FECHA EJECUCIÓN

CARTILLA DE SEGURIDAD

COVID-19 HORA EJECUCIÓN

EMPRESA

Aplique esta cartilla de verificación antes de

iniciar su jornada laboral ÁREA

Si algunas de las preguntas tiene un “NO”

como respuesta, NO inicie el trabajo y TRABAJO A EJECUTAR

contacte a su supervisor.

CONTROL Distanciamiento social Sí No Comentario

CRÍTICO 1

• ¿Su espacio de trabajo permite mantener el distanciamiento físico mínimo

entre personas? si no es así, ¿cuenta con un plan de medidas adicionales de
control para gestionar el riesgo de contagios de Covid-19?
(+ de 2 mts.)

CONTROL Prácticas de limpieza y descontaminación Sí No Comentario

CRÍTICO 2

• ¿Se efectuó el proceso de sanitización de su área y herramientas de trabajo?

CONTROL
Equipo de Protección Personal Sí No Comentario
CRÍTICO 3
• ¿Cuenta con mascarilla para utilizar durante su jornada de trabajo, según los
requerimientos específicos de la actividad que desarrollará?
(KN95 en áreas comunes; Respirador en áreas industriales; u otra protección
respiratoria definida en la matriz de riesgo de su actividad)

CONTROL
Prácticas de aislamiento y monitoreo Sí No Comentario
CRÍTICO 4

• ¿Ha sido capacitado respecto a cómo proceder en caso de presentar algún

síntoma de COVID-19?
(prácticas de aislamiento)

IMPORTANTE: Si alguna de las condiciones cambia, se deberá evaluar

nuevamente la implementación de los controles críticos.

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 CONTROL No
Restricciones de ingreso Sí No Comentario
CRÍTICO 5 aplica

• ¿Usted y su equipo de trabajo han completado su encuesta diaria de

autoevaluación online?

• ¿Ha sido informado por su empresa respecto a

que Ud. NO pertenece a los grupos de riesgo?
(Grupo de riesgo: Personas que presentan enfermedades de base o
personas mayores de 60 años de edad)

• Si usted pertenece a un grupo de riesgos ¿está autorizado por el área

de salud para trabajar en la faena en la que se encuentra?

CONTROL Prácticas de higiene personal Sí No Comentario

CRÍTICO 6
• ¿Cuenta con acceso a infraestructura que cuente con elementos para la
higienización de manos? (Agua y jabón o Alcohol gel)

• ¿Comprende la importancia de efectuar el lavado o higienización de

manos de manera recurrente durante su jornada?

NOMBRE Y APELLIDOS RUT FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Esta sección debe ser completada por el verificador antes o durante la tarea.

CONTROL CRÍTICO REVISADO COMENTARIO

1. Distanciamiento social

2. Prácticas de limpieza y descontaminación

3. Equipo de Protección Personal

4. Prácticas de aislamiento y monitoreo

5. Restricciones de ingreso

6. Prácticas de higiene personal

FECHA EJECUCIÓN HORA EJECUCIÓN

NOMBRE Y FIRMA VERIFICADOR DE LA ACTIVIDAD

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