Los pilares del riesgo cardiometabólico: estrés, obesidad, diabetes e

hipertensión arterial.
Desgrabación módulo 2: Stress

1: Les proponemos, en esta breve charla introductoria, hablar de tres conceptos básicos:
stress, homeostasis y alostasis. Es decir, de la biología que nos permite adaptarnos al
ambiente, de los mecanismos de “estar en el mundo” incluso en condiciones adversas,
como dice una canción del disco The Wall de Pink Floyd “día tras día el amor se vuelve gris
como la piel de un moribundo y noche tras noche fingimos que todo está bien”.
Analizaremos cuales son los mecanismos que la biología ha dispuesto para mantener una
cierta estabilidad fundamental para la supervivencia.

2: Si bien no es el propósito de esta clase hacer un recorrido histórico acerca del concepto
de stress, no podemos dejar de mencionar algunas personalidades que han constituido
hitos fundamentales en el desarrollo de este concepto. En primer lugar Claude Bernard en
el siglo XIX, ya en el siglo XX Walter Cannon, Hans Selye, muy cercano a nuestros días Ian
McEwen y el Dr. Peter Sterling, que probablemente haya revolucionado el concepto del
stress dándole una concepción moderna a la cual nos referiremos básicamente en los
minutos que siguen.

3:Claude Bernard (1865), planteó que el sistema nervioso simpático era el encargado de
regular el flujo sanguíneo vascular, modificando el diámetro de los vasos. De esta manera,
desarrolló un concepto que consistía en la capacidad de un organismo de mantener un
fluido constante en el medio ambiente extracelular que bañaba a las células, a esto lo llamó
Milieu intérieur. La constancia es tal vez el concepto básico en el pensamiento de Claude
Bernard.

4: Ya en el siglo XX, Walter Cannon en 1929 acuñó el término homeostasis que nos resulta
hoy tan familiar, para describir el mantenimiento dentro de rangos aceptables de una serie
de variables fisiológicas, como la glucemia, la tensión de oxígeno o la temperatura. Los
mecanismos para mantener en esos rangos homeostáticos a las variables requerían de dos
componentes: sensores, capaces de detectar los desvíos, y efectores, capaces de devolver
esos desvíos a sus variables de referencia mediante sistemas de retroalimentación
negativa. Es muy importante la contribución de Walter Cannon, por que amplió el concepto
al incluir amenazas de orden psicosocial a la homeostasis. Describió por primera vez los
cambios agudos en la glándula suprarrenal y en su secreción hormonal asociados a
amenazas percibidas en lo que él denominó el mecanismo de huir o luchar. La enorme
variedad de amenazas a la homeostasis como el frío, la hipotensión, la hemorragia, el dolor,
la hipoglucemia, el estrés emocional, desencadenan entonces la activación del eje de la
médula suprarrenal y del sistema nervioso autónomo, según Cannon, para devolver a sus
valores de referencia aquellas variables homeostáticas perturbadas por la amenaza.

5: Hans Selye (1956) redefinió la palabra estrés, que es un término que procedía de la
física, de la ingeniería de los metales, como una fuerza de la que resulta una deformidad, y
la fuerza opuesta que tiende a restaurar el estado previo. Propuso Selye tres etapas
universales para hacer frente a un agente estresante por parte de un organismo vivo, y

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llamó a este conjunto de respuestas síndrome de adaptación general. Sus etapas eran (1)
una etapa inicial de reacción de alarma, análoga a la de luchar o huir de Walter Cannon, (2)
una segunda etapa de adaptación, asociada con la resistencia al estresor, y (3) una tercera
etapa de agotamiento y muerte, cuando las capacidades de afrontar al agente estresor se
agotan.

6: Ian McEwen en 1993 complejiza la definición de estrés de una manera muy

enriquecedora para los clínicos. Dice que los conceptos más modernos ven al estrés como
una amenaza inconsciente de la homeostasis en la que la respuesta tendrá un grado de
especificidad, dependiendo entre otras cosas de del carácter particular del agente estresor,
de la percepción del organismo respecto de ese estresor y de la capacidad percibida para
hacerle frente. Es decir, la respuesta al estrés no depende solo de la intensidad o magnitud
del estresor, sino de cómo éste es percibido por el agente y de cómo el organismo percibe
su propia capacidad para hacerle frente.

7: Hay un extenso cuerpo de evidencias de investigación experimental que demuestran que

cierto grado de estimulación, que podemos convencionalmente llamar estrés, resulta una
estimulación fisiológica. Por encima de ese umbral hay sobreestimulación y daño
acumulado, pero también hay patología cuando hay subestimulación, es decir, personas
que ante situaciones desafiantes no pueden desencadenar las respuestas adaptativas, por
ejemplo, en los estados hipofóbicos. Pero resulta oportuno destacar que hay un grado de
estrés fisiológico, que incluso es provocado en distintas actividades normales de la vida que
resulta estimulante y es fisiológico.

8: Es muy importante comprender que en la fisiología humana las respuestas corporales

fisiológicas deben ser congruentes con las respuestas emocionales adaptativas. Las
emociones preparan al cuerpo para responder a la causa de esa emoción, por ejemplo, el
miedo. Modifican el estado fisiológico del organismo de manera automática o refleja,
adecuándolo a aquello que genera la emoción. Son, las emociones, automáticas,
hormonales, neuromodulatorias y conductuales. Tienden a una acción motora instrumental
orientada a metas, por ejemplo aquellas que alivian una emoción aversiva: huir. Pueden ser
de dos tipos básicamente: de aproximación -se busca una recompensa-, por ejemplo para
un animal oler comida, o de evitación o aversivas, por ejemplo ante la percepción del
peligro.

9: Para sintetizar los modelos precursores del concepto actual de estrés, que se basaban
en la idea de homeostasis, podríamos decir lo siguiente: hay una serie de variables que
están supervisadas por sensores biológicos; esos sensores informan sobre los
desplazamientos o desvíos de la variable monitorizada (se los denomina homeostato),
cuando hay concordancia con el punto de referencia no se desencadena ningún mecanismo
adaptativo y cuando se percibe una discrepancia con el punto de referencia (que podemos
llamar estrés) se desencadena una respuesta compensatoria a cargo de efectores
neuroendócrinos que restablecen la concordancia entre la variable supervisada y el punto
de referencia al que se intenta devolverla. Este es el modelo homeostático, el modelo de la
regulación de variables con puntos de referencia fijos.

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10: El distress es una subclase de estrés que requiere del reconocimiento cognitivo de la
situación. El reconocimiento de una condición que es aversiva para el organismo, como lo
demuestra por ejemplo la motivación para aprender a escapar o evitar al estresor. Cuando
un organismo vivo enfrenta a un agente estresor y es capaz de tener conciencia de él,
analiza básicamente tres variables según McEwen: el carácter, la intensidad y el significado
contextual del agente estresor. Esta percepción que accede a la conciencia tiene por lo
tanto una interpretación que es personal y contextual y que se acompaña de una evaluación
de la capacidad de afrontamiento. A esto podemos llamarlo distress. Insisto en sus
dimensiones: la percepción debe ser conciente, debe estar interpretada y ser contextual y
debe acompañarse de una evaluación de capacidad de afrontamiento, porque de acuerdo a
esa evaluación se gestará la respuesta conductual.

11: Una definición que puede ser útil a la clínica y que procede de la teoría de la evolución
es que la respuesta al estrés evolucionó para ajustar la fisiología y la conducta de los
organismos a las circunstancias cambiantes del ambiente, particularmente en relación con
la distribución del uso de energía en función de las amenazas y las oportunidades.
El sistema está configurado para expresar la respuesta cada vez que los beneficios sean
mayores que los costos. Los umbrales a partir de los cuales esta respuesta se dispara o
desencadena y la magnitud de la respuesta desencadenada, también están en función de la
experiencia previa, es decir, del aprendizaje. En muchas ocasiones, los costos de expresar
una respuesta al estrés son muy bajos en comparación con los altos costos de no
expresarla, por lo que en la clínica es muy frecuente que existan falsas alarmas y disparos
respuesta al estrés ante amenazas inexistentes o en todo caso imaginarias, es lo que se
conoce como el principio del detector de humo. Como dice el biólogo Robert Sapolsky, “el
costo de ser asesinado, incluso una vez, es más alto que el costo de responder a cien
falsas alarmas”.

12: ¿Cómo analizar los modos en que pensamos las variables que todos los días
corregimos? En general, corregimos variables en base a un modelo mental centrado en el
concepto de homeostásis, el famoso concepto de Claude Bernard. ¿Y cómo entendemos
las variables desde el punto de vista de la homeostasis? Hay un set point, un punto de
regulación para cada variable -glucemia, tensión arterial, lípidos-, si la variable se desvía de
ese parámetro lo consideramos un error a corregir, por lo tanto intervenimos para corregir el
“defecto, porque entendemos que la variable es la expresión de un sistema que se regula
de manera homeostática. Problema: la mayoría de las variables sobre las que intervenimos
en la clínica no son homeostáticas, y sus desvíos no son errores sino adaptaciones para
corregir un error en un contexto determinado. Por ejemplo, la obesidad no es un error sino
una adaptación a un ambiente obesogénico que aporta un exceso de sustratos oxidables
que superan la capacidad metabólica del organismo y por lo tanto desencadena una
respuesta acumulativa en forma de expansión de los adipocitos. La obesidad es la
adaptación a un ambiente obesogénico. El peso no es una variable homeostática, sino
alostática.

13: ¿Y qué significa que una variable sea alostática? La alostasis dice algo muy diferente a
la homeostasis, y dice lo siguiente: los parámetros no son fijos, no tienen un set point
establecido sino que varían de acuerdo a la demanda, piensen en la glucemia, en la presión
arterial o en el peso. Cuando esta necesidad de adaptar una variable a la demanda ocurre
con frecuencia, el organismo aprende, y por lo tanto anticipa la demanda prevista. De esa

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manera, podríamos afirmar que la fisiología es sensible a las relaciones sociales. En un
mundo obesogénico, las variables se adaptan para recibir un exceso de sustratos oxidables
y por lo tanto modifican sus variables. Si quieren ejemplos, estas variables podrían ser la
resistencia a la insulina para manejar el exceso de sustratos, el peso o incluso la presión
arterial. Es conveniente recordar que la constancia de las variables no es un objetivo de la
naturaleza, el objetivo de la naturaleza es la adaptación al ambiente, y mediante estos
mecanismos de adaptación mejorar la eficiencia para la supervivencia y la reproducción,
que sí son los objetivos de la especie en el mundo natural.

14: La alostasis, es decir, la adaptación de las variables a la demanda del ambiente, es el

costo de la adaptación fisiológica en el nicho ecológico en el que nos ha tocado vivir. El uso
de estos conceptos, ideas, teorías, por ejemplo el de carga alostática, nos permite
comprender cómo los entornos en los que vivimos afectan nuestra fisiología y por lo tanto
nuestra salud. Estos nuevos conceptos se inscriben en un enfoque sistémico, en contraste
con el enfoque reduccionista, que a menudo se usa todavía en la epidemiología. Evaluar los
marcadores de la carga alostática pone en evidencia para el clínico cuál es la carga o el
costo fisiológico impuesto a nuestros pacientes por la exposición a estresores ambientales
perjudiciales, y cuándo esa carga adaptativa al ambiente se convierte en un riesgo de
enfermedad.
Tenemos bien establecido cuál es la respuesta fisiológica al estrés ambiental. Si aparece un
evento estresante, se producen acondicionamientos adaptativos; superado el evento, se
vuelve a las variables anteriores. Pero recuerden que el mundo en el que nos toca vivir hoy,
los eventos estresantes son frecuentes, permanentes, cotidianos. Por lo tanto, como los
mecanismos alostáticos son predictivos, anticipan esa carga, y por lo tanto acomodan sus
variables -resistencia a la insulina, peso, presión arterial- para enfrentar un mundo que
resulta repetitivo y cotidiano. La respuesta reactiva al estrés, por ejemplo si nos corre un
tigre, modifican las variables y superado el evento las devuelve a su estado fisiológico
basal. Pero si el estrés es de menor intensidad pero permanente a lo largo del tiempo el
sistema aprende y modifica las variables de manera permanente: necesita, para enfrentar el
ambiente en el que vive, más resistencia a la insulina, más expansión de los adipocitos,
más presión arterial. Para conservar el equilibrio de algunas variables fundamentales, se
requiere aumentar la carga adaptativa que denominamos alostasis. Cuando ese esfuerzo
resulta insuficiente o incluso produce daño colateral, lo denominamos carga alostática.

15: Repasemos estos dos conceptos que acabamos de analizar, homeostasis y alostasis.
La homeostasis se ocupa de la conservación del estado de una variable, mira hacia atrás
en el tiempo, busca el punto de regulación fijo de una variable para intentar devolverla a ese
punto, se pregunta ¿cuál es el valor de referencia de esta variable al que debería volver?
Por el contrario, la alostasis se ocupa de la adaptación a un estado en relación con las
condiciones del ambiente, mira hacia adelante, predice, anticipa una necesidad, la alostasis
es predictiva, la pregunta que se hace es ¿cuál será el estado más relevante en el momento
siguiente para que mis variables puedan enfrentar el desafío? Como se ve en esta gráfica
tan sencilla, la homeostasis es un equilibrio fijo, el estrés nos hace perder ese equilibrio y la
alostasis despliega sus recursos para devolver el equilibrio invirtiendo energía,
modificaciones fisiológicas y otros circuitos que intervienen. El problema es que cuando
estos desafíos ambientales a los que llamamos estrés son sostenidos, el acto de
compensación de las variables que genera la alostasis se convierte en un problema de
salud.

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16: Como acabamos de mencionar, la alostasis es una adaptación que aprende del
ambiente y se anticipa a la demanda. El cerebro integra el conocimiento previo con datos
sensoriales, es decir, provenientes del ambiente (imput), y predice qué recursos serán
necesarios para enfrentar la realidad en la que nos toca vivir. Más tarde, dirige a los
efectores (output) las señales para optimizar la distribución de los recursos según la
demanda que ha anticipado. Es decir, la alostasis aprovecha el conocimiento previo, predice
la demanda más efectiva para el nicho ecológico en que los organismos viven y señala a
sus efectores cuales son los controles que deben realizar en las variables que manejan para
aumentar la eficiencia adaptativa al ambiente. Los circuitos que intervienen en esta
regulación predictiva van desde el hipotálamo, la pituitaria y la glándula adrenal a todos los
ajustes de los sistemas nerviosos autónomos simpático y parasimpático. En el
enfrentamiento de un estrés agudo -que nos corra un león, que nos apunten con un arma-
estas adaptaciones se producen de manera inmediata y superado el episodio vuelven a sus
valores basales. Pero, como acabamos de decir, en un ambiente que requiere adaptaciones
permanentes, que tiene un estrés continuo, el sistema aprende y predice, por lo tanto
anticipa el ajuste de sus variables al ambiente en el que vive. Estas variables podrán ser la
presión arterial, la frecuencia cardíaca, la expansión adipocitaria, la resistencia a la insulina,
y tantas otras. Alostasis predictiva.

17: El mantenimiento por largos períodos de los estados alostáticos consume energía. Los
glucocorticoides favorecen la alostasis porque modulan la disponibilidad energética a través
del metabolismo de la glucosa, que es el sustrato energético por excelencia. Pero el
aumento crónico de estos niveles, genera una hiperactivación del eje
hipotálamo-hipofiso-suprarrenal, que tiene algunos resultados secundarios: resistencia a la
insulina, obesidad central, hipertensión, activación inmune inflamatoria y aterogénesis. El
cortisol y el estrés oxidativo son, entonces, marcadores del aumento de la carga alostática.
Lo mismo sucede con el fenómeno denominado metainflamación o inflamación crónica
aséptica de bajo grado. Este sustrato inmuno-metabólico aumenta el riesgo de enfermedad
cardiovascular, favorece el deterioro físico y cognitivo y aumenta la mortalidad. El círculo se
cierra porque la inflamación crónica aséptica sistémica propia de estos estados a su vez
genera y potencia sus consecuencias inmuno-metabólicas.

18: La mayoría de los comportamientos de riesgo para la salud están asociados a estrés
crónico. Por ejemplo, la tensión sostenida resulta ser un problema fundamental de la vida
cotidiana en las sociedades modernas que todos vemos en la clínica en nuestros
consultorios. El estrés crónico, entonces, es un factor de riesgo para el envejecimiento
biológico y para la muerte prematura. Los estresores ejercen un “desgaste fisiológico” que
es acumulativo a lo largo de la vida y que reduce la supervivencia. Estos fenómenos son
particularmente frecuentes en las grandes urbes contemporáneas donde se vive rodeado de
multitudes, pero con pérdida objetiva de los lazos sociales profundos.

19: Se denomina carga alostática al impacto acumulativo del desgaste que ocurre en el
cuerpo por el afrontamiento sostenido de desafíos. Esta carga alostática ejerce efectos
negativos a través de la continua activación de los ejes hipotálamo-hipofiso-adrenal y del
sistema nervioso autónomo. El cuerpo se ajusta para mantener la homeostasis a través de
mecanismos alostáticos, despliega sus recursos, pero esto tiene un costo, porque cuando la
exposición al estrés se prolonga el sistema fracasa o pierde su regulación. Los ejes

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simpático autonómico e hipofiso adrenal liberan mediadores de estrés primarios que
básicamente, pero no son los únicos, son el cortisol, la epinefrina y la norepinefrina. Estos
activan a los efectores, que permiten adaptarnos a los desafíos, modificando la función y la
estructura de células y de tejidos.

20: La mayoría de las alteraciones y enfermedades que proceden del estrés, proceden
precisamente de la activación crónica de esta respuesta. Porque la activación reiterada o
sostenida de estos sistemas efectores terminan alterando la estructura y la eficiencia del
sistema en su conjunto. Por ejemplo, la estimulación nerviosa del sistema simpático de
manera crónica y sostenida genera hipertrofia, disregula los barorreceptores y promueven la
rigidez arterial. Estas tres condiciones estructurales facilitan la aparición de la hipertensión
arterial sistólica, lo que a su vez como todos saben, es un factor de riesgo para insuficiencia
cardíaca, insuficiencia renal y accidente cerebrovascular.

21: En la visión actual de estrés crónico, se ha demostrado con fuerte evidencia que la
acumulación de efectos de los mediadores primarios, que son adaptativos, generan
resultados secundarios indeseables. Los ejes afectados alcanzan niveles subclínicos y son
particularmente:
1. El eje metabólico, donde la manifestación subclínica es la resistencia a la insulina, la
alteración del metabolismo de la glucosa, de los lípidos y el depósito de grasa visceral.
2. En el eje hemodinámico y cardiovascular, se manifiesta por hipertensión arterial, rigidez
arterial, disfunción endotelial.
3. En el eje inmunológico, aumento del fibrinógeno, de la proteína C reactiva (PCR),
citoquinas proinflamatorias, interleuquinas, todos mediadores de la metainflamación crónica.
La etapa final de la progresión de la carga alostática a la sobrecarga alostática ocurre
cuando estas desregulaciones, que llamamos secundarias, producen resultados terciarios,
que básicamente son la enfermedad clínica objetiva, ACV, infarto de miocardio, diabetes y,
por supuesto, la muerte.

22: Volviendo sobre algunos de los conceptos para consolidarlos, podemos decir entonces
que las circunstancias, el nicho ecológico donde un organismo vive influye en su forma de
adaptación fisiológica. El estrés y la adversidad en etapas tempranas de la vida, vivir en
ambientes con baja capacidad socioeconómica, bajo acceso a la educación, tener una
susceptibilidad genética o biológica de otro tipo, se combina con la adopción de estilos de
vida que producen comportamientos de riesgo, en la obesidad, en el abuso de sustancias,
en la actividad física, en la deprivación de sueño. Todo esto genera un sustrato metabólico
necesario para adaptarse a ese nicho, pero al costo de padecer enfermedades
cardiovasculares, metabólicas, cáncer, enfermedades psiquiátricas, declive cognitivo. A todo
esto lo llamamos carga y sobrecarga alostática. Es decir, el esfuerzo continuo y sostenido
para adaptarse a ambientes desfavorables se hace a costa de la participación de
mediadores primarios como el cortisol, como la activación simpática, como el estrés
oxidativo, la activación inmunológica inflamatoria. Esto tiene un costo biológico, impacta
sobre los órganos y tejidos, produce por otro lado una congruencia entre la adaptación
fisiológica y la adaptación conductual; estas evoluciones primarias generan consecuencias
secundarias que denominamos carga alostática –como la hipertensión, las enfermedades
metabólicas- y a partir de allí se produce el sustrato necesario para la aparición de

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enfermedades graves y por supuesto, finalmente, la muerte. Éste es el círculo adaptativo
desde el punto de vista del ambiente y la fisiología actuando de manera congruente.

23: Estos mediadores fisiológicos adaptativos no actúan aislados sino en un sistema, es

decir, están interconectados y suelen producir resultados que tienen una dinámica no lineal.
Los médicos, estamos muy atentos a la identificación de biomarcadores secundarios de
carga alostática (resistencia a la insulina, trastornos de los lípidos o la glucosa) pero en
general no le prestamos la misma atención a la identificación de los determinantes
preclínicos que los ocasionan, es decir, a las condiciones del ambiente que hacen necesario
el esfuerzo fisiológico para adaptarlos, y estos son siempre psicosociales, geno y
fenotípicos. Tener en cuenta estas condiciones ambientales ayudaría mucho a la práctica
clínica en la predicción del riesgo y en la prevención de las enfermedades comórbidas.
McEwen describió el patrón y los comportamientos dietéticos como los principales
contribuyentes a la carga alostática. Repito, el más importante investigador en este tema
afirma que el patrón y los comportamientos dietéticos contemporáneos son los principales
contribuyentes a la carga alostática. El estrés, la carga alostática importante y sus
comorbilidades siempre son multifactoriales y complejos, están determinados por
fenómenos adaptativos al ambiente en que vivimos. Esta pérdida de la regulación del eje
hipotálamo-hipofiso-adrenal y sus respuestas secundarias conforman un subsuelo
metabólico e inmune de alto riesgo, que nos torna susceptibles a las enfermedades. El
síndrome metabólico, por ejemplo, es el escenario adaptativo a un ambiente de sobrecarga
de sustratos oxidables y de alta disponibilidad de alimentos, básicamente de hidratos de
carbono de rápida digestibilidad. Este escenario adaptativo aporta las condiciones del riesgo
para contraer diabetes tipo 2 y consecuentemente grave enfermedad cardiovascular.

24: ¿Cómo se manifiestan estas situaciones adaptativas a nichos desfavorables?

Básicamente por dos variables, aunque hay muchas otras, las dos principales son que si
uno vive en un ambiente desfavorable está permanentemente en un estado de
hipervigilancia y de hiposatisfacción, así lo describe Robert Sterling. Hipervigilancia
significa que estamos todo el tiempo percibiendo una determinada amenaza, una
competencia de nuestros pares, y que elegimos una vida centrada en el individualismo y no
en las redes sociales; la hiposatisfacción consiste básicamente en que el mundo en que
vivimos nos genera expectativas mayores a los resultados que la vida nos permitió obtener.
La hipervigilancia en un ambiente peligroso no puede ser suspendida y la satisfacción no
puede ser acumulada, es decir, debe ser renovada permanentemente.
La hipervigilancia, por ejemplo, desencadena una respuesta del eje
hipotálamo-hipofisario-adrenal que produce aumentos de cortisol; desde ya, el aumento de
cortisol aumenta el apetito de sal, de hidratos de carbono y de grasa, redistribuye la grasa
según el lugar donde estén sus receptores. Como todos saben, los receptores de cortisol
están predominantemente en el abdomen, produciendo obesidad central como ocurre en el
síndrome de Cushing, aumentan los hidratos de carbono de la ingesta y por lo tanto es
necesario que aumente la insulina para procesarlos, este aumento de la insulina, como en
la de cualquier sustancia que se incrementa crónicamente produce la regulación a la baja
de sus receptores, se necesita mucha insulina, se segrega mucha insulina, pero los
receptores en el contexto de hiperinsulinemia regulan a la baja su sensibilidad,
consecuencia: resistencia a la insulina.
Es decir, en un ambiente que demanda hipervigilancia, nos salimos de la zona de confort
fisiológico para entrar en una zona de alerta y esto nos torna individuos adaptados a un

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ambiente desfavorable pero vulnerables a la enfermedad. La sobreadaptación a un
ambiente que exige estos ajustes permite sobrevivir en él al costo de la vulnerabilidad, en
particular metabólica y cardio-cerebro-vascular.

25: Sintetizando, si las condiciones del ambiente se modifican, las variables que permiten
afrontar esas modificaciones deben ser congruentes y modificarse en consecuencia, por lo
tanto, el set point o punto de referencia de una variable como la presión arterial, la glucemia
o el peso, se reconfiguran en otros niveles, lo que les permite adaptarse al ambiente en
mejores condiciones.

26: En esta gráfica se ve claramente qué ocurre cuando a un organismo se le incrementa la

demanda, llamémosle a esto estrés. Al aumentar la demanda, es necesario producir un
ajuste en las variables para enfrentarla. Cuando la demanda desaparece, estrés agudo, las
variables retornan a sus valores basales y esta capacidad de ajustarse y de volver a las
condiciones iniciales es lo que podríamos denominar salud.

27: ¿Qué pasa en el ambiente de hoy? En nuestro mundo en la actualidad, donde vivimos
con una demanda persistente, continua, procedente de múltiples factores que analizaremos
a más tarde. Como esta demanda ya no es esporádica sino continua, es sistema aprende,
predice y ajusta a sus efectores para sostener las variables en el nivel que con más
frecuencia logra adaptarse al mundo en el que vive. Cuando la alta demanda predomina
mucho tiempo, entonces, el sistema se adapta a esa expectativa, y si la demanda se reduce
brevemente –y este es el dato fundamental- el sistema ya no vuelve a su estado inicial:
alostasis, carga alostática, adaptación y dificultad para retornar a los valores basales.
Piensen en la presión arterial, por ejemplo.

28: ¿Qué hacemos los médicos en esta situación? Vemos a los pacientes, pleno proceso
adaptativo con sus variables, presión arterial, por ejemplo, en el punto de adaptación
alostática al ambiente, es decir, altas: alta presión, alta resistencia a la insulina, alto peso.
Como no tenemos el concepto de alostasis, las tratamos como si fueran homeostáticas y
por lo tanto intervenimos. Mientras que la demanda se mantiene elevada, empleamos
drogas que antagonizan el efector que permite la adaptación. Esto reduce la variable –la
presión arterial o la glucemia- pero también reduce la capacidad de respuesta al ambiente
en que nuestros pacientes siguen viviendo, y en ocasiones esto produce efectos
iatrogénicos; es lógico, porque nuestro organismo debe seguir afrontando una alta
demanda, pero con menos efectores capaces de hacerlo porque nosotros los bloqueamos
farmacológicamente. Es una queja común en nuestros pacientes, por ejemplo, con un
tratamiento antihipertensivo o con ansiolíticos. La hipotensión ortostática, las caídas
frecuentes, el aplanamiento emocional, la incapacidad de procesar los alimentos, son todos
efectos secundarios de intervenciones terapéuticas que corrigen la variable, pero no
modifican la demanda, por lo tanto, reducen la variable a expensas de reducir la capacidad
adaptativa de afrontamiento al ambiente. Esto ha motivado, por ejemplo, que por tomar un
caso el de la última guía 2018 de hipertensión arterial haya sido tan resistida en distintos
lugares del mundo, entre ellos, en la Argentina.

29: En un mundo ideal, utópico, la terapia racional de la carga alostática expresada a través
de sus mediadores como el peso, la glucemia o la presión arterial sería, en un mundo ideal,

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atenuar la demanda que la hace necesaria. Cuando la demanda se reduce por largos
períodos, el sistema vuelve a aprender, se readapta a la distribución inicial de la demanda y
la respuesta promedio vuelve a su nivel inicial manteniendo su capacidad de respuesta,
esto sería lo ideal. Es decir, modificar la causa, que llamamos demanda, que altera la
variable, que llamamos por ejemplo presión arterial o glucemia, lo que permite retornar a
sus valores basales simplemente porque deja de ser necesario elevarlos.
Muchas variables se “normailizan” en las guías creando la falsa idea de que son variables
homeostáticas y que requieren de un nivel fijo para su funcionamiento óptimo. Pero esto no
es así, no son homeostáticas, son alostáticas y responden adaptativamente a las demandas
del ambiente. Es decir, en un ambiente que demanda alta presión arterial para enfrentarlo,
el funcionamiento óptimo es la alta presión, no la presión que consideramos normal. Esto no
quiere decir que sea saludable, quiere decir que ese eficiente.

30: Si pensamos el estrés, nosotros deberíamos saber que ante cada demanda de estrés
existe una determinada capacidad de afrontamiento propia de los individuos. Si el agente
estresante es controlado exitosamente, por ejemplo, mediante luchar o huir –esto es, la
respuesta tradicional al estrés agudo, habrá entonces un correlato neuroendocrino y
hemodinámico -por ejemplo, aumento de catecolaminas, de frecuencia cardíaca y presión
arterial- que pueden controlar al agente estresante. Pero, por el contrario, si lo que se
desencadena en el caso de nuestros pacientes es un estrés crónico y permanente, el
control se tornará defectuoso - es lo que los teóricos del estrés denominan modo derrota o
estrés crónico -; el correlato neuroendócrino es bastante diferente al del estrés agudo: habrá
aumento del cortisol, disminución de las funciones reproductivas, depresión, disminución de
la frecuencia cardíaca, disminución inicial de la presión arterial pero muy rápidamente
hipertensión arterial adaptativa y crónica, obesidad abdominal, resistencia a la insulina,
hiperplasia adrenal, intolerancia a la glucosa, dislipidemia, enfermedad vascular coronaria y
cerebrovascular. Existe un correlato neuroendócrino que se vincula con las relaciones
sociales, esto ha sido muy estudiado por Robert Sapolsky en primates y muestra
claramente que la respuesta al estrés de los miembros de la comunidad dominante y de los
miembros dominados es completamente diferente. La adaptación implica mecanismos
neuroendócrinos diversos de acuerdo al papel, al rol, al punto que cada uno ocupa en la
escala social de la comunidad en la que vive.

31: Trasladados estos estudios en primates a las sociedades humanas, ya no cabe duda
desde los estudios pioneros de Michael Marmot, los estudios Whitehall, que las posiciones
sociales desfavorables incrementan el riesgo cardiovascular, aumentan la mortalidad y
producen una serie de adaptaciones neuroendócrinas que les permiten sobrevivir en una
posición tan desfavorables, pero al precio de aumentar su mortalidad y su morbilidad. Esto
ha sido estudiado en los más diversos lugares del mundo, los datos se han replicado en
distintos contextos y se consideran hoy hechos sólidos. Los determinantes sociales de
enfermedad son un factor de riesgo de altísimo peso, y la mayoría de los factores de riesgo
bioquímicos o hemodinámicos que medimos en el consultorio son sus variables adaptativas
a la circunstancia en que nuestros pacientes viven. Pertenecer al sector social más
desfavorecido limita, porque consume, los recursos de reserva. Se despliega una estrategia
de vida adaptativa a corto plazo o reactiva: alimentos de alta densidad energéticos y
baratos, reproducción temprana. Es decir, el costo de la supervivencia en un nicho
desfavorable es el alto riesgo acumulativo.

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32: Esperamos haber sembrado en ustedes, respecto de este tema del estrés la adaptación
al ambiente, algunos conceptos útiles para la clínica. Por ejemplo, que cuando observamos
marcadores adaptativos disregulatorios –glucemia, insulina, peso, presión arterial –
podamos pensarlos incorporando el ambiente que los desencadena. Ya no puede ejercerse
la clínica solo con variables fisiológicas sin incorporar en nuestro ejercicio el impacto que el
ambiente tiene sobre la fisiología de nuestros pacientes, muy especialmente en las
condiciones actuales de vida, de individualismo extremo, del éxito como logro personal, y de
una pérdida dramática de los lazos sociales significativos que desencadenan y despliegan
un enorme esfuerzo adaptativo fisiológico que tiene un alto costo para la salud y la
supervivencia de las personas. La medicina ya no puede ejercerse ignorando estos
poderosos determinantes ambientales.
Muchas gracias por su atención.

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