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Municipalidad Distrital de Lonya Grande

PROVINCIA DE UTCUBAMBA – REGIÓN AMAZONAS


Jr. Dos de Mayo N° 256
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año de la Lucha Contra la Corrupción e Impunidad”

ACTA DE ORGANIZACIÓN COMUNAL N°……………

En el Area Técnica Municipal para la Gestión de los Servicios de Agua y


Saneamiento de la Municipalidad Distrital de Lonya Grande, Provincia de
Utcubamba, Departamento de Amazonas, siendo las …..:…… horas del dia……./
………/……………, se Inscribe en el libro de Registro de Organizaciones
Comunales Prestadoras de Servicios de Agua y Saneamiento a la Organización
Comunal que se Asienta con el Nombre de :
…………………………………………………………………….., de esta Municipalidad, en
cumplimiento del Articulo N° 175 del Texto Único Ordenado del Reglamento de la
ley General de Servicios de Saneamiento N° 26338, quien mediante Resolución de
Alcaldía N° …………………………………………., de fecha
……………/………./……………, ha dispuesto la inscripción de esta Organización
Comunal, cuyo nombre aparece líneas arriba y se dedica a la prestación de
servicios de Saneamiento en el:

Localidad: …………………………………..

Distrito: Lonya Grande, Provincia de Utcubamba, Departamento de Amazonas,


cuyo consejo directivo ha sido elegido por un periodo de 02 ( dos ) años desde el :
…………./………../……….., hasta el ………./………./………., y esta conformado
por las siguientes personas:

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI

Presidente/a

Secretario/a

Tesorero/a

Vocal 1

Vocal 2

También se ha elegido en el órgano de fiscalización por un periodo de tres (03)


años desde: ………./…………/………, hasta el ………../………../…………, a:

Cargo Nombres y Apellidos DNI

Jr. Dos de Mayo N° 256 – Lonya Grande – Utcubamba – Amazonas, Teléfono 041 –796236
www.munilonyagrande-gob.pe
Municipalidad Distrital de Lonya Grande
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Jr. Dos de Mayo N° 256
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año de la Lucha Contra la Corrupción e Impunidad”

El/La Fiscal

La organización consideró pertinente registrar la información adicional siguiente:

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI

Características del sistema de abastecimiento de agua.

Tipo de sistema Tipo de fuente Sin planta de Con planta


de agua potable tratamiento de
tratamiento
Por gravedad Subterránea( manantial)
Superficial ( Río, quebrada)
Subterránea( manantial)
Por bombeo Superficial ( Río, quebrada)

N° de horas de servicio de agua potable al día (promedio): ………….. horas

El sistema de agua potable dispone de las siguientes fuentes (medidas en épocas


de estiaje):

Fuente 01: ……………. l/s Coordenadas E:……………….. N: ……………………

Fuente 02: ……………. l/s Coordenadas E:……………….. N: ……………………

Fuente 03: ……………. l/s Coordenadas E:……………….. N: ……………………

Tipo de Unidad Básica de Saneamiento

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“Año de la Lucha Contra la Corrupción e Impunidad”

TIPO DE UNIDAD BÁSICA DE SANEAMIENTO (UBS)


Letrina de Letrina Arrastre Alcantarillado Sin servicio de
hoyo seco compostera hidráulico saneamiento

Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
.

N° de familias de la localidad o comunidad.

Año 2019 202 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027
0
N° Familias

N° de asociados registrados.

Año 2019 2020 202 2022 2023 2024 2025 2026 2027
1
N° Socios

N° de asociados activos.

Año 2019 2020 202 2022 2023 2024 2025 2026 2027
1
N° S. activos

Cuota familiar mensual S/

Año 2019 2020 202 2022 2023 2024 2025 2026 2027
1
Cuota
familiar S/
Siendo las ……. : ……….. horas del mismo día se da por concluida la presente,
firmando en señal de conformidad.

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RESPONSABLE DE ATM PRESIDENTE DE LA ORGANIZACIÓN


COMUNAL

EN CASO DE RENUNCIA/ FALLECIMIENTO Y/O OTRAS CAUSALES DE VACANCIA DE


ALGÚN MIEMBRO DE LA JASS O FISCAL

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI

………………………………… ……………………………………………

RESPONSABLE DE ATM PRESIDENTE DE LA ORGANIZACIÓN


COMUNAL

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