DIRECCION GENERAL DE SUSTANCIAS CONTROLADAS FORMULARIO:

LABORATORIO QUIMICO DGSC/LAB/FT01

SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN EN BASE A FICHA TÉCNICA

1. Datos Generales del solicitante
Nombre y Apellido PASCUAL RENE SOTO MORIANO
Carnet de Identidad E-4486885
Empresa Unipersonal NO
Empresa AMERICAN TRADING COMPANI S.R.L
Cargo que ocupa REPRESENTANTE LEGAL
Número de Registro (si tiene) 3000-08088-132
Lugar de Solicitud SANTA CRUZ – BOLIVIA
Tel/correo electrónico de Contacto 3649552 – a.trading.compani.srl@gmail.com
Fecha de solicitud 12/09/2022

2. Datos Generales del producto (la composición del producto debe ser min. Al 95%)

Nombre del producto químico/comercial Potassium permanganate

Empresa Proveedora CORIMEX Ltda.
Destino del producto FRONCEADO Y FOCALIZADO DE PANTALONES
¿Tiene alguna certificación anterior? No

3. Estado de Tipo de Producto/sustancia que manipula.

Solido X Liquido Gaseoso Otro

4. Actividad a la que se dedica la Empresa/Unipersonal

UNIDADES CON LA IMPORTA Y

TIPO DE ACTIVIDAD
COMERCIALIZA
ACTIVIDAD SI NO KILOS LITROS
Exporta
Importa
Produce X X
Comercializa
Otros

5. Destino de utilización del producto/sustancia (descripción del destino del producto)

(cambiar de acuerdo a su actividad)