VOLANTE DE ADMISIÓN AL TALLER VAE-C00-165514-2022-100

Mon Sucursal Siniestro Año Autoasignación

Siniestro
1 D00 1-2-1-D00-19861-2022 2022 100
Folio
SIPAC Datos Seguro del Tercero
Reporte No.
Rep. o Siniestro
Fecha del siniestro 2022-04-27 Póliza e inciso

Fecha de expedición 2022-04-27 Cobertura

Oficina Póliza Inciso Cobertura Deducible Razón Social y/o Nombre del Asegurado (con apellidos)

C00 C00-1-24-120073-43-0-1 35 1 5

Autos Marca y Tipo Color Modelo No. de Serie Placas Teléfono

AUDI Audi A1 BLANCO 2016 WAUAYA8X2GB010903 PAN3191 5577866360

Razón Social y/o Nombre del Tercero (con apellidos) Compañía de Seguros del Tercero afectado

Marca y Tipo Color Modelo No. De Serie Placas Teléfono

PENDIENTE DE SELECCION POR PARTE

Observaciones: Taller DEL CLIENTE A AGENCIA EN CONVENIO
PASEO DE LOS TAMARINDOS 60,
Direccion: BOSQUES DE LAS LOMAS 5120,
CON DEDUCIBLE DE LA SERNA OTAÑEZ Teléfono:
Atención
AREAS DAÑADAS EN EL SINIESTRO AUTO
(Nuestro Supervisor de Talleres determinará si se reparan o se cambian)
A consecuencia Areas dañadas Preexistentes

Cofre ,Parrilla,Facia delantera a y b ,Salpicadera izquierda ,Faro izquierdo ,Faro derecho ,Retrovisor
A consecuencia izquierdo ,Puerta delantera izquierda ,Rin con llanta delantera ,Suspención delantera ,Puerta delantera
,Marco radiador ,Radiador ,Faro de niebla,Salpicadera derecha

Preexistentes

NOTA: Queda entendido que si por cualquier causa no estuviera vigente el Contrato de Seguro que debiera amparar este riesgo, SEGUROS ATLAS S.A. no se responsabilizará por los daños especificados en
este volante, obligándose al responsable a la reparacion de los mismos.

OCTAVIO 41837 ISRAEL ALBERTO GARCIA DIAZ

Nombre y Firma del Ajustador (Clave) Nombre y Firma del Asegurado Nombre y Firma del Ajustador (Clave)

Seguros Atlas, S.A. Paseo de los Tamarindos No. 60 Planta Baja Col. Bosques de las Lomas 05120 México, D.F. Línea de Atención a
F-128-A/01-2016 Clientes, ASEGURADO: 55-91-77-52-20, TERCERO: 55-11-02-52-92 www.segurosatlas.com.mx TALLER