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Solicitud de Residencias Profesionales

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INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE HUAUCHINANGO

DIVISIÓN DE DESARROLLO ACADÉMICO Y POSGRADO
RESIDENCIAS PROFESIONALES
SOLICITUD DE RESIDENCIAS PROFESIONALES

Lugar: Huauchinango, Pue. Fecha: (1)Día/Mes/Año

C. (2) AT’N: C. (3)

Jefe(a) de la División de Desarrollo Jefe(a) de la Carrera de (4)
Académico y Postgrado.

NOMBRE COMPLETO DEL (5)

PROYECTO:

Banco de Proyectos Propuesta propia Trabajador

PERIODO PROYECTADO PARA Número de

LA REALIZACIÓN: (7) Residentes (8)

Datos de la empresa:
Nombre:
(9)
Giro, Ramo Industrial ( ) Servicios ( ) Otro ( ) __________ R.F.C.
o Sector: (10) Público ( ) Privado ( ) (11)
Domicilio (12)
Calle:
Colonia: (13) (14) (15)
C. P Fax
Ciudad: (16) Teléfono: (17)

Misión de la (18)
Empresa:

Nombre del (la) (19) Puesto: (20)

Titular de la
empresa:
Nombre del (la) (21) Puesto: (22)
Asesor(a)
Externo(a):
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Nombre de la persona que (23) Puesto: (24)

firmará el acuerdo de trabajo.
Alumno(a)- Escuela-Empresa:

Datos del (la) Residente:

Nombre (25)
Completo:
Carrera a (26) No. de (27)
la que control:
pertenece:
Domicilio: (28)

E-mail: (29) Para Seguridad IMSS ( ) ISSSTE ( )

Social acudir a:
Otro ( ) ¿Cuál?:
(30)
No. :

Ciudad: (31) Teléfono: (32)

________________(33)_______________
Firma del (la) alumno(a)
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INSTRUCTIVO DE LLENADO

Número Descripción
1. Anotar la fecha en que se presenta la solicitud. (Día/Mes/Año)
2. Anotar el nombre del(la) Jefe(a) de la División de Desarrollo Académico y Posgrado.
3. Anotar el nombre del(la) Jefe(a) de la Carrera a la que pertenece el(la) alumno(a) que solicita la
Residencia Profesional.
4. Anotar el nombre de la carrera bajo la responsabilidad del(la) Jefe(a) de Carrera.
5. Anotar el nombre completo del proyecto que se presenta en Mayúsculas.
6. Marcar con una “X” según corresponda.
7. Anotar el inicio y finalización del periodo en el que se desarrollará la residencia profesional en
formato día/mes/año – día/mes/año.
8. Anotar el número de residentes que se requieren para el desarrollo del proyecto.
9. Anotar el nombre completo de la empresa que recibirá al(a la) alumno(a) como residente.
10. Anotar el giro, ramo o sector de la empresa, en caso de que sea Otro, especificarlo.
11. Anotar el Registro Federal de Contribuyentes de la empresa.
12. Anotar el nombre de la calle donde se encuentra ubicada la empresa.
13. Anotar el nombre de la colonia donde se localiza la empresa.
14. Anotar el número del código postal que pertenece a la colonia donde se localiza la empresa.
15. Anotar el número de fax de la empresa, incluir el número de la lada.
16. Anotar la ciudad en la que se encuentra ubicada la empresa.
17. Anotar el número de teléfono fijo de de la empresa, no celular e incluir el número de la lada.
18. Anotar la misión de la empresa.
19. Anotar el nombre de la persona de mayor jerarquía en la empresa empezando por Apellidos.
20. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona de mayor jerarquía.
21. Anotar el nombre de la persona que fungirá como asesor(a) externo(a) empezando por
Apellidos.
22. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona que fungirá como asesor(a) externo(a).
23. Anotar el nombre de la persona de la Empresa que firmará el acuerdo de trabajo Alumno(a)-
Escuela-Empresa.
24. Anotar el nombre del puesto de la persona de la Empresa que firmará el acuerdo de trabajo
Alumno(a)-Escuela-Empresa
25. Anotar el nombre del(la) alumno(a) que solicita la residencia profesional empezando por
Apellidos.
26. Anotar la carrera que cursa el(la) alumno(a) que solicita la residencia profesional.
27. Anotar el número de control del(la) alumno(a)
28. Anotar el domicilio del(la) alumno(a)
29. Anotar el correo electrónico del(la) alumno(a)
30. Marcar y en su caso especificar la Institución de Seguridad Social bajo cuya cobertura se
encuentra el(la) residente y su número de afiliación.
31. Anotar la ciudad donde radica el(la) alumno(a)
32. Anotar el número de teléfono fijo del(la) alumno(a), no celular.
33. Firma del(la) alumno(a)