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Anexo 04

Formato : HOJA EMO

SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO PRE OCUPACIONAL


Estimados Sres.
Clnica/Centro Mdico: ____________NATCLAR______________________________
Sirva la presente para saludarlos cordialmente y solicitarles se realice la evaluacin:
( X ) Pre ocupacional
( ) Anual
( ) Retiro
Del paciente:

MAURICIO
JUAN FELIPE

TOBALINO

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre

JR. ICA S/N CCPP DE SHELBY VICCO - PASCO


DNI

Direccin
04075416
Jacobs

Fecha Nac.
( X )

Chinalco

27/03/73

Empresa
Puesto al Cual
Postula

Tipo de Puesto al
que Postula
Realizara labores
en

Contratista

Sexo

APC CORPORACION S.A.

)
rea de
Trabajo

CHOFER

TRANSPORTE

( ) Operativo
( ) Construccin
( ) Administrativo
( ) De Campo
( ) Mixto
Tuctu ( ) Carhuacoto ( ) Huancayo ( )

Lima ( )

Morococha ( ) Otras ( )

Perfil Medico

Perfil Toromocho ( )

Perfil Carhuacoto ( )

Perfiles
Complementarios

( ) Manipulador de Alimentos
( X ) Chofer o Conductor CAMION / COASTER Y MINIVAN
( ) Trabajo en Altura
( ) Trabajo en Espacio Confinado

Se adjunta adems una copia simple del DNI.


Agradeciendo su apoyo
Cordialmente,
PROYECTO TOROMOCHO
rea de Salud Ocupacional

PROYECTO TOROMOCHO
rea de Salud Ocupacional

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