MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE FECHA :

QUINISTAQUILLAS PAGINA : 01 DE 01

SOLICITUD DE COTIZACION N°
UNIDAD EJECUTORA : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE QUINISTAQUILLAS
NRO: IDENTIFICACION :301495

SEÑORES : RUC :
DIRECCION:
TELEFONO: FAX :
EMAIL: FECHA :
CONCEPTO: MONEDA :

UNIDAD DE VALOR
ITEM DESCRIPCION
MEDIDA TOTAL

TOTAL

Las cotizaciones a valores referenciales deben estar obligadas a :……………………………………………………………………………………

en la siguiente direccion: …………………………………………………………………………………. Telefono: ……………………………………………..

Condiciones de compra o servicio:

Forma de pago: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Garantia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
plazo de entrega en N° ejecuicion del servicio: ……………………………………………………………………………………………………………
Tipo de moneda: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Validez de cotizacion: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Indicar marca procedencia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tipo de cambio: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Atentamente
UNIDAD EJECUTORA : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE QUINISTAQUILLAS
NRO: IDENTIFICACION :301495

DECLARACION JURADA
yo; Identificado con DNI N°
domicilio en

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. ACTOS DE PREVENCION DE NEPOTISMO

LEY No. 26771 - LEY CONTRA EL NEPOTISMO, LEY N° 30294 LEY MODIFICA EN EL ARTICULO 1 DE LA LEY 26771)

Marque SI o NO, según el grado de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidadm segundo de afinidad
con alguno de los funcionarios y servidores de:

ALCALDE DISTRITAL DE QUINISTAQUILLAS

Consaguinidad:
- 1er Grado (Padres - Hijos) (NO) (SI)
- 2do Grado (Abuelos niestos)(hermanos entre si) (NO) (SI)
- 3er Grado (Tipos carnales - sobrinos) (NO) (SI)
- 4to Grado (Primos entre si) (NO) (SI)
AFINIDAD
- 1er Grado (esposo a suegro) (NO) (SI)
- 2do Grado (esposo a cuñadoi) (NO) (SI)
CONSEJO MUNICIPAL
Consaguinidad:
- 1er Grado (Padres - Hijos) (NO) (SI)
- 2do Grado (Abuelos niestos)(hermanos entre si) (NO) (SI)
- 3er Grado (Tipos carnales - sobrinos) (NO) (SI)
- 4to Grado (Primos entre si) (NO) (SI)
AFINIDAD
- 1er Grado (esposo a suegro) (NO) (SI)
- 2do Grado (esposo a cuñadoi) (NO) (SI)

2. DECLARACION JURADA DE NO PERCIBIR MAS DE UNA REMUNERACION DEL ESTADO

(Prohibicion de doble ingreso, según art. 3 de la ley n° 28175 Ley del Marco del empleo publco, concordante con el art, 40 de la
constitucion Politica del Estado)

Conocer la restriccion a que refiere el articulo 3 de la ley N° 28175 -Ley Marco del Empleo Publico, sobre la prohibicion de doble
percepcion de ingresos.

Declaro que NO percibo ingresos economicos de otras instituciones publicas.

Manifiesto que lo mencionado responde a la veracidad de los hechos y tengo conocimiento ; que si lo declraro es falso estoy
sujeto a los alcances de lo establecido en el Articulo 438° del codigo penal , que preven pena privativa de libertad de hasta 04
añps, para los que hacen una falsa declaracion, violando el principio de veracidad, asi como para aquellos que cometen falsedad,
simultanea o alterado la verdad intencionalmente.

Quinistaquillas…………………de ………………….del 2021.

DNI. N° …………………………………………………….
 ANEXO N.º 01
CARTA DE AUTORIZACIÓN
(PARA EL PAGO CON ABONOS EN CUENTAS BANCARIAS DEL PROVEEDOR)
SEÑOR:

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE QUINISTAQUILLAS

PRESENTE:

ASUNTO: AUTORIZACION PARA EL PAGO CON ABONOS EN CUENTA

Por medio del presente, comunico a usted la razón social y detalle de la cuenta con la que cuento:

Al respecto, le agradeceré se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre de mi
representada sean abonadas en la cuenta que corresponde al CCI del citado banco.

RAZÓN SOCIAL DEL PROVEEDOR

RUC N.º

NOMBRE DEL BANCO

TIPO DE CUENTA

NÚMERO DE CUENTA

CÓDIGO DE CUENTA INTERBANCARIA

(CCI) (NUMERO DE 20 DÍGITOS)
CUENTA DE DETRACCIONES

Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitida por mi representada, una
vez cumplida o atendida la correspondiente orden de compra y/o de servicio o las operaciones en
bienes y/o servicios materia del contrato, quedara cancelada para todos sus efectos, mediante la
sola acreditación del importe del referido comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad
bancaria, a que se refiere líneas arriba.

Atentamente

Firma ………………………………………

DNI. N°………………………………….