GOBIERNO REGIONAL DE MOQUEGUA

AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

N° REGISTRO REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR
1 2 3 4 5
DOMICILIO (Direccion, Distrito, N° TRABAJADORES EN EL
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA
Provincia, Departamento) CENTRO LABORAL

MARCA (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
6 EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL 7 EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTGREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) TRABAJADOR(ES)

9 10 11 12 13 14
N°
APELLIDOS Y NOMBRES DNI AREA FECHA DE ENTREGA FECHA RENOVA. FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre :
Cargo :
Fecha :
Firma :
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ILO
AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

N° REGISTRO REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR
1 2 3 4 5
DOMICILIO (Direccion, Distrito, N° TRABAJADORES EN EL
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA
Provincia, Departamento) CENTRO LABORAL
MALECON COSTERO MIRAMAR N°
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ILO 20154491873 INVERSION PUBLICA
1200 - 1202
MARCA (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
6 EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL X 7 EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTGREGADO

ZAPATOS DE SEGURIDAD PUNTA DE ACERO
LISTA DE DATOS DEL(LOS) TRABAJADOR(ES)
9 10 11 12 13 14
N°
APELLIDOS Y NOMBRES DNI AREA FECHA ENTREGA FECHA RENOVA. FIRMA
1 CHAMBI CONDORI, RICHARD 2044488 CARPINTERO 2/22/2019
2 CHILE GUZMAN, EDSON ITALO 46410838 GUARDIAN 2/22/2019
3 CCAMA FLORES, JUAN 4631741 GUARDIAN 2/22/2019
4 ALE MAMANI, VICTOR HUGO 4647975 GUARDIAN 2/22/2019
5 FLORES RODRIGUEZ, CHRISTIAN ALBERTO 47975416 PEON 2/22/2019
6 MARKA DURAN, AUGUSTO 24945569 GUARDIAN 2/23/2019
7 GUERRA QUISPE, GERMAN ROGER 43259953 PEON 2/25/2019
8 VARGAS BERNEDO, JHONNY 30834150 CARPINTERO 3/7/2019
9 YANAPA LOPEZ, EUSTAQUIO 4620401 ALBAÑIL 3/8/2019
10 RAMOS CUSI, ROGELIO CARPINTERO 3/12/2019
 11 LEONARDO PACCARA, EMILIANO 42884080 CARPINTERO 3/12/2019
12 YUCRA PACHO, GENARO 4648092 EQUIPO LIVIANO 3/12/2019
13 CATARI CALLATA, JHONY FREDY 4651472 CARPINTERO 3/12/2019
14 CHATA BAUTISTA, ALVARO BERNAVE 4652775 FIERRERO 3/13/2019
15 LIPA FIGUEROA, EDWIN 4749161 FIERRERO 3/18/2019
16 AGUILAR MAMANI, DELFIN ABRAHAM 04643754 ALBAÑIL 3/20/2019
17 VALDIVIA VALCARCEL, LUIS GUSTAVO 80305332 3/20/2019
18 VENTURA ZORRILA, LUIS ALBERTO 10122586 CARPINTERO 3/20/2019
19 MACHACA MAMANI, SIMON 29498925 FIERRERO 3/21/2019
20 LUPACA LUPACA, MARTIN 4620027 ALBAÑIL 3/22/2019
21 PILCO ILLA, JULIAN PEON 3/22/2019
22 TIQUE MAMANI, KARIN ROSMERY 72962363 ALMACENERA 23/23/2019
23 CCAÑI PILCO, LUIS PEON 3/25/2019
24 CCAHUAYA CALDERON, EVA YOLANDA 4748935 TECNICO 3/30/2019
25 ALVARADO SARMIENTO, JAVIER 41974404 TECNICO 3/30/2019
26 HUAYNAPATA CAMAÑA, ELMER 04653599 TECNICO 3/30/2019
27 TORRES VILCA, PERCY 4748682 PEON 4/2/2019
28 HUAMANI SANTA CRUZ, HERMOGENES 4/2/2019
29 ALMENDRE CHOQUE, NICOLAS 4624392 ALBAÑIL 4/2/2019
30
31
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre : BENJAMIN CHUYACAMA ZARATE
Cargo : AUXILIAR PREVENCIONISTA
Fecha :
Firma :