ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO - A.S.T.

UNNA-TRANSP-SSOMA-CO-FOR-0001

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SPdRyGA SPdRyGA GG 11/09/2012 Página 1 de 1
Proyecto: Empresa : Fecha : Lista de Verificación:
( ) Trabajadores capacitados. ( ) Señalización adecuada.
Nombre de la Actividad: Número de orden de trabajo Hora de Inicio : ( ) Extintor Portátil.
: ( ) Todos conocen el instructivo de trabajo.
Nombre de la Partida: Código de la Partida : Hora de Término : ( ) Herramientas apropiadas e inspeccionadas. ( ) Todos conoce el Plan de
Emergencia.
Ubicación Exacta: Cuadrilla o Área o Departamento: ( ) Botiquín de Primeros Auxilios.
Frente de Trabajo: ( ) EPP Básico ( Zapatos, Casco, Lentes y Uniforme).
Jefe de Cuadrilla / Responsable de la cuadrilla ó frente de Firma: ( ) Se realizó la Charla Diaria de Seguridad y Medio Ambiente. ( ) Existe y
trabajo todos han leído las Hojas de Seguridad
(MSDS) de los productos químicos a utilizar.
Especialistas para consultas:
( ) Todos conocen el Estándar de Poseción y Consumo de Alcohol,
(Solo cuando se requiera de asesoramiento adicional de un Firma:
especialista, SSOMA, u otros).
PASOS DE LA PARTIDA A REALIZAR (TAREAS) IDENTIFICACION DE PELIGROS RIESGOS ASOCIADOS A LA TAREA MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL VALORACION DEL RIESGO

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CALIFICACIÓN DEL RIESGO PERMISOS ADICIONALES EPP Adicional N° NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA
1 Trivial Puede realizarse sin restricciones ( ) Trabajos Altura ( ) Lentes de Oxicorte 1
Mantener los controles en todo momento.
2 Tolerable Requiere supervisión eventual. ( ) Trabajos en Caliente ( ) Careta Facial 2
Mantener los controles en todo momento.
3o4 Moderado Requiere supervisión regular. ( ) Riesgo Eléctrico ( ) Guantes de Cuero 3
Mantener los controles en todo momento.
( ) Espacios Confinados ( ) Guantes de Jebe 4
6 Importante No iniciar trabajos hasta implementar
más medidas de control.
( ) Fonograma ( ) Guantes de Badana 5
9 Intolerable No iniciar trabajos hasta implementar
más medidas de control. ( ) Izaje ( ) Guantes de Nitrilo 6
OBSERVACIONES / CONSIDERACIONES ADICIONALES ( ) Otros (especificar) : ( ) Guantes de Hilo 7
( ) Protección Auditiva 8
EPC ( ) Protección Respiratoria 9
( ) Conos de Seguridad ( ) Mandil de cuero 10
( ) Letreros Preventivos ( ) Escarpines 11
( ) Paletas de Señalización ( ) Arnés y línea de vida 12
( ) Tranqueras / Cintas / Mallas ( ) Botas de Jebe 13
CHARLA SOBRE LOS PRINCIPALES CONTROLES A ADOPTAR ( ) Entibados ( ) Capotin impermeable 14
NOMBRE DE LA CHARLA : ( ) Malla anticaídas ( ) Protector Solar 15
NOMBRE DEL EXPOSITOR : ( ) Radios Portátiles ( ) Cortavientos ( * ) Los trabajadores firman comprometiéndose a adoptar las medidas
preventivas y de control señaladas en este documento; así como en señal de conocer los
DURACIÓN : ( ) Otros (especificar) : ( ) Otros (especificar) :
riesgos inherentes a la "partida" y haber participado en el desarrollo integral del AST. Asimismo
NOMBRE DEL AUX. DE MANT. (MONITOR DE SEGURIDAD): declaro no haber consumido alcohol, drogas y/o estupefacientes.