis: Los principales gérmenes son el Gonococo,
Chlamydia, Thicomonas. Producen polaquiuria, disuria
al inicio de la micción, estranguria, orinas fétidas,
hematuria. Presentan además flujos anormales,
dispareunia, escozor.
 Cistitis: La principal causa es la E. coli. Prducen
polaquiuria, disuria al final de la micción, orinas fétidas,
estranguria, hematuria, dolor supra púbico y tenesmo
vesical. No hay fiebre ni compromiso del estado general.
- >> 205 <<
Leucocitos Varón hasta 5 x c‟ Varón > 5 x c
Mujer hasta 8 x c Mujer > 8 x c
Embarazada hasta 10 xc Embarazada > 10 xc
En el EGO se observa además:
Piocitos: formación de 2 o + leucocitos. Conglomerado de
leucocitos con detritos celulares.
Nitritos: indica presencia de bacterias que a traves de ellos es que
se produce la degradación de nitratos en nitritos.
La ITU alta se diferencia por la presencia de: CILINDROS -
Hialinos = fisiológicos, Leucocitarios o Eritrocitarios = patógenos.
La presencia de hematuria y albumina también indican una ITU
alta
 Urocultivo: antes de iniciar un tratamiento es importante
realizar un que nos da el reporte a las 72 horas. 3 tipos de
tomas:
 Chorro medio: > 100.000 UFC = +
 vesical: > 10.000 UFC = +
 Punción vesical: > 1 UFC = + (Cualquier crecimiento se
considera positivo).
 Esterasa leucocitaria: tira reactiva
Tratamiento
Empírico: Ambulatorial, se realiza antes de resultado de cultivo.
Se debe hidratar el paciente y cambiar el pH (vitamina C –
acidificar orina con 1g/día).
Se puede usar como antibióticos:
 Amoxicilina: 500 mg o 1 gramo VO cada 8h por 3-7 dias
 Nitrofurantoina: 100 mg cada 8h por 3-7 dias.
Si el paciente está internado
 Ampicilina – Gentamicina: La ampicilina 1 gramo cada 6 h
Gentamicina 2 a 3,5 gr/ kgP, IM cada 12-24h, EV cada 8h-
12h. La Gentamicina se puede usar dosis única por 3
caracteristicas:
1. Es dosis dependiente, cuanto mayor la dosis, mayor el
efecto.
2. Tiene efecto postantibiotico a altas dosis.
3. La resistencia a la gentamicina está relacionada con la
cantidad de veces que la bacteria es sometida a altas
dosis.
Ano 2000
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Hidrops Fetal Inmune Caracterizado:
 Cefotaxima: 1gr EV cada 8 horas Edema subcutáneo, variable, especialmente en cuero cabelludo,
 Cefotriaxona: 1 gr EV cada 12 horas. derrame de cavidades serosas, múltiples alteraciones en hígado,
bazo, corazón y pulmones, diverso grado de anemia, ascitis
Siempre se valora el paciente a las 72 horas del inicio del variable e hipoproteinemia, el feto es pálido y se halla
tratamiento y se toma en cuenta la fiebre, si mejoro o no. Se edematizado, edema pulmonar e ICC, hipotensión severa, acidosis
confirma el tratamiento si esta adecuado con el resultado del metabólica
antibiograma, o si necesario se cambia el tratamiento. El
tratamiento puede ser acortado (3 días), intermedio (5 a 7 días) o Fisiopatologia
prolongados (10-14 días). Cuanto más acortado el tratamiento, Desencadenado por el anticuerpo Rh D, negativo previamente
más recidivas y más resistencias. El ideal es que el tratamiento NO sensibilizado, al antigeno Rh, presencia de un feto Rh D +,
sea menor a 10 días. desarrolla Ac contra el anti Rh D por incursión de eritrocitos fetales
in útero, como del pasaje transplacentario activo de Ac de IgG anti
Puede haber recurrencia en 30% de los casos, si se presente Rh maternos
realizar profilaxis con nitrofurantoína 100 mg/día.
Complicaciones: Trabajo de parto, Amenaza de parto pre- Los IgG maternos atraviesan la placenta se fijan sobre eritrocitos
término, RCIU, RPM fetales y acortan su vida media. Destrucción de hematíes,
desencadena anemia fetal e hipoxia, existe estimulo de
eritropoyesis compensatoria que libera formas inmaduras
(eritroblastos), con hiperplasia medular y hepática con respuesta
hepato y esplenomegalia.

La anemia hemolítica desencadena hiperbilirrubinemia indirecta,

29. ISOINMUNIZACION desarrollando IC, gran edema e hidrops. RN produce también
kernicterus, secuelas neurológicas o muerte por parálisis
Definicion respiratoria, e hidrops en sus tres formas: hidropica, hemorrágica y
Denominado también hidrops fetalis, eritroblastosis fetal, cirrótica
enfermedad hemolítica fetal, isoinmunizacion materna
Enfermedad hemolítica provocada por la incompatibilidad Complicaciones:
sanguínea materno – fetal del sistema ABO o Rh  Maternas: ninguna, a/v incapacidad de llevar embarazo a
Padecimiento fetal y neonatal originado por incompatibilidad entre termino
el grupo sanguíneo de la madre y el del feto  Fetales: placenta voluminosa con gran aumento de tamaño,
y edema acentuado, cotiledones hidrópicos, color
Incompatibilidad Rh: Presenta 6 genes alelomorfos blanquecino, vellosidades totalmente edematizadas,
 Los individuos Rh (-) son siempre homocigotos insuficiencia placentaria por disminución de la superficie
 Los Rh (+) pueden ser homo – heterocigotos Vellosa, infartos placentarios, diverso grados de alt.
 Rh (-) y Rh (-) hijos Rh (-) Funicular, edematizado y teñido de amarillo
 Rh (+) y Rh (+) hijos Rh (+) Rh (-) Examenes Complementario: Determinación de Ag D paterno,
 La madre Rh (-) es sensibilizada al pasar eritrocitos Rh (+) a
Examen de sangre, grupo y Rh, Dosificación del test de Coombs
su circulación: parto, tranfusion sanguínea. directo, Prueba de coombs indirecta, Determinación de IgG
materna, Bilirrubinas, Recuento de reticulocitos, Dosificación de
Factores predisponentes gases en sangre, Electrocardiograma fetal, Análisis fotométrico del
Primer embarazo riesgo mínimo, Aborto espontáneo, habitual e test de LILEY.
inducido, DPPNI, PP, Embarazo múltiple, Revisión manual de
cavidad, Cesárea, Trauma abdominal, Factor étnico - caucásico Análisis fotométrico del test de LILEY: Obtención de L.A.
mediante amniosentesis para detectar la absorbancia de los
Factores que aumentan el riesgo de inmunización: pigmentos de desdoblamiento de la bilirrubina. Normalmente la
Placenta previa, DPPNI, cesaria, alumbramiento manual, aborto, concentración de estos productos o pigmentos de desdoblamiento
embarazo ectópico. disminuyen conforme el embarazo llega a su término.

Factores de Riesgo Interpretacion T. LILEY

Padre con Rh+ homocigoto y heterocigoto, Madre con factor Rh  Zona 1: D.O-----Entre 0 y 0,08
negativo, Antecedente de sensibilización Feto ligeramente afectado, amniosentesis, cada 15 días, parto
cerca de término
Formas de Inicio del Cuadro  Zona 2: D.O------Entre 0,09 y 0,30
Signos y Síntomas: Precoz aparición de ictericia de bilirrubina Feto medianamente afectado, amniosentesis cada 7 días, parto
conjugada, signos de anemia con bajo nivel de hemoglobina, cuando el feto alcance madurez pulmonar
hepato y esplenomegalia, hidrops fetalis  Zona 3: D.O-----Entre 0,31 y 0,50
Feto severamente afectado, amniosentesis cada 5 días, ecografía,
transfusión Intrauterina
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Induccion de la Maduración Pulmonar
Dosificación del test de Coombs directo: presencia d Se realiza la inducción de la maduración pulmonar en situaciones
anticuerpos maternos fijados en la superficie de glóbulos del RN. como parto pretérmino, y otras que requieren la interrupción del
Titulaciones inferiores o iguales a 1:16 buen pronóstico, mayor a embarazo antes del término, como RPM, DPPNI, etc.
1:16 EH grave Solo re realiza entre 24 y 34 semanas, no se realiza antes pues
todavía no están desarrollada las estructuras respiratorias y los
Prueba de coombs indirecta: Presencia d anticuerpos en el neumocitos. Tampoco se realiza después de las 34 semanas, pues
suero d la embarazada. Mayor a 1:16 posibilidad de EH grave el pulmón ya está maduro y no hay necesidad.
La maduración pulmonar previene no solo la enfermedad de la
Tratamiento: membrana hialina (SDR), como también la hemorragia
 Embarazo de Rh negativo no sensibilizado, embarazo de 28 interventricular, enterocolitis necrotizante, mortalidad neonatal
semanas, detección de Ac: negativo, administrar 300 mg de precoz.
inmunoglobulina
Inductores de la maduración pulmonar:
 Embarazo de 35 semanas, detección de Ac negativo,
 Glucocorticoides: aumentan la producción de fosfatidilcolina
continuar con el embarazo, observación
y así acelera la biosíntesis del surfactante pulmonar, por el
 Puerperio con feto Rh + administrar anti D en 48 hrs.
sistema ATP-AMPc-AMP, estimula la alfa-adenilciclasa que
 También en caso de aborto: gamaglobulina Rh hiperinmune
aumenta la transformación del ATP a AMPc y, ejercen efecto
300ng IM
sobre la función de los neumocitos tipo II. Se administra el
esquema y luego dosis de rescate cada 7 días hasta cumplir
34 semanas, excepto en RPM por aumentar el riesgo de
corioamnionitis. No se usa otros pues tiene alto peso
molecular y no atraviesan la barrera placentaria y son
30. MADURACIÓN PULMONAR
metabolizados a este nivel. Solo betametasona y
dexametasona tienen bajo peso molecular, alta vida media y
Desarrollo y Formacion de los atraviesan la barrera placentaria.
Pulmones Periodos de la maduración
 Betametasona: 12 mg/día por 2 días IM. Vida media de 33
pulmonar:
horas. Es el más usado. (Propionato o Fosfato de
 Periodo Seudoglandular: abarca las 6 a 16 semanas. Están
betametasona.. ampollas de 6 mg).
formando todos los elementos importantes del pulmón,
 Dexametasona: 6 mg c/ 12h por 2 días IM. Vida media de 24
excepto los que involucran el intercambio gaseoso. El pulmón
a 30 h
se asemeja a una glándula exocrina. La respiración NO es
posible.  Hidrocortisona: 500 mg cada 12h x 2 días EV

 Beta-adrenergicos: incrementa la liberación de surfactante

 Periodo Canalicular: 16 a 26 semanas. El tejido pulmonar
se vasculariza, aumento el tamaño de las luces de los
bronquios y bronquiolos terminales. En las 24 semanas cada
bronquio terminal da origen a 2 o más bronquiolos
respiratorios que se ddividen en 3 a 6 conductos tubulares,
que a su vez originan los conductos alveolares. Al fin de este
periodo es posible la respiración.
 Periodo Sacular Terminal: 26 semanas al término: Existe
formación activa simultánea de capilares linfáticos y 
desarrollo de sáculos terminales. A las 26 semanas hay la
formación de neumocitos tipo I (epiteliales escamosos, 
participan del intercambio gaseoso) y tipo II (Secretan el
surfactante pulmonar). Periodo Alveolar: Se considera desde
las 32 semanas, en que el pulmón yya está completamente Diagnostico De Madurez Pulmonar
formado y maduro.
Aceleran la maduración pulmonar la HTA crónica, eclampsia, RCIU
y RPM prolongada. Retrasan la DM gestacional, isoinmunización
Rh.
El hecho de mayor importancia en la maduración pulmonar es la
síntesis del surfactante (agente tensoactivo, complejo lipoproteico
formado principalmente por fosfatidilcolina y fosfatidilglicerol, que
tapiza el alvéolo y disminuye la tensión superficial de la interfase
líquido pulmonar/aire alveolar, evitando así el colapso alveolar.
por existir receptores específicos en la membrana celular.
También inhibe la contracción uterina, por lo que es difícil
evaluar su acción.
 Ambroxol: Aumenta la secreción al actuar en neumocitos
tipo II. Se usa 1 mg/kg/día IV por 5 días o 10 ml (30 mg) TID
VO por 5 días.
 Aminofilina:, aumenta la fosfatidilcolina al inhibir la
fosfofiesterasa, enzima que degrada el AMPc. Se usa 240 mg
EV en 20 ml de solución salina cada 8h.
Carnitina: Aminoácido no proteico que aumenta surfactante
por aumentar el AMPc. 40 mg/kg/día
TRH: Contraindicado! Más efectos adversos que efectos
benéficos.
 Relación Lecitina (Fosfatidilcolina)/Esfingomielina (Lípidos de
membrana) en líquido amniótico. o L/E < 0,5: Embarazo
menor a 24 semanas.
 L/E 1,0 : Embarazo 32 semanas
 L/E 2,0: Embarazo 35 semanas. Indica madurez pulmonar.
 Fosfatidilglicerol en líquido amniótico
 Teste de Clements: Teste rápido que se basa en la
propiedad biofísica de que una cantidad suficiente de
surfactante pulmonar presente en líquido amniótico genera
una capa de burbuja estable que dura más de 15 min en la
interfase aire líquido cuando se agita en presencia de etanol.

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Diagnostico:
31. MIOMA UTERINO História clínica (antedecende familiar). Exámen físico (tamaño,
movilidad y regularidad del útero). Imágenes. (Complementario –
Mioma uterino = miomatosis uterina = leiomioma: Tumor Ecografia es el Gold standard, se ve masa bien delimitada,
benigno más frecuente de aparato genital femenino. Tumores encapsulada. SE usa RM para confirmar si hay duda)
benignos formados por fibras musculares lisas do útero con
estroma de tecido conjuntivo en proporciones variables. Alteraciones Degenerativas Y Cambios Secundarios:
 Degeneración Hialina: aumento del colágeno, masa más
Incidencia 20 - 30% de mujeres > de 35 años. Causa más blanda, más líquida. o Necrobiosis: Crecimiento altera
frecuente de cirugía mayor ginecológica. Diferencias raciales. irrigación produciendo necrosis.
Diferencias etareas. Más común en raza negra.  Atrofia: en menopausia, por disminución del estrógeno. o
Más frecuente en mujeres mayores que no han tenido hijos o han Degeneración grasa.
tenido pocos hijos, pues útero ha recibido mayor estimulo de  Calcificación: tumor sólido, se ve claramente en radiografía
estrógeno y más constante. Durante el embarazo el útero  Degeneración roja: más frecuente durante el embarazo,
descansa del estímulo del estrógeno por 9 meses. También más tumor con mayor cantidad de coágulos.
frecuente en obesas pues el tejido adiposo sufre aromatización
liberando estriol. Malignizacion: (= sarcoma) Excepcional. Incidencia de 0.1 a 0.5%.
Debe sospecharse: Crecimiento post menopausia. Crecimiento
Histologia: Constituido por manojos de células musculares lisas. muy rápido.
Escaso tejido conectivo laxo pobre en vasos.
Macroscopia: Tumores blanco nacarados, firmes, capsulados. Mioma y Embarazo:
Únicos o múltiples.  Efecto del Embarazo sobre el Mioma. 1/3 de miomas
Etiologia: Desconocida. Dependencia de estrógenos. crecen. 1/3 de miomas permanecen del mismo tamaño. 1/3
Histogenesis: Células totipotenciales que dan origen a músculo de miomas disminuyen de tamaño. Ocasionan dolor o
liso. Una sola estirpe celular. Degeneración roja.
Clasificacion:  Efecto de mioma sobre embarazo: ¿ Infertilidad ?. 1° Mitad del
 Subseroso (40%) – debajo de la serosa Embarazo: Aborto Tardío, 2° Mitad del Embarazo: S.P.P. ,
Distocia de Presentación , Tumor previo. Parto y Postparto:
 Submucoso (5%) – debajo del endometrio
Inercia uterina y hemorragia.
 Intramural (55%) – dentro del músculo
 Cervical(2%) – dentro del cervix.
Tratamiento:
 Pediculado Espectante: Diagnostico certero, Asintomatico, Proximo
 Parásito menopausia, Gestación
Medico: Sintomático. (Dolor y Sangrado). Reducción del tamaño
del tumor
 Progestagenos: Reducen la perdida mentrual, Disminución
del volumen 20%
 ACO: Mifepristone: RU 486, 25 -50 mg/dia, Disminución del
volumen hasta 50%
 Analogos GNRH: Abolición de la función hipotalamo-hipofisis
o desaparición de FSH-L, Disminución de la vascularización,
Disminución de 70%. Se usa en Contraindicaciones para
cirugía. Goserelina 3.6 mg/dia, buserelina 3,75mg/dia.
Indicados para reducir tamaño. Reducción promedio 30-70%.
Efecto máximo a los 3 meses. Efecto transitorio. Efecto
secundario: Mielinización, menopausia precoz.
Cuadro Clinico: 20 - 40% son sintomáticos.
 Alteración de flujos rojos: Hipermenorrea. (Anemia), Quirúrgico.
Menometrorragia. Indicaciones de Cirugía: Anemia.Tamaño > a 12 a 14 semanas.
 Dolor: por compression del plexo sacro. Dismenorrea. (Que Sintomas compresivos. Dolor invalidante. Infertilidad. Sospecha de
no responda a AINE), Dispareunia, Dolor agudo. malignización.
(Complicación)  Miomectomía: Es el tratamiento racional de la patología. 20
 Síntomas compresivos: Polaquiuria, Urgencia miccional, a 30% de recidiva global Recidiva disminuye a 15% si hay
Micción dificultosa, Defecación dificultosa, embarazo (obliga a cesarea). Según su ubicación pueden
Hidroureteronefrosis (por compresión de la vejiga y uréter). abordarse por distintas vias (Hxp, Lpx, Lpt).
 Alteración de la reproducción: Mayor incidencia de Aborto  Histerectomía: Preferible en pacientes con paridad cumplida
y de Parto Pretérmino (compite espacio con producto y o con recidivas. Puede ser total o sub total. Laparoscópica.
disminuye la vascularización), Distorsión de la cavidad, Abdominal.Vaginal.
Alteraciones endometriales, Oclusión tubaria. Causa rara de
infertilidad.
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 3 periodo: A partir de13 dia. Descamación en cara, Huesos
32. OBITO FETAL
Definición:Es la muerte fetal "in útero”, a partir de las 20 semanas
de gestación hasta el momento del parto y con un peso superior a Clinica
500 g,
Feto muerto y retenido: Es el feto muerto y retenido intrautero
por más de 3 semanas
Etiologia:
 Causas ovulares 42%: desprendimiento placentário, Infarto,
Necrosis fibrinoide vellositaria, Calcificaciones excessivas,
Corangioma,
 Causas fetales (16%): Embarazo gemelar, Eritroblasatosis
fetal, Alt. Cromosómicas, Enf. Virales, Enf. Infecciosas,
circular de cordón, nudo real, procidência de cordón.
 Causas materna (27%): Pre eclampsia, Eclampsia, 
Infecciones crónicas y agudas, Diabetes, Nefropatias, 
cardiopatías
Medicamentos (Talidomina, Inhibidores del ac. Fólico),
Radiación, Utero en RVF, traumatismos
Etiopatogenia
 Reducción de la perfusión sanguínea úteroplacentaria: 
Hipertensión arterial, Cardiopatías maternas, Taquicardias
paroxísticas graves, Hipotensión art. Materna
 Reducción del aporte de oxígeno al feto: Infartos,
calcificaciones y hematomas placentarios, procubito y
procidencia de cordón, Placenta previa, eritroblastosis fetal por
isoinmunización RH, Inhalación de monóxido de carbono,
anemia materna grave.
 Aporte calórico insuficiente: Desnutrición materna grave,
Enfermedades caquectizantes
 Desequilibrio metabólico: Diabetes materna grave o
descompensada.
 Infecciones: Originadas por TORCH. Hipertermia, toxinas
bacterianas y parasitosis, Virosis. Infecciones bacterianas graves y
parasitarias d la madre, membranas ovulares y del feto
 Intoxicaciones maternas y drogadicción.
 Malformaciones congénitas: Múltiples (Trísomias, Turner).
De un órgano (tubo neural, cardiaca, renales)
 Alteraciones circulatorias fetales
 Traumatismos directos
 Causa desNconocida
Factores de Riesgo: Enfermedad hipertensiva del embarazo, ITU,
Diabetes, LES, Edad, Multiparidad, Pérdidas fetales anteriores,
Anomalías cromosómicas, Tabaquismo, Falta de control prenatal,
Traumatismos.
Evolución Anatómica del Feto Muerto y Retenido
 Disolución: Antes de 8 sem.
 Momificación: Entre 9 y la 22 sem de gestación
 Maceración: A partir de las 23 sem
 1 periodo: 2 a 8 días, flictemas en epidermis que contienen
liquido serosanguinolento
 2 periodo: 9 a 12 dias de muerto LA: sanguinolento descamción
de la epidermis (feto sanguinolento). Suturas y tegumentos
de la cabeza se reblandecen
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del cráneo se deforman, Destrucción de G:R. Amnios y corion
friables( color achocolatado)
 Signos Funcionales: Movimientos fetales no perceptibles.
Síntomas del embarazo desaparecen
 Signos Locales: El peso materno se mantiene o disminuye. La
altura uterina detiene su crecimiento o disminuye. FCF: (-).
Signo de Boero (=Auscultación de latidos aórticos maternos
con nitidez por reabsorción de LA). El feto se hace menos
perceptible a la palpación. Signo de Negri (= crepitación de la
cabeza fetal a la palpación). Pérdidas hemáticas oscuras por
vagina. Aumento de la consistencia del cuello uterino
Diagnóstico
Manifestaciones y Signos Clinicos
Ecografia: Este método es de gran utilidad por la precocidad
y la exactitud con la cual se puede establecer el
diagnóstico.Por el mismo se constata la ausencia de actividad
cardiaca y de los movimientos fetales, además, permite ver
signos de maceración.
Signos radiológicos
 Signo de Spalding: Es el cabalgamiento de los huesos
de la bóveda craneana, por liquefacción cerebral.
 Signo de Spangler: Es el aplanamiento de la bóveda
craneana.
 Signo de Horner: Es la asimetría craneal.
 Signo de Robert: Es la presencia de gas en el feto,
grandes vasos y vísceras.
 Signo de Hartley: Es el apelotonamiento fetal, por la
pérdida total de la conformación raquídea normal.
 Signo de Brakeman: Caída del maxilar inferior o signo
de la boca abierta
 Signo de Tager: Dado por el colapso completo de la
columna vertebral
 Curvatura de la columna vertebral por maceración de
los ligamentos espinales.
 Signo de Damel: Es el halo pericraneal translúcido.
Examen del líquido amniótico: Es de utilidad para el diagnóstico
luego de la segunda mitad del embarazo. El líquido amniótico
puede obtenerse por amnioscopía, amnioscentesis u obtención del
mismo por vagina si las membranas están rotas.
Si el feto ha muerto recientemente el líquido amniótico se
encuentra teñido en distintas tonalidades de verde (meconio).
En cambio si el líquido es sanguinolento (por el paso de la
hemoglobina fetal al líquido amniótico) podemos presumir que han
transcurrido varios días; Este último es el signo de Baldi y
Margulies.
Niveles Hormonales: Hormonas maternas disminuidas
(Progesterona, Estradiol, HCG) y CPK aumentada.
Ano 2000
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Conducta:
 Apoyo psicológico 33. ORIENTACION EN PLANIFICACION FAMILIAR
 Finalizar gestación
 Evacuación Del Útero: En el 80 % de los casos, inicio Orientación en anticoncepción: Interacción entre médico y
espontáneo del parto dentro los primeros 15 dìas. paciente, en la que el primero facilita información a la mujer, el
 Evacuación del producto inmediata: Membranas rotas hombre o la pareja, para elegir el método de anticoncepción más
o infección, Fibrinógeno < de 200 mg %, Estado adecuado y así decidir cuántos y cuando tener hijos. El médico
emocional alterado debe ofrecer información clara y completa, incluyendo la
 Inducción: Prostaglandinas y/o oxitocina efectividad, mecanismo de acción y riesgo de distintos médicos.
 Operación Cesárea: Ante el fracaso de las medidas
anteriores. Indicación absoluta de la misma: Placenta Los métodos de planificación familiar son las técnicas o
previa oclusiva total, Cesáreas iterativas, Situación procedimientos que la pareja emplea con el objeto de permitir que
transversa, etc la pareja determine el número de hijos que desea tener y el
momento oportuno para el nacimiento de ellos, impedir la
Estudios causa de la muerte concepción o interrumpir el embarazo.
 Anamnesis y Exploracion clínica
 Determinaciones analíticas: Hemograma, bioquímica, Método ideal: Simple, barato, inocuo, reversible, sin efectos
Estudio de Coagulación, Anticuerpos antifosfolípidos colaterales, independiente del coito, que no requiera acciones
(anticardiolipina y anticoagulante lúpico), Serología repetitivas y que necesite mínima intervención médica.
SUMI provee: Condón, DIU, Anticonceptivos orales y Depoprovera
TEST DE KLEIHAUER – BETKE: Ocurre en hemorragia (Inyectable trimestral)
fetomaterna (1%). Detecta hematíes fetales en sangre
materna. El volumen perdido debe ser 20% del volumen total. Definiciones:
CAUSAS: Traumatismo materno. Hidrops fetalis.  Efectividad: Se refiere a su capacidad para prevenir el
Desprendimiento placentario.Tumores placentarios. embarazo. Puede ser:
 Teórico o intrínseca: efectividad del método usada
 Examen clínico del feto y placenta: Hallazgo en el cordón, correctamente en condiciones ideales.
placenta, Grados de maceración  Clínica o práctica: efectividad para grupo de usuarios,
 Cariotipo fetal: Entre el 4 y el 7% de las muertes fetales se dx que incluye errores, omisiones, discontinuaciones.
algún tipo de defecto cromosómico
 Necropsia: Estudio macroscópico y microscópico de órganos.  Índice de Pearl: Es el índice de seguridad. Mide la eficacia
Cultivos. alternativa: Estudio anatomopatológico de placenta, de los métodos anticonceptivos. N°embarazos no deseados
cordón y membranas por cada 100 mujeres/año. Una pareja fértil sin uso de
anticonceptivo tiene IP de 80-85. Se considera muy efectivo
Complicaciones de la Muerte Fetal: Coagulopatía por consumo. tasa de embarazo de 0-1, efectivo de 2-9, discretamente
Alteraciones psicológicas. Infección ovular. efectivo 10-30.
Prevencion: Control prenatal. Explicar los signos de riesgo.  Anticonceptivo: Es todo agente o acción tendente a evitar el
Eliminar riesgos (infecciones, enfermedades endócrinas como la inicio del embarazo, impidiendo la fecundación o más
diabetes). Estudio genético de la pareja excepcionalmente impidiendo la nidación.
 Ovulación: Se produce 1 a 2 semanas antes de la
menstruación. El óvulo sobrevive 24 horas y el
espermatozoide sobrevive 72 h (hasta 5 días en moco
cervical).

Riesgos:
La elegibilidad se basa en el uso del anticonceptivo en relación al
estado de salud del posible usuario, analizando los riesgos de
iniciar o continuar su uso. El criterio medico de elegibilidad se basa
en diferentes parámetros de riesgo del usuario como edad,
paridad, hábitos (fumar) y principalmente patología médica pre-
existente (DM, HTA).
En mujeres durante lactancia se debe tener cuidado que el
anticonceptivo no interfiera en el proceso de lactancia.
 No interfieren: MELA, métodos naturales, método de
barrera, DIU, progesterona pura después de 6 semanas,
esterilización.
 Interfieren: Anticonceptivos orales e inyectables de
estrógenos (altera la lactancia y la composición de la leche,
esteroides son excretados por la leche y absorbidos por el
niño)
- >> 210 << Ano 2000
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Clasificación de los Métodos Anticonceptivos
M.A. Temporales (Son reversibles, al dejar de usar vuelve la fertilidad)
 Métodos Naturales: MELA, Abstinencia periódica
(Calendario, Temperatura basal, Moco cervical, Sinto- 
térmico, Días fijos.
 Métodos Modernos:
 Métodos de barrera: Impiden la penetración de los
espermatozoides al aparato genital femenino interno o
destruyendo o inactivando los espermatozoides. 
(Condón masculino, Condón femenino, Espermicida,
Capuchón cervical, Dispositivo Intrauterino),
 Métodos hormonales (ACO, PAE, AMPD, Píldora de
progestina sóla, Inyectable hormonal combinado, Moco cervical (Billings)
Parches combinados, DIU con levonorgestrel, 
Implantes)
M.A. Permanentes: Son irreversibles. Se produce la esterilización,
prevención permanente y definitiva del embarazo.
Anticoncepción quirúrgica voluntaria:
 Salpingoclasia: Ligadura y sección de las trompas uterinas.
 Vasectomía: Consiste en el bloqueo o interrupcion de los 
conductos deferentes para impedir el pasaje y
almacenamiento de espermatozoides. Efectividad 99%.
Permanente y efectivo, no altera el acto sexual.
MELA (Metodo de Exclusiva Lactancia y Amenorrea)
 Lactancia exclusiva: Tiene requisitos para tener una buena
eficaci. 1) Amenorrea, 3) Lactancia completa (por lo menos
10 por día), 4) El bebe debe tener menos de 6 meses de
edad.
 IP: 98%- 2 por cada 100, si todos los criterios se cumplen.
 Mecanismo de acción: La succión produce un aumento de
la prolactina y oxitocina, Disminuye la GnRH y LH por
estimulación del pezón. La prolactina compite con la FSH, y
causa supresión de la ovulación.
 Considerar otro método en: Madres infectadas con VIH.
Madres que estén recibiendo otra medicación. Cuando el
recién nacido tiene un impedimento para la lactancia
( prematuros, labio leporino, pequeños para la edad
gestacional)
Metodos Naturales – abstinencia periodica Se basa en el auto
reconocimiento de los signos de fertilidad de la mujer para evitar la
concepción por la abstinencia sexual en los periodos fértiles. Son
efectivos se realizados correctamente, si tiene instrucción de un
profesional médico, no requiere supervisión médica, sin efectos
adversos,
Calendario o ritmo (Ogno-Knaus) (Eficacia 89%)
 Identificar la duración de sus ciclos por lo menos 6 meses a
12 meses antes. (Normal de 24 a 31 días).
 1° día fertil= ciclo más corto – 18 días.
 Último día fertil = ciclo más largo – 11 dás.
 Repetir este cálculo cada mes
 Precaución: Menstruaciones poco frecuentes. Puerperio,
lactancia, post LUI. Uso de ansiolíticos, antidepresivos,
AINES, antibióticos.
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Temperatura basal corporal:
 Tomar temperatura todos los días, en las mismas
condiciones, en la mañana antes de levantarse de la cama,
sin tener diferencia de más de 1h entre las medidas.
IP 1-6 (94-99% de efectividad).
 Elevación de la temperatura basal en 0,2-0,5 °C indica la
ovulación, en la segunda fase del ciclo menstrual, pues
progesterona aumenta la norepinefrina que tiene acción
termogénica a nivel del hipotálamo.
Evitar el coito vaginal mientras la temperatura basal no se
eleva. Al tercer día de la elevación de la temperatura, la mujer
puede tener coito vaginal.
IP: 1 a 4 embarazos
 Primera parte del ciclo hay más estrógenos, el moco es más
espeso, filante, acuoso, transparente, con sensación de
lubricación. Se considera peak el fin de los días lubricados.
 Con la ovulación y aumento de la progesterona, el moco se
torna más escaso, opaco, pegajoso, hay sequedad,
disminución o ausencia de moco.
Se considera como fértil los días lubricados + 3 días post
peak.
Días fijos o estándar:
 La mujer debe tener ciclos de 26 – 32 días. El periodo fértil es
de los días 8 – 19 de cada ciclo
Métodos Modernos
Condón Masculino o Femenino:
Requiere uso correcto para su efectividad. IP: 15 embarazos por
cada 100 parejas que lo usan (elevado por no saber utilizar
correctamente). En uso perfecto el IP es de 3.
Es una funda de plástico que tiene en parte anterior capuchón con
receptáculo que recibe el semen.
Protege de infecciones de trasmisión sexual (disminuye
transmisión de VIH en 60-70%, pero no garantiza). No provoca
cambios en mujer y varón. -Recomendado en riesgo de ETS,
lactancia, adolescencia, temor a otro anticonceptivo.
Uso correcto: No guardar en lugar de presión y temperatura.
Utilizar en todas las relaciones y uno nuevo para cada coito.
Paquete sin rotura o fecha de caducidad. Coloque condón en pene
erecto antes de la penetración. Tomar condón y sin desenrollarlo
colocar en punta del pene erecto, aprieta la punta del condón para
dejarlo sin aire y desenrollar hasta la base. Después de la
eyaculación retire pene antes de perder por completo la
eyaculación, sujetando el condón por el borde.
Fecha de caducidad: No debe pasar más de 3 años de la fecha
de fabricación.
CI: Alergia al látex o al lubricante (3-5%)
Dispositivo intrauterino
Efectividad del 99.4%.
Dispositivo en forma de T (2 placas de cobre y una de plástico
envuelto en hilo de cobre sobre superficie de 380 Angstron)
Ano 2000
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Mecanismo de acción: Interfiere en la capacidad de Características: Apropiado para Mujeres que deseen
supervivencia de los espermatozoides. Inflamación aséptica en el anticonceptivo de fácil uso, reversible y seguro. Tengan cualquier
endometrio con producción de citocinas que degradan la edad, con o sin hijos. Fumadoras menores de 35 años. Hayan
membrana de los espermatozoides y atrae macrófagos que tenido un aborto reciente.
fagocitan los espermatozoides. Libera iones de Cu, aumentando el
debilitamiento de los espermatozoides. También produce parálisisBeneficios… Prevención del Ca endometrial, Ca de ovario, EPI,
de las fimbrias y puede aumentar la incidencia de embarazo quistes ováricos, no interfiere en el coito, la fertilidad retorna tan
ectópico. pronto se discontinúa. Reduce dismenorreas, dolor de ovulación,
síntomas de endometriosis, mejora la sintomatología climatérica en
Por provocar reacción inflamatoria, en el inicio puede provocar la premenopausia. Cambios metabólicos (aumenta triglicéridos,
aumento del flujo menstrual y hasta dismenorrea que después se colesterol, glicemia).
normaliza.
Se coloca en 2do día post menstrual, post parto, post legrado o Efectos secundario: Cambios en los patrones de sangrado
post cesárea. (sangrado escaso o sangrado intermenstrual). Cefalea. Cambios
Características: Usar en no gestantes, requiere personal de peso, de humor. Naúseas, vómitos, mareos. Turgencia mamaria
entrenado, vida media de aproximadamente 10 años, No protege y sensibilidad de las mismas. Cambios en la piel.
de ETS. Se retira fácilmente. Al retirar ideal no embarazar Hay mayor riesgo de enfermedades del sistema cardiovascular
inmediatamente, esperar que recupere la movilidad de las fimbrias. (IAM, ACV, Enf tromboembolica) en pacientes mayores de 35 años
Si se embaraza con DIU: Se retira apenas se tome consciencia con hipertensión, fumadoras
del embarazo, pero al retirar puede desgarrar el saco gestacional y
provocar aborto, motivo por el cual algunas escuelas lo dejan pue Modo de uso: Una tableta diaria en caso de 28 tabletas y en caso
son provoca da de 21 tabletas. Iniciar el 1° día de la menstruación o dentro de los
5 ´primeros días. Si está en amenorrea iniciar en cualquier
Métodos Hormonales Orales
momento y cuidarse los 7 primeros días. Después de 6 meses de
lactancia o inmediatamente después de un aborto.

Recomendaciones: Si se olvida 1 ó 2 píldoras: tome la píldora

olvidada y la del correspondiente al día. SIN RIESGO DE
EMBARAZO. Si olvida 3 ó más píldoras: Tome la píldora lo antes
posible y use otro método 7 días ó PAE.

Píldora Anticonceptiva de Emergencia (P.A.E.)

Mecanismo de acción: Inhibe la ovulación, efecto sobre el
endometrio, altera la migración y función espermática (Aumenta pH
del fluido uterino y aumenta viscosidad del moco). Mayor eficacia
Se debe interrumpir en: Gestación, trastornos tromboembolicos, hasta el 3er día, pero se puede usar hasta 10 días con menor
migraña y epilepsia se agrava, ictericia, HTA, intervención eficacia.
quirúrgica programada.
Con solo estrógenos tiene mayor riesgo de Ca de endometrio, solo Uso:
progestágenos mayor riesgo de CA de mama.  Puras: Levonorgestrel. 750 µg levonorgestrel:c/ 12 hrs (2
Se mujer quiere usar píldora durante la lactancia, se debe dar con dosis)
solo progesterona, que no va interferir con la lactancia.  Método Yuzpe: COMBINADAS: Estradiol-levonorgestrel - 50
mcg etinilestradiol: 3 píldoras c/ 12 hrs. – 30 mcg
Anticonceptivos orales combinados
etinilestradiol:4 píldoras c/ 12 hrs
Efectividad: Uso común 92%, Uso óptimo
 Efectos colaterales:
99.7%
Cada píldora contiene un estrógeno (etinilestradiol 15-20-30-40 µg)
y un progestágeno (levogenestrel, desogestrel, acetato de
ciproterona).

Mecanismo:
 Inhibe producción de factores liberadores de gonadotrofinas
en hipotálamo y con esto disminuye la FSH y LH. Con esto
no hay desarrollo folicular e inhibe la ovulación.
 Endometrio sufre transformación secretora precoz que lo Se vomita la píldora, dar anti-emético y volver a dar la píldora
hace inadecuado a la implantación.
 Progesterona actúa sobre glándulas secretoras del cuello Modo de uso: 1° Excluya la posibilidad de embarazo. 2°Determine
uterino, cambia el moco y así dificulta el ascenso de los la fecha y hora del acto sexual (72 hrs). 3°Pregunte si la paciente
espermatozoides por el aparato genital femenino por la usa otro método de planificación. 4°Provea las píldoras para la
alteración de las condiciones fisiológicas del moco del cuello anticoncepción. 5°Informe sobre los efectos colaterales.
uterino.
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Métodos Hormonales Inyectables: Las membranas están adosadas a la decidua y se apoyan sobre la
 Inyectable de solo progestina: Acetato de pared uterina. La zona más débil de las membranas es sobre el
medroxiprogesterona (DEPOPROVERA) OCI, que no hay el apoyo sobre la pared uterina, la membrana está
 Inyectable trimestral: Se administra IM cada 3 meses. Se en contacto con el moco, decidua capsular y con menor nutrición.
puede adelantar o retrasar 2 semanas. Eficacia 99,3%. Ambas capas juntas soportan una presión intrauterina de 300
mmHg. Solo el amnios soporta 200 mmHg y solo corion soporta
Mecanismo de acción: Cambia el moco cervical (disminuye 140 mmHg.
cantidad, aumenta viscosidad, más hostil), cambio en la función Nuevos estudios indican que, e n la verdad el corion es más
ovárica (inhibe ovulación, defecto en la función del cuerpo lúteo), resistente, responde al 60% de la resistencia y el a amnios a 40%.
efectos sobre endometrio (atrofia de endometrio con supresión o
alteración del sangrado), Funciones de las membranas: Aísla componente fetal del medio
externo, Protección contra infección y traumatismos abdominales
Ventajas… Pueden usarlo mujeres con o sin hijos y de cualquier maternos, Contiene y aísla líquido amniótico, Mantiene la
edad. Puede usarlo mujeres que fuman o que estén homeostasis del LA, Transporte de solutos y agua, contiene
amamantando. No necesitan de valoración ginecológica. No componentes bioactivos (Cito quina, Factores de crecimiento,
necesitan cursar con la menstruación. Protege contra el CA de Prostaglandinas, Péptido vaso activo), Impide el rechazo de la
endometrio, fibromas uterinos. Reduce dismenorreas. No interfiere concepción.
en el coito.
El líquido amniótico es un líquido claro, ligeramente opaco, con
Desventajas… No se puede usar en hemorragias uterinas no olor a lavandina, densidad de 1007, pH ligeramente alcalina 7,4.
diagnosticadas ó amenorreas. No usar en sospecha de CA de Está formando en el 98% por agua, y presenta además albúmina,
mama. No cubre las necesidades de estrógenos. En los 3 primeros sales, glucosa, lípidos, urea, creatinina, ácido úrico, vitamina,
meses, produce sangrado irregular. Durante el primer año, bilirrubinas y hormonas. Al examen sedimentario se encuentra
produce amenorrea. Aumento de peso (0.5 a 2 Kg por año, por células epidérmicas fetales y del amnios. Tiene su origen en el
retención hídrica y aumento del apetito) Cefaleas, mareos, amnios y también por medio de la orina fetal, aumenta su cantidad
cambios de humor, distensión abdominal. Uso mayor de 1 años la progresivamente hasta que a las 34-35 semanas presenta 1000-
fertilidad tarde de 6 a 8 meses en volver. 1500cc y luego desciende gradualmente llegando al final del
No utilizar antituberculosos y anticoagulantes. embarazo con 500-800cc.

Inyectable Combinado: Mensual
Contiene estrógenos y progesterona. Efectividad del 97 %.Solo
puede adelantar o retrasar 7 días.
Ventajas… Cantidad de sangrado menstrual disminuye.
El líquido amniótico es reabsorbido por medio del cordón umbilical,
de las membranas y por el feto (deglución, 500 cc/24h).
Tiene como funciones: permite movimientos fetales, protección
contra traumatismos externos, facilita la acomodación, impide
compresión de cordón, barrera a las infecciones, facilita la
maduración pulmonar.

Caracteristicas del Liquido Amniotico

34. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS RPM  Liquido Claro: Parto Pre Termino
 Liquido Claro Grumoso: Parto A Termino
Las membranas ovulares del producto tienen 2 capas delgadas y  Liquido Rojo: Óbito Fetal
distintas embriológicamente:  Liquido Verde: Presencia de meconio
 Liquido Amarillo: Parto de post termino
Amnios: capa interna, formada por células epiteliales ciliadas,
Colágeno I y III y Capa de fibroblastos. Es de origen ectodérmico, Definiciones
flexible, fuerte, resistente, avascular, en contacto con el líquido RPM: Es la solución de continuidad de las membranas ovulares,
amniótico. Provee casi toda la resistencia y tensión de la bolsa. Es acompañada de emisión de líquido amniótico, después de las 20
metabólicamente activo, involucrado en el transporte de agua y semanas de gestación y antes del inicio del trabajo de parto.
solutos, mantiene la homeostasis del líquido amniótico, producción Rotura espontanea de las membranas ovulares, antes del inicio de
de péptidos, citoquinas y factor de crecimiento. trabajo de parto.

Se divide en las siguientes capas: 1. Capa Epitelial, 2. Periodo de latencia: Es el tiempo que transcurre entre la ruptura
Membrana Basal, 3. Capa Compacta (acelular), 4. Capa de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Se considera
Fibroblástica, 5. Capa Esponjosa prolongado cuando es superior a 24 horas.

Corion: Capa externa, formada por una capa de tejido conectivo y Consecuencias de la RPM: Prematuridad y Riesgo de infecciones
varias capas de citotrofoblasto. Forma parte del trofoblasto (forma maternas y fetales dependientes del
el embrión). Frecuencia: 10% del total de los embarazos. De estos un 20% en
Se divide en capas: 1. Capa Radicular, pretérminos. En embarazos pretérminos responsable de 1/3 de
2. Membrana Basal, partos pretérminos.
3. Capa Trofoblastica Vascular. Responsable de 10% muerte perinatal.
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Clasificación: llevando a la dilatación, y a un trabajo de parto. Se debe a
Según la edad gestacional: infecciones cervicovaginales por Neisseria gonorrhoeae,
 Pre-termo: Menor a 37 semanas Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma
 A término: Mayor a 37 semanas vaginalis, Ureaplasma urealitico, Tricomona vaginalis,
Candida albicans, Estreptococus grupo B, Fusobacterium,
Según la ubicación: Estafilococus aureus, Herpes simple, Disbacteriosis con
 Rotura alta: Por encima del segmento aumento de anaerobios (Vaginosis bacteriana).
 Rotura baja: Por debajo del segmento.
Mecanismos de Rotura de las membranas ovulares
Según el tiempo de la rotura: Por alteración de la estructura de las membranas cervicales:
 Prematura: Después de las 20 semanas y antes del inicio del Causa rotura espontánea y antes de que se produzcan cambios
trabajo de parto importantes en la madurez, posición o dilatación del cuello uterino.
 Precoz: Durante trabajo de parto y antes de alcanzar 10 cm Es más común entre 30 a 34 semanas. Se produce por
de dilatación o 1h antes del inicio del trabajo de parto alteraciones degenerativas en lugar de la rotura, con necrosis y
(divergencia) formación de tejido amorfo.
 Tardía: Después de dilatación completa.
 Tempestiva u Oportuna: Cuando alcanza dilatación Por deformación y estiramiento a nivel del OCI: Produce rotura
completa. espontánea después de cambios funcionales del cérvix
 Intempestiva: Entre 4 y 9 cm de dilatación. (borramiento y comienzo de dilatación) asociado a contracciones
uterinas. Ante la misma dilatación las membranas empiezan a
Según el tipo: deformarse en este punto por estar desprovisto de soporte de la
 Rotura completa: Rompe ambas membranas al mismo nivel. pared uterina.
 Rotura incompleta: Amnios y corion si rompen a diferentes  Rotura pre término: Amnios y corion rompen
niveles. simultáneamente por fuerte adherencia de ambos con la capa
esponjosa que los une.
 Falsa rotura de membranas: cuando hay formación de
 Rotura término: El corion (adherido a la decidua) rompe
doble bolsa de aguas o cuando hay rotura alta.
primero y luego el amnios. Esto se produce pues la capa
Factores de riesgo asociado a rotura prematura de las esponjosa, por gelatinización, permite deslizamiento del
membranas ovulares: Bajo nivel socio económico, bajo peso amnios sobre el corion.
materno, parto prematuro previo, metrorragia del segundo y tercer
trimestre, polihidramnios y embarazo gemelar (hiperdistensión de Mecanismo de formación y rotura de dos sacos ovulares: La
las membranas), malformaciones y tumores uterinos, conización acumulación de líquido amniótico en el espacio virtual entre
amnios y corion por filtración a través del amnios o por secreción
previa, embarazo con DIU.
va descendiendo hasta depositar en el espacio inferior entre las
Etiología: dos membranas. La rotura del corion determina la salida de líquido
 Traumatismos: Tactos repetidos, catéteres, amnioscopia, y al conservarse el amnios integro se forma una segunda bolsa
que se rompe posteriormente.
coito (en el semen existen enzimas de collagen – like y tiene
prostaglandinas que estimulan la proteólisis), espéculo,
Clínica:
cerclaje.
Salida de líquido claro transvaginal a chorro o por goteo, una sola
 Debilidad en la formación, Deficit de la vit C y oligoelementos
vez o continúo, que empapa la toalla higiénica sin dejar huella, con
(zinc, cobre, mg)
olor característico a lavandina (hipoclorito de sodio), disminución
 Consumo de tabaco: Aumenta la quimiotaxis leucocitaria,
de la altura uterina, presencia o no de actividad uterina.
aumenta liberación de elastasa, inactiva inhibidores de la
proteasa, aumenta los radicales libres, causa daño a la
Se puede confirmar la salida de líquido de cavidad uterina por
motilidad endotelial, causa vasoconstricción y disminuye
medio de algunas maniobras:
irrigación de las membranas, disminuye cinc y con esto la
 Maniobra de Vasalva: Aumenta a visualización de salida de
inmunidad.
líquido de cavidad uterina al realizar prensa abdominal. se
 Incompetencia istmocervical: aumenta la dilatación,
coloca un especulo y se pide a la paciente que puje o
disminuye el soporte a las membranas, y predispone a
también puede ser útil presionar el fondo uterino y se
infecciones.
visualiza la salida de líquido amniótico fluyendo por el canal
 Infección coriodecidual: Causa más frecuente. La infección
cervical.
coriodecidual estimula a la decidua a producir citoquinas. Las
 Maniobra de Tannier: Salida de líquido al rechazar la
PG formadas producen quimiotaxis y liberación de
presentación hacia arriba. se va a presionar el fondo uterino y
METALOPROTEINASA a la matriz extracelular. Como
con una mano intravaginal se elevara la presentación y se
resultado hay una disminución del Colágeno y un
observa la salida de líquido amniótico.
desequilibrio entre las PROTEASAS e INHIBIDOR de las
 Signo de Bonnaire: Salida de líquido al realizar compresión
PROTEASAS, causando degradación de las membranas.
en fondo uterino.
Además las prostaglandinas también estimulan la contracción
Diagnostico
uterina, llevando un aumento de la presión intrautero y

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La Nitrazina (pH): El líquido amniótico es alcalino (pH 6,5 7,5) y En consultorio o emergencia se puede realizar 3 de estas
como tal, cambia el indicador de Nitrazina (pH) a azul. Se pruebas: pH, cristalografía y cambio de color.
diferencia del pH vaginal que es ácido (4,5 a 5,5,). Desventajas: La Diagnóstico de bienestar fetal: Ecografía (Comprobar tamaño
exploración con espéculo se requiere para recoger la muestra. Los fetal, Edad gestacional, Cantidad de líquido residual, Descartar
resultados falsos positivos ocurren a causa de cervicitis, vaginitis malformaciones).
(vaginosis bacteriana o por Trichomonas), la orina alcalina, la
sangre, el esperma, o los antisépticos. Se dice que hay CORIOAMNIONITIS después de 12 horas de
RPM. Vigilar signos indirectos de infección: Criterios de Gibs
La Cristalización: la arborización similar a hojas de helecho, del
 Criterio mayor: Fiebre > 38 grados
líquido amniótico seco visto bajo el microscopio. Es positivo hasta
 Criterios menores: 1. Taquicardia materna (> 120lpm), 2.
6h posterior a la rotura de las membranas. Desventajas: El
Taquicardia fetal (> 160 lpm), 3. Existencia o aparición de
examen con espéculo es necesario para recoger la muestra.
contracciones que son rebeldes a la uteoinhibición
También se requiere el uso de un microscopio. Los resultados
(irritabilidad uterina), 4. Leucocitosis >16000/mm3, 5. Flujo
falsos positivos se pueden producir por la contaminación de la
vaginal fétido o purulento. Otros signos de infeccione
lámina de vidrio con huellas dactilares o contaminación con
incluyen: Proteina C >20 mg/dl, Test no estresante no
esperma o moco cervical. Los resultados falsos negativos se
reacctivo, Cantidad de IL-6 > 8 pg/ dl, tinción de Gram
pueden producir debido a las torundas secas o a la contaminación
positiva en líquido amniótico.
con sangre o pus. También requiere personal certificado y
disponible en la sala de parto para leer las láminas de vidrio o en
Diagnostico Diferencial: Leucorrea, incontinência urinaria,
ciertos casos se tiene que mandar las láminas al laboratorio debido
oligohidramnios, eliminación de tapón mucoso, rotura de quiste
a las regulaciones internas.
vaginal,
El Pooling: La visualización de acumulación de líquido amniótico
Tratamiento
en el fornix posterior de la vagina. Desventajas: El examen con
Normas generales: Comprobar el diagnóstico. Tomar constantes
espéculo es necesario para recoger la muestra. Subjetivo. La
maternas: PA, temperatura plso. Tomar muestra de endocervix
orina, esperma, y otros líquidos se pueden confundir con líquido
para cultivo. Realizar hemograma y PCR. Control de FCF, realizar
amniótico y viceversa.
cardiotocografia. Ecografía. Antibioticoterapia. Corticoterapia
(según la edad gestacional). Estudios indican que si la madre esta
Barrido celular: Casi ausencia de células de descamación vaginal
en reposo absoluto se puede retrasar hasta 6 semanas el trabajo
al examen de frotis vaginal, tomado del fornix de la vagina.
de parto, con seguridad 48-72h, tiempo necesario para la
Presencia de células anucleadas fetales coloreadas orangiófilas
maduración pulmonar.
(anaranjadas) con el sulfato de azul de Nilo al examen
colpocitológico del fornix vaginal. Presencia de células de grasa al
El tratamiento depende de 2 factores fundamentales: Presencia o
examen de frotis vaginal post colorante Sudan III.
sospecha de infección y grado de madurez pulmonar.
Cambios de color: Extender líquido en porta y someter al calor. El
líquido amniótico se presenta blanco y el moco cervical cambia a RPM: de 34 sem a más: TERMINAR LA GESTACIÓN dentro las
un color marrón por la presencia de electrolitos. primeras 24h. NO uteroinhibidores, NI corticoides. Se puede tener
actitud expectante las primeras 12 +/- 3 hrs, y en este tiempo debe
Fosfatidilglicerol: Su presencia indica rotura de membrana y haber contracciones.
maduración pulmonar. Es una lipoproteína que hace parte de la Condiciones favorables: Inducción. Considerar antibioticoterapia
composición del surfactante pulmonar. a las 6 hrs. De evolución: Cefotaxima 1g/ EV c/12 hrs, Ampicilina
1-2 g /EV c/ 8 hrs, Gentamicina 80 mg /EV/ c/ 8 hrs
Alfafetoproteina: Es una enzima producida por el riñón del feto,
se encuentra en altas concentraciones en líquido amniótico y
24-34 semanas: Comprobar la madurez pulmonar. Iniciar
ausente en la vagina.
esquema completo de maduración pulmonar. Usar antibióticos
El Ultrasonido: El ultrasonido puede detectar oligoamnios (del
para prolongar el periodo de latencia, disminuir riesgo de sepsis
saco amniótico), sugiriendo la pérdida del líquido amniótico debido
neonatal y disminuir las infecciones maternas.
a la Rotura de membranas fetales. No es una prueba de detección
confiable si es utilizada sola. Se utiliza para ayudar a confirmar el
La decisión de finalizar se basa en: Valorar maduración
diagnóstico.
pulmonar, signos de infección o SFA. Feto inmaduro + servicio de
Infusión del Tinte-Amniótico: Técnica: La inyección del índigo de neonatología óptimo finalizar en menos de 1 semana con dosis de
carmín en la cavidad amniótica y la confirmación de la Rotura de corticoide de 48hrs. Cuando no se dispone de pruebas de madurez
membranas a través de la salida del tinte en la vagina (indicado y no se dispone servicio de neonatología que reciba prematuros
por el tapón manchado) entre 20 y 30 minutos. Desventajas: extremos adoptar actitud conservadora hasta 34 semanas
Preciso, pero altamente invasivo (requiere la amniocentesis).
Costoso. La amniocentesis se asocia con riesgo al embarazo Paciente debe estar en reposo, cuidados con higiene, evitar tactos
incluyendo sangrado, infección, la Rotura latrogénica de vaginales, Control de DU cada 6-8h, SV c/ 6h. Maduración
membranas, y la pérdida del embarazo (aproximadamente 1 en pulmonar con corticoides, Antibioticoterapia, Valoración constante
270) del bienestar fetal (Test no estresante diario, Perfil biofísico fetal,

- >> 215 << Ano 2000

 Texto para consulta rapida
Control diario regular de temperatura y FC materna, Control de
recuento leucocitario y PCR). Infeccion Amniotica – Corioamnionitis
Si hay signos de corioamnionitis (Criterios de Gibs) interrumpir
inmediatamente! Es una entidad en la cual microorganismos, usualmente bacterias,
llegan y se multiplican en la cavidad amniótica. Puede ocurrir en la
< 24 semanas: No usar tocolítico, antibiótico o corticoide. Producto
RPM o con membranas integras. Frecuencia 1%.
con poca probabilidad de sobrevida. Presentan 67% RN distress
A partir de las 6h de la RPM hay posibilidad, a partir de las 8 horas
respiratorio. 53% displasia broncopulmonar. 40% hemorragia
hay probabilidad. Se considera que hay corioamnionitis a partir de
intraventricular. 7 % sepsis. Se toma conducta expectante o se
12 horas de la RPM.
procede a la evacuación fetal.
Etiología: Aerobios y anaerobios – E. coli, Streptococos beta
Mal pronóstico, requiere conductas más activas:
hemolítico, Mycoplasma hominis, Listeria, Chlamydia
 Anmioinfusión: Inyección de 100-200 ml de suero
fisiologico. Reducir riesgo de corioamnionitis. Prevenir Factores predisponentes:
hipiplasia pulmonar. Aumentar tiempo de latencia
 Deficiencia de la actividad antimicrobiana del líquido
 Amniopatch: Amnioinfusión de 100-200 ml de sol. amniótico: aparece en el inicio del 2do trimestre y
Fisiológica + ½ U, plaquetas + ½ U. crioprecipitados. Activar permanece hasta el término. El factor antimicrobiano es un
a las plaquetas para formar fibrina e inducir proceso péptido al zinc. (Si disminuye el zinc, predispone a
inflamatorio que favorece sellado de membranas. infecciones).
 Tapon De Fibrina: Ubicación de tapón transcervical:  Aumento del pH vaginal
Fibrinógeno, Factor XII, Trombina, Calcio, Fibrinectina,  Ausencia de moco cervical (factor de protección al
Inhibidores de fibrinólisis. ascenso de gérmenes, acción antimicrobiana)
Coito cerca al término: semen por acción proteolítica facilita
Complicaciones:
la penetración de gérmenes.
Maternas: Corioamnionitis, endometritis, sepsis, infección
 Otros: incompetencia cervical, trabajo de parto prolongado
puerperal, DPPNI, atonía uterina
Fisiopatologia y vías de infección:
Fetales: infección fetal, infección neonatal, prematuridad, distres
La infección generalmente se inicia en las membranas adyacentes
respiratorio, asfixia perinatal, hipoplasia pulmonar, enfermedad de
al OCI. De ahí las bacterias se difunden a través de membranas
la membrana hialina, prolapso de cordón umbilical,
integras y llegan a la placenta de 12 a 48 horas después del inicio
malformaciones de partes fetales, pie Bolt, displasia de cadera.
de la infección.
La malformación más frecuente en la RPM es la Secuencia de
El feto se puede contaminar al ingerir líquido amniótico o por vía
Potter o Síndrome de Potter decurrente de la compresión fetal por
hematógena (vellosidades coriales). Otras vías de contaminación
la disminución de la cantidad de líquido amniótico (oligohidramnio)
incluyen: Trompas de Falopio, punción transparietoabdominal.
que lleva a la disminución de movimientos fetales y compresión
La infección puede desencadenar trabajo de parto por la
fetal. Se caracteriza por: implantación baja de orejas, pliegues
liberación de prostaglandinas por la decidua y membranas. Las
epicánticos de los ojos, nariz ancha y plana, receso de mentón,
bacterias tienen fosfolipasa A2, enzima que degrada los
hipoplasia pulmonar, agenesia renal y defectos en miembros
fosfolípidos de la membrana celular, formando ácido araquidónico,
superiores (posición anormal, en flexión).
que es precursor de las prostaglandinas.
Prolapso de cordón, que es la caída o desplazamiento del cordón
Clínica: Síntomas dependen de la virulencia de los gérmenes. Se
umbilical hacia el estrecho inferior de la pubis materna por delante
presenta los criterios de GIBS.
de la presentación, y puede ser de 3 tipos:
 Criterio mayor: Fiebre > 38 grados
 Procubito: Cordón precede a la presentación, detrás de las
 Criterios menores: 1. Taquicardia materna (> 100lpm), 2.
membranas integras
Taquicardia fetal (> 160 lpm), 3. Existencia o aparición de
 Procidencia: Cordón precede a la presentación, con
contracciones que son rebeldes a la uteoinhibición
membranas rotas
(irritabilidad uterina), 4. Leucocitosis >15000/mm3, 5. Flujo
 Prolapso: Cordón ya está afuera de la vagina.
vaginal fétido o purulento.

Etapas de la inflamación de la placenta:

 Etapa 1: neutrófilos por debajo del corion, en el espacio
intervelloso (intervellositis)
 Etapa 2: Migran hacia el corion (Corionitis)
 Etapa 3: Alcanzan el amnios y pasan a líquido amniótico
(Corioamnionitis).

Tratamiento: Antibióticos, interrumpir gestación en hasta 12 horas

Ampicilina 2gr EV cada 6h + Clindamicina 1 a 2 gra cada 6-8h

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Fisiopatologia
35. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Los intercambios entre feto y madre depende de: Aporte de sangre
al útero normal en calidad y cantidad, Aporte adecuado de sangre
Generalidades materna al espacio intervelloso a través del útero, Intercambio
Decimoquinto día de gestación el feto producto dependerá del normal a través de la membrana placentaria.
aporte cotidiano de oxígeno y nutrientes provenientes de la madre. Cuando hay la reducción del intercambio maternofetal, que va
La alimentación del producto será por difusión simple o facilitada llevar a una hipoxia (disminución del O2), hipercapnia (retención de
por el cordón umbilical. CO2) y acidosis metabólica (retención de H+)
Si disminuye la oxigenación o nutrición lleva a un SINDROME DE
INSUFICIENCIA PLACENTARIA. El producto se adapta para Al disminuir el aporte de oxígeno a tejidos fetales disminuye el
sobrevivir en ocasiones y en otras muere aporte de glucosa. Se la Hipoxia persiste, la célula no mantiene
requerimientos básicos, hay aumento del tono simpático con
El Sufrimiento Fetal o Distres Fetal taquicardia y se redirige el oxígeno al cerebro y el corazón. .
Termino para referirse a un estado de alteración fisiológica fetal Cuando la PO2 disminuye por debajo del nivel crítico, aumenta el
antes del parto o durante el parto, de tal modo que es probable su tono vagal y se reduce la FCF. Si continua la hipoxia va a ver la
muerte. Es causada por un déficit de oxigeno secundario a una glucolisis anaerobia, que lleva a un agotamiento y falla miocárdica,
insuficiencia en la circulación útero-placentaria a una acidosis con alteraciones enzimáticas, la hipoxia intestinal
causa aumenta de la motilidad y se libera meconio al líquido
Ante todo se debe………… Diferenciar entre SFA y SFC. La amniótico.
forma CRONICA se presenta en el desarrollo y crecimiento fetal
La capacidad del feto de transportar sangre en cantidad y calidad
intrauterino. La forma AGUDA se presenta durante el trabajo de
suficiente depende de: las vellosidades coriales para que se
parto
realicen los intercambios feto – maternos y a los demás tejidos
fetales para satisfacer sus necesidades metabólicas
Sufrimiento Fetal Agudo
Es el sufrimiento que se da frente a la falta de O2 en el feto de
La asfixia puede darse desde múltiples y pequeños episodios que
forma brusca, es una pertubación metabólica frente a la
ocurren en el tiempo, hasta un único episodio con ausencia total
disminución de los intercambios fetomaternos, con alteración de la
del O2 (anoxia), o ausencia parcial de O2 (hipoxia). Un episodio
homeostasis, llevando a alteraciones tisulares irreversibles y que
anóxico de menos de 8 minutos, no producirá daño cerebral. un
puede llegar a la muerte. Es el que suele detectarse durante el
episodio de más de 10 minutos, invariablemente provocará un
trabajo de parto. En general el factor desencadenante es la
hallazgo anatomopatológico. El feto no sobrevive a una anoxia de
presencia de contracciones a las cuales el bebé no se adapta.
20 a 25 minutos.
Es una urgencia obstétrica, cuando es diagnosticada es indicación
Una hipoxia de 1 a 3 horas provocó invariablemente daño cerebral,
de apresurar el nacimiento en fin de evitar que continúe la falta de
y 3 a 5 horas induce la muerte del feto. La accion para evitar
oxigeno
daño se deberá tomar antes de 1 a 3 horas.

Incidencia: 20 % de los RN presentan valores anormales PO2,

Cuadro clinico
PCO2 y Ph
Alteraciones de la FCF basal: taquicardia - bradicardia
Alteraciones de la FCF con las contracciones uterinas (DIPS).
Etiologia
Disminucion del aporte sanguineo al utero en calidad y
Los DIPS pueden ser de 3 tipos:
cantidad: Disminucion del gasto cardiaco materno, Shok
 DIPS tipo I o desaceleraciones precoces: Se producen
Hipovolemico, Simdrome Supino Hipotenso, Compresion de la
durante las contracciones uterinas, en el acmé de la
Aorta y Vasos Iliacos, Vasocontriccion Periferica , Alteracion en la
contracción uterina. Se perciben cono una rápida caída de la
Calidad de la Sangre Materna (estatus asmático, sindrome
FCF de corta duración y seguida de rápida recuperación. Son
anémico)
fisiológicos. Se producen con membranas rotas, desde el 4-5
cm de dilatación y con el encajamiento por la compresión de
Alteracion del aporte adecuado de sangre materna al espacio
la cabeza fetal.
intervelloso a travez del utero: Trabajo de parto prolongado,
 DIPS tipo II o desaceleraciones tardías: Se presentan
Hiperdinamia uterina
inmediatamente después de la contracción uterina, tiene
Disminucion del intercambio feto-materno por alteraciones mayor duración. Es un hallazgo patológico, que se asocia con
placentarias: HTA, Diabetes Mellitus, Placenta Previa, Infarto hipoxia, acidosis fetal y depresión el RN. Presenta caída lenta
Placentario, Placenta Senescente, Desprendimiento Prematuro de de la FCF inmediatamente después de la contracción con
Placenta Normo-Inserta recuperación también lenta, con caída de la amplitud mayor a
15 latidos por minuto.
Disminucion del intercambio feto-materno por alteraciones del  DIPS tipo III o Variables o Umbilicales: Se atribuyen a la
cordon y de la sangre fetal: Circulares, Nudos, Comprecion, compresión del cordón umbilical durante la contracción
Tumores, Anemia Fetal uterina (circular de cordón, compresión del cordón entre parte
fetal y pared uterina). Tiene patrón irregular.
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Meconio en líquido amniótico
Disminucion de movimiento fetal,
Acidosis fetal, Señales bioquimicas en sangre del bebé, Niveles
de lactato
Diagnostico
Basado en la presuncion clinica de hipoxia, Valoración electronica
de la frecuencia cardiaca fetal, Ecografia
Para el diagnostico se cuenta con:
 Indicadores Clinicos: Presencia de meconio en liquido
amniótico, Desaceleracion de la FCF post contraccion uterina
(DIPS I, II, III)
 Metodos Biofisicos: MONITORIZACION FETAL
ELECTRONICA (Frecuencia Cardiaca Fetal Basal,
Variabilidad, Aceleracion de la FCF),
 Perfil Biofisico Fetal (Determina la presencia o ausencia de
asfixia fetal valorando ecograficamente varios parâmetros:
movimentos fetales, movimentos respiratórios, tono fetal,
liquido amniótico, FCF))
 PH sanguíneo del cuero cabelludo fetal: Valores menores
a 7,20 = acidosis fetal
 Amnioscopía: Requisitos: Dilatación mínima de 1 cm,
Membranas ovulares íntegras. Se utiliza el bienestar fetal:
cantidad, color y vérmix
 Metodos Bioquimicos: Tecnica de Saling, Amnioscopio,
Asepsia del cuero cabelludo, Incision con lanceta, Aspiracion
con el capilar de la sangre. Enviar de inmediato al laboratorio.
 Ph>7.25=continua el Trabajo de parto, Ph 7.20-7.25 =
Repetir a los 30 min, Ph< 7.20 extraer al feto
 Aspectos normales. 36 sem: celeste claro, 38 sem:
floculos de color blanquecino, A término: blanquecina
 Aspectos patológicos. Verdosa: sufrimiento fetal.
Tinte verdoso sin brillo, turbio: óbito fetal. Rojo –
amarillo: feto muerto y retenido. Rojo: hemorragia
intraovular. Oro viejo: embarazo prolongado
Manejo
 Colocar vía con branula N° 18 y pasar solución de cloruro de Se debe hacer diagnostico diferencial con patologías que cursan
sodio al 9%
 Poner a la gestante en posición decúbito lateral izquierda
 Evaluar funciones vitales de la madre y características de la 
dinámica uterina -Uso de Tocolíticos. (Alt. De la contracción)
 Identificar la causa: descartar sobre estimulación u otras 
patologías obstétricas -De existir fiebre, baje la temperatura e
identifique la causa
 Administrar oxigeno a la madre en forma permanente, a 
razón de 3 a 5 litros por minuto (oxigeno húmedo)
 Tocolisis
 Sulfato de terbutalina, 025mg sc o ev
 Realizar el parto por la via mas rapida
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36. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS - SOP
Definición: es una enfermedad endocrina compleja que tiene
como principales elementos el hiperandrogenismo y la anovulación
crónica.
Es la endocrinopatía más común en la mujer. Es la causa más
frecuente de hiperandrogenismo, anovulación crónica, hirsutismo e
infertilidad por anovulación.
SOP es más común en mujeres obesas pues tienen niveles
circulantes más elevados de estradiol y estrona por la
aromatización periférica de los andrógenos en el tejido adiposo.
Entretanto puede estar presente en mujeres con IMC normal.
Es un desorden caracterizado principalmente por
oligomenorrea o amenorrea con evidencias clínicas o
laboratoriales de hiperandrogenismo como: irregularidad
menstrual, hirsutismo, acné, seborrea, alopecia frontal, obesidad,
acantose nigrans, infertiludad, hipertensión arterial.
Fisiopatología:
No es bien conocida. Hay una resistencia a la insulina, que
estimula el páncreas a aumentar la producción de insulina. El
aumento de la insulina lleva a un aumento de la producción de
testosterona y estrógeno libre y el acumulo de andrógenos lleva al
hirsutismo y atresia folicular. El FSH está disminuido o normal y LH
elevado.
Criterios Diagnosticos (ROTTERDAM 3003).
Se confirma diagnóstico con la presencia de 2 de los 3 criterios.
 Oligo o anovulación
 Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo
 Ovarios poliquisticos a la USG: 12 o más folículos medindo
de 2 a 9 mm de diámetro o volumen ovariano aumentado (>
10 cm3).
con cuadros similares como:
 Hiperprolactinemia: Diferenciar con el dosaje de prolactina
Hipotiroidismo: Descartar con dosaje de THS y T4 libre.
 Hiperplasia suprarrenal congénita
Tumores productores de andrógeno en ovario o suprarrenal.
El tratamiento depende del objetivo final:
Reducción del peso corporal de 10 a 15%
 Controle de la irregularidad menstrual con ACO (acetato de
ciproterona)
 Tratamiento del hirsutismo con droga antiandrogénica (ej:
ACO con ciproterona, desogestrel o espironolactona 50-200
mg/día) y estética
 Deseo de embarazarse: Inducción de la ovulación con
Citrato de clomifeno. Se hay resistencia usar gonadotrofinas.
 Manejo de la resistencia a la insulina con Metformina.
Consecuencias a largo plazo: HTA, Diabetes, Dislipidemia,
Enfermedades cardiovasculares, cáncer endometrial.
Ano 2000
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ANEXOS

Tabela Resumo de Hemorragias da 1ª Mitad del

Embarazo

Tabela Resumo de Hemorragias da 1ª Mitad del

Embarazo

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