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Declaracion Jurada de Domicilio

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(Ley de Procedimientos Administrativos Nº 27444)
(Ley de Simplificación Administrativa Nº 25035)

Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal,

 Yo, ______________________________________ de Nacionalidad Peruano; con DNI

Nº: ___________ 

Domiciliado en: _____________________________________________ Distrito:

 ___________________ 

Provincia: ___________________ Departamento: __________________    Teléfono:

 _________________;

en el pleno goce de los derechos Constitucionales y en concordancia

con lo previsto en la LEY DE

PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS NO. 274444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que se señala líneas arriba; es mi domicilio real,
actual efectivo y verdadero donde tengo vivencia real, física y
permanente, en caso de comprobarse falsedad alguna estoy
sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427º del
código penal.

Formulo la siguiente declaración jurada para los fines legales y/o

motivos de: _______________ 

Para mayor constancia, validez y en cumplimiento firmo y pongo mi

huella digital al pie del presente documento para fines legales
correspondientes.

 ______________, ______ de _________del 2013

Firma: _________________________________ 
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DNI Nº: ________________________________ 

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