MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

HOSPITAL PEDIÁTRICO BACA ORTIZ

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO: HISTORIA CLÍNICA: FECHA Y HORA DE INGRESO:

MARTINEZ SIMBAÑA ZOE AZENETH 19/02/2022 1051090403 31/05/2022 – 01H00

PESO: TALLA: 110 ÍNDICE DE MASA CORPORAL: SUPERFICIE CORPORAL: ESTADO NUTRICIONAL:
3 KILOGRAMOS CENTIMETROS KILOGRAMO/METRO CUADRADO 0.67 METROS CUADRADOS DESNUTRICION PROTEICO
(Z -3.65) (Z +.146) (Z-3.93) CALORICA AGUDA

EVOLUCION MÉDICA
31 DE MAYO DEL 2022
DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN: 0 DÍAS
EDAD: 3 MESES
TENSIÓN ARTERIAL: 100/65 TEMPERATURA: FRECUENCIA CARDIACA: SATURACIÓN: FRECUENCIA RESPIRATORIA: LLENADO CAPILAR:
MEDIA: 77 36,5 GRADOS 110 POR MINUTO 94 POR CIENTO 31 POR MINUTO 2 SEGUNDOS

INGESTA: EXCRETA: BALANCE HIDRICO: BALANCE ACUMULADO: DIURESIS:

94,6 MILILITROS 77,1 MILIILITROS POSITIVO 17,5 MILILITROS 1,9 MILILITROS/KILOGRAMO/HORA

5 10 50 75 90 95
TENSION SISTOLICA 61 66 83 95 10 115
8
TENSION DIASTOLICA 33 36 46 53 62 67
TENSION MEDIA 45 49 61 69 80 86
FRECUENCIA CARDIACA 104 112 13 151 16 171
7 4

DIAGNÓSTICOS Principal CIE10 Secundarios: CIE1 Confirmados:

: 0
NEUMONIA BACTERIA J18 SI
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA J960 SI
DESHIDRATACION MODERADA E86 SI
CONJUNTIVITIS MUCOPURULENTA H100 SI
CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE Q25 SI
HIPERTENSION PULMONAR SEVERA I27 SI
INSUFICIENCIA CARDIACA COMPENSADA I13 SI

PROCEDIMIENTOS:
TIPO FECHA DE INICIO FECHA DE CAMBIO FECHA RETIRO DIA
VIA CENTRAL YUGULAR DERECHA 28/05/2022 3
ACCESO VENOSO PERIFERICO 30/05/2022 1
INTUBACION ENDOTRAQUEAL 30/05/2022 1
SONDA VESICAL 28/05/2022 2
SONDA NASOGASTRICA 30/05/2022 1

INFUSIONES:
DROGA FECHA DE INICIO DOSIS FECHA DE RETIRO DÍAS DE USO
MIDAZOLAM 27/05/2022 8 MICROGRAMOS/KILOGRAMO/MINUTO 03
FENTANILO 27/05/2022 7 MICROGRAMOS/KILOGRAMO/HORA 03
ROCURONIO 27/05/2022 6 MICROGRAMOS /KILOGRAMO/MINUTO 03
AMINOFILINA 27/05/2022 0.4 MICROGRAMO/KILOGRAMO/MINUTO 03

ESTADO DEL PACIENTE POR APARATOS Y SISTEMAS:

NEUROLÓGICO PACIENTE BAJO SEDOANALGESIA Y MIORELAJACION CON GLASGOW DESDE SU INGESO EN 3 T (OCULAR: 1, VERBAL: 1T, MOTOR: 1), PUPILAS ISOCÓRICAS DE 3 MILIMETROS, SIN SIGNOS DE
FOCALIDAD NEUROLOGICA.

HEMODINÁMICO SIN VASOACTIVO, MANTIENE TENSIONES ARTERIALES MEDIAS EN PERCENTIL 50, FRECUENCIA CARDIACA EN PERCENTIL: 75 PARA LA EDAD, RUIDOS CARDÍACOS RITMICOS, NO SOPLOS, PULSOS
CENTRALES Y PERIFERICOS PALPABLES. LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS. ULTIMA TRANSFUSIÓN EL 30/05/2022.
31/05/2022: HEMOGLOBINA: 10, HEMATOCRITO: 31.1 POR CIENTO, PLAQUETAS: 320.000
31/05/2022: TIEMPO DE PROTROMBINA: 12.3 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA: 20.2; INDICE DE NORMATIZACION: 1.01

RESPIRATORIO CON VENTILAICIÓN MECÁNICA INVASIVA EN MODO ASISITIDO CONTROLADO, CON BUEN ACOPLE, CON SATURACIONES MAYORES A 95 POR CIENTO. TÓRAX SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD
CONSERVADA, MURMULLO VESICULAR NORMAL BILATERAL, ESTERTORES BILATERAES. GASOMETIA INCIAL CON ALCALOSIS RESPIRATORIA POR LO QUE SE MODIFICAN PARAMETROS.
31/05/2022: GASOMETRIA: POTENCIAL DE HIDRÓGENO: 7.55 PRESIÓN DE DIÓXIDO DE CARBONO: 52, PRESIÓN DE OXIGENO: 141; BICARBONATO: 41, EXCESO DE BASE: 20.6, SATURACION DE
OXIGENO: 96 POR CIENTO.
31/05/2022: RADIOGRAFIA DE TÓRAX: 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, A NIVEL DE CAMPO MEDIO Y BASAL DERECHO PRESENCIA DE INFILTRADO QUE IMPRESIONA CONSOLIDANDO, TUBO
OROTRAQUEAL SELECTIVO DERECHO.

RENAL E DIURESIS APOYADA CON FUROSEMIDA PREVIAMENTE EN INFUSION CONTINUA, POR GASTOS AMPLIOS SUSPENDEN Y SE ADMINISTRARA POR RAZONES NECESARIAS. AZOADOS NORMALES,. PARA
HIDROELECTROLÍTICO HOY HIPOPOTASEMIA QUE SE CORRIGE Y SE OPTIMIZA EN HIDRATACION.
31/05/2022: UREA: 18; CREATININA: 0.14; SODIO: 145, POTASIO: 2.27, CLORO: 95.1, CALCIO TOTAL: 7.8
TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR: 242 MILILITROS/MINUTO/1.73 METROS CUADRADOS.

METABÓLICO NORMOGLICÉMICO DESDE SU INGRESO.

31/05/2022: GLUCOSA: 70 MILIGRAMOS/DECILITRO.

INFECCIOSO PACIENTE INGRESA POR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A NEUMONIA, AL MOMENTO CON COBERTURA ANTIBIOTICA A BASE DE CEFTRIAXONA, VANCOMICINA Y CLARITROMICINA. CON
BIOMARCADOR NEGATIVO, CON LEUCOITOSIS Y NEUTROFILIA EN ESPERA DE RESULTADOS DE TOMA DE POLICULTIVOS.
31/05/2022: BIOMETRÍA HEMÁTICA: LEUCOCITOS: 20.100, NEUTROFILOS: 77 POR CIENTO, LINFOCITOS: 17 POR CIENTO, PLAQUETAS: 320.000.
27/05/2022: PCR: 18.92
HISTORIAL DE CULTIVOS:
31/05/2022 HEMOCULTIVO X 2:
31/05/2022 UROCULTIVO: PENDIENTE RESULTADOS

DIGESTIVO SE MANTIENE EN NADA POR VIA ORAL POR CUADRO RESPIRATORIO, ABDOMEN SUAVE, DEPRESIBLE, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES ESCASOS, HEPATOMEGALIA 3 CENTIMETROS BAJO REBORDE
COSTAL.
31/05/2022: BILIRRUBINA TOTAL: 0,20 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.12 BILIRRUBINA DIRECTA: 0.08 PROTEINA TOTALES: 5.44, ALBUMINA: 3.26.

ANÁLISIS: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE FISURA LABIOALVEOLO PALATINA CON CORRECCIÓN QUIRÚRGICA HACE 14 DÍAS, INGRESA POR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A PROCESO NEUMONICO,
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
HOSPITAL PEDIÁTRICO BACA ORTIZ
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO: HISTORIA CLÍNICA: FECHA Y HORA DE INGRESO:

MARTINEZ SIMBAÑA ZOE AZENETH 19/02/2022 1051090403 31/05/2022 – 01H00

PESO: TALLA: 110 ÍNDICE DE MASA CORPORAL: SUPERFICIE CORPORAL: ESTADO NUTRICIONAL:
3 KILOGRAMOS CENTIMETROS KILOGRAMO/METRO CUADRADO 0.67 METROS CUADRADOS DESNUTRICION PROTEICO
(Z -3.65) (Z +.146) (Z-3.93) CALORICA AGUDA

EN RASTREO CARDIACO SE REPORTA HIPERTENSIÓN PULMONAR (75 POR CIENTO), Y PERSISTENCIA DE CONDUCTO ARTERIOSO QUE ES NECESARIO CORREGIR CON CIRUGIA UNA VEZ SUPERADO EL
PROCESO INFECCIOSO, AL MOMENTO SIN VASOACTIVOS, CON SINTOMAS DE SOBRECARGA HIDRICA (HEPATOMEGALIA, INGURGITACION YUGULAR, BALANCES POSITIVOS), MANTUVO INFUSION DE
DIURETICO EL CUAL SE SUSPENDE POR GASTOS URINARIOS AMPLIOS QUE EVENTUALMENTE PODRIAN DESCOMPENSAR A PACIENTE, EL DIA DE AYER SE TRANSFUNDION PAQUETE GLOBUAR, BAJO
VENTIACION MECANICA INVASIVA EN MODO ASISTIDO CONTROLADO CON BUEN ACOPLE EN CONTROL GASOMETRICO ALCALOSIS MIXTA, CON BIARBONATO ELEVADO POR LO QUE SE APOYA CON
ACETAZOLAMIDA, MANTIENE NADA POR VIA ORAL, RECIBE ANTIBIOTICOTERAPIA DIRIGIDA EN CONTROL DE HOY LEUCOCITOSIS OCN NEUTROFILIA.
PLAN:  MONITORIZACION CONTINUA
 VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
 NADA POR VIA ORA.
 SEGUIMIENTO POR CIRUGIA PLASTICA, OFTALMOLOGIA
 ANTIBIOTICOTERAPIA.

ELABORADO POR:
FECHA NOMBRE FIRMA Y SELLO
31/05/2022 DOCTORA JENNY MARTINEZ
MÉDICO TRATANTE
DOCTORA PAOLA ALTAMIRANO
MEDICO POSGRADISTA DE TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA

PRESCRIPCIONES MÉDICAS
31/05/2022
PESO: 3 KILOGRAMOS
LÍQUIDOS BASALES: 300 MILILITROS
1.- CUIDADOS DE  UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS - SALA GENERAL.
ENFERMERÍA  MONITOREO CONTINUO: FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, TENSIÓN ARTERIAL, TENSIÓN ARTERIAL MEDIA, TEMPERATURA, SATURACIÓN DE OXIGENO.
 CONTROL DE INGRESO – EGRESO, BALANCE HÍDRICO, DIURESIS HORARIA, DENSIDAD URINARIA.
 CUIDADOS DE VÍAS Y ACCESOS.
 VIGILAR REACCIÓN PUPILAR Y ESCALA DE GLASGOW CADA HORA.
 MANTENER TEMPERATURA ENTRE 36.5 – 37.5 GRADOS CENTIGRADOS.
 CABECERA ELEVADA 30 GRADOS.
 CUIDADOS DE SONDAS Y VÍAS.
 ASPIRAR SECRECIONES CADA 6 HORAS Y POR RAZONES NECESARIAS.
 PROTOCOLO DE PREVENCION DE CAIDAS.
 MEDIDAS ANTIESCARAS.
2.- HIDRATACIÓN DEXTROSA EN AGUA AL 5 POR CIENTO 115 MILILITROS
115 MILILITROS CLORURO DE SODIO 6 MILIEQUIVALENTES
(2 MILIEQUIVALENTE/KILOGRAMO/DIA)
CLORURO DE POTASIO 3 MILIEQUIVALENTES INTRAVENOSO EN 24 HORAS
(1,5 MILIEQUIVALENTE/KILOGRAMO/DIA)
GLUCONATO DE CALCIO 300 MILIGRAMOS
(100 MILIGRAMOS/KILOGRAMO/DIA)
INFUSIONES
56 MILILITROS  MIDAZOLAM 100 MILIGRAMOS MAS DEXTROSA EN AGUA AL 5 POR CIENTO 30 MILILITROS PASAR INTRAVENOSO A 0.63 MILILITRO/HORA (7
MICROGRAMOS/KILOGRAMO/MINUTO) (15 MILILITROS)
 FENTANILO 1000 MICROGRAMOS MAS DEXTROSA EN AGUA AL 5 POR CIENTO 30 MILILITROS PASAR INTRAVENOSO A 0.9 MILILITRO/HORA (6
MICROGRAMOS/KILOGRAMO/HORA) (22 MILILITROS)
 ROCURONIO 100 MILIGRAMOS MAS DEXTROSA EN AGUA AL 5 POR CIENTO 40 MILILITROS PASAR INTAVENOSO A 0.54 MILILITROS/HORA (6 MICROGRAMOS/KILOGRAMO/HORA)
(13 MILILITROS)
 AMINOFILINA 250 MILIGRAMOS MAS DEXTROSA EN AGUA AL 5 POR CIENTO 40 MILILITROS PASAR INTRAVENOSO A 0.24 MILILITROS/HORA (0.4
MICROGRAMOS/KILOGRAMO/HORA. (6 MILILITROS)
3.-MEDICACIÓN  CEFTRIAXONA 150 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 12 HORAS (DIA 4) (100 MILIGRAMOS/KILOGRAMO/DIA) (40 MILILITROS)
132 MILILITROS  VANCOMICINA 30 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 6 HORAS (DIA 0) (10 MILIGRAMOS/KILOGRAMO/DOSIS) (40 MILILITROS)
 CLARITROMICINA 25 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 12 HORAS (DIA 0) (15 MILIGRAMOS/KILO/DIA) (20 MILILITROS)
 METILPREDNISOLONA 6 MILIGRAMOS INTRAVENOSO, LUEGO 1.5 MILIGRAMOS CADA 6 HORAS (2 MILIGRAMOS/KILOGRAMO/DIA) (4 MILILITROS)
 PARACETAMOL 45 MILIGRAMOS INTRAVENOSA POR RAZONES NECESARIAS (15 MILIGRAMOS/KILOGRAMO/DOSIS)
 OMEPRAZOL 3 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 24 HORAS (1 MILIGRAMOS/KILOGRAMO/DOSIS) (10 MILILITROS)
 LAGRIMAS ARTIFICALES 1 GOTAS EN CADA OJO CADA 2 HORAS.
 MOXIFLOXACINO MAS DEXAMETASONA 1 GOTA CADA 4 HORAS EN AMBOS OJOS (DIA 3).
 LÁGRIMAS ARTIFICIALES GEL APLICAR EN AMBOS OJOS CADA 2 HORAS.
 ACETAZOLAMIDA 15 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA DIA (DIA 1) (5 MILIGRAMOS/KILOGRAMO/DIA) (15 MILILITROS)
 FUROSEMIDA 3 MILIGRAMOS INTRAVENOSO POR RAZONES NECESARIAS (1 MILIGRAMO/KILOGRAMO/DOSIS) (3 MILILITROS)
TERAPIA RESPIRATORIA:
 SALBUTAMOL 1 PUFF CADA 6 HORAS.
 BROMURO DE IPRATROPIO 1 PUFF CADA 8 HORAS.
4.-ALIMENTACIÓN  NADA POR VIA ORAL
 SONDA OROGÁSTICA A CAIDA LIBRE.
5.- EXÁMENES:  BIOMETRÍA HEMÁTICA, QUÍMICA SANGUÍNEA, BIOMARCADORES Y TIEMPOS DE COAGULACIÓN ADA DIA.
 GASOMETRIA ARTERIAL CADA 12 HORAS Y POR RAZONES NECESARIAS.
 RADIOGRAFIA ESTÁNDAR DE TORAX CADA DIA Y POR RAZONES NECESARIAS.
 GLICEMIA CAPILAR CADA 12 HORAS Y POR RAZONES NECESARIAS.
 HEMOCULTIVOS X 2 Y UROCULTIVO PENDIENTE RESULTADO.
 ECOGRAFIA DE ABDOMEN
 RECABAR INFORME DE ECOCARDIOGRAMA
6.- VENTILACION VENTILACION MECANICA INVASIVA MODO ASISTIDO CONTROLADO POR PRESION.
FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO: 90 POR CIENTO
PRESION INSPIRATORIA: 18
PRESION AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN: 7
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 38
7. OTROS:  INTERCONSULTA A PSICOLOGIA.
 SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA.
 SEGUIMIENTO POR CIRUGÍA PLÁSTICA
 SEGUIMIENTO POR OFTALMOLOGÍA

FECHA NOMBRE FIRMA Y SELLO

31/05/2022 DOCTORA JENNY MARTINEZ
MÉDICO TRATANTE
DOCTORA PAOLA ALTAMIRANO
MEDICO POSGRADISTA DE TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA