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PLANILLA DE ELABORACIÓN

HOJA DE TRABAJO
CENTRO HOSPITALARIO: _Universidad europea de madrid______________________________
FECHA: 11/01/23

1. DATOS GENERALES

Nombre: _FERNANDEZ RODRIGUEZ , JOSE M _________________________


N.H.C: __798987_________________ .
Edad: 58___ Sexo: _____ Varon COD. NS: 187R-O_________________
Fecha de nacimiento: 14/04/1965 UH: ____HOSPITAL DE DIA ONCOLOGA
_________
Peso: __60 kg_____ Talla: 157 cm _______ SC: 1,59 m___________
Inicio Tto.: _08/11/22_____________

SERVICIO__oncologia___________________________________ SALA hospital de


oncologia_________________________
Tipo componente ___________________

Descripción ____________________________________
Código ___L01XA01_____________________________________

Presentaciones/nombre
_________________________________________________________

Conservación:DEBAJO DE 25 , EVITAR LA EXPOSICION A LA LUZ , CONGELACION Y REFRIGERACION


PROHIBIDA

2. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN
Ciclo actual 3 _ Días _____
Terapia ___________________ Vía de administración ____________________________

Preparar en Farmacia _____ Tiempos de administración


(hhh:mm)

% Dosis a administrar _____ Dosis ____

Velocidad de perfusión ________________ ____

3. PREPARACIÓN MEZCLAS
Tipo de componente Descripción Cantidad Unidades
___________________ ____________________________________ ____
___________________ _________________________ ____

Condiciones/precauciones preparación

Conservación

1
FIRMA FARMACEUTICO/A FECHA (día/hora)
ENCARGADO

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