VOLANTE DE ADMISIÓN AL TALLER VAE-D00-194923-2022-100

Mon Sucursal Siniestro Año Autoasignación

Siniestro
1 D00 1-2-1-D00-38857-2022 2022 100
Folio
SIPAC Datos Seguro del Tercero
Reporte No.
Rep. o Siniestro
Fecha del siniestro 2022-08-04 Póliza e inciso

Fecha de expedición 2022-08-06 Cobertura

Oficina Póliza Inciso Cobertura Deducible Razón Social y/o Nombre del Asegurado (con apellidos)

D00 D00-1-1-571271-0-0-1 1 1 0 SISTEMAS ADMINISTRATIVOS MEDICOS, S.

Autos Marca y Tipo Color Modelo No. de Serie Placas Teléfono

GENERAL
MOTORS
Aveo GRIS 2015 3G1TA5AF2FL113480 X30ABB 5530097526

Razón Social y/o Nombre del Tercero (con apellidos) Compañía de Seguros del Tercero afectado

Marca y Tipo Color Modelo No. De Serie Placas Teléfono

Observaciones: Taller AUTOPOLANCO

MELCHOR OCAMPO 126, 915 06470,

Direccion: CUAUHTEMOC, CIUDAD DE MEXICO
ORDEN SIN DEDUCIBLE Teléfono: 5555353044
Atención
AREAS DAÑADAS EN EL SINIESTRO AUTO
(Nuestro Supervisor de Talleres determinará si se reparan o se cambian)
A consecuencia Areas dañadas Preexistentes

A consecuencia Parte trasera del vh,Facia trasera A y B

Preexistentes

NOTA: Queda entendido que si por cualquier causa no estuviera vigente el Contrato de Seguro que debiera amparar este riesgo, SEGUROS ATLAS S.A. no se responsabilizará por los daños especificados en
este volante, obligándose al responsable a la reparacion de los mismos.

JONATHAN CRISTOPHER
129059 JULIO GONZALEZ EUAM
RANGEL

Nombre y Firma del Ajustador (Clave) Nombre y Firma del Asegurado Nombre y Firma del Ajustador (Clave)

Seguros Atlas, S.A. Paseo de los Tamarindos No. 60 Planta Baja Col. Bosques de las Lomas 05120 México, D.F. Línea de Atención a
F-128-A/01-2016 Clientes, ASEGURADO: 55-91-77-52-20, TERCERO: 55-11-02-52-92 www.segurosatlas.com.mx TALLER