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  • Formato EMPO-SEMO

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    Franco Daniel Martinez
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    Este documento es una solicitud de evaluación médica ocupacional para el paciente Franco Daniel Martínez Contreras. Solicita un examen ocupacional pre-ocupacional para el perfil de Toromocho como mecánico en el proyecto Toromocho de la empresa CHINALCO. Adjunta copia del DNI del paciente.

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    SOLICITUD DE EVALUACION MÉDICA OCUPACIONAL

    Estimados Sres.
    Clínica/Centro Médico:

    Sirva la presente para saludarlos cordialmente y solicitarles se realice la evaluación:

    Examen Ocupacional
    (x) Pre ocupacional ( ) Anual ( ) Retiro ( ) Reubicación /Reincorporación laboral

    Perfil a realizar
    (X) Toromocho ( ) Perfil minimo ( ) Visita

    Del paciente:

    Apellido Paterno Apellido Materno Nombre


    MARTINEZ CONTRERAS FRANCO DANIEL

    Dirección
    DNI 47498716 Fecha Nac. 07/11/1991 Sexo (F) (M)

    Empresa CHINALCO Contratista

    mecanico
    Puesto al Postula Área de
    Trabajo

    Labores en / Tuctu ( ) Huancayo ( ) Lima ( ) Tunshuruco ( )


    Visita a:
    Facturar a

    ( ) Manipulador de Alimentos
    ( ) Chofer o Conductor (Petrinovic)
    ( ) Operador de Equipo Pesado
    Perfiles ( ) Trabajo en Altura
    Complementarios ( ) Riesgos Biológico
    ( ) Riesgo de radiación Ionizante
    ( ) Exposición a Metales Pesados
    ( ) Rescatistas

    Se adjunta además una copia simple del DNI

    Agradeciendo su apoyo

    Cordialmente,

    Firma y Sello del Solicitante

    PROYECTO TOROMOCHO
    Área de Salud Ocupacional

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