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I

6\E
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
PROGRAMA NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE
V¡H/SIDA
SOLICITUD DE EXAMEN PARA VIH
DATOS DE LA UNIDAD QUE SOLICITA
l.Nombre@

Código paciente 2. Número

IL]TtrTtrtrtr
. Procedencia: Provincia
de cédula
TtrtrTTtrt]trTN 3. N'Historia
trtrIUtrtrII Clínica

1. Usuario con ITS u Usuario con Tb fl Embarazada (lncluye emb. parto y puerperio)
[
HSH T Demanda Espontánea tr
Trabajador/a Sexual T
año EEI

NOMBRE Y APELLIDO PROFESIONAL -ñóM

áRE V npelrióó óóñsEJERo;Á-
FIRMA FIRMA .

REPORTE DE RESULTADO DE TAMIZAJE

1. Código 3. Tipo usuario:

4. Pruebas de Tamizaje
ITS E EMBTTB T DE T
MARCA DE LA PRUEBA
1ra prueba / fecha

2da prueba I fecha

3ra prueba lfecha

5. SE ENVIÓ MUESTRA INH PARA PRUEBA CONFIRMATORIA SI I NO tr

6. Fecha de envío:

NOMBRE YAPELLIDO
FIRMAY SELLO
 I _j+

6F
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
PROGRAMA NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL VIH
CONSENTIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN PRUEBA VIH

Tras haber recibido información sobre:

t] La transmisión del vlH, su prevención, evolución y sus consecuencias

tr El proeeso de las pruebas de VIH
f El derecho a la confidencialidad
f lmplicaciones de los resultados de una prueba reactiva y no reactiva
tr lmplicaciones de los resultados de la prueba positivo y negativo

Y en compromisos de recibir la orientación y asistencia posterior, autorizo que

a se me
realice la prueba de tamizaje y la prueba cohfirmator¡a o'elvlH gárantizandáme que
los
resultados obtenidos, así como la información vertida duranté estas conversaciones
será manejada con total confidencialidad.

Fecha:

Gódigo Firma o huella digital: usuario/usuaria

c.r.