CONSTANCIA DE SISTEMA DE AGUA EN ESTADO BUENO SIN

USO
Quienes suscriben la presente; ………………………….……………………………
alcalde/ del distrito de ……………………… provincia de …………………….,
departamento de ……………………….. del día ……………… del mes………………
año……………….
HACE CONSTAR;
Que, en el Sistema de agua que figura en el diagnóstico de abastecimiento de agua y
saneamiento del ámbito rural – DATASS, según detalle:

UBIGEO CENTRO SISTEMA DE CÓDIGO DE

PROVINCIA DISTRITO
DISTRITO POBLADO UBIGEO CCPP AGUA SAP

GEORREFERENCIACIÓN DE LA UBICACIÓN DE LA FUENTE DE AGUA ACTUAL O FUENTE SECA

ZONA UTM DATUM
COORDENADAS ALTITUD (msnm)
Este: Norte:

Se ha constatado en el lugar lo siguiente:

N° Descripción Marcar con un aspa

1 El SAP no está operativo por que la fuente de agua
se ha secado

2 El SAP no está operativo porque no cuenta con

viviendas habitadas.

Observaciones adicionales: ………Encontrándonos en esta situación NO PUEDE

REALIZARSE las actividades de Cloración, calibración y monitoreo de cloro
residual……………………………………………………………………………………………
No habiendo más puntos que tratar se dio por finalizado el acta, pasando a suscribir la
presente para los fines consiguientes

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Firma y Sello del Alcalde

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Firma y Sello del resp. ATM Firma y sello presidente de JASS