CONSENTIMIENTO INFORMADO - PROCEDIMIENTOS POR TELEMEDICINA (VIDEOCONFERENCIA)

Yo………………………………………………………………………DNI…………………………………….Certifico que
he sido informado ampliamente y estoy enterado que toda la información concerniente a mi
tratamiento es confidencial y no será divulgada.

El espacio físico y los medios electrónicos donde se llevará a cabo cada consulta será un
lugar apropiado, privado, no permitiendo la interrupción de terceros, por ninguna de las partes,
así como la posible filtración confidencial del caso, por lo que está expresamente prohibido la
grabación de parte o totalidad de la sesión virtual, para poder garantizar la privacidad de la
información. Tanto el/la terapeuta como el usuario/a deben revisar en sus propios dispositivos
que otros no tengan acceso a información confidencial desplegada en cada sesión. Se aplicarán los
mismos principios que en terapia presencial respecto a la normativa ética y deontología que
garantiza una práctica psicológica adecuada.

La modalidad de tratamiento es llevada a cabo según el modelo de psicología basada en la

evidencia científica, el cual implica el uso de procedimientos/intervenciones que favorezcan la
mejoría de mi estado (vinculado al motivo de consulta expresado), relacionados a la Terapia Breve
Estratégica. Esta modalidad será realizada mediante tecnologías que permiten la comunicación no
presencial, entre las que se incluyen el teléfono, mail, texto, videoconferencia, aplicaciones
móviles y programas estructurados en una web.

En forma expresa, manifiesto a ustedes que he leído y comprendo íntegramente este

documento, que he hecho todas las preguntas necesarias para aclarar los aspectos que no
comprendí y en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él deriven.

Firma y aclaración del paciente

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Fecha